ANALISA DATA

A. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - Kelemahan atau Gangguan
Do : kesadaran klien apatis paralisis perfusi jaringan
Dengan total GCS: 10 ekstremitas cerebral
Eye (4), verbal (1), motorik (5)

2. Ds: - Kelemahan otot Gangguan

Do : umum mobilitas fisik
- Klien bedrest total
- Klien lemah
- Semua ADL dibantu
total

3. Ds: - Ketidak Ketidak

mampuan untuk seimbangan
Do: - Terpasang NGT menelan nutrisi kurang
- Diet cair 1900 kkal, 40 makanan dari kebutuhan
gr Protein
- Pasien lemah
- Reflek menelan lemah
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. E Diagnosa Medis : Struk Non Hemoragik (SNH)

Umur : 49 Th Ruangan : Raflesia/Syaraf

No.MR/Registrasi : 154061

N Ditemukan Teratasi Diagnosa keperwatan

O Hari/tanggal Hari/tanggal
1. Kamis Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d
26 januari 2017 Kelemahan atau paralisis ekstremitas

2. Kamis Gangguan mobilitas fisik b/d Kelemahan otot

26 januari 2017 umum

3. Kamis Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

26 januari 2017 kebutuhan b/d Ketidak mampuan untuk menelan
makanan
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. E Diagnosa Medis : Struk Non Hemoragik (SNH)

Umur : 49 Th Ruangan : Raflesia/Syaraf

No.MR/Registrasi : 154061

Hari/Tanggal No Tujuan dan kriteria Intervensi Rasionalisasi

DX hasil
26 Januari 2017 1 Noc:
a.Circulation status
b.Tissue prefusion:
cerebral
setelah dilakukan asuhan
selama 3x 24 jam pasien
dapat mencapai
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :
1) Tekanan systole dan
dyastole dalam rentang
yang diharapkan
2) Tidak ada
ortostatikhipertensi
3) Tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter.
Nic:
1. Pertahankan suhu 1. Suhu tubuh yang
normal meningkat akan
meningkatkan alirah
darah ke otak
sehingga
meningkatkan TIK.
2. Kaji tingkat 2. Tingkat kesadaran
kesadaran dengan merupakan indikator
GCS terbaik adanya
perubahan neurologi.
3. Kaji pupil, ukuran, 3. Mengetahui fungsi
respon terhadap nervus I, II, III.
cahaya, gerakan mata
4. Evaluasi keadaan 4. Gangguan motorik
motorik dan sensori dan sensori dapat
pasien terjadi akibat edema
otak.
5. Lakukan aktivitas 5. Meminimalkan
keperawatan dan stimulus sehingga
aktivitas pasien menurunkan TIK.
seminimal mungkin

6. Berikan obat sesuai 6. Mencegah

program dan monitor komplikasi lebih
efek samping dini
26 Januari 2017 2 NOC :
1. Joint Movement : active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
setelah dilakukan asuhan
selama 3x 24 jam pasien
dapat mencapai
Kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan pengguanan
alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
NIC :
Exercise therapy :
ambulation
1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui tekanan
sebelum/sesudah darah stabil atau
latihan dan lihat tidak.
respon pasien saat
latihan
2. Konsultasikan 2. Mempertahankan
dengan terapi fisik keseimbangan saat
tentang rencana duduk dan saat
ambulasi sesuai berdiri.
dengan kebutuhan
3. Berikan penkes 3. Agar pasien ingin
kepada pasien mencoba dan
tentang mobilisasi melakukan
yang baik dan benar mobilisasi untuk
mempercepat proses
penyembuhan
4. Ajarkan pasien atau 4. Memenuhi kebutuhan
tenaga kesehatan lain mobilitas, koordinasi
tentang teknik dan kekuatan pada
ambulasi ekstremitas
5. Kaji kemampuan 5. Mengetahui tingkat
pasien dalam kemampuan pasien
mobilisasi terhadap gerakan
6. Latih pasien dalam 6. Agar pasien bisa
pemenuhan melakukan kegiatan
kebutuhan ADLs sehari-hari secara
secara mandiri sesuai mandiri
kemampuan
7. Dampingi dan bantu 7. Membantu pasien
pasien saat agar tidak
mobilisasi dan bantu bergantung pada
penuhi kebutuhan keluarga
ADLs pasien
8.Alat bantu akan
8. Berikan alat bantu membantu pasien dalam
jika klien melakukan aktifitasnya
memerlukan
9.Meningkatkan
kemandirian terhadap
9. Ajarkan kluarga pasien
pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperluakan
26 Januari 2017 3 NOC :
1. Nutritional status : food
and Fluid intake
setelah dilakukan asuhan
selama 3x 24 jam pasien
dapat mencapai
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi 1. Mengidentifikasi
makanan kebenaran atau
masalah yang
potensial dapat terjadi
pada pasien
2. Kolaborasi dengan 2. Untuk mengetahui
ahli gizi untuk jenis diet yang tepat
menentukan jumlah bagi pasien sehingga
kalori dan nutrisi mengurangi resiko
yang dibutuhkan yang lebih besar
pasien
3. Yakinkan diet yang 3. Serat dapat
dimakan memperlambat
mengandung tinggi absorbsi glukosa yang
serat untuk akan meningkatkan
mencegah konstipasi fluktuasi kadar gula
dalam darah
4. Berikan makanan 4. Mengkaji pemasukan
yang terpilih (sudah makanan yang adekuat
dikonsultasikan
dengan ahli gizi )
5. Ajarkan kluarga 5. Kesadaran tentang
pasien bagaimana pentingnya kontrol
membuat catatan diet akan membentuk
makanan harian pasien dalam
merencanakan
makan/mentaati
program.
6. Monitor jumlah 6. Untuk mengetahui
nutrisi dan keseimbangan dan
kandungan kalori keadekuatan nutrisi
pada pasien
7. Timbang BB pasien 7. Untuk mengetahui
berat badan pasien
ideal atau tidak
8. Berikan informasi 8. Meningkatkan rasa
tentang kebutuhan keterlibatannya,
nutrisi pada keluarga memberikan informasi
pasien pada keluarga untuk
memahami kebutuhan
nutrisi pasien.
9. Tentukan program
diet dan pola makan 9. Mengidentifikasi
pasien dan kekurangan dan
bandingkan dengan penyimpangan dari
makanan yang kebutuhan nutrisi
dihabiskan pasien. pasien
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. E Diagnosa Medis : Struk Non Hemoragik (SNH)

Umur : 49 Th Ruangan : Raflesia/Syaraf

No.MR/Registrasi : 154061

No.
Tanggal Jam Implementasi Respon hasil Paraf
Dp
26/01/2017 1 13.05 1. Mengkaji GCS 1. Total GCS :10
Eye (4), verbal (1),
( )
motorik (5)
2 13.10
2. TD: 130/90 mmhg
P : 118 x/mnt
2. Monitoring TTV
RR: 23x/ mnt
( )
T : 36,2
2 13.17
3. Mengatur dengan
kondisi kepala 30- ( )
450
1 13.20
3. Mengatur Posisi Semi
4. Otot klien tidak
fowler ( )
kaku lagi
3 13.25

4. Melakukan Rom pasif 5. Pasien

menghabiskan
porsi sebanyak 180
cc makanan yang
5. Memberikan makan di sediakan rumah
melalui NGT sakit
27/01/2017 2 1. Melakukan Rom pasif 1. Otot klien tidak
kaku lagi
3 2. Memberikan makan
2. Pasien
melalui NGT
menghabiskan 1
porsi sebanyak 250
cc makanan yang di
1
sediakan rumah
sakit
3. Mengkaji GCS
1 3. Total GCS :10
Eye (4), verbal (1),
motorik (5)
3
4. Pupil isokor
4. Monitor AGD, ukuran
pupil, ketajaman,
kesimesteran dam reaksi
3 5. Melatih klien makan 5. Klien bisa
dengan sendok dan membuka mulut
mengatur posisi Fowler tetapi belum bisa
agar memudahkan klien menelan
makan
6. Pasien
6. Memberikan makan
menghabiskan 1
melalui NGT dan
porsi sebanyak
memberikan obat oral
250 cc makanan
melalui NGT
yang di sediakan
rumah sakit. Obat
yang
dimasukkan :
1 - Valsartan 40
mg
- Prepandol
- Citicolin 500
mg ()
- Lapibal
250mg (1x1)
 - Omeprazol
- Furosamide 40
mg
7. TD: 110/70 mmhg
P : 110 x/mnt
RR: 22x/ mnt
T : 37,0
7. Melakukan tindakan ttv 8. Klien merasa lebih
nyaman
9. Jumlah urine 300
Warna urine kuning
pekat
10. TD: 124/84 mmhg
P : 80 x/mnt
RR: 24 x/ mnt
T : 36,2
11. Pasien
8. Mengantikan pampers
menghabiskan 1
porsi sebanyak
9. Pembuangan urine
250 cc makanan
yang di sediakan
10. Memonitor ttv rumah sakit. Obat
yang
dimasukkan :
- Citicolin 500
mg ()
11. Memberikan makan
- Omeprazol
melalui NGT dan
memberikan obat oral
melalui NGT
 28/01/2017 1. Memonitor ttv 1. TD: 119/89 mmhg
P : 120 x/mnt
RR: 23 x/ mnt
T : 36,7
2. Pasien
menghabiskan 1
2. Memberikan makan
porsi sebanyak 250
melalui oral
3. cc makanan yang di
4.
sediakan rumah
sakit. Obat yang
dimasukkan :
- Citicolin 500
mg ()
- Omeprazol

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. E Diagnosa Medis : Struk Non Hemoragik (SNH)

Umur : 49 Th Ruangan : Raflesia/Syaraf

No.MR/Registrasi : 154061
Tanggal No. Jam/Waktu Evaluasi Paraf
Dp
26/01/ 2017 1 S: -
O: Total GCS :10
Eye (4), verbal (1), motorik (5)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2
S:-
O: TD: 130/90 mmhg
P : 118 x/mnt
RR: 23x/ mnt
T : 36,2
Otot klien tidak kaku lagi
A: Masalah teratasi sebagian
3 P: Intervensi dilanjutkan

S:-
O: Pasien menghabiskan porsi
sebanyak 180 cc makanan yang di
sediakan rumah sakit
A: Masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan

S:
27/01/ 2017 1 18.00
O : Total GCS :10
Eye (4), verbal (1), motorik (5)
Pupil isokor
TD: 110/70 mmhg
P : 110 x/mnt
RR: 22x/ mnt
T : 37,0
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2
S:-
O: Otot klien tidak kaku lagi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3
 S:-
O: - Pasien menghabiskan 1 porsi
sebanyak 250 cc makanan yang di
sediakan rumah sakit
- Klien bisa membuka mulut
tetapi belum bisa menelan
- Pasien menghabiskan 1 porsi
sebanyak 250 cc makanan yang
di sediakan rumah sakit. Obat
yang dimasukkan :
- Valsartan 40 mg
- Prepandol
- Citicolin 500 mg ()
- Lapibal 250mg (1x1)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

28/01/ 2017 1 19.00 S: -

O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P: