ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardiaca crnica

C. Martn Luengo, J. Jimnez Candil, A. Iscar Galn y P. Pabn Osuna
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca crnica (ICC), habitualmente congestiva, es con frecuencia el estadio fi-
crnica nal de muchas cardiopatas. A pesar de los indudables avances en el tratamiento, continua tenien-
- Fraccin de eyeccin do una elevada mortalidad y son frecuentes los ingresos y reingresos. Para intentar abordar esta
- Diagnstico entidad en sus estadios iniciales y prevenir o retrasar el desarrollo del sndrome en su mxima ex-
presin, es muy importante conocer la historia natural. El proceso evidentemente comienza antes
- Pronstico
de la aparicin de los sntomas cuando se reconocen una serie de factores de riesgo que se rela-
cionan con la aparicin posterior de la ICC. El diagnstico se basa en la recogida de los sntomas y
signos fsicos, las determinaciones de los pptidos natriurticos son clave para apoyar la sospe-
cha diagnstica pero siempre resulta necesaria la prctica de un estudio ecocardiogrfico para
identificar la alteracin estructural o funcional cardiaca.

Keywords: Abstract
- Chronic heart failure Chronic heart failure
- Ejection fraction
Chronic heart failure (CHF), congestive usually, is often the end stage of many heart diseases. Des-
- Diagnosis pite the undoubted progress in the treatment, CHF continues having high mortality rates and with
- Prognosis frequent hospital admissions and re-admissions. Knowledge of patients natural history is very im-
portant in order to address the disease and to prevent or delay the development of the syndrome in
its fullest expression. The onset of CHF starts before symptoms, due to the presence of risk factors.
The diagnosis is based on the symptoms and physical signs. Notwithstanding the measurement of
plasma natriuretic peptide concentrations is the diagnostic key in patients with a suspected diag-
nosis of CHF, it is always necessary the echocardiography to identify structural or functional car-
diac disorders.

Introduccin cardiopatas. La prevalencia de este sndrome clnico se

La insuficiencia cardiaca es un importante y creciente pro-
blema de salud pblica. Afecta al 1,5% de la poblacin gene-
ral pero supera el 10% en edades avanzadas, es motivo de un
gran nmero de consultas y hospitalizaciones y los costes
directos e indirectos derivados de la atencin a estos pacien-
tes es muy elevado1,2. Aunque la mayor prevalencia se obser-
va en edades avanzadas, puede aparecer a cualquier edad. Se
trata de un sndrome con perfil de pandemia que afecta pri-
mordialmente a poblaciones de pases desarrollados.
La insuficiencia cardiaca crnica (ICC) representa
con elevada frecuencia la fase final de la mayora de las
ha incrementado en las ltimas dcadas por varias cir-
cunstancias, pero sobre todo por dos hechos; por un lado
el aumento en la esperanza de vida de la poblacin y por
otro la mayor eficacia de los tratamientos utilizados en la
fase aguda de distintas cardiopatas, particularmente el
tratamiento precoz y eficaz del infarto agudo de miocar-
dio que reduce la mortalidad inicial, pero que deja un in-
farto de relativa extensin que en el futuro, a travs de un
proceso de remodelacin ventricular, determinar una
disfuncin sistlica ventricular significativa que ser la
pieza clave para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca
congestiva crnica.

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 INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

La ICC es probablemente el sndrome clnico que con- TABLA 1

Clasificacin de la insuficiencia cardiaca segn forma de presentacin
lleva un pronstico ms adverso, con una mortalidad anual clnica
en casos avanzados de hasta el 40%, semejante o mayor al de
muchas patologas de cncer3. Reciente comienzo
Antes de la era moderna del tratamiento, el 60-70% de Primera presentacin
los pacientes fallecan a los 5 aos del diagnstico, y los in- Aguda
gresos hospitalarios por empeoramiento de los sntomas era Comienzo lento
muy frecuente en muchos pases. Tratamientos modernos Transitoria

ms eficaces, tanto farmacolgicos como elctricos o mec- Recurrente

nicos, han reducido sustancialmente las tasas de hospitaliza- Episdica
cin de un 30 a un 50% y ms modesta pero significativa- Crnica

mente la tasa de mortalidad4,5. Persistente

Estable
Progresiva

Concepto Descompensada
Avanzada

Se entiende por ICC aquel sndrome clnico constituido por sn-

tomas y signos fsicos derivados de la reduccin en el gasto cardiaco
y de la congestin visceral como consecuencia de una alteracin en la
estructura y/o funcin cardiaca. El tiempo evolutivo es variable
porque depende del momento en que el paciente decida con-
sultar por los sntomas que presenta, pero generalmente sue-
len acudir tras varias semanas. El comienzo con frecuencia es
insidioso pero progresivo, y el paciente suele consultar tar-
damente cuando los sntomas y/o signos son ms evidentes
y persistentes. Es bastante habitual que las consultas se pro-
duzcan tardamente debido a que los sntomas son relaciona-
dos con frecuencia con las limitaciones por la edad o por
falta de preparacin fsica, y solo solicitan una consulta m-
dica cuando las manifestaciones clnicas limitan de forma
importante la actividad fsica ordinaria o aparecen sntomas
en reposo.
De estos pacientes, unos cuentan con una historia recien-
te de ICC y otros tienen un diagnstico previo de ICC esta-
ble que sufre una descompensacin tras un control previo de
los sntomas y signos de ICC. Los trminos agudos y crni-
cos son indicadores temporales ms que de gravedad. Las
formas crnicas pueden presentarse como de reciente co-
mienzo o insuficiencia cardiaca de primera presentacin o
como forma persistente, estable, progresiva, descompensada
y avanzada6 (tabla 1).
banal, o una infusin abundante de lquidos en un medio
hospitalario suelen ser factores frecuentes en la descom-
pensacin cardiaca.
En la tabla 2 figuran los factores o circunstancias que
pueden precipitar y agravar la ICC, y que deben ser tenidos
en cuenta a la hora de evaluar al paciente con ICC y obvia-
mente intentar corregirlos.
La brevedad con la que se resuelve una consulta, por la
presin asistencial a la que se somete al mdico, deriva con
frecuencia en una falta de informacin al paciente para indi-
carle aquellos factores o circunstancias que pueden descom-
pensar su cardiopata y cules son los sntomas o signos de
aviso. Probablemente esto ha mejorado sensiblemente tras la
creacin de la Unidades Funcionales de Insuficiencia Car-
diaca.
TABLA 2
Factores precipitantes en la insuficiencia cardiaca crnica
Infeccin (incluyendo endocarditis infecciosa)
Exacerbacin de EPOC/asma
Anemia
Insuficiencia renal

Factores desencadenantes Incumplimiento teraputico: diettico y farmacolgico

Tratamiento inadecuado
Calcioantagonistas, antiarrtmicos, antineoplsicos
En la aproximacin al paciente con ICC debe siempre in-
Antiinflamatorios no esteroideos
vestigarse la posibilidad de descubrir el o los factores des-
Estrgenos, andrgenos y glucocorticoides
encadenantes. A travs de la historia clnica, es posible des-
Taquiarritmias: fibrilacin/flter auricular, otras
cubrir el factor que ha descompensado la estabilidad de la
Bradicardia significativa
funcin cardiaca. La importancia de su deteccin estriba en
Hipertensin arterial no controlada
que junto al tratamiento habitual de la ICC debe corregirse Hipotiroidismo o hipertiroidismo
el o los factores desencadenantes, porque en el caso de no Abuso de alcohol y otras drogas
controlarse el tratamiento general de la ICC puede resultar Factores fsicos, ambientales y emocionales
ineficaz. Esfuerzos intensos
En primer lugar, es importante investigar la cumplimen- Cambios climticos excesivos o de altura
tacin teraputica, pues tras muchos casos de descompensa- Largos viajes (avin)
cin est la falta de adherencia al tratamiento. El abandono Estados estresantes
de las normas en la alimentacin, el uso de antiinflamato- Sobrecarga de lquidos (hospitalizacin)
rios no esteroideos, una infeccin respiratoria, aunque sea EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
Manifestaciones clnicas
El sndrome de ICC se expresa habitualmente con sntomas
y signos fsicos derivados por un lado de fenmenos conges-
tivos a nivel visceral y cutneo y por otro por el dficit en el
aporte sanguneo a vsceras y tejidos. Es importante la reco-
gida de los sntomas y signos fsicos, pues en ellos se funda-
menta esencialmente el diagnstico de la ICC.
Si bien al comienzo las manifestaciones ms frecuentes se
expresan con sntomas y signos de fallo cardiaco izquierdo, en
las formas crnicas de insuficiencia cardiaca congestiva es fre-
cuente reconocer una semiologa relacionada con el fallo car-
diaco global, es decir, sntomas y signos derivados del fallo
cardiaco izquierdo y derecho.
De manera que, por un lado, aparecen sntomas y signos
de insuficiencia cardiaca izquierda: disnea de esfuerzo y en re-
poso, tos particularmente de esfuerzo (un equivalente de la
disnea) frecuentemente seca y a veces con esputo sonrosado,
estertores crepitantes y silbantes, fatigabilidad y debilidad
muscular ante esfuerzos, palpitaciones por la taquicardia y
por otro lado sntomas y signos de insuficiencia cardiaca dere-
cha como hepatalgia, sobre todo en bipedestacin, hepato-
megalia dolorosa con la palpacin, pulso heptico sistlico
expresin de insuficiencia tricspide grave, hinchazn en
miembros inferiores, dispepsia, gastrointestinal, reflujo he-
patoyugular (abdominoyugular), aumento del permetro ab-
dominal e incremento en el peso corporal.
En la tabla 3 figuran los sntomas y signos ms frecuentes
de la ICC. Algunos son ms especficos y tpicos que otros en
la aproximacin o sospecha diagnstica del sndrome6.
Es importante establecer las limitaciones funcionales que
determinan los sntomas, pues las mismas se relacionan con la
gravedad de la ICC y con el pronstico. Cuanto mayor sea
la limitacin funcional, ms grave es la ICC y peor pronstico
tiene el paciente. En la tabla 4 se expone la clasificacin fun-
cional de la ICC de la New York Heart Association (NYHA)7. De
acuerdo a la NYHA, los pacientes de clase I tienen una mor-
talidad anual baja, mientras que los pacientes en clase funcio-
nal IV pueden alcanzar una mortalidad anual de hasta el 40%.
TABLA 3
Sntomas y signos de insuficiencia cardiaca
Sntomas Signos
Tpicos Especficos
Disnea esfuerzos leves Ingurgitacin de yugulares
Ortopnea Reflujo abdominoyugular
Disnea paroxstica nocturna Ritmo de galope
Disminucin de la tolerancia al esfuerzo pex desplazado a la izquierda
Fatigabilidad Soplo cardiaco
Atpicos Inespecficos
Tos nocturna Edema en miembros inferiores
Anorexia Signos de derrame pleural
Disnea de esfuerzos moderados Taquicardia
Prdida de peso (caquexia) Pulso arrtmico
Depresin Taquipnea
Palpitaciones Hepatomegalia
Sensacin de hinchazn Ascitis
Confusin Aumento de peso (> 2 kg/semana)
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TABLA 4
Clasificacin funcional de la insuficiencia cardiaca crnica de la New
York Heart Association
Grado Definicin
CLASE I Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que
representa la actividad habitual del paciente (asintomtico con
actividad habitual)
CLASE II Disnea y/ o fatigabilidad que aparece con las actividades
habituales del paciente
CLASE III Disnea y/o fatigabilidad que aparece con esfuerzos menores de
los habituales
CLASE IV Disnea y/o fatigabilidad ante esfuerzos mnimos y en reposo
Formas de comienzo
La manifestacin clnica ms frecuente en el comienzo del
sndrome es la disnea que reduce de manera ms o menos
evidente la capacidad funcional. La disnea suele aparecer ini-
cialmente ante esfuerzos mayores previamente bien tolera-
dos, y habitualmente suele ser progresiva en el tiempo hasta
aparecer con esfuerzos leves, mnimos y en reposo. No es
infrecuente que la disnea haga su aparicin inicialmente jun-
to a la percepcin de palpitaciones, muy frecuentemente des-
encadenantes de la ICC.
Otros sntomas iniciales son el edema en extremidades in-
feriores, el aumento en el peso corporal o del permetro abdo-
minal y tos sin un proceso respiratorio previo. Un sntoma
relativamente frecuente que a veces no es identificado como
una manifestacin del fallo cardiaco es la fatigabilidad o debi-
lidad muscular. La fatigabilidad y debilidad muscular ante el
esfuerzo y su tarda recuperacin tras el reposo es el sntoma
clave para reconocer la incapacidad de bombeo del corazn
para adaptarse a las necesidades metablicas de los tejidos
por un gasto cardiaco reducido, tanto en reposo como sobre
todo ante el esfuerzo fsico.
Con independencia de los sntomas y signos que refiere
el paciente, el mdico debe preguntar por el resto de las po-
sibles manifestaciones que puedan acompaar a la ICC.
Historia natural
Como en cualquier otra enfermedad, la insuficiencia cardiaca
es un proceso evolutivo continuo que avanza a lo largo de la
vida del paciente, con mayor o menor velocidad, y que en
muchos casos representa la fase final de la cardiopata que
padece.
Si tenemos en cuenta la elevada mortalidad asociada a la
ICC y la modesta contribucin de los diversos tratamientos
en la reduccin de la misma, entenderemos la importancia
que puede tener conocer la historia natural de la enfermedad
para actuar adecuadamente en etapas ms tempranas y evitar
o retrasar la aparicin del sndrome de insuficiencia cardiaca.
Se han establecido una serie de etapas en la evolucin de
la ICC que pueden resultar muy importantes para indicar
actuaciones que modifiquen la historia natural de la enferme-
dad8 (fig. 1).
En la primera etapa interesa detectar y controlar aquellos
factores que puedan intervenir en el desarrollo de ICC.

A
Alto riesgo de IC
HTA, diabetes, FR, CI
Sin sntomas de IC B
Alteracin estructural cardaca
HVI, IM, valvulopata
Disfuncin V
Sn sntomas de IC
C
Cardiopata. DV
Sntomas de IC
Fig. 1. Historia natural de la insuficiencia cardiaca. CI: cardiopata isqumica; DV: disfuncin ventricular; FR: factores de riesgo; HTA: hipertensin arterial; HVI: hiper-
trofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; IM: infarto de miocardio.
Podemos denominar como factores de riesgo de ICC, entre
otros, la hipertensin arterial, el tabaquismo, la diabetes me-
llitus, la dislipidemia, el enolismo, la aterosclerosis, la cardio-
pata isqumica, los pacientes sometidos a tratamientos car-
diotxicos y los antecedentes familiares de miocardiopata.
En esta etapa definiramos a los pacientes con alto riesgo de
desarrollar el sndrome, pero sin sntomas de insuficiencia
cardiaca ni alteracin estructural cardiaca. El control de estos
factores puede prevenir el desarrollo de insuficiencia cardia-
ca o retrasar su aparicin, y es una etapa clave para iniciar
estrategias firmes que eviten el desarrollo de un proceso que
ser progresivo en el tiempo.
En la segunda etapa, el paciente no manifiesta sntomas ni
presenta signos de ICC, pero muestra datos de alteracin estruc-
tural cardiaca como hipertrofia ventricular izquierda (HVI),
dilatacin de cavidades, disfuncin ventricular, fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo disminuida y cardiopata
valvular sin sntomas. En esta etapa, que coincide con el grado
funcional I de la NYHA, es muy importante el control de los
factores de riesgo de insuficiencia cardiaca pero tambin, se-
gn los casos, intervenciones con frmacos como los inhibi-
dores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y
bloqueadores betaadrenrgicos que pueden ser trascendenta-
les para evitar la casi inminente aparicin de los sntomas y
signos de insuficiencia cardiaca.
En la tercera etapa, el paciente presenta sntomas y signos de
ICC que limitan en mayor o menor medida su capacidad fun-
cional y que son el punto de partida de un pronstico que
comienza a ser claramente adverso. En esta etapa, se pone en
marcha todo el arsenal teraputico para mejorar sntomas,
signos y pronstico. Tratamiento farmacolgico bsico con
diurticos, inhibidores del sistema renina angiotensina aldos-
terona (IECA, ARA II y antialdosternicos), bloqueadores
betaadrenrgicos, digital, ivabradina, etc. y tratamientos elc-
tricos como la estimulacin cardiaca con marcapasos para
obtener una mayor resincronizacin cardiaca (TRC) e im-
INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA
D
Cardiopata. DV
Sntomas en reposo a pesar
de terapia mxima
Requieren intervenciones especializadas
plantacin de desfibrilador automtico implantable (DAI)
para evitar la muerte sbita.
En la cuarta etapa, el paciente est muy sintomtico ante
mnimos esfuerzos y en reposo, y presenta una incapacidad
casi absoluta para el esfuerzo a pesar de un tratamiento p-
timo, es decir, el paciente se encuentra en una situacin de
ICC refractaria. Este paciente requerir ser ingresado y un
tratamiento hospitalario agresivo incluidos frmacos vaso-
presores e inotrpicos no digitlicos endovenosos, as como
intervenciones especiales con baln de contrapulsacin in-
traartica, soporte circulatorio mecnico y trasplante car-
diaco.
Diagnstico de sospecha
El diagnstico de sospecha se basa en la recogida de snto-
mas y signos de ICC.
Esta sospecha se refuerza cuando existen antecedentes de
una cardiopata, signos de HVI, una taquiarritmia, un soplo
cardiaco o una radiografa de trax con cardiomegalia.
El paciente consulta por tener disnea o fatigabilidad ante
esfuerzos que previamente no tena y/o por presentar hin-
chazn en las piernas y aumento inesperado del peso corpo-
ral. Una anamnesis exhaustiva y un examen fsico completo
podrn encontrar otros sntomas o signos de ICC.
El diagnstico de sospecha puede y debe hacerse sin con-
tar con pruebas complementarias que sern realizadas una
vez que se tenga una clara sospecha de ICC. Tener una sos-
pecha bien fundamentada de ICC ahorrar tiempo para co-
menzar el tratamiento y tambin evitar la necesidad del
empleo de recursos diagnsticos en aquellos pacientes que
no muestren una semiologa sugerente de ICC. Con cierta
frecuencia, la nica presencia de edema en los miembros in-
feriores pone en marcha una serie de exploraciones innece-
sarias y costosas, cuando simplemente puede tratarse de una
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
insuficiencia venosa, efectos adversos de algn frmaco, hi-
poproteinemia o una anemia importante.
La mayora de los sntomas y signos no son exclusivos de
la ICC y pueden aparecer en otras patologas. No obstante,
entre ellos algunos pueden ser ms tpicos y especficos de
ICC y, por ello, la potencia diagnstica de algunos ser ma-
yor que la de otros. Evidentemente, un ritmo de galope, una
disnea paroxstica nocturna y una cardiomegalia son ms es-
pecficos que un edema en los miembros inferiores, tos o
derrame pleural, pero la presencia de los mismos no garanti-
za el diagnstico definitivo de ICC.
Una historia previa de cardiopata hace ms fcil la sos-
pecha diagnstica, pero en todo caso el diagnstico definiti-
vo se va a establecer asociando una prueba complementaria
objetiva de alteracin estructural o funcional del corazn. En
la tabla 3 se exponen los sntomas y signos de acuerdo a su
especificidad y tipicidad6 que pueden ayudar a establecer una
probabilidad del diagnstico cuando se rena un mayor n-
mero de sntomas tpicos y signos especficos.
Hace muchos aos se acu una escala para el diagnsti-
co de ICC mediante los sntomas y signos de ICC (tabla 5).
De acuerdo con el valor diagnstico de cada uno de ellos se
crearon una serie de criterios mayores y menores, criterios de
Framingham (ms y menos especficos) de manera que si se
asocian dos mayores o bien uno mayor y dos menores se te-
na una alta probabilidad de diagnstico de ICC9. Con las
limitaciones observadas a lo largo del tiempo en su capacidad
para asegurar el diagnstico consideramos que hoy da sigue
siendo til el empleo de esta escala, particularmente en el
medio extrahospitalario, donde no se cuenta habitualmente
con pruebas complementarias. Un adecuado uso de la misma
evitara que muchos casos fueran derivados innecesariamen-
te a Servicios de Urgencias o enviados a consultas de espe-
cialistas con el coste que esto conlleva, y adems se podra
comenzar de una manera ms precoz y razonable el trata-
miento cuando se renan los criterios necesarios, con el con-
siguiente beneficio para el paciente.
Pruebas complementarias para el
diagnstico definitivo de la insuficiencia
cardiaca crnica
El diagnstico de ICC requiere contar con sntomas y signos
de insuficiencia cardiaca, derivados de la congestin y des-
censo en el gasto cardiaco, pero tambin de una constatacin
objetiva de una alteracin estructural o funcional del cora-
zn. Si bien con los sntomas y signos se puede obtener una
alta sospecha de ICC, siempre se debe exigir la evidencia,
directa o indirecta, de una alteracin en la estructura y/o fun-
cin cardiaca.
Podemos clasificar estas pruebas en dos apartados: bsi-
cas y especiales.
Pruebas bsicas iniciales
Son pruebas que pueden realizarse en rgimen ambulatorio y
son la base para el diagnstico de la ICC. El electrocardiogra-
2140 Medicine. 2013;11(35):2136-45
TABLA 5
Diagnstico a la cabecera de la cama del paciente, utilizando signos
y sntomas
Mayores Menores*
Disnea paroxstica nocturna Edema maleolar
Ingurgitacin yugular Tos nocturna
Estertores crepitantes Disnea de esfuerzo
Ritmo galope Hepatomegalia
Cardiomegalia Derrame pleural
Edema agudo de pulmn Taquicardia > 120 m
Reflujo abdominoyugular
Prdida de ms de 4,5 kg en 5 das de tratamiento
Criterios diagnsticos de insuficiencia cardiaca
de Framingham (2 mayores o 1 mayor ms 2 menores
*Criterio menor vlido, se excluyen otras causas.
ma (ECG), el ecocardiograma, la radiografa de trax y los
exmenes de laboratorio son pruebas rutinarias en la aproxi-
macin diagnstica del paciente con ICC y con ellos se puede
establecer en la mayora de los paciente el diagnstico.
Electrocardiograma
El ECG no ofrece ningn dato especfico para el diagnstico.
Puede ser normal o mostrar taquicardia sinusal, taquiarrit-
mias auriculares -particularmente fibrilacin auricular-, sig-
nos de hipertrofia ventricular y auricular, signos de necrosis
antigua, bloqueos auriculoventriculares e intraventriculares.
Ninguno de estos hallazgos es especfico de ICC, pero pue-
dan ayudar a la hora de establecer la sospecha de una altera-
cin estructural o funcional del corazn. Adems, ser muy
til para indicar el tratamiento con anticoagulantes en pre-
sencia de fibrilacin/flter auricular o bien planear la implan-
tacin de un marcapasos o sentar la indicacin de un TRC en
casos con bloqueo de rama izquierda del haz de His o com-
plejos QRS muy ensanchados (> 150 mseg).
Si bien en las formas agudas de insuficiencia cardiaca es
muy improbable un ECG normal, probabilidad menor del 2%,
en la ICC un ECG normal tiene un valor predictivo negativo
(VPN) algo ms bajo, probabilidad menor de 10-14%10,11.
Ecocardiograma
El ecocardiograma/doppler transtorcico, en la mayora de
los casos, es habitualmente la pieza clave para el diagnstico
definitivo de ICC. La ecocardiografa ofrece de forma inme-
diata informacin del tamao de las cmaras, el espesor de
sus paredes, la motilidad, las discinesias, la presencia de val-
vulopatas, el estado de la funcin ventricular izquierda, el
clculo de presiones en la arteria pulmonar, la aproximacin
al nivel de la presin venocapilar pulmonar y el estado de la
funcin ventricular derecha. Con este estudio se puede esta-
blecer no solo el estado estructural o funcional del corazn
sino que tambin se estima la gravedad de la cardiopata sub-
yacente y el grado de repercusin funcional. Podra decirse
que sin contar con un estudio ecocardiogrfico no debera consoli-
darse el diagnstico de ICC. Evidentemente, en ausencia de
datos definitivos del ecocardiograma por la calidad del estu-
dio, otras pruebas ms sofisticadas podran ser utilizadas en
su lugar como las pruebas isotpicas (funcin ventricular), el
cateterismo cardiaco y la resonancia magntica (RM).

En definitiva, la realizacin de un ecocardiograma trans-
torcico (ETT) es recomendable para evaluar la estructura y
la funcin cardiaca, incluyendo la funcin ventricular diast-
lica, calcular la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI) y establecer el diagnstico de insuficiencia cardiaca,
planificar el tratamiento y obtener informacin pronstica12.
Habitualmente con estas dos pruebas se puede afirmar el
diagnstico de ICC en la mayora de los casos, avanzar en
el diagnstico etiolgico y orientar el tratamiento correspon-
diente. Sin embargo, a estas dos pruebas diagnsticas se de-
ben asociar inicialmente exmenes de laboratorio: hemocito-
lgico y bioqumica.
Es importante conocer la presencia de una anemia signi-
ficativa que puede empeorar la ICC, el estadio de la funcin
renal, los niveles de glucemia y los electrolitos, pues todos
ellos han de ser tenidos en cuenta a la hora de planificar el
tratamiento.
Exmenes de laboratorio
Rutinariamente debe realizarse un examen de bioqumica y
hemocitolgico. Es importante conocer la funcin renal, la
heptica, los electrolitos, el estado de la funcin tiroidea y
la glucemia, as como los niveles de hemoglobina y el estado
de la coagulacin.
Todos ellos son de gran utilidad a la hora de planificar el
tratamiento y tambin para evaluar el pronstico. La filtra-
cin glomerular puede ser clave a la hora de indicar un fr-
maco para bloquear el sistema renina angiotensina aldostero-
na (IECA, ARA II y antialdosternicos), el estado de la
funcin heptica tiene inters en los casos que requieran
anticoagulacin, los niveles sricos de hormonas tiroideas
pueden ser importantes en relacin con el control de la fre-
cuencia cardiaca y el trabajo cardiaco. Un buen control de un
estado diabtico debe ser tenido muy en cuenta, as como la
deteccin de una anemia significativa, ya que ambos son im-
portantes en el control de la insuficiencia cardiaca.
Radiografa de trax
La radiografa de trax tiene un limitado valor en la aproxi-
macin al diagnstico inicial de la ICC. En cambio, puede
ser til en la deteccin del origen de la disnea que refiere el
paciente.
No obstante, la radiografa de trax puede mostrar signos
congestivos pulmonares que apoyan el diagnstico de ICC,
as como advertir cardiomegalia generalmente asociada a los
casos con disfuncin ventricular sistlica o cardiopatas con
sobrecarga de volumen. No obstante, hay que tener en cuen-
ta que una silueta cardiaca de tamao normal o levemente
aumentada no excluye la posibilidad de una disfuncin sist-
lica incluso grave.
Pptidos natriurticos
Cuando no exista disponibilidad de un estudio ecocardiogr-
fico o no sea concluyente, la determinacin de los niveles
sricos de pptidos natriurticos puede ser til para el diag-
nstico inicial de la ICC. Estos pptidos son una serie de
hormonas que se liberan desde el msculo cardiaco en pre-
sencia de una cardiopata significativa o con sobrecarga de
cmaras cardiacas. La determinacin plasmtica de NT-pro-
INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA
BNP, BNP y MR-ANP es bastante til para el diagnstico
de insuficiencia cardiaca aguda, pero es mucho menos sensi-
ble para identificar las descompensaciones de las formas cr-
nicas. No obstante, niveles sricos normales de estos pptidos
prcticamente excluyen la presencia de una cardiopata significati-
va o insuficiencia cardiaca.
Es necesario recordar que niveles elevados de estos pp-
tidos sin semiologa de ICC no deben ser considerados como
diagnstico definitivo de ICC porque pueden elevarse en
situaciones de sobrecarga hemodinmica cardiaca, como por
ejemplo la estenosis artica grave, embolismo pulmonar, ta-
quiarritmias, crisis hipertensivas e insuficiencia renal.
Una serie de estudios han explorado los niveles de con-
centracin que excluyen la ICC tanto para el NT-pro-BNP
como para el BNP. Sin embargo, los niveles de corte son
diferentes para los casos con sntomas agudos o empeora-
miento de los mismos, formas agudas de insuficiencia cardia-
ca, que para los casos que presentan sntomas ms gradual-
mente, ICC13,14. Niveles sricos normales de los pptidos
natriurticos en pacientes no tratados excluyen la presencia
de una cardiopata significativa y hace innecesaria la prctica
de un estudio ecocardiogrfico.
Tambin pueden resultar tiles para evaluar la evolucin
y la respuesta al tratamiento, pero no para establecer pautas
de tratamiento. Por otro lado, el anlisis de estos niveles tie-
ne tambin un poder pronstico, de manera que cuando, a
pesar del tratamiento, los niveles permanecen muy elevados,
el paciente tiene mayor riesgo de mortalidad15.
En pacientes que presentan una forma aguda de insufi-
ciencia cardiaca o empeoramiento de los sntomas, el punto de
exclusin de insuficiencia cardiaca se establece en niveles infe-
riores a 300 pg/ml para NT pro-BNB e inferior a 100 pg/ml
en BNP. En paciente con insuficiencia cardiaca no aguda,
es decir crnica, es de 125 pg/ml para NT pro-BNP y de
35 pg/ml para los niveles de BNP. Hay que tener en cuenta
que la sensibilidad y especificidad del NT pro-BNP y BNP
son ms bajas en las formas crnicas de insuficiencia cardia-
ca16. En la figura 2 se expone el algoritmo diagnstico de la
ICC, basado en los sntomas y signos fsicos, las determinacio-
nes de NT pro-BNP/BNP y ecocardiograma.
Pruebas especiales
Una serie de exploraciones especiales pueden tener un lugar
en el diagnstico de la ICC y de sus causas. Sern de uso
restrictivo, aunque a veces resultan necesarias para llevar a
cabo un abordaje integral y correcto del sndrome que nos
ocupa.
Ecocardiografa transesofgica
Un estudio de ecocardiografa transesofgica (ETE) gene-
ralmente no es necesario pero puede ser obligado cuando la
ETT no ofrezca imgenes concluyentes o adecuadas para el
diagnstico (obesidad, deformidades torcicas, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, etc.) y es una alternativa a la
RM cuando esta no est disponible o no se puede aplicar. No
obstante, la ETE puede resultar muy interesante y conve-
niente en casos con pluripatologa valvular, insuficiencia mi-
Medicine. 2013;11(35):2136-45 2141
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)
No
ECG/Rx. trax anormales
NT pro-BNP > 125 ug/ml
BNP > 35 ug/ml
Ecocardiograma
Confirmado el diagnstico
Determinar etiologa
Comenzar el tratamiento
Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la insuficiencia cardiaca crnica. ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa.
tral, endocarditis infecciosa, prtesis valvulares o para detec-
tar trombosis auricular.
Resonancia magntica cardiaca
Desde luego que debe considerarse como una exploracin
relativamente excepcional en el diagnstico de la ICC, pero
en el estudio de algunos pacientes en ocasiones es necesario.
Puede considerarse el patrn oro por su precisin y reprodu-
cibilidad de volmenes, masa y motilidad de las paredes.
Como la RM cardiaca (RMC) obtiene imgenes de gran ca-
lidad en la mayora de los pacientes, podra ser la mejor al-
ternativa en los casos en que la ecocardiografa no muestre
datos concluyentes para el diagnstico. Puede ser muy til
para el diagnstico de procesos infiltrativos e inflamatorios
del msculo cardiaco y tambin para filiar miocardiopatas,
tumores y pericardiopatas y, desde luego, es la exploracin
ideal para los pacientes portadores de cardiopatas congni-
tas complejas.
Las limitaciones de este tipo de exploraciones vienen de-
terminadas sobre todo por la falta de disponibilidad, la presen-
cia de arritmias auriculares, ser portador de marcapasos o des-
fibriladores implantados. Adems, el empleo complementario
de gadolinio est contraindicado en pacientes con insuficien-
cia renal (filtracin glomerular inferior a 30 ml/minuto/m2).
Imgenes nucleares. Tomografa computadorizada por
emisin de un nico fotn
Este tipo de exploracin se plantea fundamentalmente para
investigar un probable origen isqumico de la ICC o cuando
por la ecocardiografa no se hayan obtenido imgenes con-
cluyentes del estado de la funcin ventricular.
Con frecuencia en la clnica diaria asistimos a la situa-
cin de un paciente con ICC y disfuncin sistlica grave,
2142 Medicine. 2013;11(35):2136-45
Sospecha de insuficiencia cardiaca
Sntomas y signos. Criterios de Framingham
Electrocardiograma
Rx de trax
Posibilidad de ecocardiograma
S
Ecocardiograma
ECG/Rx. trax normales
NT proBNP < 125 ug/ml
BNP < 35 ug/ml
Insuficiencia cardaca improbable
en estos casos se plantea la disyuntiva etiolgica entre
una miocardiopata dilatada idioptica o una cardiopata
isqumica con grave afectacin en la funcin sistlica
ventricular. La presencia o ausencia de estos defectos ser
muy til para establecer el diagnstico etiolgico. No
obstante, las imgenes de perfusin miocrdica con ra-
dioistopos (tomografa computadorizada por emisin de
un nico fotn [SPECT]) tienen una alta sensibilidad
pero muy baja especificidad17.
La escasa especificidad puede explicarse porque en la
miocardiopata dilatada pueden aparecer zonas de hipocine-
sia relacionadas con la presencia de reas de fibrosis ms o
menos extensas que se manifiestan como segmentos o reas
de hipomotilidad.
Cateterismo cardiaco y coronariografa
Si tenemos en cuenta que un 75% de los pacientes con ICC
y fraccin de eyeccin deprimida tienen como causa de la
misma una patologa coronaria, es fcil comprender que mu-
chos pacientes sern subsidiarios de incorporar un estudio de
angiografa coronaria para establecer la causa de la ICC y la
extensin de la enfermedad coronaria. El conocimiento de
una isquemia extensa y causante de la ICC es un elemento
clave para plantear un tratamiento de revascularizacin que
puede revertir la disfuncin sistlica ventricular.
Evidentemente, no es una exploracin necesaria para ha-
cer el diagnstico de ICC pero s para conocer su posible
origen en una arteriopata coronaria grave.
Es recomendable realizar una coronariografa en pacien-
tes que sufriendo ICC tienen antecedentes de cardiopata
isqumica, angina de pecho e infarto de miocardio, mltiples
factores de riesgo o pacientes con pruebas de isquemia pre-
viamente positivas o con miocardio viable.

Sin duda debe ser realizada en pacientes con estenosis
artica grave en ICC previamente a la correccin de la val-
vulopata y tambin en otras valvulopatas que subyacen en
pacientes con edad avanzada.
Tipos fisiopatolgicos de insuficiencia
cardiaca
El rendimiento de la bomba cardiaca viene expresado por el
volumen minuto que a su vez depende del rendimiento de
las bombas principales, los ventrculos y, en menor grado,
de las bombas auxiliares (las aurculas). De manera que pue-
de asumirse que el rendimiento del corazn depende esen-
cialmente de la funcin ventricular. La funcin ventricular
tiene, por otro lado, dos subfunciones la sistlica y la dias-
tlica.
As a la ICC se puede llegar a travs de unas disfunciones
ventriculares sistlicas, diastlicas o bien de ambas. Pero
tambin, aunque menos frecuente, en ausencia de disfuncin
ventricular como sucede en casos con estenosis mitral y tri-
cspide o bien en casos de insuficiencias valvulares agudas y
graves producidas por rotura de algn/os componentes del
aparato valvular auriculoventricular, por perforacin debido
a una endocarditis o desinsercin de la vlvula artica por
una diseccin artica a nivel de la raz.
Es importante establecer, ante un caso de ICC, el tipo de
disfuncin ventricular. Un estudio ecocardiogrfico podr
establecer el estado de la funcin sistlica mediante el clcu-
lo de la FEVI. Por acuerdo, se ha establecido que una FEVI
inferior al 50% definir una ICC con disfuncin sistlica y
una mayor del 50% una ICC con funcin sistlica preserva-
da o disfuncin diastlica.
Determinar el tipo de disfuncin ventricular tiene inters
clnico. Si bien en los casos con FEVI deprimida el grado de
disfuncin ventricular tiene valor pronstico, el tipo y grado
de disfuncin diastlica no guardan relacin con el pronstico.
Por otro lado, definir el tipo de disfuncin ventricular tiene un
claro inters teraputico, pues el tratamiento se planificar de
acuerdo con el tipo de disfuncin ventricular como se expon-
dr en otro artculo de esta Unidad Temtica.
Una serie de requisitos se deben reunir para establecer el
diagnstico de ICC de acuerdo al tipo de disfuncin ventri-
cular. Son sencillas y fciles de reconocer. El diagnstico de la
insuficiencia cardiaca con funcin ventricular sistlica deprimida
requiere tres condiciones: sntomas tpicos de insuficiencia
cardiaca, signos especficos de insuficiencia cardiaca y FEVI
reducida, mientras que el diagnstico de ICC con funcin sistli-
ca preservada requiere cuatro condiciones: sntomas tpicos de
ICC, signos especficos de ICC, normal o solo levemente
reducida la FEVI y ventrculo izquierdo no dilatado. Altera-
cin estructural cardiaca significativa (hipertrofia del ventr-
culo izquierdo/dilatacin aurcula izquierda y/ disfuncin
ventricular diastlica.
Es til recordar que la ICC con funcin sistlica preser-
vada es ms frecuente en mujeres y en edades avanzadas, se
acompaa con ms frecuencia de fibrilacin auricular y exis-
ten antecedentes de hipertensin arterial; por el contrario, la
INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA
ICC con disfuncin sistlica es ms frecuente en varones,
existen antecedentes de isquemia miocrdica y aparece en
edades menos avanzadas.
Es muy importante resaltar que existen casos con disfun-
cin sistlica grave que no presentan ICC y otros que an
teniendo una funcin ventricular sistlica normal presentan
un cuadro florido de ICC.
Diagnstico etiolgico
Es un apartado de la ICC de suma importancia, pues si bien
inicialmente todos los casos con ICC son tratados sindrmi-
camente, resulta obligado establecer la causa de la alteracin
estructural o funcional del corazn para plantear un trata-
miento causal.
Reconocer la etiologa de la ICC es fundamental para el
tratamiento definitivo del sndrome de ICC y obviamente
para modificar y mejorar el pronstico.
La etiologa de la ICC es diversa y amplia pero las causas
ms frecuentes son la isquemia miocrdica y la hipertensin
arterial. La primera es la ms frecuente en varones y la se-
gunda en mujeres. Otras causas menos frecuentes son: valvu-
lopatas, miocardiopatas, pericardiopatas, cardiopatas con-
gnitas y otras.
Entre todas ellas la cardiopata isqumica es la causa que
conlleva un peor pronstico en cualquiera de las situaciones,
clase funcional o grado de disfuncin ventricular. Asimismo,
una taquiarritmia o bradiarritmia graves, mantenidas y pro-
longadas en el tiempo pueden ser una causa nada infrecuen-
te, y su control puede hacer revertir rpidamente el cuadro
de ICC.
Diagnstico diferencial
La mayora del conjunto de sntomas y signos de ICC puede
aparecer en otras patologas o en diversos procesos clnicos.
La disnea frecuentemente puede ser de origen pulmonar, el
tercer ruido (galope ventricular) puede aparecer en casos de
insuficiencia mitral grave, el edema en miembros inferiores
en la patologa venosa, la hepatomegalia en hepatopatas y
hasta la ingurgitacin de yugulares puede observarse en ca-
sos con patologa pulmonar con alta presin intratorcica o
por un bocio intratorcico.
Medir los niveles de NT pro-BNP o BNP es muy til en
ocasiones en los Servicios de Urgencias para determinar el
origen de la disnea y apoyar el diagnstico de sospecha de
insuficiencia cardiaca (fig. 3).
La DPN y la ortopnea son menos frecuentes en la insu-
ficiencia respiratoria y ventilatoria, no mejora con la sedesta-
cin pero puede hacerlo tras un golpe de tos que moviliza
secreciones obstructivas de la va rea bronquial.
El edema en las extremidades inferiores cuando se acom-
paa de hepatomegalia y/o ingurgitacin de yugulares es ms
probable que tenga un origen cardiaco. Asimismo, una hepa-
tomegalia congestiva de origen cardiaco es generalmente
dolorosa en la palpacin y tendr un reflujo abdominoyugu-
lar positivo.
Medicine. 2013;11(35):2136-45 2143
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (I)

TABLA 7
Complicaciones en la insuficiencia cardiaca crnica
Disnea con o sin otras manifestaciones de IC Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar
Fibrilacin auricular y taquiarritmias ventriculares
ECG/Rx de trax Ictus
Insuficiencia renal
Anemia
ECG/Rx de trax ECG/Rx de trax Hiponatremia e hipopotasemia
normales anormales
Apneas/hipopneas del sueo centrales y obstructivas
Insuficiencia heptica congestiva
BNP/NT pro-BNP BNP/NT pro BNP
Inanicin y caquexia
normales elevados

Orgen cardaco Orgen cardaco renal, insuficiencia heptica, embolismos, trastornos trficos
improbable probable
en las piernas, anemia, inanicin y caquexia.
La ICC es un sndrome clnico que conlleva en cualquiera de
No hacer ms Ecocardiograma sus fases un pronstico adverso. La mortalidad es elevada y el
pruebas
porcentaje de la misma se relaciona con una serie de varia-
bles y particularmente con la limitacin funcional. Es intere-
Fig. 3. Diagnstico de origen de la disnea en el Servicio de Urgencias. ECG: sante reconocer las variables relacionadas con el pronstico
electrocardiograma; IC: insuficiencia cardiaca; Rx: radiografa. para establecer en cada paciente de forma individual el riego
vital18. La etiologa, la edad, el sexo, el grado funcional y el
grado de disfuncin ventricular son, entre otras, variables
Pronstico y complicaciones relacionadas con el pronstico. En la tabla 6 se exponen las
variables que se relacionan con el pronstico y que han de
tenerse en cuenta a la hora de estimar el pronstico de cada
A lo largo de la evolucin de la ICC, el paciente puede sufrir
paciente.
una serie de alteraciones que van perfilando el pronstico. Es
En el curso de un cuadro de ICC pueden aparecer otras
preciso recordar que el fallo de la bomba con una reduccin
complicaciones (tabla 7). Sin duda el estado de reposo, por la
en el aporte de O2 a los rganos y tejidos por un lado, y la
imposibilidad fsica, puede favorecer la trombosis venosa y
congestin de los mismos por el aumento de presin en los
consecuentemente hacer de su presencia un episodio de
sistemas venosos pulmonar y sistmico puede producir alte-
tromboembolismo pulmonar que agravara an ms la situa-
raciones ms o menos importantes en la funcin de los mis-
cin. El amplio empleo de diurticos puede inducir hipona-
mos, fundamentalmente en el rin, hgado y cerebro que
tremia, hipopotasemia que facilita las arritmias cardiacas,
agraven sustancialmente el pronstico.
aumento en la creatinina, as como hiperpotasemia por el
En etapas avanzadas pueden aparecer arritmias cardiacas
efecto de los antialdosternicos y los IECA y ARA II.
auriculares, particularmente fibrilacin auricular y ventricu-
Puede producirse hipotensin arterial por el efecto de los
lar que son causas importantes de mortalidad, insuficiencia
diurticos, bloqueadores beta e IECA. Adems, hasta en el
40% de los pacientes con ICC con disfuncin sistlica me-
TABLA 6 nor del 40% pueden presentarse trastornos del sueo en for-
Variables relacionadas con un pronstico adverso en la insuficiencia ma de apnea central del sueo (respiracin de Cheyne-
cardiaca
Stokes) y apnea obstructiva del sueo ensombreciendo el
Grado funcional III-IV. pronstico del paciente con ICC19,20.
Cardiomegalia importante (ICT > 60%)
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 35%
Taquicardia sinusal Conflicto de intereses
Hipotensin arterial
Niveles elevados de BNP/NT pro-BNP Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Hiponatremia e hipopotasemia
Creatinina srica elevada
Enzimas hepticas elevadas Bibliografa
Cardiopata isqumica
Bloqueo avanzado de rama izquierda del haz de His r Importante rr Muy importante
Necesidad de altas dosis de diurticos
Taquiarritmias ventriculares
Metaanlisis Artculo de revisin
Fibrilacin auricular Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Ingresos previos por insuficiencia cardiaca Epidemiologa
Valores muy elevados y persistentes de NT pro-BNP/BNP
Anemia significativa
ICT: ndice cardiotorcico

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