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CURSO DE ESPECIALIZAO EM TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

CELIA MARY VAZ NASCIMENTO

A EFICCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL


NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL

So Paulo

2013
CELIA MARY VAZ NASCIMENTO

A EFICCIA DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL


NO TRANSTORNO DE FOBIA SOCIAL

Trabalho de concluso de curso de Especializao.


rea de concentrao: Terapia Cognitivo-
Comportamental
Orientador: Prof. Ms. Eliana Melcher Martins
Coorientador: Prof. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

So Paulo

2013
NASCIMENTO, Celia Mary Vaz.
A Eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental no Transtorno de
Fobia Social. 2013.
32 f : il. color. + CD-ROM

Trabalho de Concluso de Curso (especializao) Centro de


Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). 2013.
Orientao: Prof. Msc Eliana Melcher Martins
Coorientao: Prof. Dra Renata Trigueirinho Alarcon

1. TERAPIA COGNITIVA. 2. TERAPIA COGNITIVO-


COMPORTAMENTAL..3. LIVRO IMPRESSO. 4.E-BOOK. I. Nascimento,
Celia Mary Vaz. II. Martins, Eliana Melcher, orient III. Alarcon, Renata
Trigueirinho. coorient. IV. Ttulo.
Penso que s h um caminho para a cincia ou
para a filosofia: encontrar um problema, ver a sua
beleza e apaixonar-se por ele; casar e viver feliz
com ele at que a morte vos separe a no ser que
encontrem um outro problema ainda mais
fascinante, ou, evidentemente, a no ser que
obtenham uma soluo. Mas, mesmo que obtenham
uma soluo, podero ento descobrir, para vosso
deleite, a existncia de toda uma famlia de
problemas-filhos, encantadores ainda que talvez
difceis, para cujo bem-estar podero trabalhar, com
um sentido, at ao fim dos vossos dias.
Karl Popper
AGRADECIMENTOS

vida, pela concesso do espao para realizar


meus sonhos e ideais, pelo esprito forte de luta
e pela sabedoria de ter aceitado a vida como ela
me foi dada.

Agradeo, em especial, os professores pela


dedicao em me incentivar ao aprendizado
constante em relao aos objetivos traados pelo
curso e a pratica em educao.

A todos que direta ou indiretamente contriburam


nesta caminhada.
RESUMO

A Fobia Social est presente na sociedade e representa um problema grave de


sade mental com caractersticas incapacitantes em suas diferentes formas de
apresentao. A motivao desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC
vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais s exigncias da
atualidade, uma vez que esta tcnica validada atravs de evidncias empricas,
podendo vir a ser um recurso a favor. O objetivo deste trabalho foi fazer uma
reviso nas principais bases de dados da psiquiatria e psicologia de artigos sobre a
terapia cognitivo-comportamental no tratamento da fobia social, com foco nas
principais tcnicas empregadas e nos efeitos obtidos. A reviso demonstrou que as
tcnicas principais do tratamento com terapia cognitivo comportamental para a fobia
social foram: a reestruturao cognitiva e a terapia de exposio. Todos os estudos
analisados evidenciaram que o tratamento da fobia social por meio da terapia
cognitivo comportamental produziu efeitos teraputicos superiores aos esperados e,
consequentemente, deram aos pacientes uma expectativa de melhores dias e
felicidade livrando se da ansiedade objetivo dos profissionais atuantes no
tratamento, o que conclui que a terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado
eficaz para o tratamento da fobia social.

Palavras-chave: fobia social; tratamento; terapia cognitivo-comportamental.


ABSTRACT

Social phobia is present in society and represents a serious mental health disabling
features in its different manifestations. The motivation for this research came the
understanding that CBT has demonstrated ability to adapt to increasing demands of
today, since this technique is validated by empirical evidence and could be an asset
in favor . The aim of this study was to review the main databases of psychiatry and
psychology articles on cognitive-behavioral therapy in the treatment of social phobia ,
focusing on key techniques employed and the results obtained . The review showed
that the main techniques of treatment with cognitive behavioral therapy for social
phobia were cognitive restructuring and exposure therapy. All studies analyzed
showed that the treatment of social phobia using cognitive behavioral therapeutic
effects produced higher than expected and, consequently, gave patients an
expectation of better days and happiness ridding yourself of anxiety goal of working
professionals in the treatment, which concludes that cognitive behavioral therapy has
proven effective for the treatment of social phobia.

Keywords: social phobia treatment, cognitive behavioral therapy


SUMRIO

1 INTRODUO .................................................................................. 7

2 OBJETIVO ....................................................................................... 11

3 METODOLOGIA ............................................................................. 12

4 RESULTADOS ................................................................................ 13
4.1 Viso Geral da Fobia Social .......................................................................... 13
4.1.1 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social ............................. 14
4.2 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC) ..................................................... 16
4.2.1 Tcnicas utilizadas na TCC ..................................................................... 20
4.3 Reviso da Literatura .................................................................................... 23

5 DISCUSSO ................................................................................... 26

6 CONSIDERAES FINAIS ............................................................ 28

7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................... 29


7

1 INTRODUO

O mundo vive transformaes constantes e estas afetam todos os viventes.


Cada vez mais a dificuldade de lidar com as mudanas levam a insegurana, a
angstia, estresse e podem culminar em fobia social, caracterizada como um
problema psiquitrico crnico, relacionado a significativo comprometimento
funcional, e consequentemente causando perturbaes em suas formas mais
graves.

Conforme Leahy (2011), vivemos na era da ansiedade. Ela est mais presente
que o ndice de depresso, mas no to estudada quando a depresso, portanto
algo muito srio e tem grande impacto na vida dos portadores, pois diferentemente
de outras doenas mais modestas, uma condio que causa impactos graves
sobre a sade e o bem estar, em termos gerais.

A fobia social tem sido considerada conforme o Manual de Diagnstico e


Estatstica dos Transtornos Mentais DSM-IV-TR- da Associao Psiquitrica
Americana (2002), um grave problema de sade mental pela sua alta prevalncia e
pelas incapacidades no desempenho e nas interaes sociais. Conforme os critrios
diagnsticos do DSM-IV (American Psychiatric Association - APA, 1994), os
indivduos com fobia social manifestam um medo excessivo, constante e
incongruente de serem vistos, agindo de forma humilhante ou embaraosa - pela
manifestao da ansiedade ou de comportamento inadequado e consequentemente
a reprovao por parte dos outros.

Os ndices de ansiedade geral aumentaram exponencialmente nos ltimos 50


anos, transformando a sociedade em uma realidade de pessoas muito nervosas.
Apesar de tantas evolues, do conforto material e da segurana, o nvel de
conexo social, estreitamento dos laos com outras pessoas passaram a ser
menos estveis e previsveis. Cada vez mais as pessoas vivem sozinhas, com
famlias divididas e dispersas, aumento de crimes e terrorismo, globalizao e
competio econmica que culmina na diminuio da segurana nos empregos,
contribuindo para uma vida mais insegura e, consequentemente, o senso de
autoconfiana deu espao ao sentimento de controle excessivo impactando na
felicidade (Leahy, 2011).
8

Segundo a Associao Americana de Psiquiatria, a fobia social ou transtorno


de ansiedade social pode ser classificado em duas categorias: o generalizado e o
circunscrito. A primeira a mais irracional, pois os indivduos sofrem de ansiedade
grave e de maior comprometimento, relacionado a uma srie de situaes tais como
desempenho em pblico, interaes sociais que implicam participar de pequenos
grupos, festas, iniciar conversas, etc. A segunda restringe-se a uma ou duas
circunstancias de desempenho tais como, falar em pblico, escrever ou comer na
presena de outras pessoas (DSM-1V, 2002).

So mltiplos fatores relacionados etimologia da doena. H estudos que


sugerem elementos predisponentes ou de origem possveis, com base em estudos
observacionais, tais como: inibio comportamental em bebs e crianas pequenas,
baixos escores de extroverso, neuroticismo, timidez na infncia, experincias
traumticas condicionadoras, pais com transtorno evitativo de personalidade,
familiares com transtornos de ansiedade, com taxa de herdabilidade estimada em
30% (Picon & Knijnik, 2004, p. 226).

H uma classificao entre os fbicos sociais que tendem estar inclusos em


um subtipo generalizado (temor das circunstncias de interao social e de
desempenho, tais como estabelecer conversaes, falar com superiores, participar
de festas, relacionar-se com pessoas do sexo oposto) e em um subtipo mais
circunscrito (temor em desempenhar aes numa situao pblica, como por
exemplo, comer ou assinar na presena de outras pessoas). Essas situaes
tendem a interferir na qualidade de vida dos indivduos fbicos sociais, levando-os a
desistncia escolar prematura, ausncia de habilidade social, desprazer no
relacionamento com amigos e lazer, desemprego constante, frequncia em
universidades geralmente baixa e, em casos extremos, o sujeito se isola socialmente
(Picon,2006).

Na busca de minimizar este quadro incapacitante, faz-se necessria uma


abordagem de tratamento que colabore para uma auto avaliao com objetivo de
com que as pessoas revejam os seus medos irracionais e passem a ter
comportamentos de enfrentamento. Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental
a psicoterapia que se apresentou mais eficaz e com efeitos teraputicos
duradouros, o que tem instigado a ateno dos pesquisadores e clnicos no
9

tratamento da fobia social, dentre os tratamentos psicolgicos, (Lincon et al. 2003;


Otto, 1999; Dyck; 1996; Butler et. al., 1984, citados por Del Rey & Pacini, 2005,
p.232).

Segundo Ito et al. (2008), o tratamento psicoteraputico da fobia social


essencial e deve estar sempre incluso no tratamento. A terapia cognitivo-
comportamental (TCC) a tcnica mais eficiente nesses casos, porque essa
abordagem de natureza educativa e age no centro dos sintomas fbicos. A TCC se
faz atravs de discusses prticas com o terapeuta nas sesses e tarefas de casa.
O tempo do tratamento se d de 12 a 16 sesses, que podem ser em grupo ou
individual, tempo este que deve ser ajustado de cordo com a gravidade do quadro.

Uma anamnese detalhada permite que as necessidades especficas de cada


caso sejam determinadas na fase inicial da terapia onde todo o esclarecimento e as
informaes que o paciente necessite sobre seu diagnstico e tratamento sejam
abordados. Neste momento a necessidade de associao com remdios e a
importncia da incluso da famlia no tratamento devem ser abordadas. O
esclarecimento e orientao familiar sobre como proceder diante das dificuldades na
interao com o paciente so importantes no inicio do tratamento. A atuao
conjunta, quando Terapeuta e paciente definem juntos os propsitos do tratamento.
Geralmente, incluem a reduo da ansiedade antecipatria, dos sintomas
fisiolgicos prprios da ansiedade, dos pensamentos negativos que mantm as
crenas disfuncionais, da esquiva fbica e melhora das habilidades sociais (Ito et al.
2008).

Conforme Ito et al. (2008) nestes casos na TCC as principais tcnicas


utilizadas so a prtica das habilidades sociais e da assertividade, cujo objetivo
aumentar o conjunto de comportamentos do paciente, reduzindo assim, a
passividade e a sensao de incapacidade ou de raiva em situaes sociais. As
dificuldades mais comuns descritas pelos pacientes a serem discutidas e tratadas,
incluem iniciar, firmas, manter e finalizar uma conversa; focar e manter o interesse
no assunto; mudar o assunto caso necessrio, tolerar silncios, manter e
estabelecer amizades.

Comumente, a fobia social vista como uma caracterstica clnica capaz de


adotar graus de comprometimento muito variveis. H tendncia a confundir
10

sintomas restritos com uma timidez excessiva, o que no deve ser menosprezado.
Se detectada precocemente h maiores condies de prevenir as consequncias
prestando-se especial ateno aos portadores, principalmente s crianas e
adolescentes. A deteco dos problemas, principalmente no meio escolar e a
orientao familiar devem ser inseridas na abordagem clnica. A principal estratgia
teraputica consiste no tratamento psicolgico pertinente, associado ou no a
medicamentos (Del Rey, 2006).

A Fobia Social est presente na sociedade e representa um grave problema


de sade mental com caractersticas incapacitantes em suas diferentes formas de
apresentao. A motivao desta pesquisa partiu do entendimento de que a TCC
vem demonstrando habilidade de adaptar-se cada vez mais s exigncias da
atualidade, uma vez que esta tcnica validada atravs de evidncias empricas,
podendo vir a ser um recurso favor.

O objetivo deste trabalho foi pesquisar a temtica das fobias sociais e avaliar
qual a modalidade da TCC faz-se mais eficaz.
11

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi pesquisar sobre as fobias sociais, analisar as


morbidades e avaliar qual a modalidade da Terapia Cognitivo Comportamental tende
a ser mais eficaz.
12

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado por meio de reviso bibliogrfica da literatura. Os


artigos foram identificados nas seguintes bases de dados: Scielo, Lilacs, Medline e
Pubmed. Foi pesquisada a combinao das seguintes expresses: (Fobia Social OR
social phobia OR social anxiety) AND (TCC treatment OR cognitive-behavioral
therapy OR CBT).

Os critrios de incluso dos artigos foram idioma: portugus e ingls; estudos-


piloto e estudos de caso especificamente sobre as tcnicas e/ou os efeitos da TCC
na fobia social, e no perodo de publicao entre 2005 e 2013.

Os critrios de excluso foram: estudos abrangendo outros transtornos e a


abordagem medicamentosa.

Dos 1134 trabalhos listados na base de dados foram selecionados, 142 que
abordavam sobre a opo da TCC no tratamento e outras intervenes, foram
selecionados 13 artigos que atendiam especificamente aos critrios propostos, pois
muitos so reviso de literatura.

A pesquisa foi estendida para peridicos e livros selecionados pelos


descritores e tambm para as referencias bibliogrficas indicadas no curso.
13

4 RESULTADOS

4.1 Viso Geral da Fobia Social

O DSM-IV-TR- da Associao Psiquitrica Americana (2002), caracteriza a


fobia social como um medo exagerado e constante de uma ou mais circunstncias
sociais ou de desempenho, onde o sujeito pode sentir-se com vergonha ou
embarao, alm do medo de ser observado, julgado e humilhado pelos outros. Os
temores relacionados exposio referem-se ao medo do ridculo, dizer tolices, ser
notado por outras pessoas, relacionar-se com estranhos ou pessoas do sexo oposto,
estar no centro das atenes, escrever, comer ou beber em pblico, falar ao telefone
e usar banheiros pblicos (APA, 2002).

Essas situaes, quando no podem ser contidas, frequentemente vm


acompanhadas de uma ansiedade exacerbada, com sintomas como palpitao,
tremor, rubor, sudorese, tenso muscular e diarria. So frequentes tambm,
sintomas como medo excessivo de algo ou de uma situao, esquivar-se do objeto
temido, ansiedade antecipatria excessiva quando perto do objeto ou situao em
questo; inexistncia de sintomas ansiosos quando afastado da situao fbica
(Nardi, 2000).

Segundo Picon (2006), os indivduos fbicos sociais possuem uma diminuio


da qualidade de vida, desistncia escolar prematura, ausncia de habilidades
sociais, desagrado no relacionamento com amigos e lazer, taxa de desemprego alta,
presena baixa em universidades e isolamento social do sujeito, nos casos mais
graves. Estima-se alta predominncia de distrbio de ansiedade social na
populao, sendo a fobia social mais dominante o transtorno de ansiedade.

Entre 5% e 13% da populao geral apresentam sintomas de fobia social que


resultam em diferentes graus de incapacidade e limitaes sociais e ocupacionais
(Nardi, 2000; Book & Randall, 2002; Picon, 2006).

A ansiedade clnica muito mais grave que a tendncia comum s


preocupaes correntes. So conhecidos seis transtornos de ansiedade: fobia
especfica, transtorno de pnico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno
de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia
14

social e transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT). Os seis transtornos de


ansiedade apresentam grupos particulares de sintomas, mas todos vm do mesmo
tipo de instinto de sobrevivncia fundamental. Apesar dos nomes diferenciados, no
so isolados, e o paciente que manifesta um deles em geral tem outro - s vezes
todos. Os tratamentos mais eficazes so feitos "sob medida", de acordo com o
distrbio especfico. (Leahy, 2011).

4.1.1 Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social

O transtorno de ansiedade social causa inrcia, limita atividades e condena


solido quem sofre do problema. Medo do julgamento, principalmente em situaes
como reunies no trabalho, festas, apario, encontros sentimentais; comer na
presena de outras pessoas ou usar banheiros pblicos torna-se uma angstia. Os
sintomas so de paralisia ou extrema tenso, preocupao obsessiva com
interaes e propenso ao isolamento e solido. O transtorno frequentemente
acompanhado pelo uso de drogas e lcool. Aproximadamente 15% das pessoas tm
esse problema, em algum grau. (Leahy, 2011).

Para esse autor h formas de minimizar este estado de ansiedade, onde


prope a reviso de crenas e verdades absolutas, o entendimento e aceitao das
situaes de ansiedades e a substituio por novos jeitos de pensar e agir. Em vez
de tentar esquivar-se da angstia e deixar-se levar pela fantasia o que mantm o
desconforto mais eficiente cercar-se de informaes e impor-se desafios
graduais. Como segue:

a) Veja as coisas de maneira realista (use os fatos - e no os sentimentos -


para fazer previses; trate sensaes de - e se tal coisa acontecer - como
parte de sua imaginao; prefira probabilidades a possibilidades);

b) Normalize as consequncias (os alarmes falsos no correspondem


realidade; ningum morre por obsesses, pnico, preocupao ou medo);

c) Abandone a necessidade de se controlar (pensamento mgico mantm


ansiedade: desista dele e pense racionalmente; voc capaz de resolver
problemas na vida real) e;
15

d) Admita e assuma o mal-estar (no espere at o momento de ficar pronto;


aceite riscos razoveis e gradativos; suporte o desconforto, pois ele tende
a diminuir).

Utilizando estas orientaes, h possibilidade de melhoria da qualidade de


vida do indivduo e, mais importante, faz a pessoa que sofre de ansiedade
desacreditar que toda sua preocupao absolutamente necessria e, portanto,
deixar de despender muita energia na tarefa de prestar ateno o tempo todo ao
que vem da mente (como posso evitar isso, como posso aproveitar melhor aquilo,
como posso resolver aquele outro). E passar a conduzir a uma existncia melhor,
evitando que a ansiedade torne os comportamentos inadequados, deixe de
prejudicar o sono, no limitando as opes de vida e clareando perspectivas futuras,
levando o ser humano a viver de maneira mais saudvel e com melhora da
autoestima.

Numa viso geral do processo e da experincia em relao fobia social tem


uma relao, sob o ponto de vista evolutivo, com o crebro humano (em particular a
amgdala) que est programado para detectar perigos eminentes, permitindo reagir-
lhes de uma forma to rpida quanto possvel, de modo a assegurar a prpria
sobrevivncia. Nas perturbaes da ansiedade, por exemplo, verifica-se igualmente
a presena de uma percepo de ameaa, ou de sinais de perigo, com consequente
resposta de ativao emocional. Esta resposta emocional est ligada a processos
avaliativos e interpretativos sobre a realidade do perigo, sendo responsvel por
compelir o indivduo a lidar com tal percepo, em face de certo tipo de estmulos,
amide com a ocorrncia de cognies, crenas e sistemas de significaes (Clark &
Beck, 2010).

Portanto, conforme Ruppert (2003), o tratamento adequado se inicia com a


identificao e distino dos quadros de timidez (inexistncia de sofrimento e
prejuzo). Seguido da avaliao das comorbidades geralmente ligadas ao transtorno,
com nfase em outros transtornos de ansiedade, depresso, abuso de lcool e de
substncias psicoativas. Definido o diagnstico, a escolha teraputica adequada
deve ser aplicada. O aumento no nmero de opes de tratamento farmacolgico e
psicoterpico deve-se ao crescente reconhecimento da fobia social, nas duas
ltimas dcadas. Assim, a TCC associada aos psicofrmacos apresentam eficcia
16

em um curto perodo de tempo. A definio do tratamento implica na disponibilidade


do local determinado, a motivao e preferncia dos pacientes e os custos
associados (Ruppert, 2003).

4.2 Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)

A Terapia Cognitiva ainda jovem e est em constante estudo para aprimorar-


se. . Surgiu na dcada de 50, em 1956, quando o precursor Aaron Beck realizou um
trabalho de pesquisa visando verificar os pressupostos psicanalticos acerca da
depresso. O estudo foi positivo e tornou-se o mais validado e mais reconhecido
sistema de psicoterapia e a abordagem de escolha ao redor do mundo para uma
ampla gama de transtornos psicolgicos.

H formas diferentes de conceituao, os termos terapia cognitiva (TC) e o


termo genrico terapia cognitivo comportamental so usados com frequncia como
sinnimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O termo
TCC tambm utilizado para um grupo de tcnicas nas quais h uma combinao
de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais.
A TCC usada como um termo mais amplo que inclui tanto a TC padro quanto
combinaes tericas de estratgias cognitivas e comportamentais.

Conceitualmente quem melhor descreveu foi Beck (1964), sendo uma


psicoterapia breve, estruturada, orientada para o presente, para a soluo de
problemas e modificao de comportamentos e pensamentos disfuncionais. O xito
se deu em virtude das diretrizes para desenvolver e avaliar o novo sistema de
psicopatologia e psicoterapia ter um trip onde: baseia-se na construo de uma
teoria abrangente de psicopatologia que dialoga bem com a abordagem
psicoterpica; pesquisas nas bases empricas para a teoria; e conduo de estudos
empricos para testar a eficcia da terapia (Knapp e Beck 2008).

O principal objeto de estudo da teoria cognitiva a natureza e a funo dos


aspectos cognitivos, isto , processamento de informao atribuindo significado a
algo ou alguma coisa. Portanto, caracteriza a natureza de conceitos (resultados de
processos cognitivos) contidos em determinada psicopatologia de modo que, se
ativados dentro de contextos especficos, caracterizam-se como disfuncionais ou
17

mal adaptados. Outro objetivo implica em fornecer estratgias capazes de retificar


estes conceitos idiossincrsicos (Bahls, 1999 e Beck & Alford, 2000).

Conforme Beck (1998), a terapia cognitivo comportamental uma forma


especfica de psicoterapia onde ressalta a importncia dos processos cognitivos no
entendimento e no tratamento de vrios transtornos mentais. A terapia cognitiva
trabalhada para ter uma durao curta e apia-se em uma teoria composta por 10
axiomas formais, que fundamentam teoricamente muitos modelos e aplicaes na
prtica clnica.

Em 2000, Beck e Alford relatam que Karl Popper sugeriu que uma teoria
slida e concisa deveria ser elaborada em um sistema de axiomas independentes e
coerentes. Estes axiomas tm a proposta de um roteiro ou etapas para o sucesso na
utilizao, inicia com a importncia do significado para a ativao de estratgias de
adaptao, possibilitando uma interao no contedo cognitivo, alertando para as
distores que tendem a vulnerabilidade. A seguir os axiomas da teoria que orienta
a TCC.

1) A principal via do funcionamento ou da adaptao psicolgica baseia-se


nas estruturas de cognio com significado, chamadas esquemas.
Significado refere-se anlise da pessoa sobre um determinado
contexto com o self.

2) A funo da atribuio de significado (tanto a nvel automtico como


deliberativo) controlar os vrios sistemas psicolgicos (p.ex.,
comportamental, emocional, ateno e memria). Portanto, o significado
ativa estratgias para adaptao.

3) As influncias entre sistemas cognitivos e outros sistemas so interativas.

4) Cada categoria de significado tem implicaes que so traduzidas em


padres especficos de emoo, ateno, memria e comportamento. Isto
denominado especificidade do contedo cognitivo.

5) Embora os significados sejam construdos pela pessoa, em vez de serem


componentes preexistentes da realidade, eles so corretos ou incorretos
em relao a um determinado contexto ou objetivo. Quando ocorre
18

distoro cognitiva ou pr-concepo, os significados so disfuncionais ou


mal adaptativos (em termos de ativao de sistemas). As distores
cognitivas incluem erros no contedo cognitivo (significado), no
processamento cognitivo (elaborao de significado), ou ambos. (Beck e
Alford, 2000).

6) Os indivduos so predispostos a fazer construes cognitivas falhas


especficas (distores cognitivas). Estas predisposies a distores
especficas so denominadas vulnerabilidades cognitivas. As
vulnerabilidades cognitivas especficas predispem as pessoas a
sndromes especficas; especificidade cognitiva e vulnerabilidade
cognitiva esto inter-relacionadas;

7) A psicopatologia resulta de significados mal adaptados construdos em


relao ao self, ao contexto ambiental (experincia) e ao futuro
(objetivos), que juntos so denominados de trade cognitiva. Cada
sndrome clnica tem significados mal adaptativos caractersticos
associados com os componentes da trade cognitiva. Todos os trs
componentes so interpretados negativamente na depresso. Na
ansiedade, o self visto como inadequado (devido a recursos
deficientes), o contexto considerado perigoso e o futuro parece incerto.
Na raiva e nos transtornos paranides, o self visto como sendo
maltratado ou abusado pelos outros e o mundo visto como injusto e em
oposio aos interesses da pessoa. A especificidade do contedo
cognitivo est relacionada desta maneira trade cognitiva (Beck e
Alford, 2000).

8) H dois nveis de significado: (a) o significado pblico ou objetivo de um


evento, que pode ter poucas implicaes significativas para um indivduo;
e (b) o significado pessoal ou privado. O significado pessoal, ao contrrio
do significado pblico, inclui implicaes, significao ou generalizaes
extradas da ocorrncia do evento. O nvel de significado pessoal
corresponde ao conceito de "domnio pessoal".

9) H trs nveis de cognio: (a) o pr-consciente, o no intencional, o


automtico (pensamentos automticos); (b) o nvel consciente; e (c) o
19

nvel metacognitivo, que inclui respostas "realsticas" ou "racionais"


(adaptativas). Estas tm funes teis, mas os nveis conscientes so de
interesse primordial para a melhora clnica em psicoterapia (Beck e Alford,
2000).

10) Por fim, os esquemas evoluem para facilitar a adaptao da pessoa ao


ambiente e so neste sentido estruturas telenmicas. Portanto, um
determinado estado psicolgico (constitudo pela ativao de sistemas)
no nem adaptativo nem mal adaptativo em si, apenas em relao ao
contexto do ambiente social e fsico mais amplo no qual a pessoa est.

Estes dez axiomas formais da teoria cognitiva devem ser trabalhados sem
uma viso de elementos estticos, evoluindo conforme o surgimento de novas
evidncias, visto que a teoria cognitiva pertence s teorias construtivistas, onde o
homem visto como um ser construtor de seus significados sobre os fatos e, assim,
um construtor da sua prpria realidade, uma vez que a forma como ele interpreta
sue mundo determinar o modo do seu comportamento (Beck e Alford, 2000).

Conforme Beck (1998), a denominao TCC ocorre porque constituem uma


integrao de conceitos e tcnicas cognitivas e comportamentais. Cada vez mais
vem sendo utilizada para tratamento de diversos problemas psiquitricos. Durante
os anos de pesquisa, foram estudadas e testadas vrias formas de tratamento na
TCC. As terapias empregadas diferem entre si de acordo com a abordagem
predominantemente cognitiva ou comportamental.

Apesar das diferenas quanto aos objetivos e s tcnicas utilizadas, Dobson e


Block (1988) identificaram trs premissas bsicas partilhadas pela TCC:

a) A atividade cognitiva afeta o comportamento: esse conceito retoma a


noo bsica do modelo mediacional de Tolman e suas inferncias
clnicas so evidentes, uma vez que alteraes cognitivas levariam a
alteraes comportamentais;

b) A atividade cognitiva pode ser acompanhada e modificada: os terapeutas


cognitivo comportamentais admitem a ideia que as pessoas tm acesso
s suas prprias cognies e, assim, so aptos a modific-las.
20

c) A mudana de comportamento desejada pode ser afetada pela mudana


cognitiva: pela tica mediacional, os terapeutas cognitivo
comportamentais alegam que, alm da mudana nas contingncias de
reforamento, as modificaes ao nvel cognitivo, atuariam como mtodos
alternativos efetuando mudanas comportamentais e evidenciam os
procedimentos que levam em conta tal processo. Tal evidncia , muitas
vezes, citada como um diferencial.

Embora da variedade destas terapias todas concordam com o mesmo


pressuposto terico, isto , mudanas teraputicas acontecem conforme ocorrem
mudanas nos modos disfuncionais de pensamento. Nesta tica, considera-se o
mundo como parte de uma serie de eventos a serem classificados como negativos,
positivos e neutros, todavia a avaliao cognitiva que o indivduo faz destes
acontecimentos o que caracteriza o tipo de resposta a ser dada na forma de
sentimentos e comportamentos. Desta forma, a TCC da uma grande nfase aos
pensamentos do paciente e a forma como este interpreta o mundo (Bahls, 1999).

De acordo com Knapp (2004), todos os experimentos comportamentais tm


um elemento cognitivo e a modificao das distores cognitivas se d tambm por
meio das tcnicas comportamentais. Sabe-se que o objetivo das tcnicas ou
intervenes comportamentais aumentar o comportamento positivo enquanto
diminui o negativo. Sendo assim subentende-se que o engajamento em um
comportamento traz resultados positivos, aumenta a autoeficcia do indivduo e
estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos.

4.2.1 Tcnicas utilizadas na TCC

As tcnicas utilizadas na psicoterapia cognitivo-comportamental incluem


psicoeducao, relaxamento muscular progressivo, treinamento de habilidades
sociais, exposio imaginria e ao vivo, vdeo, feedback, analise de custo beneficio
e reestruturao cognitiva (Ruppert, 2003). A seguir algumas destas tcnicas:

As tcnicas de relaxamento que auxiliam o paciente no controle dos sintomas


fisiolgicos antes ou durante episdios fbicos temidos, so relativamente recentes,
e compreendem um processo psicofisiolgico, visto que o fisiolgico e o psicolgico
21

interagem. Basicamente, compreendem duas modalidades: exerccios de


respirao, onde o paciente orientado a respirar de forma ritmada, com inspiraes
e expiraes profundas e diafragmticas; e treino de relaxamento, no qual o
paciente tenciona e relaxa grupos musculares diferentes, buscando conforto e bem-
estar. A tcnica apresentada ao paciente pelo terapeuta, com o objetivo de trein-
lo para execut-la nos momentos de crise, podendo ser amplamente utilizada em
situaes tais como inibio da ansiedade, tratamentos de psicticos, manejo da
dor, preparao de pacientes para procedimentos invasivos (Caminha; Feilstrecker;
Hatzenberger, 2003).

A tcnica de exposio ou dessensibilizao sistemtica compreende


basicamente em colocar o paciente, gradualmente, situao de medo, atravs de
imagem ou ao vivo. Antes disso, imprescindvel formar junto com o paciente uma
lista hierrquica de medos, com o objetivo de dimensionar, da melhor forma
possvel, tanto para o paciente como para o terapeuta, quais sero os nveis de
ansiedade a serem enfrentados. Elaborar com o paciente uma lista de das situaes
de medo o primeiro passo, seguindo o item que causa menos ansiedade ao item
que causa mais ansiedade e desconforto. As principais situaes no tratamento da
fobia social so falar diante de um grande pblico, comer e beber em pblico,
conversar com outras pessoas, etc. No exerccio inicial do tratamento com
exposio, os momentos so enfrentados na presena do terapeuta. Aps a
exposio repetida e prolongada e quando a situao no causar mais altos nveis
de ansiedade e desconforto, passa-se ao prximo item da lista de situaes
problemticas (LincolnI & Cols, 2003).

A tcnica de reestruturao cognitiva tem como objetivo enfrentar diretamente


as crenas irracionais ou disfuncionais, transformando-as ou substituindo-as por
outras mais adaptativas. A tcnica aplica-se tanto nos pensamentos acometidos
antes da situao social como naqueles acometidos durante e aps a situao de
medo. Nesta perspectiva de tratamento, as tcnicas de exposio aplicam-se muito
mais para eliciar as cognies negativas do que para acostumar ansiedade criada
pela situao social. Os pacientes com fobia social so instrudos a reconhecer
estes pensamentos, aplicar o teste da realidade e retificar os contedos distorcidos e
as crenas disfuncionais subjacentes. Esta redefinio e retificao das cognies
distorcidas possibilitam ao paciente sentir que na maioria das vezes hipervalorizava
22

negativamente uma situao, menosprezando sua capacidade de enfrentamento da


mesma situao. Vrios estudos mostram que a reestruturao cognitiva um
mtodo eficiente no tratamento da fobia social principalmente se utilizada
conjuntamente com tcnicas de exposio (Lincoln & Cols, 2003).

O Treinamento de Habilidades Sociais (THS) tem como finalidade mostrar ao


paciente um conjunto comportamental mais amplo e socialmente ajustado, planejado
de forma especfica para cada caso (Picon, 2011). Um dos focos ser auxiliar o
indivduo a reconhecer suas deficincias nas habilidades sociais e entender quais os
comportamentos que no esto ajustados. O TSH abrange diferentes componentes
tais como: exposio gradual e sistemtica a situaes sociais de medo, com
diminuio do nvel de ansiedade, modelao, dramatizao (prepara o paciente
para situaes sociais que so crticas para ele) (Caminha; Feilstrecker;
Hatzenberger, 2003).

O emprego de tcnicas de treinamento de habilidades sociais tem sido


proposto para pacientes com fobia social, com manifestao ou no de dificuldade
nas habilidades sociais, pois a eficcia deste recurso tem reduzido
significativamente a ansiedade no confronto interpessoal (Lincoln & Cols, 2003).

A tcnica de anlise de custo-benefcio pode auxiliar o paciente numa anlise


crtica das vantagens de desvantagens em nutrir determinado pensamento e/ou
comportamento. Auxilia o paciente no processo de reviso dos seus pensamentos e
comportamentos, colocando-os em sua prpria balana, ou seja, o terapeuta/AT no
emitir julgamentos. Este mtodo estimula o paciente a descobrir a motivao
necessria para mudana do pensamento e/ou comportamento (Knapp, 2004).

As tcnicas tm suas premissas bsicas e so fundamentais para o sucesso


do tratamento, mas necessrio cada vez mais considerar os seguintes passos
para a utilizao desta ferramenta: conhecer e especificar o problema; criar solues
viveis, avaliar o resultado de cada uma, adotar uma das solues e coloc-la em
prtica, analisar os resultados; se necessrio estabelecer mudanas e aplic-las
novamente. Pode ser usada em diversas situaes, pois permitir que o paciente
lide de forma estruturada com o problema.
23

4.3 Reviso da Literatura

A tabela a seguir sintetiza os artigos estudados aps as pesquisas, onde se


descreve os mtodos e tcnicas utilizadas, o nmero de pacientes participantes, de
sesses ocorridas e os resultados alcanados.

Tabela 1 Resultados dos artigos revisados


AUTOR/ANO MTODO/QUEIXA TCNICA/N PACIENTES/ RESULTADOS
SESSES

Del Rey & Pacini Paciente sexo feminino, Utilizou somente a TCC Em tempo curto ficou
(2005) 26 anos, fobia social. com as tcnicas de comprovado que a melhora
Dois meses de reestruturao cognitiva e nas avaliaes evidenciam
tratamento Queixa: a da exposio ao vivo. que as tcnicas de
medo severo de 1 paciente, com 8 exposio ao vivo e a
assinar seu nome em sesses de 2 horas reestruturao cognitiva so
pblico. eficazes no tratamento do
medo de escrever em
pblico.
Furmark et al., Ensaio clnico Utilizou a TCC com a Os sintomas foram
(2005) Comparao da tcnica de reestruturao reduzidos significativamente
ativao cerebral de cognitiva associada com ambos os tratamentos,
18 pacientes com fobia medicao. havendo uma diminuio da
social com um grupo de ativao de reas como a
controle durante uma amgdala, hipocampo e
tarefa de falar em 18 pacientes, 12 sesses reas corticais vizinhas.
pblico. de 2hs.

Del Rey, Beidel & Ensaio clnico Tratamento com TCC Tanto o tratamento do
Pacini Total de 17 pacientes: 8 com as tcnicas treinamento de habilidades
(2006) tratados apenas com o Habilidades sociais e sociais isoladamente (THS)
treinamento de reestruturao cognitiva. como o da combinao de
habilidades sociais 17 pacientes, com 8 treinamento de habilidades
(THS) e 9 tratadas com sesses semanais de sociais e reestruturao
THS associada 2:30hs. cognitiva (THS-RC) foram
reestruturao efetivos.
cognitiva.

Bell et al, (2012) Ensaio clnico Tratamento com TCC, Este um dos poucos
comparar a eficcia da Tcnica de exposio. estudos para investigar
TCC comportamental Trabalho e Escala de transtornos de ansiedade
informatizado (com um Ajustamento Social em pacientes de um servio
controle de lista de avaliaes escala de de atendimento secundrio.
espera para o auto-relato foram Os resultados mostram que
tratamento de realizadas no incio e no a TCC neste cenrio tem o
pacientes com trmino dos estudos. potencial e confirma os
transtorno de 37 pacientes, 12 sesses resultados de estudos
ansiedade (fobia social, semanais. anteriores de auto-referncia
transtorno do pnico, ou as configuraes de
transtorno de cuidados primrios.
ansiedade
generalizada)
24

Plissolo et al, Investigar a eficcia do Programa de terapia de Outros sintomas alm de


(2012) programa, em um grupo, incluindo uma corar , ansiedade social ,
ensaio aberto realizado combinao de assertividade, auto-estima ,
em 55 pacientes que treinamento ansiedade, e depresso
sofrem de distrbios de concentrao e tarefas apresentaram melhora
ansiedade social de casa e outras significativa aps o
Manual Diagnstico e estratgias de tratamento e o efeito
Estatstico de segmentao da TCC permaneceu estvel em 3
Transtornos Mentais para medo de corar. meses de follow up.
critrios IV), com medo 55 pacientes, com 11
de corar. sesses semanais de
1:30hs.
Del Rey, et al, Ensaio Clnico Programa de TCC Comprovou-se melhoras
(2008). Total de 31 pacientes: baseado no modelo de superior ao final de 12
15 acompanhados pela tcnica de exposio e semanas, os pacientes que
TCCG em sesses reestruturao cognitiva. receberam TCC de grupo do
semanais e 16 na lista 31 pacientes, com 12 que os paciente da lista de
de espera. sesses semanais de 2 espera.
horas.

Nakao et al Comparar os efeitos da Tratamento associado Aps os tratamentos


, (2005) TCC (n=6) associados com a TCC na tcnica de combinados, verificou-se a
a medicamentos a reestruturao cognitiva melhora nos sintomas e
(n=4), isoladamente, na e medicao. existncia de um
perturbao obsessivo decrscimo ao nvel da
compulsiva, em termos ativao do lobo frontal, bem
neuroanatmicos. 10 pacientes, com 12 como de um aumento.
sesses de 1:30hs.

McEvoy (2007) Ensaio clnico O tratamento foi baseado Foi comprovado que a TCC
Total de 153 pacientes, na tcnica de habilidade em grupo para a fobia social
sociais e exposio. eficaz dentro de clnicas
153 pacientes, 7 sesses de sade mental
de 4 horas. comunitria.

Antona & Garca- Ensaio clnico Tratamento com TCC Todas as tcnicas foram
Lpez (2008) Total de 85 pessoas, com as tcnicas: Treino eficazes. Os resultados
distribudas em Habilidades Sociais, indicam um benefcio global
aleatoriamente em 3 Respirao tanto na remisso da
grupos, sendo que em Diafragmtica, sintomatologia
cada um era aplicada Exposio, psicopatolgica associada
um modalidade reestruturao cognitiva e fobia social, como no
experimental. Tarefas de Casa. aumento da autoestima e
85 pacientes, 10 sesses assertividade.
de 2 horas.
Berger, Hohl, & Ensaio clnico Tratamento de TCC de A aplicao das tcnicas
Caspar Total de 52 pacientes com as tcnicas de demonstraram diferenas
(Sua, 2009) aleatoriamente reestruturao cognitiva e significativas entre os dois
distribudos em um exposio. grupos no ps-tratamento, o
grupo de tratamento, 52 pacientes, 6 sesses que comprova a eficcia da
tratados por 6 sesses de 2 horas. TCC.
e um grupo de lista de
espera.
25

Willutzki et al, Examinar a eficcia da Tratamento com a TCC Foi comprovada a eficcia
(2012) TCC nos tratamentos com tcnica de da TCC e que tm se
de ansiedade social na exposio. Os pacientes mostrado eficazes
avaliao de 2 anos e que receberam a TCC ostratamentos para o
10 anos de follow-up. foram contactados aps 2 transtorno de ansiedade
anos (n = 51) e 10 anos social aps longo prazo.
(n = 27),
respectivamente, e
completou uma bateria
de questionrios de auto-
relato.
resultados
76 pacientes, com at 30
sesses, mdia de 24,6
sesses de 1:30hs.

Oliveira, Maria Demonstrar o manejo Tratamento com TCC, Foi comprovada a promoo
Ins. (2011) do transtorno de foram utilizadas tcnicas, de automonia no paciente, a
ansiedade no servio como a psicoeducao, a TCC proporcionou uma srie
pblico, como uma conceituao cognitiva, a de recursos teraputicos
possibilidade real de reestruturao cognitiva, eficazes no tratamento
promoo da o teste de evidncias, a diminuindo
autonomia do sujeito a anlise das vantagens e consideravelmente a
partir de intervenes desvantagens das ansiedade e tendo um
cognitivo tomadas de decises e desempenho superior nas
comportamentais. resoluo de problemas. atividades.
1 paciente, 12 sesses
de 2 horas.

Arana et al (2012) Demonstrar a eficcia O tratamento foi com a Comprovada eficcia, ao


do TCC em Fobia TCC, 12 sesses final de 16 meses, houve
Social circunscrita, de semanal, de 1 hora cada, reduo drstica em sua
um paciente de 22 utilizadas as tcnicas de ansiedade e depresso,
anos de idade que estruturao cognitiva. tambm foi verificada uma
apresentava graves 1 paciente 12 sesses de melhora em auto-estima, ao
problemas em 1 hora. trmino do tratamento, o
avaliaes orais na paciente j no apresentava
escola. sintomas de Fobia Social.
26

5 DISCUSSO

Esta amostra de estudos permite comprovar a eficcia da TCC nos


tratamentos da Fobia Social, possibilitando que os pacientes conquistem avanos
minimizando os sintomas e at mesmo eliminando-os.

Com relao s tcnicas empregadas, h muita similaridade nos estudos,


sendo utilizadas: as de relaxamento em 06 estudos, treino em habilidades sociais
em 4 estudos, tarefas de casa em 02 estudos e a exposio em 07 estudos. Uma
vez que houve a utilizao de mais que uma tcnica por estudo, as mais utilizadas
foram a reestruturao cognitiva, a exposio e a de relaxamento sucessivamente.

Em relao a possibilidade e benefcio da utilizao de mais que uma tcnica


em conjunto, ficou enfatizado no estudo de Antona e Garca-Lpez (2008), que
associou trs modalidades de combinao das tcnicas sendo: exposio e
reestruturao cognitiva empregadas em conjunto; a exposio seguida de
reestruturao cognitiva e finalmente a reestruturao cognitiva seguida de
exposio. Portanto no h limitao para o uso das tcnicas que, na realidade, so
ferramentas importantes que podem ser utilizadas em conjunto permitindo uma
adequao ao caso e tratamento planejado.

A efetividade e viabilidade de um formato de tratamento intensivo utilizando a


TCC para grupos de pessoas com fobia social foram estudadas por 3 grupos
(Antona & Garca-Lpez, (2008); McEvoy (2007) e Plissolo et al, (2012). Quanto ao
tempo, a mdia de durao de tratamento foi de 7 e 12 semanas, com mdia de 2
horas de durao.

Os transtornos tratados foram diversificadas como: estudos referentes a


problemas com medo de falar em pblico; medo de assinar o nome em pblico,
ansiedade no trabalho com prejuzo nas promoes; perturbao obsessivo
compulsiva; transtorno do pnico, transtorno de ansiedade generalizada, todos com
significativas melhoras.

A maioria dos artigos selecionados enfatiza o tratamento da fobia social pela


Terapia Cognitivo-Comportamental de grupo. Isso evidencia que estar inserido em
um grupo de tratamento pode criar alguns benefcios ao participante, uma vez que
27

agua o sentimento de fazer parte de um grupo com caractersticas semelhantes as


suas, possibilita minimizar seus medos e sentir-se participante, apoiado e integrado
em atividades sociais fora do seu mbito cotidiano.

Nos estudos onde os pacientes sentiam-se prejudicados em suas atividades


sociais, medo de falar em pblico e medo de assinar seu nome em pblico, as
tcnicas utilizadas foram de exposio ao vivo, onde consiste basicamente em expor
gradualmente o paciente situao temida, por imagem ou ao vivo e a
reestruturao cognitiva, demonstrando que o desenvolvimento do pensamento
racional e alternativo essencial no tratamento da fobia social para o tratamento dos
pacientes, sendo: (Del Rey & Pacini, (2005) e Furmark et al., (2005). Nos dois casos,
o nvel de ansiedade e sintomas da fobia social diminuram bastante. Os pacientes,
ao trmino do tratamento, j eram capazes de reestruturar os pensamentos
distorcidos, controlar o nvel de ansiedade e retomar a rotina diria, restabelecendo
o nvel de ansiedade e tendo condies de melhoria da qualidade de vida.

Em dois estudos (Nakao et al., (2005) e Furmark et al., (2005), foram


associados medicao e as tcnicas, o que a literatura indica que no se
substitui a medicao pela TCC, mas sempre que possvel, associe as duas prticas
para evitar a dependncia e procurar uma autonomia frente a TCC.

Em suma, a terapia cognitivo-comportamental para a fobia social tem sido


utilizada e tem demonstrado que h eficcia, tendo conquistado destaque dos
pesquisadores, uma vez que alm das eficazes tcnicas cognitivas e
comportamentais da prpria terapia, o fator grupal ao diminuir o isolamento vem a
contribuir em muito com os pacientes com fobia social, pois age como uma forma de
exposio e enfrentamento.
28

6 CONSIDERAES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental e a farmacologia, segundo a literatura


cientfica, constituem-se hoje como os principais tratamentos teraputicos para os
quadros de fobia social. A fobia social um dos transtornos psicolgicos mais
prevalentes na populao. O diagnstico correto e tratamento adequado minimizam,
se no todos, no mnimo os principais efeitos negativos, que esta grave condio de
sade mental, inflige a seus portadores.

Considerou-se que muito importante a definio prvia do conjunto de


habilidades sociais dos indivduos em geral, em especial os fbicos sociais e
ansiosos socialmente e, com isto, sugerir programas de tratamento efetivos que
atendam, de uma forma mais direta e objetiva, as suas demandas interpessoais.

Neste contexto a tcnica mais utilizada foi a de reestruturao cognitiva. A


tcnica aplicada tanto nos pensamentos que ocorrem antes da situao social
como naqueles que ocorrem durante e aps a situao temida, que busca desafiar
diretamente as crenas irracionais ou disfuncionais, modificando-as ou substituindo-
as por outras mais adaptativas, levando o paciente a um alvio e uma condio
adequada de enfrentamento.
29

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