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GUA DE PRCTICA CLNICA Cli-144

Interacciones Medicamentosas Frecuentes Ao 2014 - Revisin: 0

Dr. Miguel Annetta Pgina 1 de 27

Si no fuera por la gran variabilidad entre los pacientes, la medicina podra ser
considerada como una ciencia y no un arte
(The Principles and Practice of Medicine
William Osler, 1892)

LA UNICA DIFERENCIA ENTRE UN MEDICAMENTO Y UN VENENO ES LA DOSIS

Conceptos Generales

Se denomina interaccin medicamentosa a toda aquella modificacin que se produce


sobre la farmacocintica, el mecanismo de accin o el efecto de un frmaco, debido a la
administracin previa o concomitante de otros frmacos, alimentos, bebidas o
contaminantes ambientales, pudiendo ser sus efectos favorables o desfavorables para el
organismo. En funcin de las publicaciones acerca de interacciones potenciales, el
problema se magnifica, porque muchos estudios corresponden a modelos in vitro y no in
vivo, adems de existir gran variabilidad individual. Una interaccin farmacolgica no
implica necesariamente que una droga tenga consecuencias clnicas para el paciente. El
resultado puede ser la intensificacin o la disminucin de los efectos de uno o ambos
medicamentos, o la aparicin de un nuevo efecto que no hubiese generado ninguno de
los dos por s solo.

A medida que se ampla el universo de drogas utilizadas, crece el potencial de


interacciones perjudiciales entre ellas. Esto es especialmente frecuente al prescribir
drogas que no se usan con habitualidad, de tal manera que se tienen menos presentes
sus efectos adversos, contraindicaciones e interacciones.

Medicamentos como cerivastatina, astemizol, cisapride y terfenadina han sido retirados


del mercado por sus graves efectos adversos, fundamentalmente en asociacin con otros
frmacos; de todos modos, se los muestra como ejemplos, dado que fueron usados
durante largos perodos hasta que se determinaron sus efectos adversos, lo cual puede
llegar a hacer pensar que muchos medicamentos de uso actual cotidiano en algn
momento podran ser retirados ante la deteccin de efectos adversos severos.

Dada la gran cantidad de medicamentos e interacciones, la mayora de expertos cree que


los mdicos deberan tener acceso directo e inmediato a un vademcum de interacciones
medicamentosas, como www.medicamentosrothlin.com y llegando algunos a proponer la
presencia de un farmacutico en las salas hospitalarias.

Representante de la Direccin: Fecha:


Copia N :
Revis Aprob
Nombre Dr. Leonardo Gilardi Dra. Ins Morend
Firma
Fecha 11/06 26/06
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Esta interaccin puede ser de tipo:


1) Sinrgica: sobrevienen sobredosis y mayores efectos adversos. Cuando la sinergia se
produce a nivel del receptor celular se habla de agonismo y las sustancias implicadas
serian agonistas. La sinergia puede ser: de suma, de adiccin o de potenciacin.
2) Antagonista: sobreviene dosificacin insuficiente y disminuyen los efectos. El
antagonismo puede ser: farmacolgico, fisiolgico, bioqumico o qumico.

En cuanto a la intencin, las interacciones pueden ser buscadas (para lograr un


mejor efecto teraputico) o no buscadas.

En ocasiones la interaccin no es entre dos frmacos, sino entre un frmaco y otra


sustancia presente en el organismo (alimentos, alcohol), o incluso con una situacin
especial, como puede ser una deshidratacin. Otras veces, la interaccin no implica al
efecto del frmaco, sino que se modifican algunas determinaciones de laboratorio debido
a la presencia de un frmaco en la sangre del individuo (interferencias analticas) o se
modifica el color de algunos fluidos, como la orina. Igualmente se puede encontrar una
interaccin fuera del organismo, previa a la administracin, como, por ejemplo, al mezclar
2 frmacos en un frasco de suero para su administracin intravenosa.

Cundo Son Clnicamente Relevantes?

Cuando la actividad y/o toxicidad de un frmaco cambia en tal magnitud que se


requiere ajuste de la dosis o intervencin mdica.
Cuando el uso concomitante de 2 frmacos que interactan puede ocurrir siendo
ambos utilizados segn las recomendaciones teraputicas.

Son sus efectos negativos los que ms interesan, por la trascendencia patolgica
que pueden suponer y tambin porque en muchas ocasiones no son esperados y,
a veces, ni siquiera diagnosticados.
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Factores Predisponentes

Deben estudiarse las condiciones que favorecen la aparicin de interacciones


ayudar a estar alerta para prevenirlas o al menos diagnosticarlas a tiempo
(adaptado de Hansten. Science & Medicine. 1998;5:16-25)

1. Varios mdicos actuantes.


2. Ignorancia del mdico actuante.
3. Uso de medicamentos de venta libre.
4. Ancianos: multifactorial. Sobrevienen errores a la hora de la administracin.
5. Incumplimiento y hbitos del paciente. Forma de dosificacin.
6. Polimedicados, dosis y duracin del tratamiento.
7. Factores genticos. Los genes son los responsables de la sntesis de enzimas que
actan en el metabolismo de los frmacos. Algunos grupos tnicos presentan
variaciones respecto al genotipo que pueden hacer que tengan una disminucin o un
aumento de las enzimas que metabolizan los medicamentos. Es el caso de las
variaciones en el genotipo respecto a las isoenzimas del citocromo P450.
8. Enfermos hepticos o renales. En general aumentan los niveles en sangre.
9. Presencia de mltiples patologas relevantes.
10. Va de administracin.
11. Obesidad: las personas obesas presentan volmenes de distribucin y perodos de
eliminacin mayores, especialmente en lo que se refiere a medicamentos lipoflicos
(como la mayora de los frmacos empleados en neuropsiquiatra).
12. Tipo de dieta. Hbitos como el tabaco y alcohol.
13. Factores dependientes del frmaco
Margen teraputico estrecho.
Curva dosis-respuesta acentuada. Pequeos cambios en la dosis. presentan
grandes cambios en la concentracin plasmtica.
Metabolismo heptico saturable.
Inductores o inhibidores enzimticos.
Amplia unin a protenas plasmticas.

Las interferencias analticas pueden dar falsos positivos o negativos; es el caso de


elevaciones de los niveles de colesterol u otros lpidos sanguneos como consecuencia de
la presencia en sangre de algunos psicofrmacos. En general no se consideran
verdaderas interacciones, pero es necesario tenerlas en cuenta.
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Interacciones Farmacolgicas

Existen tres tipos de frmacos:


1) Frmaco objeto: que es aquel que va a modificar sus efectos.
2) Frmaco precipitante: es el que modifica los efectos del anterior.
3) Frmaco mixto: tanto puede ser objeto como precipitante.

Se reconocen 3 tipos de interacciones farmacolgicas: las farmacuticas


las farmacodinmicas y las farmacocinticas.

Interacciones Farmacuticas

Tambin se las llama incompatibilidades farmacotcnicas. Se produce inactivacin fsica o


qumica. Se trata de reacciones qumicas que se producen fuera del organismo, antes de
su indicacin, al querer mezclar 2 ms frmacos para su administracin conjunta
(habitualmente la interaccin es de tipo antagnico y casi siempre suele afectar a los 2
frmacos), o bien de reacciones fsicas como la relacin entre el frasco de suero y el
medicamento. Pueden ser visibles (cambio de color, precipitacin, turbidez) o invisibles.
Como ejemplo, se destaca que se forman precipitados insolubles si se combinan en un
mismo frasco de suero penicilinas y aminoglucsidos, teicoplanina y heparina o
ciprofloxacina y furosemida.

Interacciones Farmacodinmicas

Son alteraciones a nivel del mecanismo de accin. Existe la sospecha muy fundada de
que se desconocen muchas ms interacciones de este tipo que las que se conocen. Junto
con las metablicas son las ms importantes. Se pueden producir:

1) SOBRE RECEPTORES FARMACOLGICOS:

Las interacciones sobre el receptor son las ms claras de definir, pero tambin las menos
frecuentes. Desde el punto de vista farmacodinmico, dos frmacos pueden considerarse:

a) Hemodinmicos: actan sobre el mismo receptor, con sus distintas variables:


 Agonistas puros cuando se unen al locus principal del receptor consiguiendo un
efecto similar al del frmaco principal.
 Agonistas parciales, al enlazarse en un locus secundario del receptor, tienen el
mismo efecto que el frmaco principal, pero con una intensidad ms baja.
 Antagonistas, se enlazan directamente sobre el locus principal del receptor pero
su efecto es contrario al del frmaco principal. Hay dos variantes de antagonistas.
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 Antagonistas competitivos, si compiten con el frmaco principal por ocupar


el receptor. La cantidad de antagonista o de frmaco principal unida al receptor
depender de las concentraciones de cada uno de ellos en el plasma.
 Antagonistas no competitivos, cuando el antagonista se une al receptor de
forma irreversible, y no se desprende de l hasta que no es inutilizado. En un
principio, la cantidad de antagonista y agonista que se unen al receptor
depender de las concentraciones, pero como el frmaco principal se suelta
del receptor por la presencia del antagonista y ste no lo hace por mucha
cantidad de frmaco principal que exista, terminan todos los receptores
ocupados por el antagonista.

b) Heterodinmicos: si actan sobre distintos receptores.

2) SOBRE LOS MECANISMOS DE TRANSDUCCIN DE LA SEAL, es decir, sobre


los procesos moleculares que se ponen en marcha tras la interaccin del frmaco
con el receptor. Por ejemplo, se conoce que la hipoglucemia produce en el
organismo una descarga de catecolaminas, la cual por una parte pone en marcha
mecanismos de compensacin para aumentar la cantidad de glucosa en sangre, y
por otra origina una serie de sntomas que el sujeto puede reconocer y le permite
actuar en consecuencia. En el supuesto de que un paciente reciba insulina ms un
betabloqueante, se bloquear la respuesta adrenrgica en caso de hipoglucemia.
Por tanto, no se adoptan mecanismos correctores del proceso y el riesgo de una
reaccin grave se eleva mucho con la toma coincidente de ambos frmacos.

3) SOBRE SISTEMAS FISIOLGICOS ANTAGNICOS: supngase un frmaco A


que ejerce su efecto sobre un rgano determinado. Este efecto se sabe que
aumenta cuando hay mayor cantidad de una sustancia fisiolgica S en el
organismo. Supngase, tambin, un frmaco B que actuando sobre otro rgano
aumenta la cantidad de esa sustancia S. Si se toman los dos frmacos de forma
simultnea, el A podr originar una reaccin adversa por el aumento del efecto
originado indirectamente por el frmaco B. Un ejemplo concreto sera el uso
concomitante de digoxina y furosemida. En el primero, su efecto se ve aumentado
si hay hipopotasemia y la furosemida puede provocar dicha hipopotasemia,
aumentando la toxicidad de la digoxina.
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Interacciones Farmacocinticas

La mayora son evitables, administrando los frmacos con intervalos de tiempo de 2


a 3 horas.

Son alteraciones a nivel del llamado proceso LADME.


Liberacin del producto activo,
Absorcin del mismo,
Distribucin por el organismo,
Metabolismo o inactivacin, al ser reconocido por el organismo.

Las modificaciones en el efecto se deben a diferencias en la absorcin, transporte,


distribucin, metabolizacin o excrecin de uno o los dos frmacos con respecto a las
esperadas de cada frmaco si se toman de forma individual. Son modificaciones en la
concentracin de los frmacos. En este sentido, se describen frmacos homorgicos
(si tienen el mismo efecto en el organismo) o heterorgicos (si sus efectos son
diferentes).

Absorcin

Es el pasaje del frmaco desde el sitio de administracin hacia el plasma. La


biodisponibilidad es la fraccin del frmaco que alcanza el plasma respecto de la
administrada. La alteracin de la absorcin puede deberse por:

 Alteraciones de la motilidad: algunos frmacos, como los procinticos (cisaprida,


mosapride, metoclopramida), aumentan la velocidad del trnsito intestinal. Al estar
menos tiempo el frmaco en contacto con la zona de absorcin del tubo digestivo,
sta disminuye. Lo contrario puede ocurrir con frmacos que disminuyen la motilidad
intestinal (anticolinrgicos, opiceos). Estos ltimos, si prolongan su estada en el
estmago, pueden disminuir la absorcin intestinal. Por ejemplo, la metoclopramida
disminuye la absorcin de la digoxina.

 Alteraciones a nivel de la luz del tubo digestivo


 pH: algunos frmacos necesitan un pH cido en el estmago para su absorcin.
Otros necesitan del pH alcalino del intestino. Los antagonistas del receptor
histaminrgico H2 y los inhibidores de la bomba de protones (IBP), al aumentar el
pH, pueden dificultar la absorcin de otros frmacos, como zalcitabina (25%),
tripanavir (25%) y amprenavir (35%). Ketoconazol e itraconazol requieren un pH
gstrico cido para la absorcin ptima; por eso se evitan en caso de aclorhidria o
con el uso de anticidos. Los IBP disminuyen la absorcin de quinolonas e
isoniacida.
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 Solubilidad del frmaco: algunos frmacos disminuyen de forma importante su


absorcin si se administran de forma conjunta con alimentos ricos en grasas, como
ocurre con el acenocumarol y el consumo de palta.
 Formacin de complejos no absorbibles
 Quelacin: como ocurre con las tetraciclinas y fluoroquinolonas con los
derivados lcteos (por la presencia de calcio), hierro, anticidos, magnesio,
bismuto o didanosina; o bien con la colestiramina + metotrexato o warfarina.
 Unin a protenas: el sucralfato no debe usarse por la misma sonda de la
alimentacin enteral; adems inhibe la absorcin de fenitona, tetraciclinas y
teofilina.
 Secuestro en la luz intestinal por formacin de grandes complejos que
impiden su absorcin. Ejemplos: sulfametoxazol, tiroxina, acenocumarol o
digoxina, con colestiramina.

 Accin sobre la glicoprotena P del enterocito: ste parece uno de los mecanismos
del jugo de pomelo para aumentar la biodisponibilidad de varios frmacos, al margen
de su demostrada actividad inhibidora sobre el metabolismo de primer paso.

Interacciones en el Transporte y distribucin

El principal mecanismo es por competicin en el transporte asociado con protenas


plasmticas. No suele ser clnicamente relevante. El incremento de la fraccin libre puede
llevar a un mayor efecto farmacolgico. En los casos de hipoalbuminemia no hay
suficientes protenas para la unin. El incremento de la fraccin libre es importante en
warfarina, sulfametoxazol, digoxina, quinidina y glibenclamida. En ocasiones, un frmaco
puede desplazar a otro de su unin a las protenas. As, salicilatos, antiinflamatorios no
esteroides (AINE), sulfamidas y benzodiacepinas potencian los efectos de sulfonilureas,
fibratos, metotrexato, acenocumarol, warfarina, clopidogrel, cilostazol, valproico, fenitona,
barbitricos y ciclosporina. Debera prestarse atencin a los frmacos que:
Tienen alta unin a protenas.
Tienen estrecho rango teraputico.
Saturan los puntos de fijacin a dosis teraputicas.
Tienen bajo volumen de distribucin.
Tienen vida media larga.
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Interacciones en la Metabolizacin

Son las ms importantes y son las ms variables entre diferentes individuos. Se


deben incluir tambin las posibles interacciones de algunas plantas medicinales.
Estas deben ser consideradas a todos los efectos como medicamentos.

El CYP450 es una enorme familia de hemoprotenas con gran actividad enzimtica. La


mayora de las enzimas tambin intervienen en el metabolismo de sustancias endgenas,
como pueden ser esteroides u hormonas sexuales, lo cual tambin es de inters a la hora
de su interferencia. La capacidad para metabolizar un frmaco puede variar mil veces de
un individuo a otro.

Estas interacciones pueden deberse a:


Inhibicin enzimtica: la inhibicin es inmediata y trae consigo un aumento del efecto
del frmaco (una molcula inhibe una enzima necesaria para metabolizar otro
frmaco, el cual incrementa su concentracin; raramente puede disminuir cuando el
metabolito del frmaco [profrmaco] es el metablicamente activo). Hay inhibidores
potentes y dbiles. No es necesario que el inhibidor sea sustrato de la isoenzima en
cuestin. La finalizacin suele sobrevenir al suspender el frmaco inhibidor pero
influye la vida media del mismo.
Induccin enzimtica: la sntesis enzimtica requiere de 1 a 2 semanas y un frmaco
puede inducir varios genes a la vez (ejemplo, ritonavir). Un frmaco induce una
enzima necesaria para metabolizar otro frmaco el cual disminuir su concentracin,
lo que trae consigo una disminucin del efecto (raramente puede aumentar su
concentracin cuando el metabolito del frmaco [profrmaco] es el metablicamente
activo). La induccin persiste varios das luego de eliminado el frmaco inductor. No
es infrecuente que, en ocasiones, un sujeto est tomando 2 frmacos que sean ambos
inductores enzimticos, uno inductor y otro inhibidor o ambos inhibidores. Ciertos
alimentos tambin tienen la capacidad de actuar como inhibidores o inductores
enzimticos.

Consecuencias de una interaccin metablica por competicin de sustrato:


1- Dos frmacos con igual afinidad pero sin saturacin: ambos se metabolizan y no hay
interferencia.
2- Dos frmacos, uno de ellos tiene mayor afinidad, pero no satura el sistema: ambos se
metabolizan y no hay interferencia.
3- Dos frmacos con igual afinidad y se satura el sistema: ambos se acumulan, hay
interaccin, producindose o no efecto clnico.
4- Dos frmacos, uno de ellos tiene mayor afinidad y se satura el sistema: se acumula el
frmaco con menor afinidad, producindose o no efecto clnico.
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Principales Frmacos Inhibidores Enzimticos

Eritromicina
Ketoconazol
Itraconazol
Ciprofloxacina
Enoxacina
Cloramfenicol
Isoniacida
Cimetidina (la ranitidina en menor proporcin)
cido valproico (nico antiepilptico inhibidor)
Amiodarona
Diltiazem
Verapamilo
Fluoxetina (inhibe sobre todo otros psicofrmacos, como, por ejemplo, los tricclicos
aumentando su concentracin a niveles txicos)
Alcohol (Ingesta aguda en grandes cantidades, peligroso con benzodiacepinas)
Jugo de pomelo (se ha usado para aumentar la dosis de ciclosporina en trasplantados
ya que tiene importante metabolismo de primer paso, el cual se inhibe por este jugo)

Frmacos Objeto de Inhibicin Enzimtica

Anticoagulantes orales
Ciclosporina,
Teofilina (puede dar arritmias graves con eritromicina u otro macrlido, o cimetidina)
Fenitona
Carbamacepina
Terfenadina
Astemizol

Principales Frmacos Inductores Enzimticos

Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
Alcohol (ingesta crnica)
Tabaco
Rifampicina
Griseofulvina
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Frmacos Potencialmente Objeto de Induccin Metablica

Anticoagulantes orales
Corticoides
Anticonceptivos orales
Ciclosporina
Quinidina
Teofilina

Ejemplos de Interaccin en el Proceso de Biotransformacin


Medicamento Inductor Inhibidor
Humo del tabaco
Omeprazol
Cafena Cimetidina
Rifampicina
Teofilina Quinolonas
Ritonavir
Carbamezepina
Diclofenac
Ibuprofeno Cloranfenicol
Rifampicina
Tolbutamida Isoniacida
Warfarina
Captopril Cimetidina
Haloperidol Rifampicina Fluoxetina
Risperidona Sertralina
Propranolol
Diazepam Rifampicina
Omeprazol
Dapsona Isoniacida
Cisapride
Difenilhidantona Macrlidos
Itraconazol
Ciclosporina Carbamazepina
Inhibidores de las proteasas
Astemizol Rifampicina
Esteroides
Loratadina Esteroides
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Interacciones en la Excrecin

Excrecin renal: pueden ser eliminados a travs del rin slo en la fraccin libre que
va disuelta en plasma en forma del frmaco o sus metabolitos (activos o inactivos). El
clearance de creatinina slo orientar en aquellos casos en los que el frmaco se
elimina de forma inalterada por la orina. Los frmacos que funcionan como bases
dbiles se eliminan en mayor medida conforme se acidifica el pH urinario, y a la
inversa cuando se trata de cidos dbiles.
Por bloqueo de la secrecin en el tbulo renal, el probenecid disminuye la eliminacin
de la penicilina (compite con el transporte de de cidos orgnicos). Los inhibidores de
la anhidrasa carbnica alteran el pH renal.
La alcalinizacion de la orina incrementa la eliminacin de metotrexato, salicilatos,
penicilinas, tiazidas, diurticos de asa, antidepresivos y barbitricos. La acidificacin
de la orina aumenta la eliminacin de anfetaminas, metformina, meperidina y morfina.

 Excrecin biliar: este sistema de transporte tambin es saturable si la concentracin


plasmtica de un frmaco es elevada. La glucuronidacin del frmaco a nivel heptico
facilita la excrecin biliar. En ocasiones, el frmaco excretado por la bilis puede ser
reabsorbido a nivel intestinal (entrada en el circuito entero-heptico), punto este donde
tambin se puede dar la interaccin. Los pacientes con enfermedad de Gilbert deben
limitar la dosis de paracetamol ya que se glucuroniza para ser excretado.

Algunos Ejemplos Estadsticos

Shapiro y colaboradores (Manual of Adverse Drug Interaction, 4th Edition, London,


1988: de 744 muertes ocurridas en 6199 enfermos hospitalizados, 27 se debieron a
iatrogenia y 9 de ellos por interaccin farmacolgica. La frecuencia de efectos adversos
era de 18% entre los que toman de 2 a 5 drogas y de 81% entre los que tomaban 10
ms drogas. En los pacientes mayores de 80 aos, esta prevalencia era de 5% tomando 2
drogas, 50% con 5 drogas y 100% con 8 ms drogas.

Estudio Nacional de Efectos Adversos (ENEAS, Espaa, 2009): sobre 5755 historias
clnicas de 24 hospitales, el 8.4% de los pacientes hospitalizados presentaron algn
efecto adverso. El 37.4% estaba relacionado con el uso de frmacos. Se estima que el
42.8% eran evitables.

En el estudio de Moore TJ y colaboradores (Reported medication errors associated with


methotrexate, American Journal of Health-System Pharmacy 2004; 61(13): 1380-4),
sobre 106 acontecimientos comunicados a la FDA entre 1997 y 2001, se informaron 6
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muertes. La distribucin de errores graves inclua errores de prescripcin (37%),


dispensacin (19%), administracin (17%) y consumo (20%).

Frmacos que Pueden Alterar el Color de la Orina (aunque no siempre)


Color de la Orina Producto
Amarillo Nitrofurantona
Negro Dextrn, levodopa
Rojo Deferoxamina, levodopa
Naranja Sulfasalazina
Rojo anaranjado Ibuprofeno, rifampicina
Marrn Fenitona, quinidina
Verde Amitriptilina, triamtireno

Alcohol

Puede modificar en mayor o menor medida la biodisponibilidad de los medicamentos,


disminuyendo la absorcin. Inhibe el vaciamiento gstrico por espasmo pilrico y produce
prdida de la integridad de la mucosa. Modifica la velocidad (pero no la magnitud) de la
absorcin de la amoxicilina, por lo que no modifica su biodisponibilidad. Su accin
inhibidora sobre el sistema nervioso central agrava el efecto de los psicofrmacos.

Con agentes tipo disulfiram se inhibe la oxidacin del acetaldehdo. Los efectos adversos
surgen 15 minutos luego de la ingesta de alcohol y duran varias horas (reaccin disulfirn
o antabs); el alcohol no debe tomarse incluso 72 h luego de terminada la ingesta del
medicamento o una semana en enfermos con insuficiencia renal. Entre los frmacos
capaces de asociarse con efecto disulfirmico se citan metronidazol, cotrimoxazol,
algunas cefalosporinas (cefamandol), furazolidona, griseofulvina, ketoconazol, isoniazida
y clorpropamida.

Alimentos

Su presencia puede aumentar, disminuir o no afectar a la biodisponibilidad. Se considera


que tomar un medicamento lejos de las comidas es o una hora antes o dos horas despus
de dicha comida.
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Los alimentos aumentan la Los alimentos reducen la


biodisponibilidad de biodisponibilidad de
Cefuroxima, diazepam, estolato de
eritromicina, teofilina, hidralacina,
lovastatina, espironolactona,
hidroclorotiazida, ciclosporina, ibuprofeno,
itraconazol, ketoconazol, labetalol, midazolam,
Captopril, isoniacida, levodopa, rifampicina, alfa
propranolol, pseudoefedrina, nifedipina,
metildopa, tetraciclinas, penicilinas, fenitona,
nitrafurantoina, claritromicina, fenitoina,
azitromicina, hierro
aspirina, saquinavir, amitriptilina (grasas),
carbamazepina (grasas), cloroquina, flutamida,
gabapentin (protenas), tramadol, vitaminas A,
ByD

Alimentos Especficos
Alimento Mecanismo Frmaco Afectado
Palta y coles Inductores enzimticos Acenocumarol
Bloqueantes clcicos,
ciclosporina, tacrolimus,
Jugo de pomelo (*) Inhibidor enzimtico astemizol, cisapride,
carbamazepina, alprazolam,
midazolam
AINE, fenitona, haloperidol,
olanzapina.
Soja Inhibidor enzimtico Antagoniza al tamoxifeno.
Reduce el metabolismo de la
clozapina.
AINE, aspirina,
anticoagulantes, ciclosporina,
Ajo Antiagregante tacrolimus.
Reduce la concentracin de
saquinavir, indinavir y ritonavir.
Aspirina, AINE, warfarina,
Ginseng Desconocido
heparina
Gingko biloba Inhibe agregacin plaquetaria AINE, aspirina, warfarina
Warfarina, digoxina, teofilina,
ciclosporina, fenitona,
antirretrovirales,
carbamazepina, sertralina,
Hierba de San Juan Inductor de CYP450
simvastatina, ivermectina,
tacrolimus, quinolonas,
macrlidos, losartn,
anticonceptivos orales
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Inhibidor de la tromboxano
Jengibre Anticoagulantes
sintasa
Inhibidores de la
Efedra Agonista de receptores monoaminooxidasa (IMAO),
xantinas, ergotaminas
Hiprico Reduccin de biodisponibilidad Digoxina, teofilina, ciclosporina

(*) En relacin con el jugo de pomelo, a las 4 h de ingesta disminuye el 47% de la


actividad de CYP 450 3A4 que persiste durante 72 h. Doscientos cincuenta ml de jugo son
suficientes para una alteracin significativa.

Medicamentos que Afectan la Absorcin de Nutrientes

Uso exagerado de bisacodilo: colitis perdedora de protenas


Colestiramina: disminuye la absorcin de vitaminas A, D, E, K y cido flico.
Furosemida: favorece la excrecin de sodio, cloro, potasio, calcio, magnesio,
hidrogeniones, amonio y bicarbonato.
Metformina: disminuye la vitamina B12.
Isoniacida. disminuye la piridoxina activa.

Tabaco

Los pacientes fumadores y los mdicos, en general, desconocen que los componentes
bsicos del tabaco pueden modificar la accin de un medicamento. Para muchas de las
interacciones descriptas en la prctica clnica, se desconocen los motivos por los que se
producen; sin embargo, en un creciente nmero de casos se han establecido los
mecanismos biolgicos que las determinan. El tabaco tiene componentes con marcado
efecto inductor enzimtico y otros con moderado efecto inhibidor.

Teofilina: acelera su metabolismo por aumento de su depuracin. Las dosis


necesarias de teofilina pueden ser entre un 30% y un 50% ms elevadas en los
fumadores. Una privacin brusca de tabaco va acompaada de una acumulacin de
teofilina, por disminuir la activacin de su metabolismo, con riesgo de sobredosis,
pudiendo prolongarse su efecto hasta por varios meses.
Heparina y warfarina: existe aumento significativo de la agregacin plaquetaria. La
depuracin de la heparina es mayor entre los fumadores, lo que se traduce en una
vida media ms corta (40 minutos en lugar de una hora).
Ranitidina: las dosis deben ser ms elevadas, as como la duracin del tratamiento.
Analgsicos: para paracetamol, cafena, codena y dextropropoxifeno, existe
disminucin del umbral de tolerancia al dolor. Por induccin enzimtica, el
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paracetamol tiene menor efecto. Con antipirina, cafena y dextropropoxifeno hay


aumento del metabolismo heptico. En general se deben aumentar las dosis.
Cardiovasculares: el tabaco favorece la eliminacin de betabloqueantes (BB)
liposolubles de fuerte metabolismo heptico (labetolol, metoprolol, Propranolol) y su
eliminacin renal. Por lo tanto, es preferible utilizar en un fumador hipertenso un BB
hidrosoluble o poco metabolizado (atenolol, betaxolol). En el caso de los antiarrtmicos
en pacientes fumadores, puede ser necesario un aumento de dosis del medicamento,
debido a la disminucin de los niveles plasmticos con el consiguiente riesgo de
prdida de eficacia teraputica.
Anticonceptivos: el tabaco favorece el metabolismo del estradiol y la formacin de
metabolitos inactivos, pero con un efecto procoagulante. No se altera la eficacia de la
pldora.
Insulina: puede ser necesario un aumento de la dosis de 15% a 20% (o hasta un 30%
en grandes fumadores). Tener mucho cuidado con la supresin brusca del tabaco.
Diurticos: por aumento de la vasopresina, hay disminucin del efecto diurtico,
pudiendo ser necesario un aumento de la dosis.
Lidocana: el aumento del metabolismo heptico puede hacer necesario el aumento
de las dosis.
Antivirales: disminuye el nivele plasmtico de ritonavir, pudiendo ser necesario
aumentar las dosis.
Vitamina C, B6 y B12: Disminucin de las concentraciones plasmticas por un
mecanismo desconocido.
Psicotrpicos:
 Neurolpticos (clorpromazina, fluferazina, clozapina, haloperidol, olanzapina,
risperidona): la farmacocintica de la mayora de los neurolpticos estudiados
muestra una disminucin de las concentraciones plasmticas, debido a
induccin enzimtica. La nicotina permitira atenuar los efectos secundarios de
los neurolpticos. Las variaciones farmacocinticas podran necesitar una
adaptacin posolgica en el caso de una interrupcin brusca en el consumo de
tabaco.
 Benzodiacepinas (alprazolam, clonazepam, clordiazepxido, diazepam,
lorazepam, oxazepam, triazolam, prozepam, nordiazapam): disminuye la
eficacia debiendo aumentarse la dosis.
 Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina,
desipramina, fluvoxamina): hay inhibicin enzimtica. Debido al amplio margen
teraputico de esta clase de medicamentos, las consecuencias clnicas apenas
son apreciables.
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Interacciones Clnicamente Ms Frecuentes y Significativas

WARFARINA Y ACENOCUMAROL

Cuando es necesaria una medicacin es el hematlogo quien debe adaptarse al clnico, y


no el clnico al hematlogo.

Antibiticos y antimicticos: pueden disminuir la vitamina K a nivel intestinal y/o


inhibir el metabolismo a nivel heptico, aumentando sus efectos. Dado que en
voluntarios sanos la modificacin es muy leve, se piensa que mecanismos propios de
la infeccin colaboran con la alteracin. Pueden ser casi todos, pero los ms
importantes son ciprofloxacina, macrlidos (claritromicina, eritromicina), metronidazol y
cotrimoxazol (salvo que se pueda controlar el RIN da por medio, se aconseja no
darlos). Aumentan el efecto anticoagulante, en general ya desde la primera semana.
El miconazol incrementa el RIN en pacientes con warfarina.

Paracetamol: se ha visto prolongacin del RIN usando ms de 2 g/da por ms de


una semana, aunque algunos trabajos lo dan con menos dosis y por menos tiempo. El
mecanismo postulado es disminucin en la capacidad de metabolizar los
dicumarnicos por las enzimas del citocromo P450, causado por el paracetamol. La
recomendacin prctica, de ser necesario el tratamiento combinado, es usar la menor
dosis posible, por poco tiempo y monitorear ms de cerca el RIN. Su efecto puede
ocurrir en cualquier momento del tratamiento.

Aspirina: su asociacin aumenta el riesgo de sangrado. Los mecanismos son


inhibicin de la agregacin plaquetaria, dao directo a la mucosa gstrica y aumento
en la respuesta del tiempo de protrombina, con dosis de 2 a 4 g por da. En dosis
bajas (75 a 100 mg) slo aumenta los sangrados menores. Su efecto puede ocurrir en
cualquier momento del tratamiento. Algunos trabajos notan beneficios con esta
asociacin a dosis bajas.

AINE: la asociacin aumenta el riesgo de sangrado. Los mecanismos son inhibicin


de la agregacin plaquetaria y dao directo a la mucosa gstrica. No se ve aumento
del tiempo de protrombina. Su efecto puede ocurrir en cualquier momento del
tratamiento. Evitar en pacientes con alto riesgo de gastropata por AINE. Si el
tratamiento, fuera necesario de todos modos, debera usarse un inhibidor de la ciclo-
oxigenasa 2 y el RIN debe monitorearse con ms frecuencia.
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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON ANTICOAGULANTES:

Interacciones Medicamentosas con Anticoagulantes


Prof. Dra. Ester Filinger (Directora del Centro de Informacin de Medicamentos, Facultad
de Farmacia y Bioqumica, UBA)
Frmaco Efecto Mecanismo probable
cido acetilsaliclico y Aumento del efecto
Aditivo.
salicilatos. anticoagulante.
Desplazamiento del
cido nalidxico o cido Aumento del efecto
anticoagulante de sus
oxolnico. anticoagulante.
lugares de unin.
Disminucin del efecto
Alcohol. anticoagulante en los Aumento del metabolismo.
alcohlicos crnicos.
Aumento del efecto
anticoagulante en la Disminucin del
Allopurinol.
intoxicacin alcohlica metabolismo.
aguda
Andrgenos sustituidos en
Aumento del efecto
posicin C-17 y Desconocido.
anticoagulante.
anabolizantes.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Barbitricos. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Desplazamiento del
Aumento del efecto
Clofibrato. anticoagulante de sus
anticoagulante.
lugares de unin.
Inhibicin de la actividad
Aumento del efecto
Cloranfenicol. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Disminucin del efecto Disminucin de la
Colestiramina.
anticoagulante. absorcin.
Aumento de la actividad de
Disminucin del efecto
Contraceptivos orales. algunos factores de la
anticoagulante.
coagulacin.
Inhibicin de la actividad
Aumento del efecto
Diazxido. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Aumento de la toxicidad de
Desplazamiento del
la difenilhidantona y
Difenilhidantoina. anticoagulante de su unin
disminucin del efecto
a protenas.
anticoagulante.
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Inhibicin de la actividad
Aumento del efecto
Disulfirn. enzimtica de los
anticoagulant.e
microsomas.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Etilclorivinol. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Desplazamiento del
Fenilbutazona y Aumento del efecto
anticoagulante de sus
oxifenbutazona. anticoagulante.
lugares de unin.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Glutetimida. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Griseofulvina. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Desplazamiento del
Aumento transitorio del
Hidrato de cloral. anticoagulante de sus
efecto anticoagulante.
lugares de unin.
Aumento del efecto Inhibicin de la funcin
Indometacina.
anticoagulante. plaquetaria.
Inhibicin de la actividad
Posible aumento del efecto
Metronidazol. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Alteracin de la flora
Aumento del efecto
Neomicina oral. intestinal que sintetiza la
anticoagulante.
vitamina K.
Aumento del efecto
Quinina. Aditivo.
anticoagulante.
Induccin de la actividad
Disminucin del efecto
Rifampicina. enzimtica de los
anticoagulante.
microsomas.
Sulfonamidas Desplazamiento del
Aumento del efecto
(antiinfeciosas, anticoagulante de sus
anticoagulante.
antidiabticas). lugares de unin.
Aumento del efecto Alteracin de la flora
Tetraciclinas.
anticoagulante. intestinal.
Aumento del catabolismo
Extracto tiroideo y hormonas Aumento del efecto
de los factores de la
tiroideas. anticoagulante.
coagulacin.
Aumento del efecto
Vitamina E. Desconocido, Aditivo.
anticoagulante.
Disminucin del efecto Antagonismo
Vitamina K.
anticoagulante. farmacolgico.
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ANTIBITICOS

Macrlidos
La eritromicina puede aumentar los niveles sanguneos de teofilina, warfarina,
astemizol, terfenadina, bromocriptina, carbamazepina y ciclosporina. Antagoniza los
efectos del cloranfenicol y la clindamicina. La concentracin plasmtica aumenta con
el uso de terfenadina. Evitar asociacin con alcaloides del cornezuelo. Aumenta efecto
de: triazolam. Aumenta nivel de: teofilina y bromocriptina. Es antagonista de
lincomicina y clindamicina. Precaucin con: ciclosporina, digoxina, carbamazepina,
fenitona y anticidos. Prolongacin del tiempo de protrombina con anticoagulantes
orales.
La claritromicina debe darse con los alimentos. Puede interferir en la absorcin de
zidovudina. Al inhibir el sistema del citocromo P450, puede aumentar los niveles de
teofilina, carbamazepina y de otros frmacos que interactan con eritromicina.
Elevacin mutua de niveles sricos con omeprazol. Aumenta concentraciones de:
fenitona, carbamazepina, valproato, ciclosporina, tacrolimus, vinblastina, midazolam,
alprazolam, triazolam, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, teofilina, metilprednisolona,
cilostazol, colchicina, digoxina, sildenafil, tadalafil y vardenafil.
La azitromicina debe darse 2 h lejos de los alimentos. Aumenta el efecto de los
anticoagulantes orales. Espaciar de los anticidos ya que disminuyen su absorcin.
No combinar con frmacos prolongadores del intervalo QT: antiarrtmicos clase IA y III,
propafenona, amiodarona, cisaprida, terfenadina.

Fluoroquinolonas
Varios frmacos pueden disminuir significativamente su absorcin. Productos como
Calcio, magnesio, aluminio (sucralfato, anticidos) y sulfato ferroso pueden formar
complejos insolubles en el intestino si se toman al mismo tiempo; la absorcin puede
disminuir hasta un 60% y 75%, por lo que deben separarse al menos por 2 a 4 horas.
Antagonizan el GABA y disminuyen un 50% el metabolismo de la cafena y la teofilina,
aumentando su concentracin.

Cotrimoxazol: en ancianos que toman tiazidas aumenta la frecuencia de


plaquetopenia. Puede aumentar los niveles plasmticos de la misma. Aumenta
significativamente el efecto anticoagulante de la warfarina. Por disminucin del
metabolismo heptico de la fenitona, puede aumentar sus niveles. Puede elevar la
concentracin de metotrexato por desplazamiento de la unin proteica.

Clindamicina: efecto antagnico al combinarla con eritromicina. Puede disminuir el


efecto de los aminoglucsidos. Riesgo de bloqueo neuromuscular con curarizantes.
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Amoxicilina: puede darse con o sin alimentos. Unida al alopurinol aumenta la


frecuencia de rash cutneo. El probenecid disminuye su secrecin tubular. Los
anticidos disminuyen su absorcin. Aumenta la concentracin de metotrexato.
Algunos estudios han demostrado que no hay interferencia con la accin de los
anticonceptivos y se describe poca interferencia con los anticoagulantes orales.

Sulbactam, cido clavulnico, tazobactam: unidos a ampicilina, amoxicilina,


ticarcilina y piperacilina impiden que sean destruidas por betalactamasas. La
asociacin aumenta la frecuencia de tromboflebitis en el sitio de la inyeccin y de
exantema morbiliforme, especialmente con ampicilina. Con amoxicilina aumenta el
riesgo de reacciones cutneas cuando se lo usa en mononucleosis infecciosa o en
infecciones por citomegalovirus. Debe tenerse en cuenta las incompatibilidades
farmacuticas con otros preparados como los aminoglucsidos, cuya mezcla en un
mismo frasco puede causar la inactivacin mutua de ambos principios activos.

Tetraciclinas: no deben ingerirse con leche, la cual las inactiva. Junto con retinoides
orales existe el riesgo de la produccin de tumores benignos intracraneales. La
minociclina aumenta la accin de los anticoagulantes orales y su absorcin
disminuye por anticidos que contengan Al, Ca o Mg. La doxiciclina aumenta la
accin de los anticoagulantes orales. Su absorcin disminuye por anticidos que
contengan Ca o Mg y por las sales de bismuto (espaciar 2 a 3 h). Aumenta la
concentracin plasmtica de litio, digoxina y teofilina. Es incompatible con solucin de
Ringer-lactato. La carbamazepina, fenitona y fenobarbital aumentan su metabolismo.

ANTICONVULSIVANTES

La carbamazepina, el fenobarbital y la fenitona se eliminan mediante metabolismo


heptico. Aumentan su concentracin en sangre por drogas que inhiben el citocromo
P450 como macrlidos, cimetidina y fluconazol, no as la ranitidina. Generalmente la
accin se desarrolla durante la primera semana.

La rifampicina es el clsico inductor de enzimas hepticas, pudiendo su combinacin


disminuir los niveles en sangre de antiepilpticos y AINE. La fenitona es un inductor
enzimtico del paracetamol. Los barbitricos son inductores enzimticos de los
dicumarnicos y de la fenitona. Tanto la carbamacepina como la fenitona, a travs de la
induccin enzimtica, reducen la concentracin de anticonceptivos, ciclosporina y
warfarina.
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LITIO

Los diurticos y los AINE alteran el balance de Na a nivel renal. Como resultado, la litemia
aumenta secundariamente a una mayor reabsorcin, debiendo reducirse la dosis hasta un
50%. Su accin puede desarrollarse en cualquier momento.

ANTICONCEPTIVOS ORALES

Hay controversia en los efectos de la asociacin con algunos antibiticos. Con amoxicilina
se acepta que no hay inconvenientes. No se aconseja la asociacin de rifampicina con
anticonceptivos, principalmente los de dosis bajas de estrgenos.

La rosiglitazona y la pioglitazona reducen la concentracin de anticonceptivos hasta en un


30%. Si se usan, se recomiendan los de mayor dosis de estrgenos.

PROCINTICOS

El cisapride fue retirado de la comercializacin, por su asociacin con prolongacin del


intervalo QT, torsin de puntas, sncope, paro cardaco y muerte sbita.

El mosapride tiene alta unin a protenas. No tomarse junto con las comidas. Los
anticolinrgicos disminuyen su accin. El uso simultneo con drogas que se metabolizan
por citocromo P450 (ketoconazol, itraconazol, macrlidos, inhibidores de la proteasa)
pueden aumentar su concentracin plasmtica.

En relacin con la domperidona, los inhibidores del CYP3A4 pueden aumentar su


concentracin plasmtica (antimicticos imidazlicos, en especial ketoconazol,
macrlidos, inhibidores de la proteasa y nefazodona). Los anticolinrgicos disminuyen su
accin. Dado el potente efecto inductor de prolactina, no se debe usar en combinacin
con la bromocriptina.

SILDENAFIL

Absolutamente contraindicado en quienes reciban nitratos en cualquiera de sus formas,


por la potenciacin de los efectos hipotensores de estos ltimos. Su metabolismo es
fundamentalmente heptico a travs del CYP3A4, por lo que los inhibidores enzimticos
(eritromicina, cimetidina, ketoconazol, itraconazol) podran aumentar sus concentraciones,
debiendo en esto casos comenzar con dosis de 25 mg.
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ESTATINAS

Se metabolizan a travs del citocromo P450. Su uso concomitante con eritromicina,


itraconazol, cido nicotnico o fibratos (especialmente gemfibrozil) puede causar aumento
de las transaminasas o de la creatin fosfoquinasa, miopata, rabdomilisis e insuficiencia
renal aguda. Su combinacin con diltiazem, macrlidos y jugo de pomelo puede asociarse
con miopatas. En asociaciones, usar preferentemente pravastatina, rosuvastatina y
fenofibrato. La lovastatina aumenta el efecto anticoagulante de warfarina y acenocumarol.

FIBRATOS

Gemfibrozil: aumenta el riesgo de miopatas cuando se asocia con estatinas. Incrementa


las concentraciones plasmticas de rosiglitazona y potencia el efecto de los
anticoagulantes orales. Las resinas de intercambio inhiben su biodisponibilidad por lo que
deben darse con 2 h de diferencia. Dada su alta afinidad por las protenas plasmticas
puede provocar el desplazamiento de otros frmacos.

Fenofibrato: las cpsulas se indican con alimentos; los comprimidos, con o sin alimentos.
Potencia el efecto de los anticoagulantes orales. Con ciclosporina puede deteriorar la
funcin renal.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Los anticomiciales, como la carbamazepina, pueden aumentar el metabolismo de los


tricclicos llegando a alcanzar un aclaramiento de la sustancia hasta 10 veces mayor, a las
2 a 3 semanas de la estabilizacin del tratamiento anticomicial. Los neurolpticos y los
inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) pueden incrementar los valores
plasmticos de tricclicos hasta niveles txicos con suma facilidad. La cimetidina y los BB
pueden disminuir la depuracin de los tricclicos.

ISRS

Todos ellos, salvo la paroxetina, tienen metabolitos activos. Casi todos los ISRS son
metabolizados por el sistema del Cit.P450 2D6 heptico.
Antidepresivos tricclicos: de ser posible no se recomienda dicha asociacin. Cuando
se desee pasar de un grupo de drogas a otro dejar pasar 15 das desde la suspensin.
Selegilina. hubo casos aislados de mana e hipertensin con el uso conjunto de
fluoxetina y selegilina.
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IMAO: todas las combinaciones de ISRS e IMAO estn contraindicadas. El uso


concomitante puede resultar en sndrome serotoninrgico. Varios casos de reacciones
graves o mortales ocurrieron cuando la tranilcipromina se us junto a fluoxetina.
Tambin dejar pasar 15 das si se desea pasar de un grupo de drogas a otro.
Tramadol: se han informado episodios de sndrome serotoninrgico al asociarlo con
ISRS.
Triptanes: es discutida su asociacin. Se aconseja no usarlos con intervalos menores
a 24 horas entre uno y otro.
Hiprico: puede dar sndrome serotoninrgico, posiblemente luego de la dosis inicial.
Nefazodona: reducir dosis de triazolam en un 75% y de alprazolam en un 50%.

INMUNOSUPRESORES

El ketoconazol inhibe el metabolismo de la ciclosporina y duplica su concentracin. El


fluconazol, como inhibidor, tambin aumenta la concentracin de ciclosporina. El hiprico
induce el metabolismo de la ciclosporina y se han relatado rechazos de injertos.

INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS.

El ritonavir (inhibidor CYP3A4), si se da con saquinavir (sustrato), aumenta un 33% la


concentracin de este segundo frmaco. Por otra parte, el jugo de pomelo duplica la
concentracin de saquinavir. El hiprico como inductor reduce la concentracin de
indinavir (sustrato) en un 57%.

GLUCOCORTICOIDES

En circulacin se hallan ampliamente unidos a las protenas plasmticas, con excepcin


de la triamcinolona y el deflazacort.

Interacciones farmacocinticas
Albendazol, los corticoides reducen el metabolismo del antiparasitario favoreciendo su
toxicidad gastrointestinal y heptica.
Andrgenos, disminuyen la sntesis heptica de transcortina, lo que conduce a un
aumento de la fraccin libre y posibilidad de mayores efectos adversos.
Anticidos que contienen aluminio, colestiramina, fibras laxantes, salvado, reducen
la absorcin de corticoides. Para evitar este efecto, separar la ingesta de estas
sustancias por 2 h.
Azoles antifngicos (ketoconazol, itraconazol, voriconazol), macrlidos (eritromicina,
claritromicina) e inhibidores de la proteasa (ritonavir), son potentes inhibidores del
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citocromo P450 3A4 (CYP3A4) por lo que aumentan los niveles plasmticos de
glucocorticoides propiciando efectos adversos.
Barbitricos, carbamazepina, difenilhidantona, hiprico y rifampicina, son fuertes
inductores CYP3A4 por lo que al aumentar el catabolismo, reducen los efectos de los
glucocorticoides.
Estrgenos, aumentan la sntesis heptica de trasncortina lo que produce una
disminucin de la fraccin libre. Hecho sin importancia clnica.
Extractos de regaliz y derivados (carbenoxolona): reducen el catabolismo de los
glucocorticoides propiciando efectos adversos, y adems, por inhibir ambas 11-HSD
reducen la activacin de las prodrogas prednisona y metilprednisona.
Hormonas tiroideas, aceleran el catabolismo de los corticoides lo que lleva a la prdida
de eficacia.
Gestgenos y contraceptivos orales: la progesterona reduce el catabolismo de los
glucocorticoides aumentando el efecto e incluso promoviendo toxicidad.
Los glucocorticoides son inductores CYP3A4 por lo que pueden reducir la eficacia de
algunas drogas por aumento de su catabolismo: benzodiazepinas, tretinona, quetiapina,
praziquantel, estatinas o inhibidores de las tirosn quinasas (imatinib).

Interacciones farmacodinmicas
Agonistas beta2-adrenrgicos: los glucocorticoides inducen la expresin de receptores
2 en el msculo liso bronquial. Esto justifica la asociacin corticoide-agonista beta-2 para
el tratamiento del asma.
AINE: los glucocorticoides aumentan sus efectos antiinflamatorios por accin aditiva, pero
tambin aumentan el riesgo de enfermedad lcero-pptica.
Antihistamnicos H1: los glucocorticoides potencian el efecto antialrgico de estos al
reducir la activacin mastocitaria.
Antileucotrienos: los glucocorticoides potencian el efecto de los antileucotrienos y
viceversa. Ello permite reducir la dosis de esteroides empleados en el asma y
eventualmente suplirlos cuando estn contraindicados.
Ciclosporina y otros inmunosupresores: los efectos inmunosupresores se potencian
permitiendo el uso de menores dosis. Sin embargo, se favorece la aparicin de
infecciones oportunistas.
Curares: los corticoides pueden reducir los efectos de los relajantes no despolarizantes
por un mecanismo desconocido, o por el contrario, tras el uso prolongado prolongar el
tiempo de recuperacin de parlisis posquirrgica.
Diurticos de asa y tiazidas, aumentan la excrecin de K+ potenciando la
hipopotasemia.
Insulina y antidiabticos orales: los glucocorticoides incrementan el requerimiento diario
de estas drogas.
Quinolonas: existe riesgo de ruptura tendinosa en pacientes (ancianos sobre todo) que
reciben glucocorticoides junto a estos antibiticos. El mecanismo no se conoce.
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Vacunas a virus vivos atenuados: no resulta conveniente vacunar a los pacientes bajo
tratamiento glucocorticoide pues la respuesta obtenida es menor y existe riesgo de
favorecer la infeccin por la misma.

LEVOTIROXINA (T4)

Los alimentos disminuyen su absorcin. La T4 puede aumentar los requerimientos de


insulina e hipoglucemiantes orales y la disminucin de la dosis puede provocar lo inverso.
Al desplazar a los anticoagulantes de sus protenas transportadoras puede aumentar el
efecto de los mismos. Se fija a la colestiramina y colestipol por lo que el lapso entre
ambos debe ser de no menos de 5 h. Las pacientes que toman anticonceptivos,
estrgenos o que estn embarazadas aumentan la protena transportadora por lo que se
produce un aumento de la T4 total con normalidad de la T4 libre. En terapias con
andrgenos o glucocorticoides puede disminuir la protena transportadora con T4 total
disminuida y T4 libre normal. Algunos medicamentos la suelen desplazar de la protena
transportadora como los salicilatos, DFH, anticoagulantes. Otros pueden inhibir la
transformacin perifrica de T4 en T3 como los glucocorticoides, contrastes yodados,
amiodarona. Sertralina y cloroquina disminuyen el efecto de la T4. El fenobarbital puede
aumentar su aclaramiento plasmtico. Aluminio, carbonato de calcio y hierro pueden
disminuir su absorcin por lo que debe haber un lapso de 2 h entre T4 y estos
medicamentos.

Clsicamente se la da una hora antes del desayuno y dejar pasar por lo menos 4 h para la
ingesta de alimentos con fibra. Para muchos autores se puede tomar en cualquier horario
si se toma como mnimo 2 h lejos de los alimentos y otros medicamentos, y todos los das
ms o menos a la misma hora. Habitualmente cuando no puede antes del desayuno se la
da 2 h antes de cenar.

MORFINA Y OPIODES.

Morfina: asociada con IMAO, se describen crisis de hipotensin o hipertensin. La


depresin central aumenta si se la combina con tranquilizantes, hipnticos,
anestsicos, fenotiazinas, antipsicticos, bloqueantes neuromusculares, opioides,
antihistamnicos H1 y alcohol. Incrementa la actividad de anticoagulantes orales y
relajantes musculares. Reduce su efecto si se la asocia con agonistas-antagonistas
opiodes como buprenorfina, nalbufina y pentazocina. Existe riesgo de constipacin
grave con antidiarreicos antiperistlticos y antimuscarnicos. Su efecto se bloquea con
la naltrexona. Con antihipertensivos, se observa riesgo de hipotensin. Potencian sus
efectos anticolinrgicos los antihistamnicos, antiparkinsonianos y antiemticos.
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Tramadol: libera serotonina e inhibe la recaptacin de noradrenalina, por lo que no


conviene asociarlo a ISRS, antidepresivos tricclicos, anfetamnicos, IMAO y xtasis.
Dado que baja el umbral convulsivo no debe asociarse con otros productos con igual
accin (bupropin, IMAO, fluoroquinolonas, tricclicos, teofilina). La carbamazepina
reduce el tiempo de accin del tramadol. La quinidina aumenta los niveles de
tramadol. Con anticoagulantes puede incrementarse el tiempo de protombina.

Codena: el uso con agonistas opiceos como la buprenorfina puede incrementar sus
efectos. La administracin con antagonistas opiceos como la naltrexona puede
retrasar los efectos de la codena. Incrementa el efecto de los anticolinrgicos. Los
IMAO y los tricclicos pueden aumentar los efectos de la codena. La hidroxicina puede
incrementar el efecto analgsico y la sedacin.

ANTIHIPERTENSIVOS

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: exceptuando el captopril y


lisinopril, el resto son profrmacos que necesitan ser hidrolizados por las estearasas
hepticas para pasar a la forma activa. Los alimentos interfieren con la absorcin de
captopril (se reduce un 40%), perindopril y lisinopril. El quinapril disminuye un 30% la
absorcin de las tetraciclinas.

Para el enalapril se observa, con potencial extrapolacin a otros frmacos del grupo:
Aspirina y rifampicina. disminuye efecto hipotensor.
Antagonistas del calcio, alcohol, BB y anestsicos mayor efecto hipotensor.
Cimetidina: se asocia con neuropata grave en pacientes renales crnicos.
Diurticos ahorradores de potasio: hiperkalemia.
Diurticos tiazdicos y furosemida: aumenta el riesgo de insuficiencia renal.
Sulfonilureas e insulina: aumento del efecto hipoglucemiante.
Litio. aumenta la toxicidad por este psicofrmaco.

Antagonistas del receptor de angiotensina II: tienen alta unin a protenas. Slo
losartn e irbesartn se metabolizan a travs de citocromos. El candesartn es un
profrmaco. Los alimentos disminuyen la absorcin de losartn y telmisartn. El
fluconazol aumenta las concentraciones de losartn. El telmisartn incrementa el nivel de
digoxina y puede disminuir el de warfarina. La asociacin con amlodipina puede disminuir
el edema provocado por esta ltima.
GUA DE PRCTICA CLNICA Cli-144

Interacciones Medicamentosas Frecuentes Revisin: 0 Ao 2014

Dr. M. Annetta Pgina 27 de 27

Bloqueantes clcicos: la nitrendipina debe tomarse con la comida y la lercanidipina,


nicardipina y nimodipina antes de las comidas. Los no dihidripiridnicos no deben
asociarse con BB.

ANTIVIRALES

Oseltamivir: es un profrmaco. No es sustrato, inhibidor o inductor de los citocromos.


Tener cuidado con los frmacos con estrecho margen de seguridad teraputica que se
excretan activamente por va renal (clorpropamida, metotrexato) ya que puede elevar
sus niveles. El probenecid aumenta significativamente la concentracin de oseltamivir,
pero no es necesario ajustar las dosis. Los alimentos no modifican su absorcin.
Aciclovir: sus concentraciones aumentan cuando se indica por va parenteral en
pacientes tratados con probenecid.
Ganciclovir: riesgo de convulsiones cuando se asocia con imipenem-cilastatina y
riesgo de neuropata perifrica asociado con zalcitabina. Su toxicidad aumenta con el
uso de dapsona, pentamidina, flucitosina, vincristina, vinblastina, adriamicina,
anfotericina B, trimetoprima/derivados de sulfamidas, anlogos de nuclesidos e
hidroxiurea, probenecid, cidofovir y foscarnet.
Valaciclovir: Nivel plasmtico aumentado por cimetidina y probenecid.

Bibliografa
1. Wikipedia. Interacciones de frmacos y sus implicancias clnicas. En: Farmacologa Humana.
Cap. 10, pp. 165-176. (J. Flrez y col. Eds). Masson SA, Barcelona. 1997.
2. Prospecto de los fabricantes.
3. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. Carrera de Farmacia. Tabaco y medicamentos:
posibles interacciones farmacolgicas. N 375 Mariana Fidalgo Alvite; tutora: Hilda Teresa
Rapisardi. Universidad de Belgrano. Departamento de Investigaciones. Agosto 2010.
4. DEL RO, JM.C.-ALVAREZA, F.J.: Interacciones entre el Tabaco y los Medicamentos. La
medicina hoy. rea de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid.
Valladolid.
5. ZIEHER, Luis Mara y col: Farmacologa General y de la Neurotransmisin. Farmacologa
clnica y Farmacoeconoma, 3 Ed, Captulo 6: Farmacologa Clnica, pp. 120-122.
6. Farmacologa General. L.A.Malgor y M.E.Valsecia. Ao 2009. Captulo sobre interacciones
farmacolgicas.
7. Prof. Dra. Ester Filinger Directora del Centro de Informacin de Medicamentos Facultad
de Farmacia y Bioqumica. Universidad de Buenos Aires. Interacciones con
anticoagulantes.
8. Datos de Hierba de San Juan (Barone GW, Gurley BJ, Ketel BL, Abul-Ezz SR. Herbal
supplements: a potential for drug interactions in transplant recipients. Transplantation
2001;71:23941.).
9. Medicina (B. Aires) vol.72 no.2 Ciudad Autnoma de Buenos Aires mar./abr. 2012.
.
Glucorticoides. Hctor A. Serra, Juan Manuel Roganovich Leonardo F. L. Rizzo
10. Gua de Prctica Clnica de Interacciones Medicamentosas - OSECAC

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