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ANTECEDENTES

CLNICOS DEL PACIENTE


Dr. Jaime Alberto Garca Sarabia

FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE:

NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE:

SEXO___________EDAD_____ PESO_____Kg ESTATURA_________cm


NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL
OCUPACIN PROFESIN
DIRECCIN

TELFONO CELULAR
DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

MOLESTIAS ACTUALES (MALESTARES PRINCIPALES QUE CAUSAN LA CONSULTA):


1.
2.
3.
4.
5.
TIEMPO QUE LLEVA DESDE SU COMIENZO CADA MOLESTIA:
1.
2.
3.
4.
5.
ORIGEN O POSIBLE CAUSA DE CADA MALESTAR:
1.
2.
3.
4.
5.

HISTORIA PASADA (ENFERMEDADES PREVIAS RELEVANTES EN SU VIDA Y SU TRATAMIENTO)


Medicamentos prescritos y dosis
HISTORIA DE LA FAMILIA (D en detalle si alguno de sus parientes de sangre, es decir, padres, abuelos,
hermanos, tas y tos estn sufriendo o han padecido alguna enfermedad de las sigientes):
Alergias Urticaria Diabetes Tuberculosis Esquizofrenia
Eczema Artritis Mellitus Gonorrea Ansiedad
Fiebre de heno Gota Hipertensin Sfilis Neurosis
Sinusitis Osteoartritis Enfermedad Herpes Depresin
Catarro Artritis coronaria Trastornos
Bronquitis reumatoide Angina psiquitricos y
Asma Cncer Infarto mentales
Alguna otra enfermedad no mencionada arriba?

HISTORIA PERSONAL
Gentilmente elaborar y mencionar hbitos, adicciones como el alcohol, tabaco, drogas ilicitas, dependencia
de medicamentos

Ha tenido usted alguna intervencin quirrgica? Cul?

Qu circunstancias familiares o personales (sucesos, emociones, accidentes) coincidieron con la aparicin


de alguna enfermedad, ciertos sntomas o cambios en su estado general?

DIGESTIVO:
Cmo se siente usted antes de comer? (apetito, malestar)

Come usted mucho o poco y a qu hora del da tiene ms apetito?

Es vegetariano o vegano?
Consume huevos?

Deseos y aversiones de alimentos especficos:

Mencionar grados de antojos (+, ++ o +++) y aversiones (-, -- o ---)


Por ejemplo, si te gustan los dulces, mencionar + o ++ o +++, si no te gustan mencionar - o -- o ---
Dulces
Comida salada Leche
Aade extra de sal en su comida? Huevos
Cosas agrias / encurtidos Frito y grasas
Sazonado y picante
Algn otro antojo en la comida?
Cmo est su digestin?

Alguna molestia durante o despus de comer? (Plenitud del abdomen, formacin de gas o diarrea despus
de comer)
Se siente hinchado, lleno o pesado despus de comer?
Puede permanecer hambriento durante horas sin comida?
Usted se siente irritable cuando tiene hambre?
Algn alimento provoca alguna molestia? (acidez, dolor de cabeza, flatulencia...)
SED:
Cmo es su sed? Por favor mencione el grado de sed. Si tiene mucha sed a lo largo del da (Puede
mencionar los grados +, ++ o +++)
Cunta agua toma a la vez?
Cuntas veces al da?
Su preferencia en bebidas: Por favor mencione el grado de ansia +, ++ o +++
Prefiere el agua fra / refrigerada incluso en el invierno?
Prefiere lquidos calientes / templados incluso en el verano?
Desea su taza de t o caf muy caliente? (O simplemente caliente normal)
Cuntas tazas de t / caf tomas generalmente en un da?
Alguna aversin a alguna bebida?

GENERALIDADES
Qu tiempo es ms agradable para usted? Fro o calor?

Cmo reacciona usted al fro en general? Le afecta particularmente en alguna zona (cabeza, espalda,
rodillas, etc)? (aire fro, corrientes de aire, vientos fros)

Tiene usted el hbito de llevar mucha ropa cuando sale en el clima fro o cuando est expuesto a una
corriente de aire fro?

Cmo reacciona usted al calor en general? (calor de la cama o de la habitacin, la calefaccin, las estufas,
fomentos calientes en zonas dolorasas)

Cmo reacciona usted al clima seco o hmedo?

Cmo se siente usted cuando est mojado o si se moja alguna parte de su cuerpo?

Cmo se siente usted antes, durante y despus de las tormentas elctricas?

Busca usted el aire libre o se siente mejor en un espacio cerrado?

Cmo reaccona usted cerca del mar / en las montaas?

Qu efectos tiene el sol en usted?

Qu efectos tiene el viento en usted?

Qu cluma no puede usted soportar y dnde pasa mejor el verano?

Cmo reacciona usted al comer o beber rpido? (antes, durante y despus)

Existe algn ingrediente o alimentos / bebidas que le afecte negativamente o que lo enferme?

Cmo reacciona usted en lugares cerrados, llenos de gente, ascensores, personas de un sexo especfico,
etc?

Cmo reacciona usted despus del ejercicio o esfuerzo fsico?

Cmo reacciona usted despus de un esfuerzo mental, estudiar, leer?

Cmo se siente al despertar por la maana o al tomar una siesta?

Cmo reacciona despus de desvelarse?


Qu posicin del cuerpo no soporta usted? (de pie, sentado, acostado, en cuclillas, arrodillado) Qu
siente?
Practica usted algn deporte o es sedentario?
Est usted peor cuando se pone en moviento? Cmo y por qu?

Le molestan las ventimentas ajustadas? (cuello, cinturn, ropa de lana)

En las condiciones actuales En qu parte de las 24 horas del da se siente mejor o peor? Se relaciona con
alguna situacin?

Sus malestares tienden a aparecer o a empeorar peridicamente? (por ejemplo, diario o alternando das,
cada semana, anualmente, en cierta estacin del ao, durante la luna nueva o llena)

DEFECACIN / DEPOSICIONES
Tiene regularmente una evacuacin intestinal satisfactoria?
Cuntas veces al da tiene evacuaciones? Cundo?
Consistencia: bien formado, Semi-formado, muy duro, suelto
Olor
Heces acompaadas con restos de comida, sangre o moco
Color de las heces
Cualquier estiramiento o posicin requerida para defecar, aunque las heces no sean duras o est constipado

Cualquier urgencia para defecar (ejemplo: correr al bao es lo primero que hace en la maana o
inmediatamente despus de comer)
Algn dolor, ardor, sangrado al evacuar?
Presenta hemorroides, fisuras o fstulas?
Tiene flatos (viento, gases) al defecar, es ruidoso o salpica?

ORINA
Frecuencia de da y noche
Quema al orinar?
Algn olor o color en la orina?
Tiene dificultad para orinar?
Tiene dificultad para retener la orina? (alguna incontinencia al toser o estornudos)
Cuando tiene ganas de orinar la sensacin de orinar es muy urgente? (debe correr inmediatamente al bao
o se escapa)
Alguna molestia relacionada con la miccin?

ESFERA SEXUAL
PARA LOS HOMBRES
Alguna alteracin sexual?

Excesivo deseo o aversin a las relaciones sexuales

Incapacidad de rendimiento, eyaculacin precoz, etc.

Eyaculaciones involuntarias durante la noche

Cualquier historia de abuso sexual, masturbacin excesiva, etc.

Alguna molestia despus del coito?


PARA MUJERES
Alguna alteracin sexual?

Excesivo deseo o aversin a las relaciones sexuales

Salida de flujo por la vagina con o sin relaciones sexuales? (olor, color, comezn, ardor o malestar asociado)
Alguna sensacin de "debilidad" durante la menstruacin?
EMBARAZOS: Cuntas veces has estado embarazada? (incluyendo abortos espontaneos o embarazos no
deseados)
Cuntos hijos tiene usted y su edad?
Cmo fueron sus embarazos?
Ha tomado algn medicamento durante el embarazo?
Tuvo partos normales?
A qu edad tuvo su primer perodo menstrual (menarqua)?
Cmo estaba usted en ese entonces / cmo se senta entonces?

Cmo son los perodos? (regular o irregular)


Cutos da dura el sangrado y cuntos das dura el ciclo?
Existen malestares durante la menstruacin?

Cmo son las menstruaciones? (escaso, abundante, coagulado, consistencia, acompaado con moco, olor,
color)

En qu momento y a qu hora disminuyen?

Cmo se siente antes, durante y despus de la menstruacin? Tiene alguna molestia relacionada con la
menstruacin? (humor, dolor de cabeza, irritabilidad, clera, llorar, depresin, diarrea o estreimiento)

Algn cambio en su piel alrededor de la menstruacin?

Tiene pesadez o dolor en los senos antes o despus de la menstruacin? Algn ndulo en el pecho?

MENOPAUSIA:
Edad de la menopausia
Cualquier malestar asociado en el momento de la menopausia (ejemplo: sofocos, bochornos, palpitaciones,
ansiedad, depresin, etc.)

TRANSPIRACIN (SUDOR):
Transpira mucho? En qu situaciones? (durante el da, la noche, despus de comer, bajo los efectos del
dolor, cuando est ansioso)
Alguna parte del cuerpo en la que transpire ms?
Cmo es su transpiracin? (Fra, pegajosa)
Algn olor fuerte / ofensivo asociado (por ejemplo, olor amargo) con el sudor?
El sudor mancha la ropa?
Se siente mejor o no despus de transpirar?

SUEO
Cantas horas duerme por la noche? A qu hora despierta?
Tiene usted sueo profundo o ligero?
Alguna postura en particular en la que se recuesta ms cuando duerme? (ej. Acostado de lado, espalda o
sobre el abdomen, encorvado, posicin fetal, etc.)
Cmo sita su cabeza, sus brazos y piernas?
Qu hace mientras est dormido? (ronca, tiene pesadillas, grita, habla, llora, rie, se mueve, da vueltas en
la cama, despierta bruscamente, rechina los dientes, duerme con la boca o los ojos abiertos)

A qu hora est usted somnoliento? Por qu?

Por qu causas tiene usted insomnio? Cules son las preocupaciones, conflictos o problemas con los que
se debate en ese momento?

Se siente recuperado despus de dormir?


Usted suea mientras duerme?
Algn sueo en particular que sea recordado o a menudo repetido? (Por ejemplo, sueos aterradores de
caer desde una altura, o ser perseguido por algunos hombres, o personas muertas o parientes, etc)

Alguna de sus molestias empeoran o mejoran antes, durante o despus del sueo? (p.ej. tos o ataque de
asma que le despierta por la noche, migraa al despertar por la maana, sofocos o tos justo cuando comienza
a quedarse dormido)

PIEL:
Tiene algn problema de piel que tenga o haya tenido antes? (Por ejemplo, alergias, eccema, hongo,
infecciones, pigmentaciones, acn, etc.)

Cualquier picazn o decoloracin asociada con ella

Cuales son los factores que empeoran el problema de la piel? (p.ej. ingrediente en la comida, clima, baarse
con agua tibia o fra)

Ha tomado algn tratamiento y sus detalles?

Alguna molestia o anormalidad de las uas o la piel alrededor de las uas?

Presenta cada de cabello, encanecimiento temprano, caspa, adelgazamiento, etc.?

Alguna verruga, lunares, marcas de nacimiento en el cuerpo?

Su piel se cura normalmente despus de una lesin o toma mucho tiempo para sanar?

Cualquier tendencia a formar tejido cicatricial excesivo (cicatrices queloides)

Alguna tendencia a que las heridas supuren (forman pus fcilmente)

LA MENTE
Es muy importante dar todos los detalles posibles en esta seccin del cuestionario, especialmente en
enfermedades crnicas
Ha notado cambios marcados en su estado mental ltimamente? Si es as, descrbalo en detalle por favor
Has llegado a ser o es ansioso / asustado de cualquier cosa? (ej. Estar solo, los animales, personas del
sexo opuesto, la oscuridad, la enfermedad, los ladrones, ladrones, ruidos repentinos)

Se sorprende fcilmente por los ruidos repentinos? (ej. Sonidos del telfono, golpeando de las puertas, etc)

Se siente desconfiado o inseguro de algn aspecto en su vida? (Qu lo provoca)


Se siente impaciente o apresurado? (Qu situaciones desencadenan ese estado)

Al comer lo hace de manera rpida y siempre hay una sensacin de prisa?

Se ofende fcilmente? (no soporta ninguna crtica o contradiccin)

Es usted crtico con los dems, le gusta encontrar fallas?

Es usted irritable, peleador o violento?


Se deprime fcilmente, triste, sombro?
Es usted tmido?
Es usted celoso o desconfiado?
Es usted ansioso, inquieto o nervioso?
Se siente muy ansioso o nervioso antes de un examen, antes de situaciones estresantes, eventos pblicos,
etc.?
Es usted silencioso, callado, reservado o hablador?

Es usted nostlgico?
Hace amigos fcilmente?
Es muy carioso? Usted desea ms amor y calidez de los dems del que tiene actualmente?
Llora fcilmente? A qu hora?
Qu le hace llorar? (dolor de otros, msica, palabras amables de afecto, etc)

Es usted muy compasivo en general y sale a ayudar a la gente necesitada?

Es fcil para usted llorar con el sufrimiento de otros? (animales, personas)

Si alguien le consuela cuando est molesto, perturbado o triste Eso le hace sentir mejor o peor? Por qu?

Cmo reacciona usted a las dificultades y las penas de la vida cotidiana?

Cules son sus deseos en la vida?

Es usted una persona con autoriadad? (le gusta tener el mando y dar rdenes esperando que sean seguidos
por todos a su alrededor)

Algn miedo o sentimientos inexplicables? (la muerte, la enfermedad, pobreza la noche, fantasmas, la
oscuridad, los ladrones, a la soledad, que alguien podra querer hacerle dao o herirlo, que la gente habla de
usted en lugares pblicos, o que lo siguen por la calle)

Tiene usted dificultades para concentrarse, comprender a otras personas, aprender?

Comete usted errores hablando o escribiendo?


Tiene usted problemas de memoria? (Olvida nombres propios, ciertas palabras, caras, lo que quiere decir
hacer o escribir, lo que ha pensado,

Se siente humillado o herido fcilmente? Esto dara lugar a molestas fsicas o sntomas?

Cmo es usted con el rden, limpieza, aseo personal, puntualidad, etc?


Es usted un perfeccionista por naturaleza, siendo meticuloso, fastidioso e incluso melindroso?

Cules son las mayores alegras que ha experimentado en la vida?

Qu contrariedades, disputas, emociones o penas ha tenido usted en su vida?

En qu condiciones familiares vive usted?

Puede relajarse fcilmente?


Puede cambiar su estado emocional despus del trabajo, problemas, cuidado de los hijos, etc.?

Puede relajarse totalmente cuando est de vacaciones, un da festivo? O sigue pensando en el trabajo, lo
que est sucediendo en casa le molesta, etc

Cmo describira su relacin con su jefe (o maestros)?

Cmo se equipara con su jefe (jefes)? Cul es su percepcin de l (ellos)?

Cmo describira su relacin con sus subordinados (compaeros de clase)?

Cmo se equipara con ellos? Cul es su percepcin de ellos?

El reclamo o contradiccin de su jefe (maestro) le molesta enormemente? Si es as cmo?

El reclamo o contradiccin de sus subordinados (compaeros de clase) le molesta enormemente? Si es as


cmo?

Cunto tiempo tard en contestar este cuestionario y qu dificultades tuvo?