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ANAMNESIS ESPASMOFEMIA

I. Identificacin personal: N de ficha:__________________


Nombre: Fecha: / /
Fecha de Nacimiento: / / Edad:
Rut: Sexo:
Domicilio: Ciudad:
E-mail: Telfono:
Entrevistado: Curso:
Tutor o Cuidador (en caso si es un menor:
Ocupacin/ escolaridad:
Bilinge:

II. Motivo de consulta:

III. Historia clnica


Cmo comenz el problema?__________________________________________________
___________________________________________________________________________
Cmo ha sido su evolucin?___________________________________________________
A que lo atribuye?___________________________________________________________
Cuando se agrava o se hace ms regular? _________________________________________
Cunto le afecta en su vida?___________________________________________________

IV. Antecedentes Familiares.


Con quin vive?
Nombre Relacin Edad Escolaridad Ocupacin

1-
2-
3-
4-
5-

Numero de Hermanos o hijos: _______________________________________________


Lugar que ocupa el nio entre sus hermanos:___________________________________
Algn miembro de la familia tiene el mismo problema?:_________________________
V. Evaluaciones y terapias SI NO Por qu? Por cunto tiempo?
FONOAUDIOLOGO ( ) ( )
ODOLONTOLOGO/ ORTODONCISTA ( ) ( )
PSICOPEDAGOGO ( ) ( )
NEUROLOGO ( ) ( )
PSICOLOGO ( ) ( )

VI. Habla/ Lenguaje.


Desarrollo del lenguaje:
Edad en que comenz a balbucear_________________________________________________
Edad en que dijo sus primeras palabras____________________________________________
Edad en que dijo sus primeras oraciones____________________________________________
Edad en que comprendi instrucciones_____________________________________________
Presenta dificultad para expresarse de forma oral? ( ) SI ( ) NO
De qu tipo?:__________________________________________________________________
Presenta dificultad para expresarse de forma escrita? ( ) SI ( ) NO
Presenta dificultades para respirar? ( ) SI ( ) NO
Observaciones del entrevistador
Presenta interposicin lingual? ( ) SI ( ) NO
Presenta ausencia o dificultad con algn fonema? ( ) SI ( ) NO
Cul/es?______________________________________________________________________
Cmo es su prosodia? ( ) Normal ( ) Alterada
Apraxia ( ) SI ( ) NO
Disartria ( ) SI ( ) NO
Otra observacin:
________________________________________________________________________________

VII. Antecedentes escolares


Rendimiento Escolar: Promedio ao anterior:____ Promedio Actual :____
Repitencia: NO( ) SI ( ) Curso_______
Tiene dificultad en alguna otra asignatura? NO ( ) SI ( )
A qu lo atribuye? _______________________________________________________________
Con qu tipo de evaluacin se siente ms cmodo? Oral ( ) Escrita ( )
Por qu?_______________________________________________________________________
Tiene problemas Conductuales?: NO( ) SI( )
Por qu?_______________________________________________________________________
Participa en las actividades escolares? NO( ) SI( )
Por qu?_______________________________________________________________________
Obs:____________________________________________________________________________
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VIII. Antecedentes de personalidad SI NO
Es tmido?
Cundo tartamudea se siente inseguro?
Le gusta llamar la atencin?
Cmo se define o definira a su
hijo?____________________________________________________________________________
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IX. Situaciones o contextos en los que tartamudea SI NO


Cundo se presenta ante otras personas? ( ) ( )
Cundo le habla a personas con autoridad? ( ) ( )
Cundo tiene que hablar ante grupo? ( ) ( )
Cundo habla por telfono? ( ) ( )
Cundo tiene que comprar algo? ( ) ( )
Cundo tiene que hacer preguntas? ( ) ( )
Otras:___________________________________________________________________________
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X. Situaciones o contextos en lo que no tartamudea o se reduce SI NO


Cuando canta ( ) ( )
Cuando le habla a un bebe o a un nio ( ) ( )
Cuando ensaya mucho o repite mucho un enunciado ( ) ( )
Otras:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

XI. Percepcin Si No
Cundo tartamudea, siente que: ( ) ( )
Se olvida de lo que estaba hablando? ( ) ( )
Siente que las dems personas piensan que lo puede estar haciendo mal ( ) ( )
o son prejuiciosos?
Se frustra? ( ) ( )
Le da vergenza? ( ) ( )
Otra:____________________________________________________________________________
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XII. Conductas secundarias Si No
-Cuando tartamudea:
Aleja la mirada? ( ) ( )
Parpadea? ( ) ( )
Contrae la mandbula? ( ) ( )
Contrae alguna parte de la cara? ( ) ( )
Cambia las palabras? ( ) ( )
Evita usar ciertas palabras con las que siente que va a tartamudear? ( ) ( )
Siente tensin muscular (cuello y hombros)? ( ) ( )
Otras:___________________________________________________________________________
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XIII. Factores externos o del ambiente SI NO De qu forma


-Cuando tartamudea, las dems personas:
No saben qu hacer ( ) ( )
Le piden que se relaje ( ) ( )
Tratan de corregirlo frecuentemente ( ) ( )
Lo interrumpen para no siga hablando ( ) ( )
Terminan ellos la frase ( ) ( )
Otras:___________________________________________________________________________
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Observaciones:___________________________________________________________________
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