Definicin

La sepsis neonatal se define como un cuadro clnico caracterizado por la presencia de un sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) o fetal (SRIF) con la manifestacin de dos o ms signos
de los que se enumeran a continuacin, entre los que debe encontrarse fiebre y/o alteracin del
conteo leucocitario:

1. Taquipnea (FR > 60), retraccin, desaturacin o quejido. Frecuencia respiratoria > 2 DS para la
edad o requerimiento de soporte ventilatorio.

2. Taquicardia: frecuencia cardaca > 2 DS para la edad sostenida por a 4 horas. Bradicardia:
frecuencia cardaca < 2 DS para la edad. Descartando otras causas.

3. Inestabilidad trmica (< 36 o > 37,9).

4. Llenado capilar > 3 segundos.

5. Conteo de leucocitos < 4.000 o > 34.000. O variacin < o > al 20% para la edad. O ndice I/T >
0,20.

6. Protena C reactiva (PCR) positiva.

Asociado a un conjunto de signos y sntomas de infeccin, y al aislamiento (idealmente) en sangre

de un patgeno causal, que ocurre en el primer mes de vida (infeccin presunta o comprobada).

La sepsis neonatal de aparicin temprana (SNT) se ha definido de forma variable con base en dos
caractersticas principales:

La sepsis neonatal de aparicin temprana (SNT) se ha definido de forma variable con base en dos
caractersticas principales: 1. La edad de inicio: con bacteriemia o meningitis bacterianas que
ocurren en las primeras 72 horas de vida; otros autores aumentan el tiempo de presentacin a 7
das en recin nacidos a trmino que se encuentren en casa. 2. Presencia de patgenos
bacterianos transmitidos verticalmente de la madre al beb antes o durante el parto.

La sepsis de aparicin tarda (SNTT) se presenta despus de las 72 horas y hasta los 30 das de vida,
sin embargo, algunas caractersticas propias del neonato (edad gestacional corregida, patgeno
causal, entre otras) pueden extender esta definicin hasta los 90 das de vida, destacando que esta
patologa es causada por patgenos adquiridos de manera vertical u horizontal.
Epidemiologa y fisiopatologa
La incidencia y la mortalidad son ms altas en los recin nacidos con peso bajo y muy bajo al nacer
(RNPT-PBN-MBPN); 26 por 1.000 nacidos vivos en < 1.000 g y 8 por 1.000 nacidos vivos con peso
entre 1.000 y 1.500 g

Los patgenos causantes de sepsis neonatal de aparicin temprana pueden invadir el torrente
sanguneo del recin nacido directamente por la adquisicin transplacentaria del agente infeccioso
durante una bacteriemia materna o, ms frecuente, por exposicin al lquido amnitico infectado,
o por el contacto con secreciones vaginales, cuello uterino o canal vaginal, colonizados por
microorganismos patgenos. Por lo tanto, el beb puede adquirir la infeccin, ya sea en el tero o
durante el nacimiento.

Otra forma de presentacin est relacionada con la colonizacin de la piel y las membranas
mucosas por patgenos involucrados en la corioamnionitis, que pueden manifestarse clnicamente
despus del nacimiento, cuando las barreras pierden su integridad. Esta colonizacin tambin se
puede dar por patgenos nosocomiales adquiridos a travs de las manos del personal hospitalario
o durante procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Factores de riesgo
En la prematuridad, como principal factor de riesgo, se encuentra asociada la inmadurez del
sistema inmune, esto incluye: 1) bajos niveles de inmunoglobulina relacionados con la disminucin
de la transferencia transplacentaria de IgG materna; 2) disminucin de la funcin de los neutrfilos
y monocitos que se manifiesta con la alteracin de la funcin de quimiotaxis, opsonizacin y
fagocitosis bacteriana; y 3) una funcin de barrera de la piel y las membranas mucosas disminuida
(tabla 1).
El antecedente de un hijo previo con infeccin diseminada por Streptococcus del grupo B (SGB) es
identificado como uno de los ms importantes; este evento se encuentra posiblemente
relacionado con una pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos
IgG contra los polisacridos capsulares especficos de SGB.

El antecedente de un hijo previo con infeccin diseminada por Streptococcus del grupo B (SGB) es
identificado como uno de los ms importantes; este evento se encuentra posiblemente
relacionado con una pobre respuesta inmune materna dada por unos bajos niveles de anticuerpos
IgG contra los polisacridos capsulares especficos de SGB.

La indicacin de profilaxis intraparto va dirigida a aquellas gestantes con aislamiento de SGB, bien
sea en el tamizaje de cultivo rectovaginal o en orina y en gestantes sin datos sobre el tamizaje o
con resultado negativo, pero con factores de riesgo dado por antecedentes de hijo previo con
enfermedad invasora por SGB, nacimiento prematuro con ruptura de membranas > 18 horas. No
se recomienda profilaxis en gestantes con tamizaje negativo sin factores de riesgo o con
nacimiento por cesrea sin ruptura de membranas (tabla 2)
Agentes etiolgicos
El Streptococcus de grupo B (SGB) y la Escherichia coli son los microorganismos involucrados con
mayor frecuencia en la SNT, representando aproximadamente el 70% de las infecciones de
manera combinada (38 al 43% para el SGB). No obstante, cuando se analizan por separado los
RNPT y de bajo peso al nacer, la mayor morbilidad se atribuye a la Escherichia coli y a otros bacilos
Gram negativos.

El Streptococcus agalactiae (SGB) es un diplococo Gram positivo, anaerobio facultativo, con

factores de virulencia que incluyen la cpsula de polisacridos, residuos de cido silico capsulares
y cido lipoteicoico, entre otros; se han descrito 10 tipos capsulares de polisacridos de tipo
especfico.

La Escherichia coli es la segunda causa de SNT, representando alrededor del 24%, con un 81% de
los casos presentes en RNPT. Este patgeno es con frecuencia colonizador de la cavidad vaginal de
la madre, los recin nacidos la adquieren justo antes del nacimiento. Algunos factores de
virulencia han sido identificados especficamente como importantes en la sepsis neonatal, el mejor
descrito es el antgeno capsular K1 presente en algunas cepas, el cual est estrechamente
relacionado con la meningitis neonatal.

Los hongos como patgenos rara vez se asocian con inicio temprano de sepsis neonatal, siendo la
Candida spp. el agente mictico ms frecuente, tanto en sepsis temprana como en tarda, con una
incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso al nacer (1,4% en las UCIN). El
recin nacido se coloniza a travs del canal vaginal durante el nacimiento, o por infeccin
intrauterina; los factores de riesgo importantes estn relacionados con dispositivos
anticonceptivos intrauterinos o cerclaje cervical; su presencia en sepsis temprana debe hacer
sospechar inmunodeficiencia.

El virus del herpes simple (VHS) tambin puede ser causante de un cuadro de sepsis en los recin
nacidos, con una presentacin ms frecuente como SNTT. Las incidencias estimadas en los Estados
Unidos son de 30,8/100.000 nacidos vivos. Aproximadamente el 85% de los casos se adquieren en
el periparto; el 10%, despus del nacimiento; y el 5%, in utero.
Manifestaciones clnicas
La observacin y vigilancia clnicas hacen parte de los pilares fundamentales en el enfoque y
manejo de los recin nacidos con riesgo de sepsis; la gran mayora de los sntomas (90%) se
presenta en las primeras 48 horas, el 85% en las primeras 24.

Los sntomas y signos son inespecficos, y requieren de un alto ndice de sospecha y una vigilancia
estricta, que permita asociar esos hallazgos clnicos con los antecedentes previamente analizados,
para poder tomar una decisin adecuada y oportuna, encaminada bien sea al inicio de terapia
antibitica o no, dado que ambas decisiones involucran comorbilidades asociadas

Estos hallazgos clnicos podramos agruparlos en sntomas:

1. Neurolgicos: irritabilidad, somnolencia, convulsiones.

2. Respiratorios: signos de dificultad respiratoria, desaturacin, apnea o cianosis de causa no

cardiognica.

3. Gastrointestinales: intolerancia a la va oral (v- mito o poca aceptacin).

4. Cardiovasculares: taquicardia, descartando otras causas; mala perfusin; hipotensin.

5. Alteraciones de la termorregulacin: fiebre o hipotermia.

6. Metablicos: hipoglucemia o hiperglucemia, adems de evidencia de ictericia, mal aspecto

general o simplemente no se ve bien.

Estos signos y sntomas de la sepsis en los recin nacidos clnicos varan segn la edad gestacional
y la gravedad de la infeccin. Rara vez los recin nacidos presentan fiebre a menos que nazcan de
una madre febril, es ms comn que la primera manifestacin sea hipotermia.

La presencia de erupciones en la piel, compromiso neurolgico dado por convulsiones o signos de

meningoencefalitis, compromiso heptico o disfuncin miocrdica debe hacer sospechar de una
infeccin viral, incluyendo VHS.
Diagnstico
El diagnstico de sepsis neonatal se basa en una combinacin de la presentacin clnica y el uso de
marcadores no especficos, incluyendo: el hemograma, la protena C reactiva (PCR), la
procalcitonina y hemocultivos en primera instancia, evaluando en cada caso particular la
indicacin de cultivo de lquido cefalorraqudeo y urocultivo.

Hemograma: el conteo de glbulos blancos, diferencial, recuento absoluto de neutrfilosy la

relacin entre inmaduros y totales han sido ampliamente utilizados como pruebas de deteccin
para la sepsis neonatal. La neutropenia tiene una mayor especificidad para el diagnstico de sepsis
neonatal, sin embargo, la variabilidad de los valores de neutrfilos normales relacionados con la
edad ha hecho que estas pruebas no sean tiles por s solas en la identificacin de la mayora de
los recin nacidos spticos.

Hemocultivos: en los cuadros de sepsis neonatal, no siempre es posible aislar e identificar el

agente causal. Este hecho est relacionado con la sensibilidad y especificidad de los hemocultivos;
algunos factores, como la utilizacin de antibitico profilctico a la gestante, el inicio de primeras
dosis de manejo antibitico antes de la toma y las condiciones y aspectos especficos a la hora de
tomar las muestras, disminuyen an ms su capacidad de identificar el germen causante en el
paciente con sepsis. Estudios recientes han demostrado que hasta una cuarta parte de todos los
recin nacidos con sepsis tienen bacteriemia que involucra un conteo bajo de colonias < 4 UFC/ml
y dos terceras partes de esos pacientes tienen recuentos de colonias < 10 UFC/ml, por esta razn,
se recomienda que el volumen mnimo para procesar en cada frasco de hemocultivo sea de 1,0 ml.

Reactantes de fase aguda: la protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina son los dos reactantes
de fase aguda ms comnmente usados en el enfoque del paciente con riesgo o presencia de
sepsis neonatal.

Los niveles de PCR aumentan aproximadamente a las 6 u 8 horas de la infeccin posterior a la

liberacin de la IL-6, con un pico a las 24 horas. Existe una variabilidad en los rangos normales,
relacionados directamente con la edad gestacional y el momento de la toma, dependiendo de los
diferentes tipos de estudio; el valor de 1 mg/dl es el lmite ms comnmente empleado.
La recomendacin en este momento, basada en la revisin de la literatura, est relacionada con
un mejor valor predictivo si se miden sus niveles entre las 24 y 48 horas del inicio de la infeccin;
no se debe utilizar un valor individual como nico factor para toma de decisiones, dado que es un
mejor predictor si se analizan datos seriados, bien sea en ascenso o en descenso, mostrando, este
ltimo hallazgo, una relacin directa con la efectividad del tratamiento. Dos determinaciones de
PCR normales (24 horas despus del nacimiento y 24 horas ms tarde) han demostrado tener un
valor predictivo negativo del 99,7%; son una fuerte evidencia contra la sepsis bacteriana, su mayor
importancia radica en la posibilidad de interrumpir de manera segura el manejo antibitico
iniciado empricamente.

La procalcitonina es un propptido de calcitonina producido principalmente por monocitos y los

hepatocitos que se elevaron significativamente durante las infecciones en los recin nacidos, nios
y adultos.

Especficamente en los recin nacidos se ha reportado un aumento fisiolgico de su concentracin

en las primeras 24 horas del nacimiento, y los niveles normales se obtienen alrededor de las 72
horas de vida (0,1-0,5 ng/ml).

Estos niveles se pueden encontrar ms elevados en presencia de infecciones bacterianas que

durante un cuadro de etiologa viral, y, ms an, tambin disminuyen rpidamente con la terapia
adecuada. Las guas de manejo actual recomiendan el empleo de la procalcitonina en la deteccin
de sepsis neonatal, esta es ligeramente ms sensible que la PCR pero menos especfica.

Se pueden encontrar niveles elevados en suero en cuadros clnicos no infecciosos (sndrome de

dificultad respiratoria, inestabilidad hemodinmica, asfixia e hijo de madre diabtica), lo que
obliga al mdico tratante a individualizar cada caso y no utilizar un resultado como nico factor
diagnstico y determinante del tratamiento.

Para efectos prcticos, en un recin nacido, niveles de procalcitonina tomados despus de las 48
horas < 0,5 mg/ml se relacionan con baja probabilidad de sepsis; valores entre 0,5 y 2 mg/ ml
obligan al pediatra a evaluar cada caso de manera individual y a analizar antecedentes, clnica, y
descartar otras patologas; valores de 2 mg/ml o ms se relacionan con una alta probabilidad de
sepsis (3,7).

El estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR) es quizs el examen ms controversial en el enfoque

inicial del recin nacido con SNT; en estos pacientes, se recomienda nicamente cuando hay
signos clnicos de sepsis o cuando cursan con bacteriemia. En el cuadro de sepsis tarda, no cabe
duda de su realizacin.

Acerca del estudio de LCR en los pacientes con SNT, se deben tener en cuenta los siguientes
aspectos, los cuales orientan al pediatra a tomar decisiones:

1. La probabilidad de meningitis en pacientes con riesgo de sepsis, en quienes al examen fsico no

se encuentra ningn hallazgo, es muy baja.

2. Se debe realizar el estudio del LCR en pacientes con manifestaciones clnicas de sepsis o
meningitis, o si se reporta el aislamiento positivo en hemocultivos tomados inicialmente.

3. El 38-40% de los recin nacidos con meningitis tienen un hemocultivo negativo.

4. Hasta el 23% de los recin nacidos con bacteriemia tambin tendr meningitis concomitante.

5. Se debe efectuar en todo recin nacido con infeccin por herpesvirus.

Igualmente, existe mucha variabilidad en los diferentes estudios sobre los valores normales del
recuento de glbulos blancos en el LCR; para efectos prcticos, en recin nacidos prematuros
sanos y en recin nacidos a trmino, el conteo de 20 clulas/mm3 est presente en el 95% de los
casos, nuevamente individualizando cada paciente y teniendo claro que los niveles dependen de la
edad y que pueden ser ms altos durante la primera semana (tabla 3).

Los niveles de protenas normales en recin nacidos no infectados estn alrededor de 100 mg/dl,
llegando incluso a valores de 150 a 200 mg/dl en prematuros. El nivel normal de glucosa en LCR en
los recin nacidos es entre el 70 y 80% del nivel en suero.
ndice de infeccin: en las ltimas guas de prctica clnica en neonatologa del Ministerio de Salud
y Proteccin Social, se recomienda por consenso de expertos la utilizacin de ndices compuestos;
estos ndices orientan al profesional de la salud en cuanto a determinar la probabilidad de que el
recin nacido presente o no infeccin. No obstante, diversos autores establecen que apenas se
han llevado a cabo estudios con tcnicas multivariadas que permitan cuantificar la importancia de
cada uno de ellos a travs de cocientes de probabilidades, algo que ayude a seleccionar los ms
adecuados como predictores de sepsis.

El siguiente tamizaje sugerido en las clnicas peditricas norteamericanas puede ayudar al pediatra
y neonatlogo, sumado a los factores de riesgo y al anlisis individual de cada paciente, a guiar su
enfoque teraputico, donde un valor mayor a 2 se establece como positivo y gua al profesional a
tomar una conducta. Este ndice compuesto es previo a la utilizacin masiva de la procalcitonina,
la cual puede sumarse a los hallazgos y puntajes establecidos en este ndice compuesto para
definir una conducta (tablas 4 y 5).
Radiografa de trax: su indicacin suele estar determinada por la presencia de sntomas
respiratorios.

Aspirado gstrico: la tincin de Gram del aspirado gstrico para identificar las bacterias tiene un
valor limitado y no se recomienda de forma rutinaria.

Conteo plaquetario: no es muy sensible o especfico para el diagnstico ni el seguimiento de la

sepsis neonatal.

Cultivos superficiales: los cultivos bacterianos de la axila, ingle y el conducto auditivo externo
tienen una mala precisin predictiva positiva.

Aspirados traqueales: pueden ser de gran valor si se obtienen inmediatamente despus de la

colocacin del tubo endotraqueal. Una vez que un nio ha sido intubado durante varios das, el
aspirado traqueal no tiene ningn valor en la evaluacin de la sepsis.
Tratamiento
La seleccin del esquema antibitico emp- rico ms adecuado para el manejo de la sepsis
neonatal se establece con un anlisis y vigilancia epidemiolgica de los agentes etiolgicos ms
probablemente involucrados.

Aunque no hay estudios de ensayos clnicos aleatorios en favor de cualquier rgimen antibitico
particular para el tratamiento de la presunta sepsis neonatal temprana, la combinacin de
ampicilina y un aminoglucsido (amikacina o gentamicina) es el esquema ms apropiado, ya que
cubre adecuadamente los organismos ms comunes, como son el SGB y E. coli. Este esquema
tambin ha demostrado un efecto sinrgico en modelos animales y en laboratorio contra L.
monocytogenes.

Si existe la sospecha diagnstica de meningitis, se debe reemplazar el aminoglucsido por

cefotaxima de manera emprica, vigilando estrechamente los aislamientos de los cultivos, para
establecer patrones de susceptibilidad. En el caso de aislamiento de cepas sensibles, la
monoterapia con ampicilina o cefotaxima es apropiada. La ceftriaxona no est indicada, dada su
capacidad de unirse a protenas y desplazar a la bilirrubina.

Debido al aumento de la prevalencia de patgenos productores de beta-lactamasas de espectro

extendido (BLEE), especialmente en el mbito hospitalario, la utilizacin de meropenem est
indicada si el paciente tiene factores de riesgo para infeccin por estos microorganismos, o se asla
en los cultivos; para esta conducta y manejos posteriores, se recomienda el acompaamiento de
un subespecialista (infectlogo o neonatlogo).

Cuando hay aislamiento de microorganismos Gram positivos distintos de SGB, como S. aureus o
Staphylococcus coagulasa negativos, los cuales son agentes frecuentes en sepsis tarda, la
vancomicina se debe iniciar empricamente hasta que se conozca la susceptibilidad; si es
meticilino-sensible, el tratamiento adecuado es oxacilina debido a su mejor actividad bactericida.

Si el organismo aislado es Candida albicans, y basado en patrones de susceptibilidad, fluconazol es

el tratamiento alternativo eficaz; sin embargo, si existe antecedente de profilaxis con fluconazol, o
hay compromiso del sistema nervioso central, la anfotericina B desoxicolato es el tratamiento
emprico de eleccin.
En los recin nacidos con infeccin por VHS, aciclovir parenteral a una dosis de 60 mg/kg/da por
va intravenosa en tres dosis divididas es el tratamiento de eleccin, independientemente de las
manifestaciones clnicas y hallazgos.

A continuacin, se dan las dosificaciones y los intervalos de los antibiticos ms utilizados en

neonatologa, basados en la edad gestacional, la edad gestacional corregida, el peso y la edad
cronolgica (tablas 6 y 7).
Las terapias coadyuvantes, como inmunoglobulina intravenosa, factor estimulador de colonias de
granulocitos, no han mostrado diferencias en la morbilidad o la mortalidad en comparacin con el
placebo.

Se sugieren los esquemas de aproximacin, enfoque y manejo del recin nacido con cuadro o
riesgo de sepsis temprana que se ilustran en las figuras 1 y 2.