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Si no fuera por la gran variabilidad entre los pacientes, la medicina podra ser
considerada como una ciencia y no un arte
(The Principles and Practice of Medicine
William Osler, 1892)
Conceptos Generales
Son sus efectos negativos los que ms interesan, por la trascendencia patolgica
que pueden suponer y tambin porque en muchas ocasiones no son esperados y,
a veces, ni siquiera diagnosticados.
GUA DE PRCTICA CLNICA Cli-144
Factores Predisponentes
Interacciones Farmacolgicas
Interacciones Farmacuticas
Interacciones Farmacodinmicas
Son alteraciones a nivel del mecanismo de accin. Existe la sospecha muy fundada de
que se desconocen muchas ms interacciones de este tipo que las que se conocen. Junto
con las metablicas son las ms importantes. Se pueden producir:
Las interacciones sobre el receptor son las ms claras de definir, pero tambin las menos
frecuentes. Desde el punto de vista farmacodinmico, dos frmacos pueden considerarse:
Interacciones Farmacocinticas
Absorcin
Accin sobre la glicoprotena P del enterocito: ste parece uno de los mecanismos
del jugo de pomelo para aumentar la biodisponibilidad de varios frmacos, al margen
de su demostrada actividad inhibidora sobre el metabolismo de primer paso.
Interacciones en la Metabolizacin
Eritromicina
Ketoconazol
Itraconazol
Ciprofloxacina
Enoxacina
Cloramfenicol
Isoniacida
Cimetidina (la ranitidina en menor proporcin)
cido valproico (nico antiepilptico inhibidor)
Amiodarona
Diltiazem
Verapamilo
Fluoxetina (inhibe sobre todo otros psicofrmacos, como, por ejemplo, los tricclicos
aumentando su concentracin a niveles txicos)
Alcohol (Ingesta aguda en grandes cantidades, peligroso con benzodiacepinas)
Jugo de pomelo (se ha usado para aumentar la dosis de ciclosporina en trasplantados
ya que tiene importante metabolismo de primer paso, el cual se inhibe por este jugo)
Anticoagulantes orales
Ciclosporina,
Teofilina (puede dar arritmias graves con eritromicina u otro macrlido, o cimetidina)
Fenitona
Carbamacepina
Terfenadina
Astemizol
Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
Alcohol (ingesta crnica)
Tabaco
Rifampicina
Griseofulvina
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Anticoagulantes orales
Corticoides
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Quinidina
Teofilina
Interacciones en la Excrecin
Excrecin renal: pueden ser eliminados a travs del rin slo en la fraccin libre que
va disuelta en plasma en forma del frmaco o sus metabolitos (activos o inactivos). El
clearance de creatinina slo orientar en aquellos casos en los que el frmaco se
elimina de forma inalterada por la orina. Los frmacos que funcionan como bases
dbiles se eliminan en mayor medida conforme se acidifica el pH urinario, y a la
inversa cuando se trata de cidos dbiles.
Por bloqueo de la secrecin en el tbulo renal, el probenecid disminuye la eliminacin
de la penicilina (compite con el transporte de de cidos orgnicos). Los inhibidores de
la anhidrasa carbnica alteran el pH renal.
La alcalinizacion de la orina incrementa la eliminacin de metotrexato, salicilatos,
penicilinas, tiazidas, diurticos de asa, antidepresivos y barbitricos. La acidificacin
de la orina aumenta la eliminacin de anfetaminas, metformina, meperidina y morfina.
Estudio Nacional de Efectos Adversos (ENEAS, Espaa, 2009): sobre 5755 historias
clnicas de 24 hospitales, el 8.4% de los pacientes hospitalizados presentaron algn
efecto adverso. El 37.4% estaba relacionado con el uso de frmacos. Se estima que el
42.8% eran evitables.
Alcohol
Con agentes tipo disulfiram se inhibe la oxidacin del acetaldehdo. Los efectos adversos
surgen 15 minutos luego de la ingesta de alcohol y duran varias horas (reaccin disulfirn
o antabs); el alcohol no debe tomarse incluso 72 h luego de terminada la ingesta del
medicamento o una semana en enfermos con insuficiencia renal. Entre los frmacos
capaces de asociarse con efecto disulfirmico se citan metronidazol, cotrimoxazol,
algunas cefalosporinas (cefamandol), furazolidona, griseofulvina, ketoconazol, isoniazida
y clorpropamida.
Alimentos
Alimentos Especficos
Alimento Mecanismo Frmaco Afectado
Palta y coles Inductores enzimticos Acenocumarol
Bloqueantes clcicos,
ciclosporina, tacrolimus,
Jugo de pomelo (*) Inhibidor enzimtico astemizol, cisapride,
carbamazepina, alprazolam,
midazolam
AINE, fenitona, haloperidol,
olanzapina.
Soja Inhibidor enzimtico Antagoniza al tamoxifeno.
Reduce el metabolismo de la
clozapina.
AINE, aspirina,
anticoagulantes, ciclosporina,
Ajo Antiagregante tacrolimus.
Reduce la concentracin de
saquinavir, indinavir y ritonavir.
Aspirina, AINE, warfarina,
Ginseng Desconocido
heparina
Gingko biloba Inhibe agregacin plaquetaria AINE, aspirina, warfarina
Warfarina, digoxina, teofilina,
ciclosporina, fenitona,
antirretrovirales,
carbamazepina, sertralina,
Hierba de San Juan Inductor de CYP450
simvastatina, ivermectina,
tacrolimus, quinolonas,
macrlidos, losartn,
anticonceptivos orales
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Inhibidor de la tromboxano
Jengibre Anticoagulantes
sintasa
Inhibidores de la
Efedra Agonista de receptores monoaminooxidasa (IMAO),
xantinas, ergotaminas
Hiprico Reduccin de biodisponibilidad Digoxina, teofilina, ciclosporina
Tabaco
Los pacientes fumadores y los mdicos, en general, desconocen que los componentes
bsicos del tabaco pueden modificar la accin de un medicamento. Para muchas de las
interacciones descriptas en la prctica clnica, se desconocen los motivos por los que se
producen; sin embargo, en un creciente nmero de casos se han establecido los
mecanismos biolgicos que las determinan. El tabaco tiene componentes con marcado
efecto inductor enzimtico y otros con moderado efecto inhibidor.
WARFARINA Y ACENOCUMAROL
Inhibicin de la actividad
Aumento del efecto
Disulfirn. enzimtica de los
anticoagulant.e
microsomas.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Etilclorivinol. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Desplazamiento del
Fenilbutazona y Aumento del efecto
anticoagulante de sus
oxifenbutazona. anticoagulante.
lugares de unin.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Glutetimida. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Griseofulvina. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Desplazamiento del
Aumento transitorio del
Hidrato de cloral. anticoagulante de sus
efecto anticoagulante.
lugares de unin.
Aumento del efecto Inhibicin de la funcin
Indometacina.
anticoagulante. plaquetaria.
Inhibicin de la actividad
Posible aumento del efecto
Metronidazol. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Alteracin de la flora
Aumento del efecto
Neomicina oral. intestinal que sintetiza la
anticoagulante.
vitamina K.
Aumento del efecto
Quinina. Aditivo.
anticoagulante.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Rifampicina. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Sulfonamidas Desplazamiento del
Aumento del efecto
(antiinfeciosas, anticoagulante de sus
anticoagulante.
antidiabticas). lugares de unin.
Aumento del efecto Alteracin de la flora
Tetraciclinas.
anticoagulante. intestinal.
Aumento del catabolismo
Extracto tiroideo y hormonas Aumento del efecto
de los factores de la
tiroideas. anticoagulante.
coagulacin.
Aumento del efecto
Vitamina E. Desconocido, Aditivo.
anticoagulante.
Disminucin del efecto Antagonismo
Vitamina K.
anticoagulante. farmacolgico.
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ANTIBITICOS
Macrlidos
La eritromicina puede aumentar los niveles sanguneos de teofilina, warfarina,
astemizol, terfenadina, bromocriptina, carbamazepina y ciclosporina. Antagoniza los
efectos del cloranfenicol y la clindamicina. La concentracin plasmtica aumenta con
el uso de terfenadina. Evitar asociacin con alcaloides del cornezuelo. Aumenta efecto
de: triazolam. Aumenta nivel de: teofilina y bromocriptina. Es antagonista de
lincomicina y clindamicina. Precaucin con: ciclosporina, digoxina, carbamazepina,
fenitona y anticidos. Prolongacin del tiempo de protrombina con anticoagulantes
orales.
La claritromicina debe darse con los alimentos. Puede interferir en la absorcin de
zidovudina. Al inhibir el sistema del citocromo P450, puede aumentar los niveles de
teofilina, carbamazepina y de otros frmacos que interactan con eritromicina.
Elevacin mutua de niveles sricos con omeprazol. Aumenta concentraciones de:
fenitona, carbamazepina, valproato, ciclosporina, tacrolimus, vinblastina, midazolam,
alprazolam, triazolam, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, teofilina, metilprednisolona,
cilostazol, colchicina, digoxina, sildenafil, tadalafil y vardenafil.
La azitromicina debe darse 2 h lejos de los alimentos. Aumenta el efecto de los
anticoagulantes orales. Espaciar de los anticidos ya que disminuyen su absorcin.
No combinar con frmacos prolongadores del intervalo QT: antiarrtmicos clase IA y III,
propafenona, amiodarona, cisaprida, terfenadina.
Fluoroquinolonas
Varios frmacos pueden disminuir significativamente su absorcin. Productos como
Calcio, magnesio, aluminio (sucralfato, anticidos) y sulfato ferroso pueden formar
complejos insolubles en el intestino si se toman al mismo tiempo; la absorcin puede
disminuir hasta un 60% y 75%, por lo que deben separarse al menos por 2 a 4 horas.
Antagonizan el GABA y disminuyen un 50% el metabolismo de la cafena y la teofilina,
aumentando su concentracin.
Tetraciclinas: no deben ingerirse con leche, la cual las inactiva. Junto con retinoides
orales existe el riesgo de la produccin de tumores benignos intracraneales. La
minociclina aumenta la accin de los anticoagulantes orales y su absorcin
disminuye por anticidos que contengan Al, Ca o Mg. La doxiciclina aumenta la
accin de los anticoagulantes orales. Su absorcin disminuye por anticidos que
contengan Ca o Mg y por las sales de bismuto (espaciar 2 a 3 h). Aumenta la
concentracin plasmtica de litio, digoxina y teofilina. Es incompatible con solucin de
Ringer-lactato. La carbamazepina, fenitona y fenobarbital aumentan su metabolismo.
ANTICONVULSIVANTES
LITIO
Los diurticos y los AINE alteran el balance de Na a nivel renal. Como resultado, la litemia
aumenta secundariamente a una mayor reabsorcin, debiendo reducirse la dosis hasta un
50%. Su accin puede desarrollarse en cualquier momento.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Hay controversia en los efectos de la asociacin con algunos antibiticos. Con amoxicilina
se acepta que no hay inconvenientes. No se aconseja la asociacin de rifampicina con
anticonceptivos, principalmente los de dosis bajas de estrgenos.
PROCINTICOS
El mosapride tiene alta unin a protenas. No tomarse junto con las comidas. Los
anticolinrgicos disminuyen su accin. El uso simultneo con drogas que se metabolizan
por citocromo P450 (ketoconazol, itraconazol, macrlidos, inhibidores de la proteasa)
pueden aumentar su concentracin plasmtica.
SILDENAFIL
ESTATINAS
FIBRATOS
Fenofibrato: las cpsulas se indican con alimentos; los comprimidos, con o sin alimentos.
Potencia el efecto de los anticoagulantes orales. Con ciclosporina puede deteriorar la
funcin renal.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
ISRS
Todos ellos, salvo la paroxetina, tienen metabolitos activos. Casi todos los ISRS son
metabolizados por el sistema del Cit.P450 2D6 heptico.
Antidepresivos tricclicos: de ser posible no se recomienda dicha asociacin. Cuando
se desee pasar de un grupo de drogas a otro dejar pasar 15 das desde la suspensin.
Selegilina. hubo casos aislados de mana e hipertensin con el uso conjunto de
fluoxetina y selegilina.
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INMUNOSUPRESORES
GLUCOCORTICOIDES
Interacciones farmacocinticas
Albendazol, los corticoides reducen el metabolismo del antiparasitario favoreciendo su
toxicidad gastrointestinal y heptica.
Andrgenos, disminuyen la sntesis heptica de transcortina, lo que conduce a un
aumento de la fraccin libre y posibilidad de mayores efectos adversos.
Anticidos que contienen aluminio, colestiramina, fibras laxantes, salvado, reducen
la absorcin de corticoides. Para evitar este efecto, separar la ingesta de estas
sustancias por 2 h.
Azoles antifngicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol), macrlidos (eritromicina,
claritromicina) e inhibidores de la proteasa (ritonavir), son potentes inhibidores del
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citocromo P450 3A4 (CYP3A4) por lo que aumentan los niveles plasmticos de
glucocorticoides propiciando efectos adversos.
Barbitricos, carbamazepina, difenilhidantona, hiprico y rifampicina, son fuertes
inductores CYP3A4 por lo que al aumentar el catabolismo, reducen los efectos de los
glucocorticoides.
Estrgenos, aumentan la sntesis heptica de trasncortina lo que produce una
disminucin de la fraccin libre. Hecho sin importancia clnica.
Extractos de regaliz y derivados (carbenoxolona): reducen el catabolismo de los
glucocorticoides propiciando efectos adversos, y adems, por inhibir ambas 11-HSD
reducen la activacin de las prodrogas prednisona y metilprednisona.
Hormonas tiroideas, aceleran el catabolismo de los corticoides lo que lleva a la prdida
de eficacia.
Gestgenos y contraceptivos orales: la progesterona reduce el catabolismo de los
glucocorticoides aumentando el efecto e incluso promoviendo toxicidad.
Los glucocorticoides son inductores CYP3A4 por lo que pueden reducir la eficacia de
algunas drogas por aumento de su catabolismo: benzodiazepinas, tretinona, quetiapina,
praziquantel, estatinas o inhibidores de las tirosn quinasas (imatinib).
Interacciones farmacodinmicas
Agonistas beta2-adrenrgicos: los glucocorticoides inducen la expresin de receptores
2 en el msculo liso bronquial. Esto justifica la asociacin corticoide-agonista beta-2 para
el tratamiento del asma.
AINE: los glucocorticoides aumentan sus efectos antiinflamatorios por accin aditiva, pero
tambin aumentan el riesgo de enfermedad lcero-pptica.
Antihistamnicos H1: los glucocorticoides potencian el efecto antialrgico de estos al
reducir la activacin mastocitaria.
Antileucotrienos: los glucocorticoides potencian el efecto de los antileucotrienos y
viceversa. Ello permite reducir la dosis de esteroides empleados en el asma y
eventualmente suplirlos cuando estn contraindicados.
Ciclosporina y otros inmunosupresores: los efectos inmunosupresores se potencian
permitiendo el uso de menores dosis. Sin embargo, se favorece la aparicin de
infecciones oportunistas.
Curares: los corticoides pueden reducir los efectos de los relajantes no despolarizantes
por un mecanismo desconocido, o por el contrario, tras el uso prolongado prolongar el
tiempo de recuperacin de parlisis posquirrgica.
Diurticos de asa y tiazidas, aumentan la excrecin de K+ potenciando la
hipopotasemia.
Insulina y antidiabticos orales: los glucocorticoides incrementan el requerimiento diario
de estas drogas.
Quinolonas: existe riesgo de ruptura tendinosa en pacientes (ancianos sobre todo) que
reciben glucocorticoides junto a estos antibiticos. El mecanismo no se conoce.
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Vacunas a virus vivos atenuados: no resulta conveniente vacunar a los pacientes bajo
tratamiento glucocorticoide pues la respuesta obtenida es menor y existe riesgo de
favorecer la infeccin por la misma.
LEVOTIROXINA (T4)
Clsicamente se la da una hora antes del desayuno y dejar pasar por lo menos 4 h para la
ingesta de alimentos con fibra. Para muchos autores se puede tomar en cualquier horario
si se toma como mnimo 2 h lejos de los alimentos y otros medicamentos, y todos los das
ms o menos a la misma hora. Habitualmente cuando no puede antes del desayuno se la
da 2 h antes de cenar.
MORFINA Y OPIODES.
Codena: el uso con agonistas opiceos como la buprenorfina puede incrementar sus
efectos. La administracin con antagonistas opiceos como la naltrexona puede
retrasar los efectos de la codena. Incrementa el efecto de los anticolinrgicos. Los
IMAO y los tricclicos pueden aumentar los efectos de la codena. La hidroxicina puede
incrementar el efecto analgsico y la sedacin.
ANTIHIPERTENSIVOS
Para el enalapril se observa, con potencial extrapolacin a otros frmacos del grupo:
Aspirina y rifampicina. disminuye efecto hipotensor.
Antagonistas del calcio, alcohol, BB y anestsicos mayor efecto hipotensor.
Cimetidina: se asocia con neuropata grave en pacientes renales crnicos.
Diurticos ahorradores de potasio: hiperkalemia.
Diurticos tiazdicos y furosemida: aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
Sulfonilureas e insulina: aumento del efecto hipoglucemiante.
Litio. aumenta la toxicidad por este psicofrmaco.
Antagonistas del receptor de angiotensina II: tienen alta unin a protenas. Slo
losartn e irbesartn se metabolizan a travs de citocromos. El candesartn es un
profrmaco. Los alimentos disminuyen la absorcin de losartn y telmisartn. El
fluconazol aumenta las concentraciones de losartn. El telmisartn incrementa el nivel de
digoxina y puede disminuir el de warfarina. La asociacin con amlodipina puede disminuir
el edema provocado por esta ltima.
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ANTIVIRALES
Bibliografa
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Glucorticoides. Hctor A. Serra, Juan Manuel Roganovich Leonardo F. L. Rizzo
10. Gua de Prctica Clnica de Interacciones Medicamentosas - OSECAC