LILIAN A VERES CORNELIA URSU ASPECTE DE ALERGOLOGIE SI IMUNOLOGIE iN PRACTICA MEDICALA VOLUMULI EDITURA PIM Tasi, 20121, VALOAREA DIAGNOSTICA A TESTARI CUTANATE SI ‘ EPICUTANATE iN ALERGOLOGIE Definifie Reguli in testare Tehnica testarii Interpretarea rezultatelor Testele cutanate si epicutanate alergologice de identificare a reactiilor imunologice mediate Ig E domin net metodele diagnostice paraclinice. Usor de executat, sensibile si specifice, consumatoare de putine resurse materiale, acestea se indic& a fi efectuate si interpretate de specialistul alergolog pentru a elimina sursele de eroare atat in executare edt si in integrarea lor in contextul clinic. Principiul metodei testelor cutanate alergologice consti in realizatea contactului mastocitelor din derm cu unul sau mai multe alergene, urmat de degranularea acestora si eliberarea de mediatori care determina aparitia triadei Lewis: edem, eritem, prurit. incepénd de la 1-2 ore pan la 24-48 de ore dupa testare, cu un apogeu de intensitate intre 4-12 ore se remarc4 aparitia unui infiltrat inflamator localizat. Reactivitatea cutanati la un anumit alergen depinde de cantitatea de alergen injectata si de gradul sensi Scopul testelor cutanate este de a demonstra prezenta anticorpilor specifici din clasa Ig E fixafi pe mastocitele cutanate. Reactia poate fi strict localizata sau se poate insoti de fenomene la distanga, cu un raspuns de organ sau sistemic. Daca faza inifialé a reactiei, nuit si precoce este aparent rapid rezolutiva gi este motivata de efectele mediatorilor preformati heutrofile i celule mononucleate, activarii acestor celule si eliberri locale a mediatorilor de neoformatie si citokinelor proinflamatoriitatea cutanati alergenului administrat ca factor etiologic activ, react cutanate, precum si de reactivitatea de organ la mediatorii eliberafi. Riscurile majore in cazul testelor cutanate sunt: anafilaxia, edemul Quincke cu localizare la nivelul organelor vitale sau chiar decesul. Usurinta efectuarii testelor cutanate este disproportionata fata de aceste riscuri, fiind grevati i de reale dificultiti de interpretare, atunci cénd cel care le efectueazi nu are competenfa necesara. Reguli ce trebuie respectate la orice testare cutanati ¢ Testarea cutanata este orientati de anamneza efectuata de cdtre medicul specialist. Anamneza este ghidata atat in privinta iei alergenilor cét si asupra alegerii tehnicii de testare. + Reactia secundara testirii cutanate se urmareste din momentul introducerii alergenului pani la 30 de minute dupa acesta. ‘minute dupa efectuarea testului. © Supravegherea unui eventual réspuns tardiv la 4-12 ore pana la 24-48 de ore dupa testare poate fi sugerati de anamnezi + Pentru ca rezultatele testelor cutanate si fie fidele se cere ca extractele alergenice utilizate si aibé 0 compozitie si o potenti alergenic& cunoscute (_alergeni i sa poati fi test si 0,01 mg/ml pentru testul intradermic) si fata de martorul sigur negativ (solutie- marin) administrate prin aceeasi tehnic’. i temperatura, wr secundare dezvoltate din a riscului de aparitie a unor reactii de organ sau sistemice severe obligd in consecinfa la pregatirea trusei de urgenja si a mijloacelor de reanimare cu ocazia fiecdrei testari si la urmérirea pacientului pe toatd durata de 30 de minute cdnd se consider cai se dezvoltd cel mai frecvent reacfiile severe. i aflafi sub tratament cu beta-blocante sau inhibitori ai monoaminooxidazei vor fi monitorizafi in mod particular, a lips de raspuns la administrarea . Acest de grup de pacienfi intr in categoria de contraindicatii absolute in situafia in care tratamentul cu beta~ blocante sau inhibitori ai monoaminooxidazei este aplicat pentru afectiuni cronice severe cardiovasculare sau cénd riscul la testare este major si predict Indicafiile testarii cutanate Testele cutanate sunt indicate ori de cite ori se doreste confirmarea sensibilizirii la un anumit alergen ca si atunci cand se doreste alegerea cea mai potrivits pentru imunoterapia specifica. Contraindicatiile testirii cutanate i ce pot fi grupate Testele cutanate au o serie de contraindi rferd cu raspunsul imun: colagenoze, boli autoimune, boli limfoproliferative, malignititi, perioade de anergie dupa boli infectioase acute; ‘© afectiuni severe cardiovasculare, respiratoti decompensate de efectele secundare testan tratament ar agrava si mai mult evolutia periclitand viata pacientului. © afectiuni care enale care ar fi si al ciror ii de bazaB. Contraindicafii relative: © afectiuni care necesita tratamente de durata cu corticosteroizi pe suprafati extinsa sau corticoterapie sistemica in doze mai mari de 20 mg pe * afectiuni tratate anterior cu antihistaminice, sedative sau ce, beta-2-adrenomimetice cu durat& lungi de acfiune, inhibitori de fosfodiesteraza. In toate aceste cazuri testele cutanate se vor efectua dupa intreruperea tratamentului 0 perioadd de timp egalé cu durata remanenté a efectelor fiecdrui medicament in parte. Repetarea testelor cutanate se recomandi in urmatoarele circumstante: * clatificarea unot sugereazi sensil concordanfe intre © anamneza corectii care izarea $i testele cutanate negativ ii sensibilizarii de exemplu ci cand schimba principalele caracteristici sugerand noi sensibilizari si la alte alergene; * pentru evaluarea imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice; © pentru luarea unei decizii corecte de intrerupere a imunoterapiei specifice cu vaccinuri alergenice Existf mai multe tehnici de testare cutanatd alergologic’, dar cel mai utilizat, avand rezultatele cele mai fidele este prick testul cutanat (PTC) sau testul prin infepare. Incepand cu anul 1970 este cel n diagnostic in alergia Ig E mediat, Este apres yare metoda de screening pent Aspandit procedeu de t ca cea mai pot 10 Tehnica prick test Dupa dezinfectia si uscarea tegumentului, extractul alergenic standardizat se aplica pe fafa anterioara a antebrafului sub forma de picdturd, Pentru infepare se folosesc lanfete standardizate care se introduc sub 0 inclinafie de 30° in hipoderm. Distanfa dintre testele suecesive trebuie si fie de minimum 2 om (fig. Fig.L.1. Prick test- tehniedUnmirirea reactiei cutanate se face din momentul testirii pana la minimum 30 de minute dup practicarea testului. Rezultatele se citesc la 15 minute cdnd ating apogeul de intensitate gi se urmaresc pani la 30 de minute dupa testare. Interpretarea rezultatelor in prick test Reactia pozitiva const intr-o papula central si eritem dispus in jurul ei (fig. 1.2). Papula poate avea un diametru variabil (in mod obignuit intre 4 si 8 mm), dar prick testul este pozitiv pe de o parte Prick test- reactii pozitive dacé papula si fata de martorul trigger negativ si, pe de alté parte daci diamet este ¥4 din diametrul martorului trigger pozitiv. ‘Atat papula cét si edemul trebuie masurate intr-o manieri standardizata. Cu ct marimea rdspunsului cutanat este mai important’, cu atat gi nivelul de sensibilizare reaginic& este mai mare, dar un test pozitiv nu inseamni c& alergenul cu care a fost produs are si un rol in Geclansarea fenomenelor clinice alergice. Respectivul alergen este o mirturie a sensibilizarii alergice si nu a rolului siu ca agent etiologic intr-un tablou clinic dat. ei Testul prin zgariere (scratch test) este rar folosit, iar testele intradermice sunt utilizate pentru alergenii inhalatori, nefiind recomandate pentru alergenii alimentari din cauza proportiei crescute de rezultate fals pozitive si a valorii predictive pozitive scizute. Testele intradermice folosesc extracte alergenice diluate in ,05 ml introduse subepidermic; tehnica corecté presupune aparitia unei mici bule (ca o coaja de portocala). Testele te mult mai mare decit cele percutanate (alergenul testat este de 10-100 ori mai diluat), dar au specificitate scdizuta Testele cutanate au 0 sensil te de peste 95%, dar Testele epicutanate (patch test) metodi de stabilire in vivo a Prima descriere a testelor patch a fost ficutd de J. Jadarssohn 1895, De atunci acest tip de testare a fost tiilor alergice de tip IV, in mod deosebit in le de contact alergice (metale, substante cosmetice, cat latex, detergenti etc.) si a exantemului post medicamentos (anti 13ine, solutii de contrast, anestezice,antiinflamatorii, insulina etc.) (fig. 1.3). Hipersens clasificarea pentru a deveni evidente Reactiile de hipersensibilitate fintdrziat{ au urmatoarele particularita ‘© aparitia lor este lenta si atinge amplitudinea maxima la 24- 72 de ore de la contactul secundar cu antigenul; rasunet sistemic, cu simptome generali deosebeste de reactiile de hipersensibilitate imediatd; le de hipersensibilitate intirziaté nu se produce iz4 celular, cu exceptia cazurilor grave; fille de hiperser de factorii umorali ( prin intermediul seruh * sunt dependente de limfo transfer prin suspensia celular din exsudatul inflamator (exsudat peritoneal), bogat in limfocite si macrofage; * nefiind dependente de molecule proteice circulante, fesuturile vascularizate si nevascularizate. Se cunose trei tipuri de reactie de hipersensibilitate de tip intarziat: % reactia intarziata de tip tuberculinic > hipersensil tea intarziaté de contact. Ambele de reactie apar la 48-72 de la reexpunerea la antigen; “> hipersensibilitatea intarziati granulomatoasi se manifesta in 21-28 de zile. Granuloamele se formeazi prin agregarea si __proliferarea macrofagelor si pot sa persiste un interval de mai multe saptamani. 14 Tehnica patch test Alergenul este plasat intr-un godeu de aluminiu fixat pe un petic adeziv cu diametrul de 8 mm care se aplica pe tegument siindtos, paravertebral, in regiunea mediodorsala; confirmarea clinici o face aseménarea leziunii cutanate cu cea din dermatita atopica. Citirea se face la 48 si 72 ore, dup’ 20 minute de la indepértarea peticului adeziv. Se eviti transpirajia abundent& si toaletarea zonei implicate.Testele epicutanate sunt folosite in asociere cu PTC pentru a creste acuratetea autori intre 70 -81%, Incidentele posibile sunt reprezentate de apar ite, pigmentirilor cutanate sau necrozei cutanate, Interpretarea rezultatelor in patch test 0- — reactie negativa; 1+ reacfie slab pozitiva: eritem, posibile papule; 2+ reactie pozitiva:papule, vezicule in aproape 50% din suprafata camerei Finn; 3+ reactie intens pozi camerei Finn. : vezicule si. bule peste 50 % din suprafata ativa (determinata de alergica find destul de in practica se poate observa o reac numeroase alergene, diferentierea de o reac dificila)(Tabel nr. 1), Tabel nr.1, Reactie alergica vs reactie iritativa Reactie alergici Reactie iritativa Prurit intens Reactie de arsurd Se extinde dincolo de limitele [Nu depaseste limitele camerei camerei Finn Finn (Persist: maim Se remite mai rapidFig. 1.3, Patch test- reactie pozitiva Reactiile fals pozitive pot aparea atunci cand se utilizeazi concentrafii crescute de =n cu efect iritativ, concentratii care ignori standardele internationale, cind se folosesc amestecuri igenice iritante sau antigene insuficient purificate, cand se utilizeazi substante care au efect att iritant cat si sensibilizant, cand are loc sensibilizarea incrucisata. Reactiile fals negative pot fi cauzate de cantitatea redusi de La testarea simultand la mai multe substanfe dintre care unele dau reactii intens pozitive (3+) se poate intimpla si apard react din trusi, negative. Fenomenul este cunoscut cu termenul de paraalergie. Acest aspect poate fi evitat repetind testarea pentru fiecare din substantele incriminate separat. adverse care se pot inregistra sunt: area activ’, reacfile iritative, reactile pustuloase, reac ea jpopigmentri la locul poziti fonomentl Kobner, persistenta reactiei pozitive, neeroze sau cicatrici. Coneluzii 1. Interpretarea lor cutanate alergologice se face tinand cont de existenta reactiilor fals pozitive, a celor fals negative (extracte de joasi potenti, tehnicd inadecvata, medicamente sau boli care altereazi raspunsul imun, reactivitate cutanati micsorati la grupe de vast extreme). 2. Pozitivitatea unui test nu inseamna obligatoriu boal alergica. 3. Prezenta testelor cutanate avea efect predi nivelul expunerii este ridicat.Acest rezultat confirma faptul cd celulele NK joacd un rol af ‘major in eozinofilia de la nivelul cailor aeriene si are efect asupra 3. RINITA ALERGICA iN ACTUALITATE productiei de mucus aparutd in urma expunerii la alergen. © Definitie © Clasificare Coneluzii ‘* Diagnostic pozitiv si diferential © Tratament © Celulele NK, componente ale rispunsului imun inniscut, ar putea juca un rol important in perioada de sensibilizare precoce alergen specifica. Cum si in ce fel celulele NK sunt Definitie activate prin proprii mecanisme sau de alfi factori ca infectiile virale, raméne si fie stabilit Rinita alergica este o afectiune inflamatorie a mucoasei nazale mediati de imunoglobulinele E (Ig E) si care reprezint& o problema + Prin secretia de citokine ca IFNy sau IL-5, celulele NK pot slobald de sinatate. Este considerats o afectiune cronicé respiratorie influenta celulele prezentatoare de antigen, maturarea celulelor major datoriti prevalenfei in crestere (aproximativ 40% din dendritice si raspunsul eozinofilic la nivelul cAilor aeriene. populatie), impactului asupra performantei scolare si productivitafii i ‘muncii, aspectului economic (privind costurile ce le reclama) si In acelasi timp, celulele NK pot juca un rol prin liza celulelor comorbidititilor pe care le implica: astmul, rino-sinuzitele, polipoza dendritice si macrofagelor, influentand astfel raspunsul celular nazal’, conjunctivita, T dependent. Simptomele caracteristice in rinita alergic (fig. 3.1) sunt: rinoreea, obstructia nazala, pruritul nazal si stranutul in salve, reversibile spontan sau sub tratament. Fig, 3.1. Simptomatologie sugestiva pentru rinita alergic’ 22 23Clasificare in functie de severitatea simptomatologic itele alergice se cd in ugoare si moderat/severe. Clasic, exista o subdivizare in functie de timpul de expunere inite alergice sezoniere (relafionate cu alergene de exterior- polenuri, mucegaiuri); © rinite alergice perene (cauzate cel mai frecvent de acarieni de praf, mucegaiuri, insecte- gindaci de bucitirie, epiderme de animale, plante- ficus); © rinite alergice din bolile profesionale. Astizi se accept subdivizarea in: © Tinita alergic& intermitenta (in care simptomele sunt prezente mai putin de 4 zile pe sdptimand sau mai putin de 4 saptimani); © Tinita alergicd persistent, in caz contrar. Dupa gravitate, exista: © rinita alergicd usoara (in care nici una din caracteri urmatoare nu este prezenti: perturbarea somnul zilnice, a acti scolare sau profesionale, alte simptome supiratoare); alergicd moderat/severa (in care este prezenti cel putin ‘una dintre caracteristicile enunfate mai sus). Din punct de vedere genetic aparent nu existi gene predispozante pentru rinita alergicd sau astmul bronsic, dar antigenele din sistemul HLA par a fi responsal Privind mecanismele _patogenice, este considerata (clasic) a rezulta din alergia Ig E-mediat’ asociati cu nazali de intensitate variabild. Rinitele induse de polen sunt ice boli alergice mediate Ig E, induse prin interactiunea (ce sunt implicate atét in inflamatia fica). Se apreciazd c& alergenii (datorita activitajii lor enzimatice proteolitice) pot activa direct aceste celule. 24 Rinitele alergice se caracterizeaza prin prezenta unui infiltrat vlamator realizat de diferite celule. Acest rispuns celular include: Mhemotaxia, recrutarea selectiv’ si migrarea transendoteliala a Stlutelor,eliberarea de citokine si chemokine, localizarea celulelor in Siferite compartimente ale mucoasei nazale, activarea si diferentierea ‘ifertelor tipuri celulare (eozinofile, celule T, mastocite, celule Je), prelungirea supravietuirii lor, eliberarea de mediatoti reste celule activate (histamina, cysteiny! leucotriencle), reglarea tezei de Ig E locale si sistemice, comunicarea cu sistemul imun si miéduva osoasa. Diagnostic pozitiv si diferential ul rinitei alergice se bazeazi pe anamnezi (ce permite aprecierea severitiii boli si réspunsul la tratament), examinarea generali ORL (pentru examenul nazal_rinoscopia anterioara aduce informap je aceea mult mai utila este endoscopia nazali- rigida sau flexibilA), testele de alergie (cutanate, determinari de Ig E serice specifice), examenul cit nazale, teste de provocare nazali, _investigat (computertomografice). Optionale ramar sau le pentru fluxul nazal nu sunt edificatoare si ca exist 0 tie slaba intre masurarea obiectiva a rezistenjei nazale si Taportarile subiective ale senzz Propune supravegherea cl le alergice regresnd odata cu inaintarea in varsta. Ramane tatii reprezentata de astmul bronsic.Tratament in privinta tratamentul de abordare complex, sigura superioare, cat si pentru cel Astfl,tratamentul rniteialergice include: © misuri de control pentru mediu si evitarea alergenului; ©. terapie farmacologica; © imunoterapie specificd cu alergene; © chirurgia O.R.L.- metoda adjuvant putini bolnavi, atent selectionati, ghidurile actuale propun o strategie utilizata la ‘Aceste actiuni sunt mai eficiente pentru alergenele de interior comparativ cu cele de exterior. Pri i si porcusorii de Guinea sunt surse majore de alergene. Desi spalatul sAptamanal al pisicii reduce nivelul expunerii, in majoritatea cazurilor unica metoda de indepartare a alergenelor din locuinfe réméne renuntarea la animalul favorit, Eradicarea gindacilor de bucitirie este adesea di posibile reinfestiri de la apartamentele vecine, mai ales in zonele cu standard economic scizut. Pentru evitarea agentilor sensibilizanti ce determina apari lor ocupationale se impune de multe ori scoaterea din mediu i reorientarea profesional’. 2% Fig. 3.2. Misuri de protectie iluzorii in rinita alergici Terapia farmacologicé a rinitei alergice ao Tratamentul medicamentos al rinitei alergice include: ele Hi (AHI) blocheazi receptorii HI ai histaminei fiind astfel eficiente pentru strut, rinoree, prurit sau simptome oculare, De actualitate sunt AHI de generajia a doua, nesedative, lipsite de efecte anticolinergice nedorite, dar care au i e flamator, prin faptul c& reduc expresarea moleculelor de adeziune, Reprezentantii acestei generatii de antihistaminice sunt: loratadina (Claritine), levocetirizina (Xyzal), desloratadina (Aer astemizol (Hismanal), cetirizina (Zyrtec), ebastina (Ki ina (Mizollen), terfenadina (Teldane), fexofenadina (Telfast), ina, Pentru cd la astemizol si terfenadina s-au inregi 27tulburari grave ale ritmului cardiac de tip torsada varfurilor, in SUA si Franta aceste preparate au fost scoase din uz. Decongestivele nazale amelioreazi obstructia nazali prin actiunea lor pe receptorii alfa-vasculari de vasoconstrictie eficientd. Apartin mai multor clase, dupa cum urmeazi: alfal- agoni adrenergici (fenilefrina), alfa2- agonisti adrenergici (oximetazolina, nafazolina), eliberatori de noradrenalina (efedrina, medicamente ce previn recaptarea noradrenalinei_(antidepresive triciclice, fenilpropanolamina). Exist’ preparate orale ce contin atit AHI cat si vasoconstrictoare (Clarinase, Aerinaze). Decongestivele nazale nu se recomandi a fi utilizate mai mult de 10 riscului aparitici rinitei medicamentoase. De asemenea, trebuie evitate in cazul varstelor extreme (sub 1 an i peste 60 de ani), la gravide si obstructia nazala (in primul rind), rinoree si strinut. Se recomanda cu precidere utilizarea lor topica, intranazala, iar pe cale oral sau parenteral numai in cazurile severe si pe durati scurti de timp. Eficienta lor este superioari AHI. in uz existi preparatele: tixocortolum (Pivalone), beclometazona dipropionat (Beconase), fluticazona _propionat (Flixonase), budesonid —_(Rhinocort), ‘mometasona furoat (Nasonex), triamcilolon acetonid (Nasacort) Mecanismul de actiune al cromonelor nu este complet elucidat; se considera cA actioneaza la nivelul membranei mastocitare unde blocheaz& declansarea cascadei alergice. Au un efect moderat asupra simptomelor nazale, dar sunt extrem de utile in conjunctivitele alergice. Datorita lipsei efectelor adverse serioase sunt recomandate la copii si gravide. Se utilizeaz& preparate cu administrare topica nazali, respectiv conjunetivala: cromoglicatul ic (Intal), nedocromilul (Tilade). Anticolinergicele (care blocheazi receptorii muscarinici din glandele seromucoase si reduc astfel rinoreea) se gisesc doar sub forma de produsi topici: ipratropium bromide (Atronase). Sunt 28 jente in cazul pacientilor varsti cazurile de rinita enti, care nu raspund satisfcator la cel el persist ‘Antileucotrienele sunt de dowd tip coxigenazei (zileutron) si blocanti ai receptorilor periferici ai LD (prantukast, montelukast). Se gisese doar sub forma oral i-au Spvediteficienta pentru rinita alergica la polen, la adult. terapia specifica cu alergene ; Const’ in administrarea graduala a unor doze progresiv creseinde de alergen in scopul cresterii toleranfei la diferite alergene ursul expunerii naturale. Aceasti terapie nu se substituie celei tlasice, farmacologice, dar permite scdderea necesarului de medicatie. Contraindicatiile imunoterapiei sunt medicale (astmul sever, hipertensiunea arterial necontrolata, angina instabilé, infarctul miocardic recent, tratamentul cu beta-blocante), de asemenea in cazul lor cu sistem imun compromis (hipogamaglobuliner neoplazice, lupus eritematos diseminat, scleroza cu tulburari psihice, copii cu varsta sub 3 ani. wunoterapia specific’ se aplici numai dupa obfinere consimyiméntului informat al pacientului, intr-un spatiu amenajat astfel incdt s& permit accesul rapid la echipa de resuscitare, dar si personal calificat pentru tratarea posibilelor reactii sistemice. Riscul acestor reactii este mult redus daca tratamentul este efectuat de catre medicul alergolog. In Tratamentul chirurgical al rinitei alergice ienfei tratamentului_ medicamentos adecvat si are urmatoarele indicat ; - * hipertrofia cometului inferior rebela la tratament; = deviafii ale septului nazal cu tulburéri + variante anatomice ale piramidei nazale cu relevanta functionala; = rinosinuzita cronica = polipoza nazala unilaterala/ = boli sinuzale fungice; eral; 29* granulomatoza Wegener; © responsiv - continua tratamentul = tumori. cu sciderea dozei: Se practicd: rezectia submucoas& si repozitia septului nazal, ‘* _neresponsiv - glucocorticosteroid septoplastia, polipectomia, turbinectomia, criocauterizarea cornetului oral sau decongestiv _intranazal. inferior, rinoplasti in ultima situate: ©. responsiv - continua tratamentul cu scaderea dozei; 1. pentru forma intermitenta ©. neresponsiv - se adaug’ antihistaminic, ipratropium (ce nu necesiti glucocorticoterapie sistemica) bromid, anhistaminic + decongestiv sau reevaluare. Ja, Forma blnda Daca simptomatologia se amelioreazi dupa 2-4 siptimani se © antihistaminic (oral/ intranazal) revine la o treapta anterioara de tratament (corespunzitoare formei © decongestiv intranazal (maxim 10 zile si maxim blinde persistente) pe o duraté de minimum 3 luni (in cazul 1 bilunar) alergice perene) sau pe durata sezonului cu polen (in cazul rinitei © decongestiv oral (contraindicat copiilor) alergice sezoniere). * ; Daca acuzele persist mai mult de 4 siptiméni se asociaza 0 cura scurt’ de glucocorticosteroizi orali pentru 1-2 saptimani si decongestive nazale. Ulterior se continua terapia topic’. 1b, Forma moderati/ sever an + antihistaminic oral+ decongestiv * glucocorticosteroid intranazal Mentinerea acuzelor si dupa aceasti terapie agresiva impune = cromona reevaluarea cazului. 2. pentru forma persistent (durata tratamentului este de 2-4 saptamani) 2a. Forma blanda © antihistaminic oral + decongestiv © glucocorticosteroid intranazal © cromona 2b. Forma moderat/ severa Prima linie de tratament include glucocorticoidul intranazal. 30 317. VADEMECUM iN ASTMUL BRONSIC Definitie Etiologie. Prevalenta Patogenia astmului Morfopatologie Fiziopatologie Examenul clinic in astmul bronsie Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferenfial Tratamentul astmului bronsic Plan de actiune in situatii de urgent Tratamentul de fond Evolutie clinica si prognostic Definitie Astmul bronsic este o afectiune a etlor respirator yee rpg a arborelui traheo-brongic la imultitudin stmul se manifesta din fzilogicprint-o ingustre genralizatf a conductelor serene eae Poate ceda spontan sau ca raspuns la terapie si, din punct de vedere clinic, prin accese de dispnee, tuse $i wheezing Astmul este 0 boala episodica, exacerbarile acute intercalandu- se cu perioade lipsite de simptome. Tipic, cele mai multe atacuri sunt de e scurta durata, durand minute pana la ore si, din punct de vedere ic, pacientul pare cé-si revine complet dupa atae. Totusi, poate exista 0 faz in care pacientul are zilnic un grad de obstructie a cailor Tespiratorii, Aceasta faza poate fi blanda, cu sau fara adaugarea de episoade severe, sau mult mai serioasd, cu obstructie severd ce persista zile sau chiar siptiméni, stare denumit& status astm in anumite Circumstanfe, aceste episoade acute se pot termina fat 58 Etiologie. Prevalenti Astmul brongic este o afectiune foarte frecventa; se estimeazd ci 4 pind la 5% din populatia Statelor Unite este afectata. Statist similare au fost raportate si de alte fari. Astmul bronsic apare la toate vvarstele, dar predominant la varstele tinere. Aproape jumatate din cazuri apar pand la varsta de 10 ani si o alta treime apar pind la varsta de 40 de ani. La copii exist un raport de 2: | masculin/ feminin, dar raportul pe sexe se egalizeaza pand la varsta de 30 de ani. Din punct de vedere etiologic, astrmul este 0 boala heterogend. Este u dupa stimulii principali care provoacd sau se asociaza cu episoadele ch aceasti distinctie poate fi adesea cd rispunsul la o subcategorie data poate fi initiat de tehnicilor de biologie celulara si moleculara in patogeneza astmului a inceput s& umbreasca acest tip de clasificare. Cu aceasti rezerva, se pot descrie doud tipuri de astm: alergic gi Astmul — brongic alergic se asociazi adesea cu un istoric personal si/sau familial de boli alergice, cum ar fi rinitele, urticaria gi eczema, cu reactii cutanate de tip papuli eritematoasé pozitive la injectarea intradermic& de extracte din antigenele aerogene, cu niveluri crescute de IgE in ser si/sau teste de provocare pozitive prin inhalarea unui antigen specific. O parte insemnata din populaia astmaticd nu are antecedente heredocolaterale sau personale pentru un teren alergic, testele cutanate sunt negative, iar nivelurile de Ig E sunt normale gi, prin urmare, au 0 boali care nu poate fi clasificata pe baza mecanismelor imunologice definite. Se spune despre acesti pacienti ci au astm idio- ica in urma unei \cepe sii dezvolte paroxisme de wheezing si dispnee, care pot persista de la cAteva zile la céteva luni. Acesti indivizi nu trebuie 59confundati cu persoanele la care simptomatologia dati de bronhospasm se suprapune pe o bronsita cronica sau bronsiectazie. Mulfi pacienfi au o boalé care nu se poate incadra clar in vreuna din categoriile de mai sus, dar in schimb intra intr-un sup mixt, cu trisituri din fiecare, in general, astmul cu debut in co tinde sa aiba 0 componenta alergica insemnats, in timp ce astmul care se dezvoltd mai térziu tinde s& fie nonalergic sau si aiba etiologic mixta. Patogenia astmului bronsic Trasatura de baz, cea mai frecvent intdlnita, pentru diateza astmatic’ este hiperexcitabilitatea nespecifici a arborelui traheobronsic. Cand reactivitatea cailor aeriene este mare, simptomele sunt mai severe si mai persistente, iar tratamentul necesar pentru a controla acuzele bolnavului este mai intens, in plus, marimea fluctuatiilor diurne ale functiei pulmonare este mai mare are tendinfa sa se trezeasc& noaptea sau devreme in cursul diminetii din cauza lipsei de aer. itmosferici oxidanti, precum ozonul si dioxidul de azot (dar nu dioxidul de sulf). Virusurile au consecinfe mult profunde, iar dup& o infectie aparent benign a cailor respirato superioare, reactivitatea poate riméne crescut mai multe siptiméni. in contrast, dup expunerea la ozon, reactivitatea cdilor aeriene Tamane crescut pentru numai cteva zile. Alergenele pot cauza cresterea reactivitatii cailor aeriene in decurs de citeva minute si 0 pot menfine astfel mai multe sptimani, Daci doza de antigen este Suficient de mare, episoadele acute de obstruc pentru o perioada mai lunga de timp, in urma unei singure expun necunoscut, Cea mai populard ipotezi la moment de inflamatia cdilor aeriene (fig. 7.1). In lichidul de lavaj bronhoalveolar s-au gisit un numar crescut de mastocite, celule le, neutrofile, eo: iflamator aeriene pot fi edematiate si infiltrate cu e neutrofile gi limfocite, cu sau fri ingrosarea membranei bazale epiteliale. Poate exista, de asemenea, hipertrofie glandulara. { J ‘Normal bronchus Inflamed bronchus Fig. 7.1. Inflamatia bronsica in astm Constatarea omniprezenti este o crestere generalizati in celularitate, asociata cu o densitate capilara marita. Ocazional, poate fi, de asemenea, observati denudarea ep Desi traducerea acestor observati incompleta, se crede, in general, cA trasaturile astmului deriva dintr-o interactiune intre celulele _inflamatorii rezidente si infiltrate in caile aeriene si epiteliul de suprafata. Celulelecare se crede c& joac& roluri importante sunt mastocitele (fig. 7.2), cozinofilele (fig. 7.3), macrofagele, neutrofilele si limfocitele. Mediatorii eliberafi - histamina; bradikinina; leucotrienele C, D si E; factorul de activare plachetara si prostaglandinele (PG) Ea, F2a si Ds - produc reactie inflamatorie intensi, imediati, care cuprinde bronhoconstrictia, congestia vascular si edemul local. Pe ling& abilitatea lor de a determina contractia prelungiti a muschilor netezi din caile aeriene si edem al mucoasei, leucotrienele pot fi incriminate, de asemenea, pentru o parte din celelalte caracteristici fiziopatologice ale astmului, cum ar fi productia crescuti de mucus si afectarea transportului mucociliar, Acest eveniment local intens poate fi apoi urmat de unul cron Factorii chemotactici eliberati (factorii chemotactici eozinofili si neutrofili ai anafilaxiei si leucotriena B 4) mobilizeaza eozinofilele, plachetele si leucocitele polimorfonucleare spre locul reactiei. Aceste celule, ca si macrofagele rezidente si epiteliul cAilor aeriene insusi, eventual, sunt o surs suplimentard de mediatori, pentru a intensifica ambele faze, imediata si celulara. Ca si mastocitele in reactia imediatd, eozinofilele se pare c& joacd o parte importanti din componenta infiltrativ’. Proteinele granulare din aceste celule (proteina bazic’ majori si proteina cationica eozinofilica) sunt capabile si distruga epiteliul cailor aeriene, care apoi este depozitat in lumenul bronsic sub forma de corpi Creola, in afar de pierderea functici de barieri si secretorie, o astfel de afectare determin producerea de citokine chemotactice, care conduc la inflamatie suplimentara. Teoretic, distrugerea epiteliului poate expune terminatiile nervoase libere, initiind astfel caile inflamatorii neurogene. Acestea, la randul lor, pot transforma un eveniment initial local intr-o reactie seneralizatd, printr-un mecanism reflex (fig. 7.4) Limfocitele T se pare, de asemenca, c& sunt importante in declansarea raspunsului inflamator. Aceste celule sunt prezente in numéar mare in caile acriene ale astmaticilor si produc citokine care 62 jun umoral nefii care pot stimuleaz’ imunitatea mediati celular, ca si rispun (IgE). in plus, subtipurile de limfocite Ty si, Tx2 au influenta réspunsul astmatic, occ] eae Oxiaants Cnet aed a ee Cerra) Exercise Pee a Fig. 7.2. Mastocitele in patogenia astmului bronsic ee) Pee a eee et ae) Fig. 7.3. Eozinofilele in patogenia astm 63Citokinele elaborate de Til - interleukina (IL)2 si interferonul (IFN) - pot si promoveze cresterea si diferentierea celulelor B si respectiv, activarea macrofagelor. Citokinele elaborate deTy2, IL-4 si IL-5 promoveazi proliferarea, diferenjierea si activarea eozinofilelor. Faciliteazd, de asemenea, eliberarea de granule din bazofil Inflammation and swelling Excessive mucus Asthmatic airway Fig. 7.4. Modificari patogenice in astmul bronsic Rolul relativ al fiecdreia din aceste componente in producerea hiperreactivitifii cdilor aeriene si a astmului bronsic urmeazd a fi determinat in viitor. Este pufin probabil ca orice tip de celulé sau mediator si conteze pentru toate trasdturile. De exemplu, mediatorii dus de frig sau indus colinergic, precum acriene ale nonastmaticilor atopici. Deoarece acesti indivizi nu au boli sau acuze de cdi respiratorii inferioare, acesti pretinsi mediatori ai s-ar prea cd necesita un substrat unic pe care si-si exercite in mod similar, celulele inflamatorii considerate a fi relevante pentru astm sunt, de asemenea, gi nonastmaticilor atopici, ridicdnd posibilitatea ca ele si fie mai degraba ‘markeri nespecifici ai atopiei decit indicatori specifici ai astmului Mai mult decat atit, administrarea terapeutica a IL-2 gi a factorul alergenici, farmacologici, de mediu, ocupationali, infectiosi efort si emotionali. Alergenele Astmul alergic depinde de raspunsul IgE, controlat de limfocitele T si B si activat de interactiunea antigenului cu moleculele de IgE de pe suprafata mastocitelor. Majoritatea alergenelor care provoacd astmul sunt din aer si pentru a induce un grad de sensibilizare trebuie si fie suficient de abundente pentru perioade considerabile de timp. Dupi ce sensibilizarea s-a produs, pacientul poate prezenta 0 reactivitate deosebitd, asa inet cantititi minime din agentul rispunzitor poate produce exacerbari semnificative ale bolii. Mecanismele imunologice par a fi legate cauzal de dezvoltarea la 25 - 35% din toate cazurile, avand o contributie la probabil ‘ined o treme. S-au sugerat prevalenfe mai mari, dar interpretarea Astmul alergic este in care obstructia cailor aeriene se dezvolti in minute si apoi dispare. La 30-50% din pacienti, in urmatoarele 6 pana la 10 ore, apare un al doilea val de bronhoconstrictie, aga-nu i intarziatt, intr-o minoritate de cazuri, nu apare decat reac S-a crezut in trecut c& reactia intdrziati este esential’ pentru 65dezvoltarea cresterii reactivitatii cAilor aeriene care urmeaz expunerii la antigen, Datele recente aratd c& lucrurile nu stau asa. Mecanismul prin care un antigen inhalat provoacd un episod acut astmatic depinde in parte de reactiile antigen-anticorp la suprafafa mastocitelor pulmonare, cu generarea si eliberarea consecutiva a i mai noi postuleazi 4 particule antigene penetreaza sistemul de apirare al jau contact cu mastocitele care se intrepatrund cu pe fafa endoluminala a c&ilor respiratorii centrale. evident pana in prezent vreun mecanism care si explice in contact cu mastocit din submucoasa. Eliberarea ulterioard de mediatori declangeaza secvenfa descris& mai sus. ‘Stimulii farmacologici cel mai freevent asociate cu inducerea unor episoade acute de astm sunt aspirina, colorantii, precum tartrazina, antagonistii beta-adrenergici si agentii de sulfitare. Este important recunoasterea bronhospasmului indus de medicamente, deoarece prezenta sa este adesea asociati cu o morbiditate crescuta. in plus, au fost semnalate decese dupa ingestia de aspirin (sau alte antiinflamatorii nesteroidiene) sau antagonisti beta- adrenergici. Sindromul respirator tipic declangat de aspirin afecteaz& in principal aduljii, desi situatia poate fi intalnita si la copii. Aceast& problema incepe prin rinit vasomotorie cronicé, urmaté de o rinosinuzi hiperplazicd, cu polipoza nazala. Ulterior, apare treptat astm urma expunerii la cantitafi foarte dezvolta cu regularitate congest adesea severe, de obstructie i cred c& 10% este un procent rezonabil. is ivitate incrucigaté intre aspirina si alte antiinflamatorii_nonsteroidiene. Indometacinul, _fenoprofenul, 66 colinic, salicilamida si propoxifenul sunt bine tolerate. Frecventa jerucigate Ia tartrazina si la alti coloranti la ’A este, de asemenea, controversata; din mai acceptat. Aceast comp coloranti potential periculosi pot fi ingerati in necunostinta pot fi desensibilizati prin icd a medicamentului. Dup’ aceasti forma de terapie, se dezvolté toleranfa incrucisaté. la ceilalfi agenti_antiinflamatori Iti agenti de acest preferentiali de leucotrine indusi de generarea Hiperser receptorilor ar trebui si ajute efectiv la tratamental acestei probleme. Antagonistii beta-adrenergici produc in mod _frecvent obstructia cdilor aeriene la astmatici, ca si la alfi subiecti cu hiperreactivitate a cdilor aeriene si trebuie evitafi la aceastd categorie Chiar si agenfii beta, selectivi au aceasta proprietate, in doze mari. De fapt, chiar si folosirea locala a blocantilor a fost asociati cu agravarea astmului. Agentii de sulfitare, precum metabisulfitul de potasiu, itul de sodiu si dioxidul de sulf, De obicei, expunerea se realizeazi ca urmare a ingestiei de alimente sau bauturi ce contin aceste componente, de exemplu, salate, fructe proaspete, cartofi, fost raportata dupa folosirea intravenos i cAtorva solufii inhalatoare bronhodilatatoare. Incidenta gi 67‘mecanismul de actiune ale acestui fenomen sunt necunoscute. Atunci cfind se suspicioneazi, diagnosticul poate fi confirmat prin provocare “oral sau inhalatorie. Poluarea mediului si a aerului Cauzele din mediu ale astmului se leagi de obicei de con climatice, care favorizeaz concentrarea in atmosfera a poluanti ate sau in cele urbane dens populate si sunt asociate freevent cu inversiuni termice sau alte situafii care creeazi mase stagnante de aer. in aceste circumstanfe, desi populatia general poate dezvolta simptome respiratorii, pacientii astmatici si cei cu alte afectiuni respiratorii au tendinfa sA fie mai sever afectati, Poluanfii atmosferici cunoscufi a avea acest efect sunt ozonul, dioxidul de azot si dioxidul de sulf. Ultimul trebuie sa fie prezent in concentratii mari si produce efectul siu maxim in timpul perioadelor de ventilatie maximala. in unele regiuni ale Americii de Nord, concentratia sezoniera a unor antigene aerogene, cum este polenul, poate creste suficient de mult pentru a duce la epidemii de interndri in spital pentru astm si la cresterea mortalitatii. Aceste evenimente pot fi ameliorate prin tratarea profilactica a pacientilor cu medi mastocitelor inainte de inceperea sezonului alergiilor. Factorii profesionali Astmul profesional este o problemi de sinitate foarte important, iar obstructia acuti sau cronica a cdilor respiratorii a fost descrisi dupa expunerea la un numar mare de compusi folosifi in diferite procese industriale, Bronhoconstricfia poate rezulta in urma Iucrului sau expunerii la sdruri metalice (de exemplu, de platin’, crom si nichel), pulberi de lemn sau vegetale (de exemplu, de stejar, cedru osu, grine, fin’, boabe de ricin, boabe de cafea verde, moka, rasind de acacia, rigini de karay si tragacanta), agenfi farmaceutici (de exemplu, antibiotice, piperazina si cimetidina), chimicale industriale $i mase plastice (de exemplu, diizocianat de toluen, anhi fal persulfati, etilendiamina si alfi coloranti), enzime biologice (de exemplu, detergenti si enzime Pancreatice) si pulberi de animale si insecte, seruri, secrefii, Este important de remarcat ca in cazul expunerii la diverse chimicale (in mod special cele folosite in vopsele, solventi si mase_plastice) sensibilizarea poate avea loc, de asemenea, in timpul liber sau in activititi nelegate de locul de munca, Se pare ci mecanismele obstructiei cdilor aeriene sunt in numér detrei: (I) in anumite cazuri, agentul agresor determina formarea de IgE specifice si cauza pare a fi imunologica (reactia imunologica poate fi imediatd, intérziatA sau mixta); (2) in alte cazuri, substanfele incriminate pot si determine o eliberare directa de substanfe vasoconstrictoare si (3) in alte cazuri, substantele determina astm latent sau cu boala franc, in cazul simptomelor astmatice cauzate de expunerea profesional care nu produce 0 reactie programului de lucru apar simptomele de obstructie respirator intensificA dupa parasirea locului de munc& si apoi regreseazi. ‘Absenta de Ia locul de munca in week-end-uri sau vacanfe aproape ci aduce o remisiune.in mod frecvent, existi simptome similare la colegii de muncd. Infectiile alergia sunt factorii majori etiologici. La copiii mici respirator si virusul para- gripal sunt cei mi la adulfi predomina, ca patog traheobronsic este insuficient& pentru a produce episoade acute de bronhospasm, iar crizele de astm se produc numai cnd sunt prezente care virusurile induc exacerbari citokine derivate din limfocitele T, care lor inflamatorii in caile aeriene deja potenteaza infiltrarea cel susceptibile 69Efortul fizic Efortul fizic este unul din cei mai comuni factori ce preci crizele de astm. Acest stimul difera de alfi agenfi declangatori natural precum antigenele sau infectiile virale, prin aceea cd nu produce sechele pe timp indelungat si nici nu modifica reactivitatea cailor aeriene. Efortul fizic probabil provoaca bronhospasm intr-o oarecare misuri la toti pacienfii astmatici si la cafiva este singurul mecanism. declansator al simptomelor. Oricum, cand astfel de pacienfi sunt monitorizati pentru perioade suficient de mari, se constatl c& ei dezvolta adesea episoade recurente de obstructie a calor respiratorii independente de efort; astfel, declansarea frecvent& a acestei situatii este prima manifestare a unui sindrom astmatic complet. Exist o interactiune semnificativa intre ventilafia rezultati ca raspuns la un efort, temperatura si umiditatea aerului inspirat si magnitudinea obstructiei dupa efort. Astfel, pentru acelasi aer inspirat, alergarea va produce o crizi mai severd de astm decét plimbarea, in schimb, la acelasi efort, inhalarea unui aer rece in timpul efectuatii fortului va potenta rispunsul, in timp ce aerul cald, umed, va tinde si diminueze efectul bronhoconstrictor. in consecinté, activitéti precum hocheiul pe gheafa, schiul fond sau patinajul pe gheata sunt mult mai riscante din acest punct de vedere decat inotul intr-un bazin acop. incalzit. Mecanismul prin care efortul produce obstructie poate fi le de hiperemia si congestia microvascularizatiei peretelui bronsic, termic induse si nu pare sa presupuna contracfia musculaturii netede. Stresul emotional Exist multe date obiective care demonstreazd cd factorii _ Psihici pot interfera diateza astmatica, pentru a ameliora sau inrdutati cursul bolii. Caile si modul interactiunii sunt complexe, dar s-au la aproape jumitate din mediate prin modi de asemenea, pot juca un rol important, Parametrul cel mai freevent studiat a fost cel al sugestiei si dovezile existente conduc la idea c& aceasta poate exercita o influent apreciabilé la astmaticii selectionati. Cand indivizii psihic responsivi primesc 0 sugestie adecvata, ei pot 70 cefectiv mari sau micsora efectele farmacologice ale stimulilor adrener; factorii psihici participa la inducerea si/sau continuarea unei agravari acute este necunoscut, dar probabil variaz de la pacient la pacient si, Ja acelasi pacient, de la episod a episod. Morfopatologie La un pacient care a decedat in urma unei crize astmatice, faptul care frapeaz la necropsia pulmonara este distensia masiva si lipsa de colabare (fig.7.5) atunci cnd se deschid cavitatile pleurale. in majoritatea ramificafilor brot La necropsia plam: Examenul histologic arati hipertrofia muschiului neted brongic, hiperplazia vaselor mucoase si submucoase, edem al mucoasei, denudarea epiteliului de suprafata, ingrosarea marcatd a membranci bazale sii eozinofilice in peretele bronsic. La pacienfii astmatici care decedeazi in urma unor traumatisme sau din alte cauze decat astmul in sine, se observa frecvent mulaje bronsice de mucus, ingrosarea membrane bazale gi infiltrate cozinofilice. in ambele situatii, nu se intdlnesc formele bine cunoscute ale emfizemului distructiv. La un procent scizut de astmatici decedati locuit’ de neutrofile, iar obstructia cu dopuri de mucus este vizibil absent. Motivele acestor diferente nu sunt clare deocamdatd. mFig. 7.6. Bronsii ingrosate cu dopuri de mucus 2 Fiziopatologie Trasitura fiziopatologica de bazi in astm este reducerea diametrului cailor aeriene, realizata prin contractia musculaturii netede, prin congestie vasculard, edem al peretelui bronsic sau secretii vascoase trenante. Rezultatul net este o crestere a rezistenfei c aeriene, 0 scddere a volumelor respiratorii fortate si a debitelor, hiperinflatia plimanilor si a toracelui, cresterea travaliului respirator, alterari ale muschilor respiratori, modificdri ale reculului elastic al plimanului, distributia anormala atét a ventilafiei, cat si a perfuziei sanguine pulmonare, cu raporturi ventilatie/perfuzie modificate si alterari ale gazelor sanguine arteriale, Astfel, desi astmul este considerat a fi in primul rand afectiune a cailor respiratorii, practic toti parametrii functiilor pulmonare sunt compromisi in timpul crizei de astm. Mai mult, la pacientii intens simptomatici se asociaza frecvent semnele clectrocardiografice de hipertrofie ventriculard dreapta si hipertensiune pulmonara, Cand un pacient se prezinté pentru tratament, capacitatea lui vitala forfata tinde si fie < 50% din valoarea normali, Volumul expirator forfat in prima secunda (FEV = VEMS -the I-s forced expiratory volume) este in medie 30% sau mai putin din cel prezis, in timp ce debitele maxime si minime la mijlocul expirafiei sunt scdzute la 20% sau mai putin din cele asteptate, Conform cu alterarea mecanici, hiperinflaia asociata este substantiala. La pacientii cu boala acuta, volumul rezidual (VR) se apropie freevent de 400% din normal, in timp ce capacitatea reziduala functionala se dubleaza. Pacientul tinde si relateze faptul ci accesul astmatic s-a terminat din punct de vedere clinic la 0 valoare a VR de 200% din valoarea sa prezisi si cind FEV, (VEMS) a atins 50% din valoarea prezisa, Hipoxia este o trasiturd universala a exacerbarilor acute, dar insuficienta ventilatorie franca este relativ neobisnuité, fiind observata Ja 10 pana ta 15% din pacienjii care vin pentru tratament, Cei mai multi astmatici au hipocapnie si alcaloza respiratorie. La pacienfii in criza, nivelul normal al presiunii CO in sangele arterial tinde si fie asociat cu nivele foarte severe ale obstructiei, in consecinfé, Ia un individ simptomatic, aceste date anun{& iminenja insuficientei 73respiratorii si impun tratamentul adecvat, De asemenea, prezenta acidozei metabolice in cadrul unei crize de astm denoti obstructie severi, in mod obignuit, nu existi corespondente clinice ale modificarilor gazelor sanguine. Cianoza este un semn care apare tardiv. Deci, un grad periculos de hipoxie poate trece neobservat. De asemenea, semnele atribuite retenfiei de dioxid de carbon, precum transpiratiile, tahicardia si valoarea mare a presiunii pulsului sau acidozei, cum ar fi tahipneea, nu par sé aib& valoare predictiva important pentru prezenta hipercapniei sau a excesului de ioni de hidrogen la anumifi pacienti, deoarece ele sunt mult prea frecvent observate la pacientii cu boal moderata. Incercarea de a aprecia starea Jatorii a unui pacient aflat in criz& pe baza examenului poate fi extrem de riscanta. De aceea, la pacienfii cu suspiciune de hipoventilatie alveolara trebuie si fie misurata presiunea gazelor sanguine arteriale, Examenul clinic in astmul bronsic Simptomele astmului constau din triada: dispnee, tuse si wheezing, ultima find adesea considerata sine qua non. in formele cele mai tipice, astmul este o afectiune episodica $i toate cele trei simptome coexisti. La inceputul atacului, pacientul are o senzatie de constricfie toracica, de obi \sofita de tuse neproductiva. Re: devine audibili-hérditoare, iar wheezing-ul d ambele faze ale respirati tahipnee, tahicardie rapid hiperinflati, iar diametrul anteroposterior al toracelui creste, Daca criza este sever sau prelungiti, zgomotele respiratorii (murmurul vezicular) pot disparea, iar wheezing-ul capati o tonalitate foarte inalté. Apoi, muschii accesori respiratori intra in actiune si reptat apare pulsul paradoxal. Aceste doua semne s-au dovedit extrem He valoroase pentru a indica severitatea obstructiei, Atunci cand rricare dintre aceste semne este prezent, functia pulmonaré are endinfa si fie mult mai afectata decét in absenta lor. Este important le notat aparifia pulsului paradoxal in condifiile generirii unor 4 presiuni negative intratoracice crescute. Astfel, dacd respiratia pacientului este superficiala, acest semn si/sau folosirea muschilor accesoti pot fi absente, chiar dac& obstructia este foarte severa. Celelalte semne si simptome din astm reflecti mai putin exact alterarile fiziologice care sunt totusi prezente. incheierea unui episod este frecvent marcati de tuse cu expectoratie groasé, filant&, care adesea ia forma cailor aeriene distale (spiralele Curschmann) si care la examenul microscopic are frecvent eozinofile si cristale Charcot-Leyden. in situatiile extreme, wheezing- ul se poate ameliora semnificativ sau chiar poate disparea complet, tusea poate deveni total ineficienta si pacientul incepe si aibi un tip particular de respiratie intretdiat. Aceste semne implica o crestere a cantitatii de mucus in caile respiratorii si anunfi iminenfa sufocdtii, din caile pneumotoraxul spontan si/ sau pneumomediastinul, sunt rare. precum Mai putin caracteristic, un pacient astmatic poate acuza episoade intermitente de tuse seacd, neproductiva sau de dispnee la fort. Cénd sunt examinafi in timpul perioadei simptomatice, spre deosebire de ceilalti astmatici, acesti pacienti au stetacustic’ respiratorie normalé, dar dup cateva respiratii fortate poate apirea wheezing-ul si/sau probele ventilatorii dinamice se pot modi absenja ambelor semne, sunt necesare pentru diagnostic testele de provocare bronsica. Diagnosticul pozitiv Diagnosticul de astm brongic se stabileste prin demonstrarea obstructiei reversibile a cAilor aeriene. Reversibilitatea este definita conventional ca o crestere cu 15 procente sau mai mult a FEV, (VEMS) dupa 2 puff-uri dintr-un agonist beta-adrenergic. Cénd spirometria inifial este normala, diagnosticul poate fi facut prin 75,dovedirea reactivitifii ctescute a cAilor aeriene Ia provocarea cu histamina, metacoli i Odata diagnosticul confirmat, eficacitatea tratamentului se pot urmari prin masurarea debitelor expiratorii de varf (PEFR - peak expiratory flow rates) la domiciliu si/sau a FEV, in laborator. Reacfii cutanate pozitive pot fi demonstrate Ia diverse alergene, dar aceste fenomenenu se coreleazi neaparat cu evenimentele intrapulmonare. Eozinofilia din sputa si snge precum gi dozarea IgE serice sunt, de asemenea, de ajutor, dar nn sunt specifice pentru astm. Radiografia toracic’ ce arata hiperinflatie este, de asemenea, irelevantd pentru diagnostic. Diagnosticul diferential Deosebirea astmului de alte boli care asociazi dispnee si wheezing nu este greu de facut, mai ales daca pacientul este examinat in plina criza. Semnele clinice descrise mai sus, simptomatologia si istoricul de crize periodice sunt foarte caracteristice. O dovada in plus 0 constituie, antecedentele personale sau familiale de boli alergice, precum eczeme, rinite sau urticarii, Un element extrem de caracteristic pentru astm este aparitia crizelor nocturne de dispnee cu wheezing, care trezese bolnavul din somn, De fapt, acest fenomen este atat de freevent, incdt absenfa lui ridicd suspiciuni asupra diagnosticului. Obstructia cdilor aeriene superioare prin tumori sau edem ‘aringean poate fi uneori confundata cu astmul. in mod caracteristic, un pacient cu astfel de probleme va prezenta stridor iar zgomotele respiratorii rugoase pot fi localizate in aria traheii. De obicei, este absent wheezing-ul difuz pe ambele cAmpuri pulmonare. Totusi, diagnosticul diferential poate fi uneori dificil, fiind necesard laringoscopia indirect sau bronhoscopia. ‘Au fost descrise simptome asemanatoare celor din astm la pacientii cu disfiunctii glotice. La acesti indivizi, glota se ingusteaza in ‘timpul inspirului si expirului, cea ce produce crize episodice de obstrucfic severa a c&ilor aeriene. Uncori, poate apirea retentia de CO>. Totusi, spre deosebire de astm, presiunea oxigenului in sdngele arterial este bine pistrati si gradientul alveolo-arterial pentru oxigen se micsoreazA in timpul crizei, si nu creste, aga cum se intimpli in Pentru a stabili diagnosticul de disfunctie gloticd, glota trebuie examinaté cind pacientul este simptomatic. Un examen normal in acest moment exclude diagnosticul; nu insi si atunci cind examenul este efectuat in afara perioadei simptomatice. Wheezing-ul persistent localizat intr-o singura arie pulmonara, asociat cu paroxisme de tuse, denoti o afectiune endobron- ‘sicd, precum aspiratia de corp strain, neoplasmul sau stenoza bronsicd. Semnele si simptomele insuficienfei _ventriculare stdngi acute pot mima uneori astmul, dar prezenta ralurilor umede la baze, ritmul de galop, sputa cu striuri de singe si alte semne de insuficient’ cardiac permit un diagnostic corect Episoade recurente de bronhospasm pot aparea in cursul evolutiei tumorilor carcinoide, in emboliile pulmonare recurente si in brongitele cronice. in ultima situatie, nu exist practic perioade pur asimptomatice si putem obfine cu usurinf’ 0 anamnezi din care fac parte tusea cronicd cu expectoratie, ca elemente de bazi peste care se suprapun episoadele acute de wheezing. Embolia recurent& poate fi foarte dificil de separat de astm. Freevent, pacientii cu aceasti problema vor prezenta episoade de dispnee, mai ales la efort si cu wheezing sporadic. Probele functionale pulmonare pot aduce dovada obstructiei cailor aeriene periferice; cand aceste modificari sunt aginea pulmonara poate fi anormal. Raspunsul terapeutic rea tratamentului anticoagulant pot fi icitoare, dar angiografia pulmonara poate fi necesari pentru stabilirea unui diagnostic corect. Pneumoniile cu eozinofile sunt adesea_asociate simptomatologia astmaticd, la fel ca diverscle pnewmonil expunerea la insecticide si medicamente colinergice. Bronhospasmul 7este uneori 0 manifestare a vasculitelor sistemice cu interesare pulmonara. Tratamentul astmului bronsic lor cauzali din mediul unui astmatic alergic este mijlocul cel mai ficient de a trata aceasti afectiune. Desensibilizarea sau imunoterapia cu extracte din alergenele presupuse s-au bucurat de o atentie maxima, dar studiile controlate sunt limitate si nu au dovedit o eficienta m: a. Terapia medicamentoasit Medicamentele disponibile pentru tratamentul astmului pot fi grupate in dowa mari categorii (fig. 7.7): Fig. 7.7. Criteriile patogenice ale terapici antiastmatice medicamente care inhib& contracfia musculaturii netede (a beta-adrenergici, metilxantinele si anticolinergicele) si agenti care previn si/sau diminueazi inflamatia (glucocorticoizii si agentii 78 izatori ai mastocitelor). Inhibitorii sintezei mediatorilor si receptorilor mediatorilor se afla deocamdati in faza de Stimulantele adrenergice Medicamentele din aceasti categorie sunt catecolaminele, rezorcinolii si saligeninele. Acesti agenfi sunt analogi si produc dilatarea cailor aeriene prin stimularea receptorilor beta-adrenergi activarea proteinelor G, cu formarea consecutiv a adenozin monofosfatului ciclic (AMP). De asemenea, reduc eliberarea de mediatori si amelioreaza transportul mucociliar. Catecolaminele de larg intrebuintare inl inefrina, izoproterenolul izoetarina, rimiterolul si hexoprenalina. Ultimele doua nu sunt in Statele Unite. Compusii din acest grup au actiune scurté (30 pand la 90 min) si sunt eficienti numai cand sunt administrati prin inhalatie sau pe cale parenteralé. Epinefrina si izoproterenolul nu sunt beta 2 selectivi si au efecte cronotrope si inotrope cardiace destul de importante. Epineftina are, de asemenea, efecte notabile alfa- stimulatoare. Doza uzuala este 0,3-0,5 ml din solufia 1:1000, administrata subcutanat. Izoproterenolul nu are acfiune alfa-stimulanta si este cel mai potent agent din acest grup. El se administreazi de obicei inhalator, intr-o sol 00. Izoetarina este cel mai selectiv agonist beta 2 din aceasti clas, dar este un bronhodilatator destul de slab. Se utilizeazé ca aerosol si se livreazi ca solutic 1% Farmacologia hexoprenalinei si a rimiterolului este similara cu cea a izoetarinei. Cei mai utilizafi rezorcinoli sunt metaproterenolul, terbutalina si fenoterolul si cea mai cunoscuté saligenind este albuterolul (salbutamolul), Cu exceptia metaproterenolului, aceste medicamente sunt foarte selective pentru tractul respirator si lipsite p cardiace notabile, exceptind dozele mari. Principal secundar este tremorul, Sunt active pe toate c&ile de administrare si, deoarece structurile lor biochimice le permit s& sunteze procesele metabolice folosite pentru degradarea catecolaminelor, efectele lor sunt relativ prelungite (4-6 h). Diferentele de potenfa si de durata 719dintre agenfi pot fi eliminate prin ajustarea dozelor si/sau a schemelor de administrare. Calea preferati de administrare este inhalatorie, pentru ci aceasta creste selectivitatea bronsicd a acestor agenfi si permite bronhodilatatia maxima, la un minim de efecte secundare. Acest fenomen este valabil nu numai in tratamentul de intretinere, ci si in tratamentul obstructiei acute severe. in trecut, se obisnuia, in tratamentul crizelor severe de astm, administrarea intravenoasa de simpatomimetice, precum izoproterenol. Acest procedeu nu se mai justified in prezent, Injectarea de izoproterenol poate induce clar afectarea miocardului si, chiar pentru agenfii beta2-selectivi, precum terbutalina si albuterolul, administrarea intravenoas& nu ofera avantaje fata de administrarea inhalatorie, Salmeterolul, un compus din clasa albuterolului, cu durati lunga de actiune (9-12 h), este disponibil in prezent in Statele Unite, Administrat la 12 ore este eficient pentru menfinerea_ameliorarii simptomatologiei. Este de mare ajutor in special pentru cazurile de astmnoctum sau indus de efort. Medicamentul nu este recomandat pentru tratamentul episoadelor acute, din cauza debutului relativ lent al actiunii (aproximativ in 30 min) si nici ca medicament de prima intenfie pentru ameliorarea simptomelor. in plus, timpul su de injumatatire lung implica faptul cf administrarea de doze suplimentare poate determina efecte adverse prin riscul de acumulare a medicamentului. Metilxantinele sele ei siruri sunt bronhodilatatoare de potenfa medie, care actioneazi printr-un mecanism nu foarte bine definit. S-a considerat pnd acum ci acesti agenti cresc concentratia de AMP prin inhibifia fosfodiesterazei; totusi, dovezile actuale nu susfin aceasti ipoteza. Concentratia plasmatica terapeuticd a teofilinei se considera clasic a fi intre 10 si 20 mg/ml. Unele surse recomandi totusi doze mai mici, intre 5 si 15 mg/ml, pentru a evita toxicitatea. Doza necesara pentru atingerea acestui nivel variazé mult de la individ la individ, datorita diferenfelor individuale de metabolizare a drogului. ‘Clearance-ul teofilinei si deci doza necesara scad substanfial la nou -nascuti, la batrani gi la cei cu disfunctii hepatice acute sau cronice, 80 ii decompensare cardiac sau cord pulmonar. Clearance-ul este scazut, de asemenea, in cursul bolilor febrile. Clearance-ul este crescut la copii. Un numar de interactiuni medicamentoase pot afecta metabolismul teofilinei. Astfé i troleandomicina, alopurinol, cimetidina si propranolol. Creste cu consumul de figarete, marijuana, fenobarbital, fenitoina sau de alte droguri care pot induce enzimele microzomale hepatice. data sau de doua ori pe zi. Doza se ajusteazi pe baza rispunsului clinic cu ajutorul masuririi nivelului seric al teofilinei. Administrarea in dozd unicd seara reduce simptomatologia noctum si menfine pacientul asimptomatic in timpul zilei. Aminofilina gi teofilina sunt disponibile pentru Recomandarile pentru. terapia intravenoasi la cop nu primesc medicamente din clasa teofilinei sunt: 0 dozi de incdreare de 6 mg/kg, urmat de perfuzie | mg/kg corp/h pentru urmitoarele 12 nefumitori, la pacientii mai afectiuni hepatice, doza de incdrcare riméne aceeasi, dar doza de {ntretinere este redus la 0,1 pana la 0,5 mg/kg/h. La pacienfii care esc deja teofilina, doza de inearcare este de obicei mentinuté sau, in situapii extreme, este reduisd la 0,5 mg/kg. Cele mai freevente efecte adverse ale _teofilinei iritabilitatea, greafa, varsiturile, anorexia si cefaleea. La plasmatice mai mari de 30 mg/ml existi riscul convul aritmiilor cardiace. Anticolinergicele Medicamentele anticolinergice, cum este sulfatul de atropina, produc bronhodilatatie la astmatici, dar folosirea lor este limitata de efectele adverse sistemice. Compusii cuatemari de amoniu neabsorbabili (metilnitratul de atropina si bromura de ipratropiu) s-a constatat cf sunt nu nu , dar si lipsifi de efecte secundare. 81cestia pot fi eficienti in special la pacienfii cu afectiuni cardiace existente, la care folosirea met a stimulantelor beta- Jadrenergice poate fi periculoasa. Exist anumite dovezi cd adaugarea Janticolinergicelor poate mari bronhodilatafia obfinuti cu simpaticomimetice, dar efectul nu este foarte pronuntat. Dezavantajele majore ale anticolinergicelor sunt actiunea lent (sunt necesare 60 pani la 90 de minute pana la atingerea bronhodilatatiei maxime) si potenta relativ modest. Glucocorticoizit Nu sunt bronhodilatatori, iar rolul lor major in astm este de a reduce inflamatia cailor aeriene. Steroizii orali sau sistemici sunt mai utili in suferintele acute, cand obstructia sever a cdilor aeriene mu cedeaz sau se agraveazi ida terapiei intensive cu bronho- dilatatoare, si in cadrul afectiunii cronice, atunci cind sub schema terapeuticd anterioaré au loc frecvente recurente ale simptomelor, de intensitate din ce in ce mai mare. Doza corecti pentru situafiile acute este un subiect de controversa. Datele disponibile indicd faptul c& dozele foarte mati nu aduc beneficii fata de cele conventionale. in Statele Unite, doza uzuala de inceput este de 40-60 mg metilprednisolon intravenos la fiecare 6 h. Deoarece administrarea intravenoasi si orala produc aceleasi efecte, metilprednisolonul poate fi inlocuit cu prednison, 60 mg la 6 h. Observatiile clinice sugereazi c& dozele mai mici pot fi la fel de eficace, dar nu exist’ inc& date suficiente care si confirme acest lucru. in Marea Britanic gi in alte fari, astmul acut, atat in ambulatoriu, cat si in spital, este frecvent tratat cu doze de prednisolon cuprinse intre 30 si 40 mg, administrate o data pe zi. Trebuie subliniat faptul cd efectul steroizilor in astmul acut nu este imediat si cd este posibil si nu apari timp de 6 ore sau mai mult de la administrarea consecin{d, este obligatoriecontinuarea _terapiei _sustinute bronhodilatatoare in acest interval de timp. Indiferent de regimul ales, este important de refinut faptul ci reducerea rapid’ a dozei de elucocorticoizi are frecvent ca rezultat obstructia recurent’. Cele mai multe autoritafi recomanda reducerea dozei la jumatate la fiecare a 32 treia pind la a 5-a zi dupa un episod acut. in sit necesard continuarea terapiei cu steroizi, se it alternativa. (administrare la 2 zile), pentru secundare. Aceasta este important in speci administrarea continu de corticosteroizi intrerupe _cresterea. Preparatele cu actiune lunga, precum dexametazona, ar trebui sa nu fie folosite in aceasta situatie, pentru ci ele anuleaz scopul schemei de administrare alternativa, prin producerea supresiei indelungate a axul fizo-corticosuprarenalian. Cativa steroizi inhalatori cu potent topica crescuta sunt acum disponibili si permit foarte bine renunfarea la agentii orali. Ei sunt r aeriene sau ca o alternativa la glucocorticoizii orali, in si in care simptomele astmatice se agraveazi. Unele norme recomanda introducerea steroizilor inhalatori la orice pacient a cérui boala mu este controlata de bronhodilatatoarele inhalatorii. Unii sunt de parere c& dozele pot fi crescute de dou sau mai multe ori decat cele recomandate conventional, in caz ci simptomele nu sunt complet controlate. in timp ce a inhalatorie scade nevoia de glucocorticoizi orali, aceasta prezinti sul unor efecte adverse mai ample, Pe ling’ candidoza oral disfonie, absorbtia sistemicd crescuta care acompaniaza dozele mari de steroizi inhalatori s-a relatat ci produce supresia glandelor suprarenale, formarea cataractei, incetinirea cresterii la copi si pentru reducerea reactivit interferenfe cu metabolismul osos si purpur. Multe din preparatele cu steroizi inhalatori disponibile in mod curent necesita 2 pana la 4 saptimani pentru a produce efectul benefic. si se inceapi o cur’ de latori, pentru a_usura rezolutia simptomelor. Dup& ce medicamentele orale sunt intrerupte, progresele objinute pot fi mentinute cu medicamentele inhalatorii. Agengi stabilizatori ai mastocitelor Cromolynul de sodiu si nedocromilul de sodiu nu influenteazi tonusul cdilor aeriene. Efectul lor terapeutic major consta in inhibarea 22Cromolynul si nedocromil imbunatajesc functia pulmonara, reduc simptomele ciilor aeriene distale la astmat pacientii atopici care au manifestiri sezoniere sau suferd o stimulare de durati a cailor respiratorii. © proba terapeuticd, constind in administrarea a doua puff-uri de patru ori pe zi timp de 4 pana la 6 saptimani, este frecvent necesara inainte ca efectele benefice ale medicamentului si apard. Spre deosebire de steroi obstructive secundare expunerii la antigen, chimicale industri sau aer rece. in cazul expunerii la antigen este abolita si reactia tardiva, Ca atare, un pacient care are o expunere intermitenti la un antigen oarecare sau la stimuli nonantigenici care ti provoaca crize de astm nu in permanent aceasta medicatie, dar, in schimb, pot si 4 protectie prin administrarea medicamentului cu numai 15-20 de ‘minute inainte de contactul cu agentul precipitant. Alte medicamente S-a sugerat ci pacientii corticodependenti pot beneficia de pe Uurma agentilor imunosupresori, precum metotrexatul sau sirurile de aur. Efectele acestor agenti asupra dozelor de steroizi si asupra cursului bolii sunt minore, iar efectele adverse pot fi considerabile, Consecinti, aceasta forma de tratament poate fi considerati doar experimental. Opiaceele, sedativele si tranc evitate categoric la pacientul astmatic in criza, din cauza faptului c& riscul de deprimare a ventilatiei alveolare este mare si s-au citat cazuri de stop respirator la interval scurt de la folosirea lor. in general, majoritatea pacientilor sunt anxiosi si inspaiméntati, dar experienta a aritat c& ei pot fi calmati la fel de bine de prezenfa si incurajarea medicului. Blocantele beta-adrenergice si agonistii parasimpatici sunt contraindicati, deoarece pot produce o deteriorare marcati a functiei pulmonare, 84 ‘Agentii expectoranti si: mucol atenfie in trecut, dar nu au un aport acute sau cronice ale acestei boli. acetilcisteina, pot si producd de fapt bronhospasm, cénd sunt administrati la astmatici susceptibili. Acest neajuns poate fi inlaturat prin administrarea lor sub forma de aerosoli, in solutie cu un agent beta-adrenergic. Folosirea fluidelor intravenoase in tratamentul crizei de astm a fost, de asemenea, recomandata. Exist prea putine dovezi cA aceasta terapie adjuvanta grabeste vindecarea. Bronhodilatatoarele neconventionale, cum ar fi sulfatul de magneziu intravenos folosit pentru tratamentul crizelor de astm, nu sunt inci autorizate pentru practica medical, din cauza controverselor pe marginea eficientei lor. Instructiuni speciale Tratamentul pacientilor astmatici care prezinti probleme speciale (afectiuni cardiace sau sarcina) nu diferd mult de cel anterior mentionat. Terapia inhalatorie cu agenti _beta2-select antiinflamatorii este important, Dozele adrenergicelor_u si fie cele m care produc efectele dorite. Plan de actiune in situatii de urgent Cel mai eficace tratament al episoadelor acute de astm este administrarea de beta 2-agonisti sub forma de aeros medicamente produc incetarea crizei de 3-4 ori mai aminofilina intravenoasa. in urgente pot fi administrate la fiecare 20 de minute 3 doze cu un nebulizator. Ulterior, frecventa poate fi redusa la fiecare 2 ore, pind cand criza se remite. Se poate adauga aminofilina dup prima ord, in incerearea de a accelera atenuarea ‘uri mari de pacienfi aratd cA beta la aproximativ doud treimi din ci alte 5-10 procente beneficiazé de pe urma administrarii concomitente a metilxantinelor cu un simpatomimetic. peEpisoadele acute de astm bronsic reprezinté una dintre cele mai comune urgenfe respiratorii intalnite in practica medicala si este important ca medicul s& recunoasca episoadele de obstructie a cailor respiratorii care pot pune in pericol viafa bolnavului si care dintre pacienfi au nevoie de un anumit nivel de ingrijire. Aceste distinctii se ici alesi, coroborati cu respirator si a schimburilor _gazoase. paradoxal, folosirea muschilor accesori_ gi hiperinflatia mareati a toracelui semnificd obstrucfia sever a cailor respiratorii, iar lipsa de ameliorarea a acestor semne intr-un interval scurt, in urma terapici energice, obligi la monitorizarea pacientului, folosind masuritorile gazelor sanguine si ale debitelor expiratorii de varf (PEFR - peak expiratory flow rates) sau FEV. in general, existi 0 corelatie directa intre severitatea obstructiei ‘cu care se prezint& pacientul si timpul necesar pentru remisiunea ei. Deci, indivizii mai sever afectati igi revin, de regula, intr-un timp mai ‘indelungat. Dac PEFR sau FEV, sunt mai mici sau egale cu 20% din valoarea prezisa la momentul internarii si nu se dubleaza in prima ord de tratament (vezi mai sus), bolnavul pare si necesite tratament extensiy, inclusiv glucocorticoizi, pani dispare obstructia. Acest grup reprezint& aproximativ 20% din tofi pacientii care vin in urgent. Ei necesita, in general, internare de cel pufin 24 h si tratament intensiv ite de a deveni asimptomatici. La astfel de indivizi, daci semnele inice, respectiv pulsul paradoxal si utilizarea muschilor respiratori accesori, se micsoreazi si/sau dact PFER creste, nu mai este nevoie si se schimbe medicatia sau dozele; pacientul trebuie numai si fie monitorizat. Daci PFER scade cu mai mult de 20% din valoarea precedent sau magnitudinea pulsului paradoxal creste, sunt necesare masuraitori repetate ale gazelor arteriale, in paralel cu o reconsiderare a mijloacelor terapeutice utilizate. La pacientul cu hipocapnie, este permis continuarea acelorasi mijloace terapeutice inca un interval de timp. Pe de alta parte, cand Paco este normala sau are tendinja si creased, pacientul trebuie monitorizat in terapie intensiva si tratamentul trebuie orientat in directia ameliorarii sau opririi evolutiei spre insuficienta respiratorie. Tratamentul de fond Scopul tratamentului cronic este sé asigure un status stabi asimptomatic, cu cea mai bund functie pulmonara posibila. Pentru Primul pas const in educarea pacientului, in sensul transforma jntr-un partener in actul terapeutic. Severitatea b evaluat si monitorizata cu misuritori obiective ale functici pulmonare. Agenfii care declanseazi astmul trebuie indepdrtafi sau controlati si ar trebui ficute planuri atét pentru tratamentul cronie, cat si pentru cel al exacerbarilor. Urmarirea constanté a tratamentului este mandatard. Cu privire la interventia farmacologica, in general, cea mai simpli abordare merge si cel mai bine. Simptomele rare necesiti folosirea numai a simpatomimeticelor inhalatorii 1a nevoie. Cand boala se agraveazi, manifestindu-se prin accese nocturne $i simptome in timpul zilei, ar trebui adaugati steroizii inhalatori si/sau agentii stabilizatori ai membranei mastocitare, Daca simptomele mu se atenueaza, dozele de steroizi inhalatori pot fi mérite. Limita superioaré nu a fost inca stabiliti, dar efectele adverse ale excesului de lucocorticoizi incep sA aparé mai frecvent cdnd doza depaseste 2 mg/zi. Simptomele persistente de astm pot fi tratate cu beta 2 agonisti inhalatori cu duraté lungi de actiune, teofili retard si/sau parasimpatolitice. La pacientii cu simptome remanente sau continue si functie pulmonar instabilé, steroizii orali in doz unic& zilnicd trebuie adaugati la regimul terapeutic. Odatd ce controlul bolii este obfinut si menfinut céteva siptimani este necesard o reducere sistematicl a ei, incepdnd cu medicamentul cel mai toxic, pentru a gisi dozele minime care s4 menfind o stare bund a pacientului, in tot acest timp, trebuie monitorizat PEFR si ajustarea dozelor ar trebui si se icarile obiective ale functiei pulmonare, ca i a 87Evolutie de 10 milioane s creased in de pacienti cu risc. Rata mortalitatii totusi are tendi Informatile legate de evolufia clinich a astmului sugereaza un prognostic bun la 50 pnd la 80% din pacienf, in special la cei la variaz intre 26 si 78 de procente, cu o medie de 46%; totusi, proportia celor care continua si aib& manifestiri severe este mic (6 pand la 19%). Spre deosebire de alte afectiuni ale cailor respiratorii, precum acesti indivizi se asociaz’ alfi factori de comorbiditate, precum fumatul, care pot fi responsabili de aceste modificari. Chiar si netratati, astmaticii nu evolueazd de la o forma usoara spre una mai severd in timp. Mai degraba evolujia lor clinica este caracterizatt de exacerba iv 20% din cei la care boala apare la varsta adulta, in jur de 40% se pot astepta la o ameliorare, cu scdderea freeventei si rizelor, odati cu inaintarea in varsta. gs. lata 8. SARCOIDOZA- INTREBARI SI RASPUNSURI © Ceeste sarcoidoza? Ce etiopatogenie are? Cum se declangeaza ? Se poate pune un diagnostic de sarcoidoza ? © Care sunt manifestirile clinice in sarcoidoza? © Cum se trateazii sarcoidoza? Ce este sarcoidoza? Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann) este o boala cronica, rara, care afecteazi in organism. Datorita faptului c& sarcoidoza se caracterizeaz’ in principal prin prezenfa unor mici granuloame, boala mai poarti denumirea de granulomatozé. Formafiunile nodulare constituite din fesut de ranulafie se formeaz prin activarea _sistemului in funcfie de mecanismul care determina activarea se disting 0 varietate de noduli, a cdror structura histologica granulomul infectios din tuberculoza, granulomul reumatic, etc. Caracteristic pentru nodulii din sarcoidozA este faptul ca celulele epiteliale si celulele macrofage pot fi evidentiate, insa fesutul mort nu (lipseste necroza centrala). De aceea, acesti noduli mai poarti denumirea de granuloame fri cazeificare. Leziunile histologice elementare se pot gisi in numeroase organe, cea mai frecventi localizare fiind ganglio-mediastino-pulmonara, urmati de cea cutanaté, osteo-articulara si oculo-salivard. Sarcoidoza afecteazd toate rasele sau gruparile etnice si toate varstele desi apare de obicei inainte de 50 de ani (cu un maxim intre 89