CAPITULO 128

ENCICLOPEDIA DE CIRUGIA DIGESTIVA

F. Galindo y colab.

Sndromes obstructivos y seudoobstructivos del tubo digestivo

Fernando Galindo
Profesor Titular de Ciruga Digestiva
Universidad Catlica Argentina

Introduccin
Las denominaciones de obstruccin o
leo intestinal han sido consagradas por el
uso como sinnimos. Sin embargo, la de-
nominacin de obstruccin (del latn obs-
truyere= tapar) da ms la idea de un
impedimento mecnico mientras que la
designacin de leo (de origen griego=
girar, torcer, enroscar) esta ms rela-
cionada a un intestino paralizado sin espe-
cificar la causa. El trmino oclusin (del
latn occludere=cerrar) es sinnimo de
obstruccin, muy utilizado en la bibliografa
francesa, es poco usado en nuestro medio.
A) Fisiologa normal.
Se ver el movimiento de lquidos,
gases y de la flora microbiana en
condiciones normales.
a) Movimientos de lquidos.
Las secreciones que se vierten al tubo
digestivo ms la ingesta oral de agua
hacen que pasen en el tubo digestivo entre
7 a 8 litros por da (Cuadro Nro. 1). La

Las dos grandes causas de los sn- Agua y electrolitos. Cantidad

dromes obstructivos son los debidos a im-
pedimentos mecnicos (tumor, estrechez
por adherencias, cuerpos extraos, etc.) y Ingesta por alimentos y 2000 ml.
funcionales en donde hay una alteracin bebidas
motora de la pared intestinal. De ah las Secrecin salival 1000 ml.
denominaciones ms especificas de Jugo gstrico 1500 ml.
obstruccin o leo intestinal mecnico y de
obstruccin o leo paraltico, funcional o Jugo pancretico 1500 ml.
adinmico. Cuando la causa no es me- Bilis 1000 ml.
cnica el uso tambin ha consagrado la Cuadro Nro. 1 Lquidos que se vierten al tubo
digestivo cada 24 horas
denominacin de seudoobstruccin.

Siguiendo un orden didctico se tratar: mayor parte se reabsorbe y solamente se

pierden por materias fecales entre 100 a
1) Fisiopatologa general de las obstruc- 150 ml. de agua por da. La absorcin de
ciones del tubo digestivo; agua se produce en su mayor parte en el
2) Clasificacin de las obstrucciones;
3) Obstrucciones de intestino delgado y MMO/L.
colon Lquido
4) Sndrome pilrico y Sodio Potasio Cloro
5) Obstruccin esofgica.
Jugo
60 10 100
1) Fisiopatologa general de las Gstrico
obstrucciones del tubo digestivo
Bilis 145 5 100
Para comprender los cambios que se
producen en la obstruccin del tubo diges- Jugo
140 5 75
tivo es necesario conocer el funcionamiento Pancretico
normal.
Contenido
110 5 100
GALINDO F.: Sndromes obstructivos y Intestinal
seudoobstructivos del tubo digestivo.
www.sacd,org.ar Enciclopedia de Ciruga Cuadro Nro. 2
Composicin en sodio, potasio y cloro
Digestiva. 2011, Tomo I, Cap. 127. pg. 1-23
de los jugos digestivos.

1
intestino delgado: principalmente en duo-
deno y yeyuno y le sigue en menor pro-
porcin en ileon y colon derecho. La
absorcin del agua es en su mayor parte es
un fenmeno pasivo debido a variaciones
osmticas e hidrostticas. El pasaje se
realiza por las uniones oclusivas inter-
celulares y a travs de las clulas. La
absorcin siguiendo a los intercambios de
(12)
electrolitos no sobrepasa el 20 % .
b) Movimientos de gases en tubo
digestivo (64).
La mayor parte de los gases (80%) que
se encuentra en el tubo digestivo tiene su
origen en la ingesta oral estando
constituido principalmente por nitrgeno y
oxi-geno (Vase Figura Nro. 1). En el est-
mago el aire que llega puede volver al
exterior por los eructos y en parte es
absorbido pasando a la circulacin ent-
rica.
En el duodeno el cido que le viene del
estmago y el bicarbonato del jugo pan-
cretico producen la liberacin de CO2
que difunde a la circulacin y el N2 tambin
lo hace debido al gradiente de presin
creado por el CO2. El contenido que no ha
sido absorbido y que llega al colon ms el
moco, son sometidos a la accin fermen-
tativa de bacterias que dan lugar a la pro-
duccin de CO2, N2 y otros gases algunos
ftidos. Parte de los gases pasan a la
circulacin.
Figura Nro. 1
Movimientos de los gases en el tubo
digestivo (Explicacin en el texto)
En el colon derecho parte del H2 por
accin bacteriana transforma los sulfatos
en sulfuro y el CO2 en acetato. En el colon
izquierdo aparte de la difusin de N2 y O2 a
la circulacin, tenemos la formacin de
metano CH4 a partir del H2 y la reduccin
del CO2 . El gas eliminado por recto esta
constituido por N2, O2, CO2, CH4 y otros
componentes en mnima cantidad (indol,
escatol, etc.)
En resumen, solo un 20 % de los
gases se origina en el tubo digestivo y esta
constituido por hidrgeno, en menor pro-
porcin metano y dixido de carbono.
Estos se originan por la fermentacin de
carbohidratos y protenas por las bacterias
en el leon y colon.
c) Flora intestinal(19,56,60,67,71)
En condiciones normales el jugo gstri-
co y el peristaltismo gastrointestinal hacen
que en el estmago y yeyuno la concen-
tracin de grmenes sea nula o muy baja.
En ileon la concentracin de grme-
nes aumenta a media que se llega a la
4
vlvula ileocecal, y no sobrepasa 10 por
gramo de lquido intestinal. Muchos de los
grmenes que se encuentran son comunes
a los que se encuentran en fosas nasales y
faringe, estreptococos, lactobacilus aer-
bicos y estafilococos.
En el colon la concentracin de grme-
9 12
nes aumenta considerablemente(10 10 )
favorecido por la mayor lentitud del peris-
taltismo, los desechos de la digestin, un
ph elevado y la escasez de oxigeno. Hay
un amplio predomino de flora anaerobia,
lactobacilos y eubacterias.
B) Alteraciones que se producen
cuando hay una obstruccin.
Se consideran siguientes temas:
a) Prdidas de fluidos y electrolitos y
acumulacin de gases
b) Alteraciones de la motilidad
c) Alteraciones de la circulacin
d) Proliferacin y translocacin bacte-
riana.
e) Repercusin sistmica.
2
 a) Prdidas de fluidos y electro-
litos y acumulacin de gases.
Cuando se produce una obstruccin hay
acumulacin o secuestro de lquidos y
gases por arriba del obstculo, no slo de
lo que no se absorbe sino por incremento
desde el intestino. Las alteraciones provo-
cadas por la distensin y proliferacin
bacteriana llevan a una disminucin de la
capacidad absortiva, al aumento de las
secreciones y a un incremento en la
produccin de gases.
El secuestro de lquidos es importante y
esta relacionado al cuadrado del radio del
intestino. Para dar una idea considerando
un sector de intestino de 2 metros de largo
y de 2 cm. de dimetro tiene normalmente
alrededor de 300 ml. de lquido, cuando
este se dilata, y el dimetro pasa a 4 cm.
la cantidad de lquido secuestrado es de
1300 ml.
b) Alteraciones de la motilidad
Cuando la obstruccin es temprana o
parcial la distensin por la retencin de
lquidos y gases produce una estimulacin
en el intestino del peristaltismo en forma
intermitente y frecuentemente dolorosa
(Tipo clico). En las obstrucciones par-
ciales estas contracciones permiten el pa-
saje de lquidos gases, provocando ruidos
hidroareos y provocan un alivio transi-
torio. Estos dolores se agravan con la
ingesta de alimentos y mejoraran con la
aspiracin del contenido intestinal
(67)
disminuir la presin intraluminal
medida que avanza la obstruccin las
ondas peristlticas disminuyen provocando
una relajacin de la musculatura intestinal
(15)
e inhibicin de la actividad motora .
En la porcin distal el peristaltismo es
leve o nulo dada la disminucin o ausencia
de liquido y a una accin refleja ente-
roentrica a partir de mecanoreceptores del
intestino distendido.
c) Alteraciones de la circulacin
Las alteraciones que se producen en la
circulacin de la pared intestinal dependen
del aumento de la presin intestinal por
delante de la obstruccin, la pululacin
(69,46,61)
bacteriana y el tiempo de evolucin
Si bien al comienzo puede haber un
aumento de la circulacin provocada por
vasodilatadores como las prostaglandinas
y el acido ntrico, lo que se instala al pro-
gresar la obstruccin es una disminucin
(16)
de la circulacin .
Las condiciones anatmicas de la pared
hacen que la mucosa sea ms vulnerable a
la hipoxia por soportar en forma ms
directa la compresin debida al aumento de
la presin intraluminal y la accin bacte-
riana. Hay zonas y condiciones donde la
vulnerabilidad es mayor, como el ciego
cuando existe una vlvula ileocecal conti-
nente (Fig. 4) o cuando se da la obstruc-
(16)
cin en una asa cerrada .
d) Proliferacin y translocacin
bacteriana.
La cantidad de bacterias aerobias y
anaerobias se incrementa a medida que
transcurre la obstruccin, siendo mayor el
(67)
incremento de anaerobios en colon . La
bacteria mas frecuente es la escherichia
coli que con sus endotoxinas contribuyen a
(28)
aumentar la secrecin intestinal .
Normalmente la barrera de la pared
intestinal impide el pasaje de bacterias y de
endotoxinas. En la obstruccin se producen
alteraciones del epitelio que favorecen el
pasaje de grmenes contribuyendo a in-
crementar la inflamacin de la pared intes-
tinal.
No obstante, el pasaje de grmenes a
los ganglios tambin puede observarse en
ausencia de necrosis de la mucosa, 40 a
(18)
al 60 o/o de los casos . Esta translocacin
bacteriana en pacientes debilitados y obs-
. A
truidos puede evolucionar a un cuadro de
sepsis.
e) Repercusin sistmica
La repercusin sistmica se debe a la
hipovolemia y al proceso inflamatorio is-
qumico del intestino. La hipovolemia se
debe a las prdidas de lquidos y electro-
litos cuya cuanta depende del sector com-
prometido, sumado a la anorexia y vmitos.
El proceso inflamatorio, los cambios
electrolticos que llevan a una acidosis me-
tablica y sobre todo cuando existe isque-
mia e infarto del intestino ponen en juego
numerosos mediadores proinflamatorios,
.
son causa de alteraciones orgnicas aleja-
das y de un incremento de la mortalidad.
3
2) Clasificacin de las obs-
trucciones
Se pueden clasificar segn las causas
que lo provocan, el compromiso vascular y
tiempo de evolucin.
a) Segn las causas. Estas pueden
ser (Vase Cuadro Nro. 3):
de causa mecnica (ej.:tumores,
adherencias) cuyo tratamiento es
esencialmente quirrgico;
de causa funcional por parlisis
(ej. Causas reflejas,miopatas, neu-
rolpticos) cuyo tratamiento es pre-
dominantemente mdico; y
de causa mixta en donde con-
fluyen causas mecanicas como fun-
cionales o reflejas.
Cuadro Nro. 3
Clasificacin de las obstrucciones segn la causa,
compromiso vascular y tiempo de evolucin.
La causa mecnica ms frecuente
son las las adherencias postoperatorias
(TomoII,Cap.282) seguidas por las her-
nias y eventraciones. Otras causas im-
portantes son los tumores y fecalo-
mas. En intestino delgado las adheren-
cias ocupan el primer lugar (65 a 75 %)
y en colon las neoplasias (60 %).
La causa mas frecuente de leo fun-
cional es el observado en el posto-
peratorio de operaciones abdominales.
Entran dentro de estas condiciones los
leos que se observan en traumatismos
del raquis, tumores cerebrales, neuro-
lpticos, en procesos inflamatorios
abdominales como apendicitis, colecis-
titis, sigmoiditis, infecciones ginecol-
gicas, divertculo de Meckel, enferme-
dad de Crohn. Otras veces encontrarse
leos funcionales en patologa de vecin-
dad como originadas en el retro-
peritoneo por patologa renal y de vas
urinarias. Entran tambin en este grupo
las miopatias y neuromiopatas gene-
ralmente dan lugar a seudoobs-
truciones crnica y sern consideradas
ms adelante en forma separada.
Las causas mixtas participan proce-
sos mecnicos que impiden el transito
como tambin funcionales. Por ejemplo
una sigmoiditis diverticular puede
producir una obstruccin sigmoidea
pero una peritonitis extendida contribu-
ye a incrementar la distensin de asas
intestinales por vecindad.
b) Segn compromiso vascu-
lar: estrangulante o no.
El compromiso de la circulacin
sangunea, sumado a la distensin y
pululacin de grmenes lleva al peligro
necrosis, perforacin y de peritonitis.
Esto se observa sobre todo en las obs-
trucciones totales, con asa ciega, como
se observa en hernias estranguladas
que no son imposibles de reducir.
Cuando la hernia es palpable se
observa la distensin del asa
encarcelada y signos inflamatorios
(rubor, calor, edema y dolor). La estran-
gulacin puede observarse en todas las
hernias y eventraciones, pero hay que
recordar la alta frecuencia observada
en la mujer en hernias crurales, tres
cuartas partes de las obstruidas en
este tipo de hernia al momento de la
(62)
consulta estn estranguladas .
En pacientes con obstruccin intesti-
nal, sin antecedentes operatorios y con
sospecha de estrangulacin debe te-
nerse en cuenta las hernias internas
como la obsturatriz, de Spiegel, isqui-
ticas, lumbares, perineal, paraduode-
nales, como as tambin las hernias re-
troanastomticas y paracolostmicas
(75)
.
4
 c) Segn el tiempo de produc-
cin. Pueden ser agudas o cr-
nicas.
Agudas son las que se producen
en un corto tiempo de horas a
pocos das. Ej.: sndrome de
Olgivie,
Crnicas llevan un tiempo prolon-
gado de evolucin tratndose
generalmente de cuadros suboclu-
sivos inter-mitentes. Si el mdico
diagnostica en una etapa anterior a
la obstruccin total puede tomar las
medidas necesarias para no tener Figura Nro. 2
que operar el paciente de urgencia. Intususcepcin intestinal

En el vlvulo hay un meso complaciente

que permite que toda una asa gire
alrededor del eje mesial impidiendo el
3) Sindromes obstructivos pasaje del contenido intestinal y tambin
de intestino delgado y colon de la irrigacin (Fig. 3)
Concepto.-
Existe una falta de propulsin del
contenido intestinal pudiendo ser parcial o
total. Puede ser por una causa mecnica o
por alteraciones en la motilidad intestinal
(leo funcional o seudoobstruccin).

Es importante que estos pacientes

sean internados en servicios de ciruga, ya
que los cirujanos estn mas familiarizados
con estos cuadros, tanto en el diagnostico,
preparacin del paciente y oportunidad del
tratamiento quirrgico.

Causas:
Las obstrucciones mecnicas pueden
deberse a formaciones originadas en la
pared (carcinoma, tumores GIST, linfoma,
etc.) bridas peritoneales que impiden el
trnsito intestinal por accin directa o Figura Nro. 3
provocando volvulaciones del intestino. Esquema de un vlvulo intestinal (colon sigmoideo).
Bandas o bridas congnitas pueden provo-
car obstruccin pero son rarsimas en
adultos y frecuentes en neonatos y en el
(3) El asa cerrada se produce cuando la
primer ao de vida 90 % . Estas se evi-
obstruccin lleva a una acumulacin de
dencian con un cuadro de obstruccin
lquidos y aire en un asa impedida en
duodenal en caso de bandas en duodeno o
sentido proximal y distal de drenar su
de vlvulo de intestino medio asociado a
contenido. Ej. Un tumor en colon transverso
problemas de malrotacin.
con vlvula ileocecal continente, lleva a una
distensin del colon derecho y princi-
Hay formas especiales de obstruc-
palmente de ciego y llevar a una perfo-
cin: como la intususcepcin, el vlvulo y
racin (Fig. 4).
en asa cerrada.
La intususcepcin se produce cuando
El leo paraltico puede deberse a mio-
un segmento del intestino se invagina
patas o neuropata visceral que afectan el
dentro del sector adyacente. General-
peristaltismo intestinal (Ver mas adelante)
mente existen dos condiciones una forma-
cin que con el peristaltismo va introdu-
ciendo el intestino (Ej. Un plipo, fig. 2) y
un meso complaciente.

5

Fiogura Nro. 4
Obstruccin de colon transverso con valvula ileocecal
continente. Distensin del ciego y posibilidad de
desgarro y perforacin.
SINTOMAS
Los sntomas dependen de la ubi-
cacin, si la obstruccin es parcial o total,
de la duracin, del compromiso vascular y
de la repercusin sistmica en casos
avanzados.
El cuadro ms tpico comienza con dolo-
res clicos por el incremento de la motilidad
por arriba de la obstruccin, vmitos, au-
sencia de deposiciones y falta de elimi-
nacin de gases por el ano y distensin
abdominal.
Dolor.-Se observa en las obstruccio-
nes mecnicas y puede faltar en las de
causa funcional. Cuando se originan en el
intestino delgado generalmente son peri-
umbicales y en el caso del colon en el
marco colnico. Los dolores son de tipo
clico y cuando la obstruccin no es com-
pleta se acompaa de ruidos hidroareos.
Estos ruidos son ms frecuentes de
observar en intestino delgado dado a que el
contenido es lquido. En caso de asas cie-
gas como el encarcelamiento del intestino
delgado en un saco herniario, el dolor
puede ser sbito, intenso y continuo. A me-
dida que avanza el cuadro clnico los
dolores paroxsticos disminuyen por la
inhibicin del peristaltismo por la mayor
distensin del intestino. Un dolor de tipo
continuo en la zona debe hacer sospechar
que se trata de una obstruccin estran-
gulada.
Vmitos.- La causa de los vmitos es
la acumulacin de lquidos que por la
obstruccin no pueden progresar. Su
aparicin es ms frecuente cuando ms
alta es la obstruccin. Cuando la obstruc-
cin esta en el duodeno la caracterstica
del vmito depender si la obstruccin
est por encima de la papila o no. En el
primer caso los vmitos son semejantes al
sndrome pilrico (ver ms adelante) con
ausencia de bilis y jugo pancretico.
Cuando la obstruccin est por debajo de
la papila, a las prdidas propias del sn-
drome pilrico, se agrega la bilis y jugo
pancretico, lo que incrementa la prdida
de bicarbonato.
Las caractersticas del vmito tambin
varan con el tiempo transcurrido y el
desarrollo progresivo de grmenes. El
material vomitado se torna fecaloide por su
olor y aspecto.
Falta de eliminacin de mate-
rias fecales y gases.- En las obstruc-
ciones parciales puede haber una elimina-
cin reducida de materias fecales y gases.
En las obstrucciones colnicas parciales,
sobre todo izquierdas puede darse lo que
se llama la seudodiarrea en donde hay
prdidas acuosas ocasionadas por una
hipersecrecin por arriba del obstculo. En
obstrucciones totales puede haber al
comienzo alguna eliminacin del contenido
preexistente en colon. El tiempo de obs-
truccin total se valora a partir del ltimo
flato eliminado.
Sntomas generales. Estos depen-
den de la deshidratacin e hipovolemia
(Hipotensin, taquicardia) y en casos de
estrangulacin (fiebre, leucocitosis, sumado
a un aumento de la sensibilidad abdominal
o del saco herniario). No siempre puede
descartarse la estrangulacin clnicamente
como lo demuestra que alrededor de la
mitad de los casos con estrangulacin en la
exploracin quirrgica no fueron diagnos-
(57)
ticados previamente .
Examen fsico.
Los hallazgos dependern del sitio de
la obstruccin, de la existencia de estran-
gulacin y signos peritoneales y de la
repercusin sistmica.
La inspeccin permite observar la dis-
tensin que en el caso del intestino delgado
ocupa principalmente la zona periumbilical
o en el caso del colon el marco colnico
pero cuando hay vlvula ileocecal no
continente ocupa todo el abdomen. La
distensin al comienzo puede ser loca-
lizada e incluso disminuir (Tumor fantasma)
6
por las contraccin intestinal, produciendo
ruidos hidroareos audibles con la ayuda
del estestocopio y algunas veces sin
recurrir a l. Esto es lo que se conoce
como sndrome de Kning. Debe tenerse
presente que la motilidad disminuye con la
duracin de la obstruccin.
Palpacin.- La palpacin del abdomen de-
be extenderse a todas las zonas herniarias
en busca de la probable causa. Debe
tenerse presente que pequeos orificios
herniarios pueden comprometer pequeas
porciones de intestino
La existencia en una zona herniaria con
dolor, distensin, aumento de la tempe-
ratura local, edema y congestin, indica la
existencia de estrangulacin que requiere
un tratamiento quirrgico inmediato. En
abdomen la existencia de dolor y signos de
inflamacin y defensa peritoneal indica
tambin un compromiso isqumico impor-
tante. Recordar que hay hernias como las
lumbares, isquiticas e internas que no
estn al alcance de la palpacin.
Percusin. La percusin en donde hay
asas distendidas da lugar a un ruido timpa-
nito o de tambor. Cuando la distensin no
es generalizada y es localizada a una asa
intestinal se lo conoce como signo de Von
Wahl.
Auscultacin.- Es til para saber si hay
peristaltismo o no. Cuando la obstruccin
es parcial el pasaje de lquidos produce
ruidos hidroareos al pasar por la zona
estrechada acompaada con el alivio de la
distensin y el dolor. La ausencia total de
ruidos intestinales se observa en los leos
paralticos o como etapa avanzada de obs-
trucciones totales. La auscultacin tambin
es importante en el control evolutivo para
detectar la recuperacin del peristaltismo.
Tacto rectal.- El tacto rectal permite des-
cartar alguna patologa causante de obs-
truccin baja como un fecaloma o un tumor,
aunque esta ltima causa raramente produ-
cen una obstruccin a este nivel. Lo ms
frecuente de encontrar es una ampolla
rectal vaca. El tacto puede revelar tambin
un saco de Douglas doloroso o ocupado en
el caso de carcinomatosis, absceso, etc.
La existencia de sangre en el dedo del
guante nos puede hacer pensar en inva-
ginacin o compromiso isqumico.
El tacto rectal permite realizar mejor la
palpacin del abdomen al lograr una rela-
jacin de la pared abdominal, desviando la
atencin del paciente (Maniobra de
Ydice-Sanmartino).
Otros exmenes.- El tacto vaginal es til
en la mujer en casos de sospecha de
procesos ginecolgicos relacionados a
obstruccin intestinal.
Las manifestaciones de repercusin
sistmica dependen de la hipovolemia,
inflamacin e infeccin. La hipovolemia se
manifestar por taquicardia, taquipnea,
hipotensin, oliguria, alteracin del estado
mental. Alteraciones que mejoran con la
reposicin hidroelectroltica. Una repuesta
deficiente debe hacer pensar que hay
isquemia e infeccin. En estos casos
observaremos fiebre, sudoracin y leuco-
itosis. Debe tenerse presente que estos
signos pueden ser poco ostensibles en
personas de edad avanzada.
LABORATORIO
Es importante el hemograma por la
posibilidad de anemia que esta ms en
relacin con la enfermedad causal o una
leucocitosis como signo de peritonitis. El
hematocrito elevado, poliglobulia y hemo-
globina aumentada son manifestaciones de
deshidratacin.
El ionograma plasmtico frecuente-
mente muestra hipopotasemia e hipona-
trema, y acumulacin de anhdrido
carbnico como manifestacin de la aci-
dosis metablica. En obstrucciones altas y
con prdidas de jugo gstrico se puede
observar una alcalosis metablica.
El laboratorio no contribuye al diagns-
tico pero es importante para efectuar las
correcciones que contribuyen a mejorar el
cuadro clnico y contribuyen a disminuir la
morbilidad y mortalidad.
Estudios por imgenes
El estudio que debe efectuarse en todos
los casos es la radiografa directa de
abdomen de pie y acostado. Los otros
estudios como el trnsito con contraste, la
tomografa computada con o sin contraste y
la resonancia magntica sern solicitados
segn las necesidades clnicas del pa-
ciente. Estos estudios permitirn el diag-
nostico de obstruccin intestinal, establecer
el sitio de la lesin, si la obstruccin es total
o parcial y en algunos casos el diagnostico
del tipo de lesin. Siendo importante
establecer si la obstruccin es total ya que
en estos casos el retardo del tratamiento
quirrgico se asocia con mayor posibilidad
de necrosis.
Radiografa directa del abdomen. Gene-
ralmente se solicita un par, de frente de pie
y acostado. La primera es la ms impor-
7
tante porque por razones de la gravedad
muestra mejor los niveles hidroareos.
Cuando el paciente no puede ser colocado
de pie se recurre a la radiografa realizada
en decbito lateral.

En las radiografas debe tenerse

presente la distribucin del gas. El intestino
delgado obstruido se presenta distendido
en la parte central del abdomen, con las
vlvulas conniventes o pliegues de Kerkring
tomando el aspecto de pila de monedas,
las asas pueden tener la forma de U
invertida (Fig. 5 y 6). En las obstrucciones
de delgado habitualmente no hay aire en
colon. Con la evolucin de la obstruccin
se observa separacin de las asas por
edema y engrosamiento de la pared
intestinal como as tambin borramiento de
las vlvulas conniventes. Al engrosamiento
de la pared en raros casos de gangrena Figura Nro. 6
intestinal puede observarse lo que se Radiografa directa abdomen de pie.
conoce como neumatosis intestinal. En Obstruccin intestino delgado.
obstrucciones originadas en hernias estran-
guladas se observa la distensin area del En las obstrucciones colnicas hay aire en
asa ciega y el intestino proximal distendido. colon y si hay una vlvula ileocecal
continente no hay aire en intestino delgado.
El colon se reconoce por su posicin topo-
grfica perifrica y si bien existen haustras
estas son espaciadas y no llegan a cruzar
toda la seccin transversal. Importante es
observar el dimetro transverso del ciego
por el peligro de desgarro y perforacin.

Cuando la radiografa directa no es

concluyente, lo que puede ocurrir en alre-
dedor del 20 % de los casos, antes de
pensar en estudios contrastados es conve-
niente recurrir a la ecografa abdominal.
No obstante, la realizacin de un nuevo
estudio radiolgico directo en forma diferida
puede contribuir al diagnostico y en el
control de la evolucin.

Trnsito intestinal con contraste. Es un

estudio til sobre todo en intestino delgado
en su parte superior (duodenoyeyunal)
Figura Nro. 5
Esquema de las imgenes radiolgicas en la cuando se quiere conocer el lugar y la
obstruccin intestinal. A) Colon distendido, las lesin causal. El estudio debe efectuarse
vlvulas solamente se insinan en el contorno. B) con contraste hidrosoluble. En casos de
Intestino delgado distendido de lucha, las vlvulas
perforacin y extravasacin peritoneal los
conniventes o pliegues de Kerkring se dibujan en todo
el dimetro transverso y el conjunto toma el aspecto inconvenientes son mnimos comparados
de pila de monedas, C) Intestino delgado distendido con el bario.
vencido. D) Asa distendida adnica que en posicin de
pie y por la gravedad el aire va a la parte superior y se
forman niveles lquidos

8

Figura Nro. 7
Imagen de intususcepcin reversible en colon
transverso facilitado por una tumoracin polipodea.
La utilidad en obstrucciones de intes-
tino delgado distal es menor dada la
dificultad de interpretar los estudios por la
dilucin del contraste y la mayor cantidad
de asas distendidas. Por otra parte desde
un punto de vista prctico la radiografa
directa y la clnica son suficientes para
tomar una decisin teraputica.
El colon por enema con bario puede
ser de utilidad en casos dudosos de
cuadros de causa obstructiva o de otras
patologas inflamatorias o isqumicas.
Ecografa.- La mayor utilidad de este
mtodo es cuando resulta negativa o dudo-
sa la radiologa directa, sobre todo en
etapas tempranas de la obstruccin. Como
es un mtodo dinmico permite ver el
peristaltismo de las asas intestinales y
revelar la estratificacin de gas y lquido,
uno de los signos ms significativos en la
(55)
obstruccin .
Tomografa computada.- Generalmente
este estudio se solicita para saber sobre la
causa de la obstruccin ya sea tumoral o
por adherencias que provocan asas
cerradas y o estrangulaciones. En casos de
asa cerrada esta puede adoptar la forma de
U invertida o de C con distribucin radial de
los vasos que convergen en el lugar de la
torsin. En el vlvulo sigmoideo se observa
ausencia de aire en recto, el sigmoideo
distendido en forma de U invertida y el
(34)
signo del grano de caf . La tomografa
tambin puede poner de manifiesto cam-
bios en la pared intestinal como engro-
samientos (>5mm.), formacin de halo-
anillos concntricos con densidades dife-
rentes, neumatosis intestinal, como as
tanbien cambios en el mesenterio formadas
por edema o invasin tumoral y despla-
zamientos vasculares. Las reconstruc-
ciones tridimensionales han permitido
obtener buenas imgenes en caso de
(72)
invaginacin y de vlvulo del colon . El
uso de material de contraste debe ser
evaluado en cada caso, segn la utilidad
diagnstica que se espera y la tolerancia
del paciente. El contraste endovesoso
puede ser til en casos de estrangulacin,
isquemia y otros patologas vasculares
como oclusiones de los vasos mesen-
(13)
tricos .
La sensibilidad y especificidad de la
tomografa oscilan entre 83-92 % y 71-94
(37,7,68,22,31)
% . No obstante la necesidad de
recurrir a este estudio es relativamente muy
bajo dado a que el examen clnico y las
radiografas simples son suficientes para
indicar una teraputica adecuada en la
mayora de los casos.
Resonancia magntica. Compite con la
tomografa computada y sus resultados son
semejantes. La sensibilidad en determinar
el nivel de la neoplasia y extensin es del
93-95%, con una especificidad del 63-
100% y un valor predictivo del 81-96 %
(36,25)
.
Tratamiento mdico
Medidas teraputicas comunes
Todos los pacientes con obstruccin
intestinal, independientemente de la etiolo-
ga y localizacin, tendrn tratamiento de
soporte para mejorar sus condiciones
clnicas, mientras se realizan los estudios
preoperatorios.
a) Reposicin hdrica y electroltica y
control cido-base.
De entrada es necesario canalizar al
paciente y comenzar con la reposicin
lquida y de electrolitos segn los anlisis
de electrolitos y valoracin de las perdidas.
Estos pacientes pueden tener una acidosis
metablica sobre todo en casos de
estrangulacin. La falta de repuesta a las
medidas para el control acidobase es un
indicio de compromiso isqumico.
9
 Para un mejor control en pacientes
com-prometidos se deber colocar un
catter para medir la presin venosa
central. La colocacin de una sonda vesical
de Fowley permitir controlar la diuresis y
la repuesta al tratamiento. En pacientes
con enferme-dad cardiaca o renal la
colocacin de un catter de Swan-Ganz
permitir un mejor control de la reposicin
de lquidos y electrolitos.
b) Aspiracin nasogstrica o nasoen-
trica continua.
Le sigue en importancia dentro de las
primeras medidas teraputicas. La aspi-
racin permite la evacuacin del estmago
y buena parte del contenido intestinal. Esto
alivia al paciente, evita la progresin dea)
alteraciones de la pared intestinal y al evitar
los vmitos previene las neumopatas por
aspiracin. La aspiracin nasogstrica
debe mantenerse mientras persista el cua-
dro obstructivo y el paciente sea operado, o
bien en los funcionales u obstructivos
parciales hasta la recuperacin del trnsito. b)
c)
En la prctica la sonda ms utilizada es
la nasogstrica (tipo Levine). Existen otras
sondas ms largas como la de Miller-
Abbott (baln insuflable) o la de Cantor
(baln de mercurio) que seran ms tiles
para descomprimir el delgado pero la falta
de disponibilidad, el estado de los pacien-
tes y la necesidad de controles radiosc-
picos para su buena ubicacin le restan
practicidad.
c) Antibiticos de amplio espectro, si
existen signos de toxicidad sistmica. Las
cefalosporinas de segunda generacin son
los ms empleados.
d) Vigilancia estrecha del paciente con
evaluacin clnica durante las primeras
horas para detectar signos de peritonismo
o empeoramiento del estado general.
e) Otras medidas. Tratndose de un leo
funcional hay medidas teraputicas propias
(Vase ms adelante leo paraltico)
Estudios complementarios necesarios.-
Los estudios deben efectuarse dentro de
las seis primeras horas, mientras el
paciente se mejora sus condiciones
clnicas.
a. Radiografa directa de pie, en pacien-
tesque no puedan adoptar esta
posicin radiografa en decbito lateral
b. Radiografa directa de trax.
c. Anlisis de rutina: (hemograma,
glucemia, creatinina, uremia, coagulo-
grama bsico, ionograma) .
d. Electrocardiograma, evaluacin cardio-
vascular y anestsica.
e. Estudios por imgenes comple-
mentarios cuando la radiologia directa
no fue satisfactoria (ecografa, estudios
contrastados, tomografia computada).
f. Estudios minimos necesarios de la
patologia concomitante que pueda
tener el paciente.
Diagnstico y conducta a seguir.
El examen clnico y los estudios comple-
mentarios permitirn dividir a los pacientes
en relacin a la conducta a seguir: con
obstruccin total, parcial o es un ileo
funcional.
a) Pacientes con obstruccin total
requieren tratamiento quirrgico. Si hay
diagnstico de estrangulacin o sospecha,
la necesidad de ciruga es perentoria y la
demora debe ser reducida al tiempo nece-
sario para mejorar las condiciones
preoperatorios del paciente.
b) Pacientes con obstruccin parcial. Se
realiza tratamiento mdico, la mejora del
cuadro, permite estudiar mejor el paciente,
mejorar sus condiciones generales e
instituir el tratamiento adecuado a cada
patologa.
Los pacientes con obstruccin por
adherencias postoperatorias y con ms
razn si son reincidentes deben ser tra-
tados mdicamente y observados. Muchos
de estos mejoran con la aspiracin naso-
gstrica y evitando la ingesta oral, recobran
el peristaltismo intestinal. Se trata de evitar
en lo posible una operacin que a su vez
puede ser causa de formacin de nuevas
adherencias. Si el peristaltismo se recobra
la iniciacin de la alimentacin oral ser
progresiva, pobre en residuos dando tiem-
po a que las asas vayan permitiendo mejo-
rar el trnsito. La ciruga debe reservarse
para aquellos pacientes que no mejoran o
son reincidentes de cuadros obstructivos.
Es interesante sealar que los pacientes
que tienen adems de la obstruccin
liquido intraperitoneal tienen tres veces
mas posibilidades de ser quirrgicos que lo
(44)
que no lo tienen .
Las obstrucciones parciales ocasio-
nadas por neoplasias con tratamiento
mdico pueden descomprimirse en alre-
(10,48,70)
dedor del 36 % . La administracin
de corticoides y antibiticos contribuye a
disminuir la inflamacin e infeccin sobre-
agregada. Una vez mejorado el cuadro
clnico el paciente continua con una dieta
pobre en residuos, permitiendo estudiarlo y
mejorar las condiciones para una operacin
electiva.
10
 El uso de stent colocados por va anal
en obstrucciones principalmente rectosig-
moideas contribuye a paliar la obstruccin,
sobre todo en pacientes sin posibilidades
quirrgicas y mal estado general, o como
puente para mejorar el paciente para una
ciruga posterior. La mejora sintomtica se
obtiene en ms del 75 % de los tratados. El
proce-dimiento tiene como complicacin la
posibilidad de perforacin inmediata o
diferida (4,5 %-7%), la migracin (11%-
(21,32, 74)
22%) y la obstruccin (12%-17%)
En pacientes con tumores avanzados
que tienen una mayor expectativa por sus
condiciones generales, dada las compli-
caciones de los stents, otros tratamientos
(21)
paliativos deben ser considerados .
c) leo paraltico. Pacientes en que no se
constata por la clnica y las imgenes una
obstruccin total ni parcial. Dada la impor-
tancia de su reconocimiento y tratamiento
ser considerado en forma aparte.
Tratamiento
quirrgico
En los pacientes con obstruccin total la
ciruga se impone y su retardo empeora el
pronstico. En las obstrucciones parciales
que no mejoran con tratamiento mdico
generalmente requieren de ciruga pero la
decisin final depende tambin de la lesin
causal.
Vas de acceso. Laparotoma o
laparoscopia.
La va laparoscpica o laparatmica ser
elegida por el cirujano teniendo en cuenta
los beneficios de estos abordajes en
relacin a los antecedentes y condiciones
anatmicas del paciente, posibilidades
tcnicas y habilidades del profesional. La
va laparoscpica ha dejado de ser una
contraindicacin y su empleo se ha incre-
mentado en casos seleccionados. Tiene un
ndice de conversin elevado 15 a 30 %,
dada la patologa y esto no debe ser
considerado como un fracaso. La principal
ventaja de la va laparoscpica es la menor
agresin de la pared y tener una menor
posibilidad de adherencias postopera-
torias, comparada con la laparotoma
(49,2,33,63,73)
.
El cirujano debe tener presente que
el primer objetivo de la operacin es
solucionar la obstruccin y el 2do. tratar la
causa. La tendencia actual es tratar la
lesin en la misma operacin pero la
decisin depender del cirujano evaluando
la patologa y condiciones tcnicas (Ver
tambin captulo de Obstruccin colnica
aguda Tomo III-340). Las medidas preven-
tivas para tratar las recidivas de obstruc-
cin por adherencias se tratan en capitulo
II-282.
Particularidades del tratamiento
.
quirrgico de la obstruccin
intestinal segn la patologa.
Aunque el tema es tratado en forma
ms amplia en los captulos de cada pato-
loga, aqu encararemos algunos aspectos
Causas de obstruccin en colon.
Las causas de obstruccin colnica
ordenadas por frecuencia son: adenocar-
cinoma, vlvulo, diverticulitis y estenosis
inflamatorias no neoplsicas (isquemia,
anastomosis operatoria) (Fig. 8).
Otras 10%
Estenosis diverticular 10%
Vlvulo 20%
Neoplasias 60%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Figura Nro. 8
Causas ms frecuentes de obstruccin en colon
El adenocarcinoma es la causa del 50
% de las obstrucciones colnicas. La mayor
parte son de colon izquierdo principalmente
de sigmoide por ser ms escirros,
infiltrantes y en virola mientras que en el
colon derecho predominan las formas poli-
poideas que obstruyen la luz ms tarda-
mente. Los pacientes operados de urgencia
por obstruccin tienen peor pronstico
(11)
que los operados en forma electiva . Es
importante diagnosticar estos pacientes
cuando tienen cuadros suboclusivos que
presentan dolor, distensin, ruidos hidro-
areos y falsas diarreas, para poder
llevarlos a una ciruga electiva. Alrededor
de un 30 % de los pacientes con obstruc-
cin intestinal con la descompresin
intestinal, el uso de corticoides y antibi-
ticos se logra la recanalizacin. Si el pa-
ciente tiene vlvula ileocecal continente, la
11
distensin del ciego por encima de 10 cm. Volvulo de colon sigmoideo.
(dimetro transversal) es indicacin
perentoria de ciruga por el peligro de Esta afeccin es la primera causa de
perforacin y peritonitis. obstruccin aguda de colon en pases
(65)
En neoplasias de colon derecho hasta africanos .
el ngulo esplnico el colon distal esta Los pacientes con vlvulo generalmente
relativamente limpio lo que facilita la reali- tienen antecedentes de constipacin y uso
zacin de una hemicolectoma derecha de laxantes, varios das antes puede tener
simple o extendida con restablecimiento del dolor abdominal ruidos hidroareos hasta
trnsito con anastomosis ileocolnica. En que se hace evidente la distensin por el
colon izquierdo el cirujano evaluar la asa ciega y la falta total de eliminacin de
posibilidad de colostoma derivativa o gases. Hay pacientes que tienen cuadros
reseccin realizando la limpieza del colon de volvulacin reiterados y que ceden
durante la operacin (Ver obstrucciones espontneamente.
(17)
colnicas agudas III-340) .
Si por la propagacin del tumor no es
factible de tratamiento radical pero se
puede resecar el tumor localmente y
restablecer el trnsito, pasa a ser la opcin
aconsejable. Dejando como tercera opcin
la posibilidad de reconstruir el trnsito
efectuando un by-pass o bien una ostoma
de derivacin.

El vlvulo se produce cuando hay un

meso amplio que permite la rotacin de un
sector del colon redundante, y se produce
una asa cerrada a lo que se agrega
compromiso vascular que lleva a la
estrangulacin. El lugar mas frecuente es el
sigma (75 % de los casos de vlvulo
colnico) y le sigue en frecuencia el ciego.

Figura Nro. 10
Volvulo colon sigmoideo. Imagen con contraste por va
rectal.

La radiografa directa de abdomen

contribuye al diagnostico que en caso de
vlvulo sigmoideo muestra la gran dis-
tensin del mismo con perdidas de
haustras, hacia la parte interna la rotacin
produce la imagen como aspas de molino
(Fig. 9). Si la imagen es ambigua una
radiografa de contraste por enema mos-
trar la imposibilidad de progresin y la
terminacin en forma de pico de ave (Fig.
10). El vlvulo de ciego se muestra como
una gran dilatacin, a veces de forma
reniforme, que se extiende hacia la
izquierda y epigastrio, hay asas de intestino
delgado distendidas.

La mayor parte de los casos solo requie-

ren que se efecte una descompresin del
gas contenido en el asa cerrada por medio
de una sonda colocada por va rectal con
control endoscpico que logre franquear la
zona de la rotacin. Esta medida soluciona
Figura Nro. 9 la parte aguda siendo el tratamiento

12
definitivo quirrgico resecando todo el
intestino redundante. En caso de vlvulo
con estrangulacin o sospecha, la ciruga
de urgencia se impone (Fig. 11).
La diverticulitis sigmoidea, sobre todo
despus de cuadros inflamatorios reitera-
dos, lleva a la estenosis, requiriendo la
reseccin de la zona afectada. Algunas
veces el cuadro puede ser agudo por la
obstruccin y o infeccin agregada y re-
querir ciruga de urgencia. La ciruga electi-
Figura Nro. 11
Vlvulo de colon sigmoideo con importante necrosis
sin perforacin. Reseccin sin reconstruccin
inmediata del transito, colostoma proximal y cierre del
recto.
va es, cuando posible, mas conve-niente, al
permitir adecuadamente. (Ver III-315)
Entre otras causas de estenosis, tene-
mos las producidas por colitis isqumica
(Ver III-342), anastomosis quirrgicas,
enfermedad de Crohn (Ver III-355), etc.
Causas de obstruccin en intestino
delgado.
Las causas ms frecuentes son las
adherencias peritoneales, las hernias y las
neoplasias (Fig. 12). En menor frecuencia
tenemos numerosas causas: invaginacin,
leo biliar, vlvulo del intestino medio, etc.
Adherencias peritoneales.- Las adheren-
cias peritoneales pueden ser congnitas o
posquirrgicas. Estas ltimas son las ms
frecuentes. El tema se desarrolla amplia-
mente el capitulo II-282.
El intestino delgado en obstrucciones
por adherencias presenta una pared
debilitada y friable por lo que pueden pro-
ducirse perforaciones fcilmente en la
liberacin operatoria y no ser reconocidas.
Esto es una causa importante de reopera-
ciones de urgencia siendo ms frecuente
cuando se emplea la va laparoscpica que
(6)
la laparatmica (14% versus 5%) . En los
pacientes con adherencias postoperatorias
es conveniente si las condiciones del
paciente lo permiten y sobre todo en
reincidentes, la realizacin de un estudio
radiolgico de trnsito intestinal. Esto
permite ver las zonas afectadas que debe-
rn necesariamente ser liberadas, no as
los sectores en donde las asas intestinales
no estn distendidas aunque tengan adhe-
rencias.
Hernias y eventraciones.- Las hernias
dan lugar a obstruccin cuando un asa
intestinal se encarcela (asa cerrada) y
comprometer la vascularizacin. El diag-
nstico es relativamente fcil en hernias
inguinales o umbilicales. La crural por
tener un anillo generalmente estrecho
frecuentemente va a la estrangulacin.
Otras hernias raras requiere del mdico
tenerlas presente para su diagnstico y
tratamiento. Vase hernias Capitulo II-
132,135,138 y 147.
En los casos de hernias o eventraciones
estranguladas se tratar el contenido del
saco resecando el asa y peritoneo compro-
metido y reconstruyendo el trnsito intes-
tinal entre zonas con buena vitalidad.
Procedimiento que en lo posible se
realizara por fuera de la cavidad y abrien-
do el anillo herniario.
Tumores de intestino delgado.- Las
neoplasias de intestino delgado
frecuentemente se presentan con un
cuadro de obstruccin. Las neoplasias de
intestino delgado se tratan en el capitulo II-
261 y las tcnicas quirrgicas en el capitulo
II-365.
Otros 9%
Neoplasias 10%
Hernias
25%
Adherencias
56%
intestinales
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Figura Nro. 12
Causas principales de obstruccin en intestino
delgado
Invaginacin intestinal.- La invaginacin
intestinal es cuando un segmento proximal
se introduce invaginndose dentro de un
segmento distal. Se denominan segn los
segmentos intervinientes: leo-ileal, leo-
colnica, colo-colnica. Es ms frecuente
en la poblacin peditrica que en la adulta.
En el adulto frecuentemente la invaginacin
esta facilitada por una neoplasia, lesin
inflamatoria o un divertculo como el de
Meckel. Una forma particular de inva-
ginacin es la del ileon terminal y vlvula
ileocecal progresando a travs del ciego y
colon ascendente. Es frecuente la presen-
13
tacin como cuadro suboclusivos, doloroso
y sangre manifiesta o oculta en materias
Seudoobstruccin aguda
fecales. En alrededor de la mitad de los o leo.
casos es posible palpar la zona invaginada En la prctica corriente la palabra leo
(39)
. La desinvaginacin es una medida tambin es empleada cuando hay una inca-
teraputica poco segura. La reseccin de la pacidad del pasaje de los contenidos
zona afectada es la medida ms aceptada. intestinales sin tener una causa mecnica.
En el caso de invaginaciones ileocecales la
operacin aconsejada es una reseccin Las causas son mltiples:
colnica derecha y de ileon terminal.
leo biliar.- El leo biliar se da principal- a. Postciruga abdominal. Siendo ms
mente en mujeres de edad avanzada con frecuente en laparotomas abiertas que en
antecedentes lejanos de padecimiento ciruga laparoscpica.
biliar, generalmente con grandes clculos
vesiculares que ocasionan una fstula cole- b. Procesos inflamatorios abdominales:
cistoduodenal (90%), con migracin de un apendicitis, ulcera duodenal perforada,
lito o varios produciendo la obstruccin en diverticulitis
intestino delgado. El tratamiento se detalla
en el capitulo II-265. La fstula tambin c. Procesos retroperitoneales: pielone-
puede establecerse hacia colon y muy fritis, pancreatitis, traumatismos, hemo-
raramente a estmago. Se conoce como rragia.
sndrome de Bouveret cuando el clculo
se impacta en el duodeno. d.Alteraciones vasculares: isquemia in-
(2,39,47)
Vlvulo de intestino delgado .- El testinal, embolia o trombosis de la arteria
vlvulo del intestino delgado en el adulto mesentrica , trombosis venosa mesen-
generalmente se debe a adherencias que trica.
permiten la formacin de una asa cerrada. e. Desequilibrios hidroelectrolticos:
La frecuencia mayor de vlvulos del hipo-potasemia, hipomagnesemia.
intestino se encuentran en neonatos y en la
primera infancia y se deben a falta de rota- f. Medicamentos: opiceos, fenotiacinas,
cin del intestino y a adherencias cong- anticolinrgicos, clozapina.
nitas. El gran riesgo de isquemia y necrosis
obligan a un tratamiento quirrgico sin g. Enfermedades torcicas: neumona de
demoras. lbulos inferiores, fractura de costillas
Otras causas.- Hay un gran nmero de inferiores, infarto de miocardio.
causas poco frecuentes, la mayor parte de
estos son operados por obstruccin intes-
tinal que no cede al tratamiento inicial y por
el peligro de estrangulacin. Entre estas
causas tenemos: cuerpos extraos,
existencia de bandas congnitas a nivel
(42)
apendicular , por anormalidades de
(39,47)
rotacin y fijacin del intestino .

Seudoobstrucciones
Las seudoobstrucciones del tubo diges-
tivo pueden presentarse clnicamente
como formas agudas y crnicas. Estas
ltimas pueden tener fases agudas. Si bien
el tratamiento es eminentemente mdico, el
cirujano debe conocerlas para evitar Figura Nro. 11
tratamientos intiles y solo intervenir en los Ileo paralitico (nena de 2 aos provocado por
pocos casos en donde sea necesario des- antiespasmdicos, mejora con tratamiento mdico.
comprimir una zona afectada y en la
seudoobstruccin crnica de intestino Tratamiento mdico.-
delgado, imposible de ser manejada mdi-
camente, ofrecer la posibilidad de una ciru-
ga adecuada. El tratamiento del leo paraltico es mdico
y slo en ciertos casos puede requerir del
apoyo de procedimientos quirrgicos. El
tratamiento inicial es semejante a cualquier

14
tipo de obstruccin pero una vez reco-
nocida la causa y que es un leo funcional
se debe encarar el tratamiento de los
factores que lo ocasionan y tratar de
estimular el peristaltismo intestinal.
1) Corregir la causa desencadenante
siempre que sea posible. En la mayor parte
de los casos este tratamiento mejora
secundariamente el leo y por lo tanto las
medidas para combatir el leo se vern
reducidas.
Cuando se desconoce la causa y
sobre todo en los leos postoperatorios
prolongados ( > 5 das) hay que descartar
una causa subyacente que contribuya a
mantener el cuadro abdominal (absceso
intraabdominal, isquemia intestinal, hemo-
rragia retroperitoneal, sepsis, trastorno
electroltico).
2. Tratamiento en la fase aguda del leo.
Estas se adaptadarn segn la causa del
leo :
Dieta absoluta.
Aspiracin nasogstrica o
nasoentrica.
Hidratacin y correccin electroltica.
Tratamiento analgsico si es necesario,
evitando opiceos.
3. Medicamentacin procintica.
Generalmente se emplean cuando el ileo
no mejora con todas las otras medidas y
persiste. Los resultados pueden ser incons-
tantes pero conviene intentar. Menciona-
remos los medicamentos utilizados como
procinticos.
Metoclopramida: 10 mg a 20 mg. Tres ve-
ces por da por va intramuscular, subcu-
tanea o endovenosa.
Cisaprida: acta como agonista de los
receptores 5HT, que facilitan la liberacin
de acetilcolina en el sistema nervioso
entrico y estimulan la regulacin de la
contraccin. Se administra a dosis de 10-20
mg, 4 veces al da, preferiblemente antes
de las comidas y a la hora de acostarse.
(52)
Rphael seala que les fue de utilidad su
utilizacin en infantes pero que debe
monitorearse el corazn ya que en el 20
o/o se produce un alargamiento del
segmento QT.
Eritromicina: es un antibitico macrlido
que acta como agonista de la motilina,
induce fases III del complejo motor
interdigestivo y acorta el tiempo de trnsito
orocecal. Resulta eficaz en el tratamiento
agudo de la gastroparesia, pero el beneficio
en el tratamiento en la SCI no ha sido
probado.
Octretido: anlogo de la somatostatina
de accin sostenida. Tiene dos posibles
utilidades: a) induce frentes de actividad en
el intestino delgado, por lo que tiene efecto
beneficioso en la propulsin, mejorando
tambin el sobrecrecimiento bacteriano. Se
administra a dosis de 50 100 ug s.c. tres
veces por da.
Neostigmina: es un inhibidor de la acetil-
colinesterasa que se ha introducido recien-
temente en el tratamiento del sndrome de
Ogilvie o dilatacin clica aguda a dosis de
(50)
2,5 mg. por va intravenosa . El autor
recomienda su uso en leos funcionales
prolongados, siempre por va endovenosa
constatando a los pocos minutos su accin
sobre el peris-taltismo, repitiendo su
administracin segn repuesta y recupe-
racin de la dinmica intestinal.
4. Nutricin. La mayor parte de los
pacientes con leo agudo tienen antes de
comenzar su enfermedad un estado de
nutricin aceptable por lo que no es nece-
sario tomar medidas especiales, sobre todo
cuando hay una buena repuesta al trata-
miento del leo. El soporte nutricional ser
necesario en los pacientes con desnutricin
previa grave y o con un leo prolongado.
Casos especiales de
seudoobstruccin aguda
Sndrome de Olgivie
Se conoce con este nombre a un cuadro
de seudoobstruccin aguda del colon, de
probable causa neurognica, descripto por
William Heneage Olgivie en 1948 en dos
pacientes con infiltracin maligna del plexo
celaco.
Este cuadro suele observarse en pacien-
tes atendidos por otras causas: postparto,
postciruga mayor, traumatismos, sepsis,
infarto de miocardio, enfermedades renales
y respiratorias severas. Se atribuye el leo
no mecnico a trastornos nerviosos y mio-
pticos debido a alteraciones metablicas
y hormonales.
La distensin se produce en todo el
colon, siendo ms manifiesta en colon
derecho. La distensin del ciego compro-
mete la circulacin y facilita la produccin
de desgarro, necrosis y perforacin.
15
 El diagnstico se estable observando la
distensin abdominal por gases y la
radiografa directa que muestra la marcada
distensin del colon. Es importante tener en
cuenta el grado de distensin del ciego por
el peligro de perforacin cuando sobrepasa
los 10 cm. de dimetro. La mayor parte de
los casos se resuelven entre 3 a 5 das de
su inicio.
En cuando a tratamiento se deben tomar
las medidas propias de un leo no mec-
nicas ms las propias para evitar la
perforacin del ciego. Entre las medidas
especiales tenemos la descompresin con
sonda y en segundo lugar la cecostoma.
La sonda rectal puede facilitar la expulsin
de gases pero en general es insuficiente.
La colocacin de un colonoscopo hasta el
colon derecho facilita la descompresin
pero la recurrencia es elevada, por lo que
conviene dejar colocada una sonda tipo
Foucher para mantener la descompresin.
El uso de neostigmina puede ser til para
(29)
lograr una recuperacin ms rpida .
Cuando la descompresin no puede
ser lograda con las medidas anteriores se
recurre a la cecostoma que puede rea-
lizarse por va percutnea o abierta. La
reseccin quirrgica esta indicada cuando
hay compromiso vital del ciego o perfo-
racin, que en los casos graves de
peritonitis fecal ser la realizacin en un
primer tiempo de una ileostoma terminal
con reseccin del colon derecho.
A la descompresin se agregan medi-
camentos para estimular el peristaltismo. El
ms utilizado es la neostignina (prostigmin).
Sndrome de Mnchausen. Son
pacientes que simulan distintas patologas
y entre estas, cuadros abdominales agudos
en forma reiterada y que con frecuencia
tienen una laparotoma negativa. Los
pacientes recurren a distintos argumentos
para hacer crebles sus trastornos. Se
reconoce a estos pacientes por su historia
dramtica mezcla de verdades y false-
dades. En los nios la sintomatologa
puede ser inducida por los padres. No
obstante en su evolucin pueden tener
obstrucciones intestinales causadas por
adherencias.
Seudoobstruccin intestinal
crnica (58,59,60)
Es un sndrome heterogneo debido a
mltiples causas y de escasa frecuencia.
Estos pacientes deben ser atendidos espe-
cialmente por gastroenterlogos recono-
cidos en estas afecciones, nutricionistas y
con el concurso de endocrinlogos, gene-
tistas, etc. El cirujano tiene participacin
para paliar el cuadro clnico cuando no es
posible mejorarlo slo con tratamiento
mdico, por ello consideramos conveniente
sealar los aspectos mas importantes de
este sndrome. Es necesario que existan
sntomas y signos evidentes de obstruc-
cin, distensin del intestino con niveles
hidroareos, pudiendo ser estos genera-
lizados o estar en determinados segmentos
como el duodeno, intestino delgado o colon
dando lugar a un megaduodeno, megaye-
yuno o megacolon.
Las causas pueden ser secundarias o
primarias. Las secundarias son debidas a
enfermedades que afectan la innervacin y
plexos mioentricos y a la musculatura lisa,
como la esclerosis sistmica progresiva, la
periarteritis nudosa, amiloidosis, radia-
ciones actnicas, infiltracin de eosinfilos
en ganglios mesentricos y pared del
intestino, enfermedad de Parkinson, pato-
loga endocrina como en el mixedema, y
hasta pueden verse afectados por el uso de
drogas como los opiceos, anticolinrgicos
(1,14,35,60)
y otros .
Las causas primarias se deben a mio-
patas que provocan una degeneracin de
la capa muscular propia y fibrosis. Tambin
pueden comprometer fibras musculares
lisas de otros sectores como vejiga, tero y
el iris de los ojos. En las neuromiopatas se
observan alteraciones en los plexos
mioentricos con cambios degenerativos
con alteraciones en el nmero o en la
morfologa de las neuronas, rodeadas o no
de infiltrado inflamatorio. Estas miopatas
se presentan a cualquier edad, se produ-
(4,60)
cen en forma espordica o gentica .
Es importante el estudio gentico ya que
las miopatias familiares se transmiten en
forma autosmica dominante o recesiva
(1,4)
.
Manifestaciones clnicas.-
Las manifestaciones clnicas depen-
den de la vscera afectada y su extensin, y
en las secundarias se tienen las propias de
la enfermedad (esclerosis sistmica,
enfermedad de Parkinson, carcinoma de
clulas pequeas del pulmn, mixedema,
etc.). Las alteraciones de la motilidad sobre
todo en intestino delgado crea condiciones
favorables para la pululacin microbiana,
malabsorcin y diarrea. La mayor parte de
16
los pacientes tienen prdida de peso y
anorexia.
Diagnostico.- El diagnstico del sndrome
de obstruccin crnica es relativamente
fcil por la evolucin clnica y las imgenes
radiolgicas que muestran dilataciones en
sectores extensos del intestino delgado, o
un megaduodeno. Son pacientes que estn
adelgazados, anmicos, hipoproteicos, con
esteatorrea, pululacin microbiana intes-
tinal.
Ms difcil es reconocer las causas del
sndrome, y si se trata o no de una miopa-
ta. La extraccin de biopsias por endos-
copia resultan superficiales. El cirujano en
caso de tener indicacin operatoria pro-
veer el material necesario ya que el
diagnostico histopatolgico es el que
confirma el diagnostico de miopata.
Tratamiento.-
El tratamiento de la enfermedad causal
en las formas secundarias puede contribuir
a mejorar el sndrome seudoobstructivo.
El tratamiento mdico tiene como obje-
tivo, mejorar el peristaltismo, controlar la
pululacin microbiana y mantener un
estado nutricional aceptable.
Tratamiento antibitico por va oral en
los casos en que se compruebe la exis-
tencia de sobrecrecimiento bacteriano. El
sobrecrecimiento bacteriano: cuando existe
generalmente es secundario la estasis cr-
nica intestinal, se tratar con antibiticos de
amplio espectro por va oral fundamen-
talmente: tetraciclinas (500 mg/12 h),
metronidazol (500 mg/8 h), ciprofloxacina
(500 mg/12 h) o amoxicilina-cido
clavulnico (500-125 mg/12 h). En los
casos de sobrecrecimiento bacteriano cr-
nico se realizarn tratamientos con pautas
cclicas de 7-10 das al mes con
antibiticos de forma rotatoria.
La nutricin enteral cuando posible debe
realizarse para mantenerse el trofismo del
intestino, debiendo ser la prescripcin
diettica sencilla, fraccionada, pobre en
grasa y en fibras, y con suplementos de
hierro, folatos, calcio y vitaminas. Cuando
la nutricin enteral no es bien tolerada o
insuficiente se recurre a la nutricin paren-
teral hospitalaria, en los perodos de mayor
desnutricin, y domicilia. La nutricin
parenteral es el gran adelanto que permiti
alargar la vida de estos pacientes pero no
esta exenta de complicaciones graves,
como sepsis, trombosis de accesos veno-
sos y de llevar al hgado a la esteatosis e
insuficiencia.
Tratamiento quirrgico.-
El cirujano interviene cuando una deri-
vacin o una reseccin pueden mejorar los
(58)
sntomas del paciente . La decisin debe
tomarse en forma mancomunada con todo
el equipo mdico tratante. Analizaremos las
indicaciones ms frecuentes.
El megaduodeno se debe a una
miopata visceral y no como se crea antes
por una compresin determinada por el
arco formado por la arteria mesentrica
superior y la aorta y que en la literatura se
(53,8)
conoce como sndrome de Wilkie . Esta
patologa puede beneficiarse de una deri-
vacin duodenoyeyunal y en algunos casos
de una duodenoplastia (Ver tcnicas Tomo
II-265). La derivacin duodenoyeyunal
debe hacerse en la parte ms inferior del
duodeno (3ra. Porcin) L-L. El funcio-
namiento de esta anastomosis depender
de contar con un yeyuno en condiciones y
que no exista una gastroparesia. La
duodenoplastia tiene como finalidad reducir
al calibre de la bolsa duodenal, para lo que
se efecta una reseccin longitudinal y
losngica del duodeno.
En intestino delgado las resecciones
pueden ser localizadas y en otros casos las
lesiones de lesiones mas extendidas re-
quieren a una amplia reseccin (Ver tc-
nicas Tomo II-265). Estos pacientes
requieren de apoyo nutricional y sern
candidatos al transplante de intestino del-
gado.
En megacolon cabe la posibilidad de
una colectoma con anastomosis ileorectal.
Esta operacin puede complicarse con dia-
rreas, sobre todo cuando coexiste con
alteraciones del intestino delgado, por lo
que la indicaciones debe ser tomada en
forma muy cuidadosa por el conjunto que
atiende al paciente.
Los adelantos en la alimentacin paren-
teral y la posibilidad de efectuarla en forma
domiciliaria, ha mejorado la sobrevida de
los pacientes, pero esta tiene sus lmites
derivados principalmente de su costo, la
aparicin de un dao heptico e insufi-
ciencia y prdida de las vas venosas.
El trasplante de intestino delgado
(Tomo II-265) es la nica opcin tera-
putica, cuya decisin debe ser tomada
cuando el paciente esta en condiciones y
debe ser realizada en centros espe-
cializados y que ha permitido una mayor
(43)
supervivencia .
17

4) Sndrome pilrico
El sndrome pilrico se caracteriza por
un impedimento de la evacuacin gastro-
duodenal normal. Las lesiones ulcerosas
era la causa ms frecuente hasta el ao
1970 yendo a posteriore en franco retro-
ceso, ocupando el primer lugar actual-
mente las neoplasias.
Causas
La lesin causal puede ser prepilrica,
pilrica y pospilrica. Puede ser intralu-
minal, parietal o extraluminal.
Intraluminal. Cuerpos extraos: cuando
son pequeos y no puntiagudo gene-
ralmente son llevados por el peristaltismo y
no producen obstruccin. Cuando tienen
partes puntiagudas pueden provocar lesin,
inflamacin, absceso y perturbar el trnsito.
Los bezoares pueden llegar a constituir una
gran masa sin provocar obstruccin
pilrica. No obstante el fraccionamiento y
pasaje puede taponar el antro y si logra
progresar llegar a la vlvula ileocecal.
Parietal.- Las causas mas frecuentes son
la ulcera duodenal incluyendo la pilrica y
prepilrica. La lcera de antro tambin
puede ocasionar una gran retraccin del
antro. Las ulceras ppticas en la neoboca
posgastrectoma tambin puede producir
una este-nosis. Las neoplasias de la zona
pilrica tambin son causa de sndrome
pilrico. Causas poco frecuentes: Tuber-
culosis, enfermedad de Crohn, gastroen-
teritis eosinoflica o granuloma eosinoflico
Causas extrnsecas: son poco frecuente
pero muy variadas: adenopatas, coleccio-
nes, inva-sin de tumores de origen
pancretico, heptico, etc.
Fisiopatologa
A consecuencia de la obstruccin de
salida del estmago el pasaje del conte-
nido gstrico al duodeno se hace con
dificultad que al comienzo incrementando la
motilidad pero al evolucionar el peristal-
tismo desaparece, el estmago esta at-
nico, y se constituye lo que se conoce
como estmago en palangana. La falta de
ingestas y vmitos llevan a la deshidra-
tacin. La prdida de agua provoca hemo-
concentracin. Las defecaciones se vuel-
ven pro-gresivamente ms distantes y el
paciente cae en un dficit nutricional que lo
hace perder peso en forma gradual.
Hay prdidas de electrolitos del jugo
gstrico como los cloruros, potasio y en
menor proporcin sodio. Esto lleva en una
alcalosis metablica hipoclormica, el pH
es >7,42 y el contenido de CO2 del plasma
mayor a 29 MEq/l. acompaado de cifras
bajas de potasio y cloro.
La alcalosis metablica pone en jue-
go mecanismos de compensacin respira-
torios y renales. La compensacin respira-
toria generalmente es pequea llevando a
una dismi-nucin de la denticulacin y
aumento del CO2. La principal compen-
sacin se realiza en rin. Este elimina
cationes Na y K en forma de bicarbonato y
arrastra para lograrlo agua. La disminucin
del K circulante produce un des-censo del
K intracelular. La deshidratacin lleva a una
disminucin del flujo glomerular con reten-
cin de nitrgeno (azoemia prerrenal).
Sntomas
Los sntomas pueden establecerse en
poco tiempo, como puede ser la agudi-
zacin de una lcera pilrica, o mani-
festarse en forma pro-gresiva. Siendo ini-
cialmente para la ingesta de alimentos
slidos, lo que lo obliga a omitirlos y utilizar
alimentos blandos y lquidos; luego se pre-
senta con los slidos y blandos y, por lti-
mo, an con los alimentos lquidos.
Vmitos. Son vmitos posprandiales faci-
litados por la retencin gstrica. El volumen
vomitado no siempre guarda relacin con la
ltima ingesta pudiendo ser mayor por la
suma de material retenido con anterio-
ridad. Es importante evaluar la cantidad de
los vmitos y sus caractersticas. Los
restos de alimentos pueden dar una idea
del tiempo de retensin. Cuando mayor es
el tiem-po transcurrido la retencin se
vuelve ftida. Es importante observar la
presencia de sangre fresca o transformada
mezclada con los ali-mentos.
En estados avanzados de sndrome
pilrico se agregan otras manifestaciones
significativas: halitosis, lengua saburra,
sed, oliguria, debilidad progresiva, indife-
rencia, cefalea, lasitud y postracin.
Examen fsico
El examen fsico puede ser desde nega-
tivo hasta mostrar un franco estmago de
retencin.
En grados avanzados el estmago se
distien-de y se torna atnico, se observa
que el rea gstrica aumenta la retencin
de lquido y gases. Las maniobras del
bazuqueo, chapoteo o sucusion gstrica
dan la sensacin auditiva y palpatoria de
una mezcla de lquidos y gas. Esto tambin
puede percibirse colocando el estetos-
18
copio en el epigstrico y agitando el abdo-
men.
En algunos casos ser posible palpar
una masa abdominal que har pensar en
una formacin tumoral como causa del
sndrome. En nios con sndrome pilrico
es posible palpar la oliva pilrica.
En casos avanzados se agregan las
mani-festaciones de la deshidratacin,
desnutricin y de la alcalosis metablica.
Como manifestaciones de la alcalosis tene-
mos tetania hasta convulsiones, hipopnea,
hipertonicidad muscular e hiperreflexia.
Cuando el examen abdominal es
negativo puede recurrirse a algunas prue-
bas como la denominada prueba del
(26)
vaso de la vieja clnica, invitndole al
paciente a tomar agua dentro de lo que
tolere. Se lo coloca despus en posicin de
Fowler y se observa en el abdomen la
produccin de ondas dirigidas transver-
salmente de izquierda a derecha en la
parte superior. Esta prueba solo es til en
pacientes con panculo adiposo escaso.
Laboratorio
Hemograma. Puede haber hemoconcen-
tracin, pero una vez mejorada la
deshidratacin la constatacin de anemia
esta ms relacionada a la causa (por
ejemplo: Carcinoma) que al sndrome
pilrico.
Vmitos verificar su ph puede contribuir a
sospechar si es acido en proceso ulceroso
y en el caso de aclorhidria de un carcinoma
gstrico Investigar presencia de sangre y
de bilis.
Ionograma plasmtico.
Nitrgeno ureico.
Pruebas funcionales
Prueba de la carga de solucin salina.
Es una prueba sencilla que permite obje-
tivar la retencin gstrica y evaluar el grado
de obstruccin. Se comienza aspirando el
contenido gstrico a travs de una sonda
nasogstrica, luego se inyecta durante 3 a
5 minutos 750 cn3, de solucin salina
normal a la temperatura ambiente y se
pinza la sonda. Treinta minutos despus se
aspira el contenido gstrico y se registra el
volumen residual de solucin salina; la
recuperacin de ms de 350 ml. seala la
23
existencia de obstruccin (Goldstein ).
Esta prueba sirve tambin para evaluar la
evolucin. El lavado del estmago tambin
contribuye a la recuperacin del estmago.
Esta es una vieja prueba, fcil de realizar,
aunque no siempre necesaria.
Endoscopa
La endoscopia goza de una mayor acep-
tacin como primer estudio que la radio-
loga, realizndola con una finalidad diag-
nstica y con la posibilidad de obtener
biopsias de la lesiones encontradas (ulce-
ras, carcinomas, plipos, etc.). Es nece-
sario previamente haber evacuado el
estmago y mejorado el desequilibrio
hidro-electroltico.
Generalmente el estmago esta dilatado
y la motilidad disminuida o hay una franca
atona en los sndromes pilricos avanza-
dos. En obstruc-ciones parciales pueden
observarse ondas peristlticas de lucha
para tratar de mejorar la evacuacin gs-
trica.
Radiologa
La radiologa convencional gstrica es
utilizada actualmente como una segunda opcin
cuando la endoscopia digestiva alta no puede
ser realizada.
Para lograr un buen estudio es nece-
sario haber evacuado el contenido gstrico.
Esto se efectuara con una sonda gstrica
de preferencia de tipo Foucher que por su
mayor calibre permite sacar restos slidos.
Las manifestaciones dependern del
grado del sndrome. En la fase activa hay
ondas peristlticas activas seguidas de un
intervalo de inactividad motora lo que
sugiere la existencia de obstruccin. En los
grados avanzados se observa la dilatacin,
atona y retencin del bario administrado.
Es posible diagnosticar lesiones propias
de la patologa causal. Los sndromes
pilricos provocados por patologa benigna
son ms frecuentes los causados por
afecciones malig-nas. La mejora obtenida
con el tratamiento permite que el estudio
radiolgico diferido se haga en mejores
condiciones.
Ecografa.
No tiene mayor utilidad en la mayora de
los casos. No obstante puede ser til para
el diagnostico de la causa en neoplasias
gstri-cas, extragstricas y en su propa-
gacin, y en casos de hipertrofia pilrica.
Puede confirmar un estmago de retencin.
Tratamiento
Comprende: 1) Medidas generales para
mejorar el sndrome pilrico y su
19
repercusin general y 2) Tratamiento de la
causa que lo origina.
1) Tratamiento general del sndrome
pilrico.
Alimentacin. La ingesta oral deber
suspen-derse y recin se reiniciara cuando
el sndrome pilrico sea reversible comen-
zando con alimentos lquidos y blandos.
Los primeros das se recurrir a la alimen-
tacin parenteral especialmente en pacien-
tes desnutridos y con sndrome pilrico
irreversible.
Aspiracin nasogstrica. La aspiracin
continua del contenido gstrico por 48-72
horas en caso de proceso causal reversible
(p. e. ulcera) contribuye a desinflamar la
lesin y a la recuperacin del peristaltismo
gstrico. La retencin gstrica en caso
favorable va disminuyendo y esta puede
ser evaluada mi-diendo la retencin en
ayunas a una hora determinada de la
maana. Entre 3 a 5 das de control el
medico esta en condiciones de saber si el
sndrome pilrico es reversible o no.
Restitucin de lquidos y electrolitos.
Para la restitucin de los electrolitos se
tendr en cuenta el monograma.
Administrar inhibidores de la bomba de
protones con la finalidad de disminuir la
acidez, mucho mas justificado si los
vmitos son cidos.
Antibiticos. Los procesos ulcerosos y
neopl-sicos frecuentemente estn infec-
tados por el Helicobacter pylori y otros
grmenes sobre todo en estmagos aclo-
rhdricos.
Otras medidas: Tratamiento de una
anemia si la hay.
2) Tratamiento de la lesin causal.
Este va a depender del diagnstico y de
la evolucin del sndrome si es reversible o
no. Nos referiremos a las dos causas ms
importantes.
En lesiones ulcerosas en que se obtu-
vo una mejora del sndrome pilrico el
tratamiento es conservador. Si la mejora
es parcial y sobre todo cuando se trata de
reincidencias se debe pensar en el trata-
miento quirrgico. Otra opcin en centros
especializados es la dilatacin de la este-
nosis con lo que logra evitar la ciruga pero
tiene un importante porcentaje de recidivas.
El uso de endoprtesis autoexpandibles
(stent) es un tratamiento por va endos-
cpica para paliar la obstruccin duodenal
en lesiones avanzadas y puede evitar la
realizacin de una gastroyeyunoanas-
(54)
tomosis paliativa . La colocacin tcnica
se logra en alrededor del 90 % de los casos
y las complicaciones ms frecuentes son
hemorragia o perforacin (1,2%) migracin
de la prtesis (5%) y la obstruccin del
(20)
stent (18%) . Los pacientes con posi-
bilidades de mayor sobrevida y con
lesiones tumorales operables deben ser
explorados a fin de resecarlas y en caso
de no ser posible, se encarar la realiza-
cin de una operacin paliativa.
Otras causas. En caso de hipertrofia
pilrica se efectuar una piloroplastia. En
caso de bezoares se efectuara gastros-
toma y extrac-cin del bezoar y eventual-
mente tratar lesiones estenosantes que
contribuyan a su obstruccin (Ver Tomo II-
211).
5) Obstruccin
faringo-esofgica
Nos ocuparemos principalmente de los
obstrucciones del esfago. La faringe es
un rgano del cuello que participa como
lugar de paso tanto para la respiracin y
digestin, siendo importante conocer la
sintomatologa y diagnstico pero su trata-
miento quirrgico esta en manos principal-
mente de los cirujanos de cabeza y cuello.
Sntomas.-
El sntoma ms importante es la disfa-
gia que puede ser acompaada o
precedida por odinofagia o pirosis. Otras
manifestaciones no especficas pueden ser
dolor torcico, sensacin de globo, eructos,
hipo. La regurgitacin de lquidos retenidos
en el esfago puede dar lugar a tos,
ronquera y neumopatas. La prdida de
peso guarda relacin con la importancia de
la disfagia.
Disfagia.- Se entiende por disfagia a una
percepcin anormal de que hay un impe-
dimento al pasaje normal del material
deglutido. Esta puede ser orofaringea o
esofgica.
Disfagia orofaringea. Es la que se ubica
en la parte posterior de la boca y faringe
(regin cervical). Se produce al iniciar la
deglucin, puede haber reflujo nasal, tos,
20
ahogos por pasaje de alimentos o
secreciones a las vas respiratorias, voz
nasal (rinolalia), halitosis (sobre todo en
divertculo de Zenker y acalasia de larga
duracin) y en afecciones de la innervacin
ser acompaada de disartria, diplopa y
otras alteraciones nerviosas (hemiparesia
despus de accidente cerebrovascular,
ptosis palpebral, miastenia gravis, enfer-
medad de Parkinson, poliomielitis, lesiones
de nervios craneales que tienen que ver
con la deglucin).
Disfagia esofgica. La percepcin anor-
mal al pasaje es referida al esfago a la
parte profunda de la regin cervical, al
mediastino posterior o a epigastrio. Es
producido por lesiones neoplsicas,
inflamatorias y alteraciones de la motilidad.
Odinofagia.- Dolor que aparece durante la
deglucin. Se observa cuando hay una
inflamacin de la mucosa con compromiso
o de otras capas, como se observa en
esofagitis por reflujo, infecciones o radia-
ciones. Puede acompaar a una disfagia
por lesiones tumorales del esfago.
Pirosis.- Es la sensacin de ardor retroes-
ternal debida a reflujo gastroesofgico. Es
una manifestacin que puede deberse a
transgresiones alimentarias circunstan-
ciales pero que cuando se producen fre-
cuentemente deben ser investigada su
causa.
Regurgitacin.- Si bien el reflujo gastro-
esofgica es la forma mas frecuente puede
acompaarse de lesiones inflamatorias
estenticas del esfago. El reflujo tambin
puede originarse por no poder progresar
los alimentos y secreciones salivales.
Dolor torcico. Es un dolor recurrente, que
semeja el dolor anginoso de origen car-
diaco. Su ubicacin es subesternal, siendo
la sensacin como algo opresivo o
quemante, que puede irradiarse a la espal-
da, cuello y a los brazos. En la mayor parte
de los casos hay otros sntomas que
permiten pensar en esfago como la
mejora del cuadro con la ingesta de anti-
cidos. En alrededor de un 10 % requiere
de un estudio ms profundo cardiaco y eso-
fgico para establecer el origen del dolor.
Tipos de disfagia.
Se distinguen por sus caractersticas:
segn la consistencia de los alimentos:
para lquidos, para slidos o paradojal y
segn el tiempo de desarrollo: aguda,
intermitente o progresiva.
Disfagia aguda o atascamiento. General-
mente producida por slidos o lquidos
calientes o ingestas copiosas. Una disfagia
aguda y brusca puede observarse con la
ingesta de cuerpos extraos que no
pueden progresar en el esfago (prtesis
dentarias, huesos, etc.) La disfagia aguda
puede ser reiterada o episdica, no progre-
siva y sin perdida de peso como puede
darse tambin con la existencia de mem-
branas esofgicas o del anillo esofgico
distal (anillo de Schatzki).
El sndrome de Plummer Vinson es
una disfagia provo-cada por membranas en
el interior del esfago originadas en la
mucosa en pacientes con una importante
anemia hipocrmica sideropnica. Si bien
la disfa-gia aguda puede tratarse de un
episodio funcional, su reiteracin obliga a
un estudio del esfago.
Disfagia progresiva: es la que se observa
principalmente en las neoplasias, el pacien-
te comienza con atascamientos, disfagia
para slidos y cuando la reduccin de la luz
es importante lo es tambin para lquidos.
Acompaan al cuadro prdida de peso y
anorexia.
Disfagia paradojal.- Es la que se mani-
fiesta con los lquidos y no con slidos. Se
observa en la acalasia en donde la
columna lquida debe tener cierto peso
para sobrepasar la presin del esfnter
esofgico inferior.
Disfagia intermitente: son variables en
intensidad y generalmente llevan un tiempo
prolongado, se observa en las alteraciones
funcionales espasmdicas del esfago.
Disfagia luxoria.- Es provocada por una
disposicin anmala de la arteria subclavia
derecha. Normalmente esta arteria nace en
el cayado artico pero en la disfagia luxoria
nace en la aorta descendente y antes de
llegar al brazo rodea por detrs al esfago.
La disfagia puede ser leve hasta grave
permitiendo solamente la ingesta de lqui-
dos.
La disfagia luxoria en la radiologa con-
trastada puede observarse una protusin
en la parte posterior que tiene latidos
(arteria subclavia derecha en una dispo-
sicin anmala). La endoscopia muestra
una estenosis pulstil que cuando es
atravesada se puede observar una dismi-
nucin o desaparicin del pulso en el brazo
derecho.
21
Diagnostico
La anamnesis y el examen clnico pue-
den hacer sospechar el diagnstico pero
ste debe basarse en imgenes (radio-
loga con ingesta de contraste, videode-
glucin en las lesiones orofaringeas,
endoscopia y biopsia) y el complemento de
estudios funcionales segn la patologa
(Manometra, phmetria, estudios de transito
esofgico, impedanciometra). El diagns-
tico de las alteraciones funcionales y de los
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tumores es tratados ampliamente en los
captulos respectivos.
Tratamiento
Los tratamientos en particular de cada
una de las patologas son tratadas en los
capitulos correspondientes (Tomo I).
16)COXON JE, DICKSON C, TAYLOR I: Changes in
intestinal blood flow durint the development of chronic
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