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PSICO

v. 43, n. 4, pp. 500-509, out./dez. 2012

Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade


Orientado para o Problema
Virginia Turra
Fabrcio Fernandes Almeida
Fernanda Nascimento Pereira Doca
Hospital Universitrio de Braslia
Distrito Federal, DF, Brasil
derson Luiz Costa Junior
Universidade de Braslia
Distrito Federal, DF, Brasil

RESUMO
O desenvolvimento sistematizado da atuao do Psiclogo na rea da sade em hospitais organiza e potencializa
uma visibilidade do papel deste psiclogo junto s equipes com quem atua. Este artigo objetiva apresentar um
Protocolo de Atendimento Psicolgico, elaborado metodologicamente em cinco etapas: (1) levantamento das
demandas; (2) elaborao de instrumento de entrevista; (3) confeco de banco de dados; (4) estabelecimento da
Rotina de Atuao; e (5) reviso peridica do protocolo. Como resultado, o protocolo estruturou-se em seis eixos:
(a) identificao; (b) suporte social; (c) enfrentamento; (d) compreenso do quadro de sade; (e) exame do estado
mental; e (f) dor.
Palavras-chave: Psicologia mdica; guia de prtica clnica; hospitalizao.

ABSTRACT
Problem Oriented Psychological Health Care Protocol
The development of systematic ways to practice the Psychological care in the area of health in hospitals, organizes and
reinforces a visibility of the role this professional plays along with the staff who they work with. This paper aims to
present a Psychological Care Protocol, methodically developed in five steps: (1) survey of demands; (2) elaboration of
an interview instrument; (3) construction of the database; (4) routine practices establishment; and (5) periodical review
of the protocol. As a result, the protocol is structured in six axes: (a) identification; (b) social support; (c) coping;
(d) health status understanding; (e) mental state examination and; (f) pain.
Keywords: Psychology medical; practice guideline; hospitalization.

RESUMEN
Protocolo de Tratamiento Psicolgico en Salud Orientado a los Problemas
El desarrollo de formas de accin sistemtico del psiclogo en el rea de la salud en los hospitales, que comprende
un abanico de posibilidades, limita tecnicamente el papel de este profesional y refuerza la visibilidad positiva
con los times que trabajam en las unidades. En esta perspectiva, este documento tiene como objetivo presentar el
Protocolo de Atencin Psicologica de Salud Orientado para el Problema del Servicio de Psicologa de la Enfermera
Quirrgica del Hospital de la Universidad de Brasilia. El Protocolo metodolgicamente se prepar en cinco pasos:
(1) estudio de las demandas, (2) preparacin de un instrumento entrevista, (3) construccin de la base de datos,
(4) el establecimiento de prcticas de rutina, y (5) el examen peridico del Protocolo. Como resultado, el Protocolo
estructurado en seis ejes: (a) identificacin, (b) social, (c) coping, (d) la comprensin del marco de salud,
(e) examen del estado mental, y (f) el dolor.
Palabras clave: Psicologa de la salud; protocolo de atencin psicolgica; hospitalizacin.

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INTRODUO adoecimento, observao direta do comportamento


e aplicao de escalas para avaliao de comporta-
A Psicologia da Sade, como rea de conhecimento, mentos. Para Guimares (1999; citada por Gorayeb e
representa uma proposta terico-metodolgica que Guerrelhas, 2003) com base nestes dados, obtidos
prioriza a promoo de repertrios de comportamento com tais procedimentos, que so planejadas as
voltados para a sade como fenmeno social, como intervenes e construdas, ou escolhidas, as medidas
forma de garantir a continuidade do processo de que iro avaliar os resultados da interveno.
desenvolvimento humano, individual e coletivo Nesta perspectiva, este artigo tem como objetivo
(Matarazzo, 1980). Considerando esta gama de geral apresentar o Protocolo de Atendimento
possibilidades de atuao, isto , um conjunto de Psicolgico em Sade Orientado para o Problema
intervenes profissionais com o objetivo de minimizar (PAPO) do Servio de Psicologia da Enfermaria do
o sofrimento percebido, ou provocado, pela experincia Centro de Clnicas Cirrgicas do Hospital Universitrio
de hospitalizao (doena, procedimentos mdicos de Braslia (EC-HUB). De forma especfica, preten-
invasivos, sequelas e decorrncias emocionais da de-se: propor uma metodologia de atendimento, com
internao), Costa Junior (2005) considera a atuao bases em premissas da Psicologia da Sade; melhorar a
do Psiclogo da Sade, nas unidades hospitalares, qualidade de assistncia integral ao paciente cirrgico,
como uma vertente da Psicologia da Sade. com base no atendimento sistematizado e; viabilizar,
Contudo, no que se refere a este conjunto de por meio do protocolo sistematizado, a definio de
intervenes do profissional da Psicologia, acima indicadores de avaliao do servio de psicologia da
descrito, Cabral (2007) ressalta que muitas vezes o EC-HUB.
prprio Psiclogo no tem conscincia de quais sejam O termo protocolo, neste trabalho, tomado no
suas tarefas e seu papel em uma unidade hospitalar, o sentido de um conjunto de convenes que servem
que reforado por estas prprias unidades hospitalares, como guia do papel do psiclogo no contexto da
que muitas vezes apresentam dvidas quanto ao que internao cirrgica. Este conjunto se prope a ser
esperar desse profissional. Desta forma, verifica-se semiestruturado: por um lado h eixos definidos de
a necessidade de a Psicologia da Sade desenvolver, avaliao, investigao, categorizao e anlise; e por
estabelecer e aperfeioar modos sistematizados de outro lado, h flexibilidade quanto a aplicao ou no
atendimento intra-hospitalar, que incluam a estruturao desses eixos, posto que a variedade e a complexidade
de mecanismos que viabilizem e melhorem o sistema do cotidiano da internao hospitalar no permitem a
de comunicao interdisciplinar, com impacto positivo asfixia de uma forma rgida de atuao do psiclogo.
sobre a qualidade de assistncia, de modo a torn-la Tal como usado neste artigo, o termo protocolo no
menos fragmentada e verdadeiramente mais integral. se refere a um questionrio, uma escala, um formulrio,
Segundo Gorayeb e Guerrelhas (2003), isso s pas- uma entrevista, uma tabela de comportamento, um
sar a acontecer quando o Psiclogo da Sade apre- pronturio, ou um registro. Os instrumentos existem,
sentar uma atuao de resultados eficazes e compro- as tcnicas esto disponveis, mas se, e somente
vados. se, estiverem em harmonia com um modo de traba-
A sistematizao da atuao do Psiclogo da Sade lhar na assistncia que neste trabalho designado
no contexto hospitalar propicia a identificao: (1) dos protocolo.
fatores contextuais, comportamentais ou cognitivo- O termo, aqui, se refere a um modo de atuar, de
conceituais que levaram o indivduo ao adoecimento; abordar, de pensar a assistncia ao usurio internado
(2) da percepo deste indivduo acerca da situao que busca ser coeso, global, inclusivo, humanizado,
de internao e/ou tratamento; e (3) das alteraes malevel e adaptvel s circunstncias. No se
contextuais, comportamentais ou cognitivo-conceituais descarta o uso de questionrios, escalas, tabelas de
que incorrero a partir da experincia do adoeci- comportamento, mas o uso de qualquer instrumento
mento. ou recurso precisa fazer sentido prtico e estar coerente
Pinto (2004) endossa a discusso acerca da com as bases filosficas de atuao da Psicologia
necessidade da implementao e da padronizao de da Sade. Se h regras, padres e formalidades na
procedimentos de atendimento psicolgico atravs atuao, tais elementos se referem ao cerimonial,
de protocolos de avaliao e interveno, gerados tica e ao setting prprio exigidos pela situao adversa
e retroalimentados atravs de dados acessados nas de hospitalizao, e que no impedem de imprimir
entrevistas com o paciente, sua famlia e equipe assistncia o carter acolhedor, compreensivo,
profissional, obteno de informaes como histria receptivo, de considerao primordial e ateno
e hbitos de vida e mudanas ocorridas aps o refinada pessoa em sofrimento.

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MTODO em cinco etapas: (1) levantamento das demandas da


enfermaria; (2) elaborao de instrumento de entrevista
O protocolo e as rotinas de atendimento da semiestruturada para atendimento inicial e evoluo;
assistncia psicolgica na EC-HUB foram estruturados (3) confeco de banco de dados; (4) estabelecimento
tendo como diretrizes: a busca pelo atendimento integral da Rotina de Atuao do Servio de Psicologia; e
sade do usurio, o dilogo contnuo com outras (5) reviso peridica do protocolo com base em surveys
equipes de sade, a interface de aes e a construo com temas especficos e na prtica da enfermaria.
permanente de interdisciplinaridade, tendo a pessoa em O levantamento das necessidades da enfermaria
tratamento como centro. Fundamenta-se nos objetivos efetivou-se em trs frentes: articulao institucional,
da Psicologia da Sade, conforme preconizado pela contato com as equipes e escuta dos usurios internados
Diviso 38 da American Psychological Association e acompanhantes. A articulao institucional consistiu
(APA, 2010), a saber: (a) oferecer contribuies no apoio formal da Diviso de Psicologia do Hospital,
da psicologia como disciplina para compreender o pela lotao de Psicloga do quadro permanente
processo de sade e doena por meio de pesquisa bsica do hospital, pela apresentao formal chefia e s
e clnica; (b) encorajar a integrao da informao equipes atuantes na enfermaria, e pelo apoio no
biomdica sobre sade e doena com conhecimento levantamento das estatsticas de atendimento e do
psicolgico atual; (c) promover educao e servios percurso institucional de internao, registro e alta. Em
em psicologia da sade; e (d) informar a comunidade seguida, realizou-se o contato com as equipes atuantes
psicolgica, biomdica e o pblico em geral sobre os o qual se efetivou pelo acompanhamento e observao
resultados de pesquisas recentes e atividades de servio das rotinas das equipes, entrevistas e levantamento
nessa rea. acerca da atuao e desafios de cada uma e escuta das
expectativas de atuao do Psiclogo. Por fim, a escuta
Contexto dos usurios e acompanhantes internados oportunizou-
A Enfermaria do Centro de Clnicas Cirrgicas se pela participao da Psicloga nas visitas mdicas,
do Hospital Universitrio de Braslia (EC-HUB), pela socializao na sala de televiso disponibilizada
conhecida de modo abreviado como Enfermaria no andar, pelo acompanhamento e observao das
Cirrgica abrange as internaes para procedimentos, rotinas das equipes, e por entrevistas abertas ao leito.
exames e acompanhamentos nos perodos pr e ps- A segunda etapa consistiu na elaborao do
cirrgicos de 13 diferentes especialidades mdicas. instrumento de entrevista semiestruturada, o qual foi
Alm das equipes mdicas, atuam de forma sistemtica um exerccio de discusso e sntese do levantamento
nesta enfermaria as equipes de enfermagem, nutrio, das demandas da enfermaria, e teve como diretrizes:
psicologia, servio social e fisioterapia. A enfermaria estar coerente com a instituio como um todo,
tem disponibilidade atual de 47 leitos, podendo este integrar-se nas rotinas das equipes, circunscrever a
nmero variar conforme urgncias, dinmica do servio atuao do Psiclogo no contexto das necessidades
e manuteno de equipamentos. A distribuio dos leitos psicossociais e atuar resolutivamente com foco no
entre as especialidades flexvel, com remanejamento problema. Estabeleceu-se que o produto esperado
momentneo em decorrncia de demandas eventuais dessa entrevista semiestruturada deve ser a definio
do servio. A rotatividade de pacientes alta, sendo a do que chamado problema ativo, definido como o
durao mdia de internao de menos de uma semana. foco circunscrito da queixa atual do usurio atendido,
Os pacientes adultos atendidos pela Enfermaria ligado diretamente ou no situao de internao,
Cirrgica so usurios do Sistema nico de Sade como, p.ex., angstia diante de obstculos quanto
(SUS) com indicao para realizao de procedimento estadia do acompanhante, desesperana quanto ao
que exige Centro Cirrgico e, pelo menos, um dia de prognstico, dificuldades de adeso dieta hospitalar,
internao, ou seja, no so realizados os chamados dor na ferida operatria, saudades dos familiares. a
procedimentos cirrgicos ambulatoriais. O perfil do partir do problema ativo que se discute a interveno da
usurio do Servio de Psicologia, apurado em 535 evoluo que objetiva dar continuidade sistemtica ao
registros de atendimento entre 2007 e 2009, inclui atendimento psicolgico inicial, verificando o estado
idade mdia de 50 anos (mo 51, dp 17), tendo 59% de atual do problema ativo como foco inicial e levantando
homens, 41% de mulheres. novas demandas para interveno.
preciso considerar que o usurio hospitalizado
Procedimentos interage num ambiente estrangeiro, com linguagem,
O Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade rotinas, parmetros e normas prprias. Mesmo nos
Orientado para o Problema (PAPO) foi elaborado casos de cirurgias aguardadas e desejadas, com

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timo prognstico de recuperao da sade, a pessoa Tendo cumprido as etapas anteriormente descritas,
internada est sujeita a inmeras possibilidades de procedeu-se o estabelecimento da Rotina de Atuao
vivncias aversivas de desconforto, constrangimento da Psicologia, ou seja, a definio operacional do fluxo
e desconfiana. Neste sentido, o problema ativo de aes desenvolvidas pelo Servio de Psicologia no
o recurso conceitual na qual se pergunta pessoa mbito da assistncia aos usurios da EC-HUB (vide
em sofrimento qual a questo, no aqui e agora, detalhamento a seguir).
que importa, no ponto de vista dela, solucionar, Por fim, a quinta etapa consistiu na reviso
minimizar, trabalhar, conversar, entender, alterar, agir, peridica do protocolo e da rotina estabelecida, a qual
intervir. Pressupe-se que o trabalho focado no que era efetuada sistematicamente a cada incio de ano
significativo ao usurio guarda em si o potencial de e, eventualmente, por meio de surveys especficos
produzir, melhorar, otimizar conforto e segurana desenvolvidos na EC-HUB pelos psiclogos res-
durante a estadia na internao. Ouvindo a sabedoria ponsveis pelo servio em conjunto com estudantes de
popular, se preciso tomar a sopa quente, que seja graduao e ps-graduao. A insero da autocrtica
pelas beiradas, em pequenas doses. como elemento da rotina de trabalho do Servio de
Se, por um lado, a proposta da entrevista no se Psicologia um produto da permanente articulao
constitua no mero preenchimento de um formu- institucional, do contato com equipes, da escuta dos
lrio, por outro lado, os tpicos desenvolvidos no usurios e acompanhantes, da leitura dos indicadores
atendimento inicial e nos seguimentos exigiram no Banco de Dados de Atendimento, acrescida dos
registros institucionais ao pronturio, integrados resultados obtidos na realizao de surveys.
rotina. Dessa forma, fez-se necessria a estruturao de Desde a primeira etapa, iniciada em janeiro de
forma especfica de anotaes ao pronturio hospitalar 2006, o Protocolo de Atendimento Psicolgico em
no mbito do servio, o Pronturio Psicolgico Sade Orientado para o Problema (PAPO) passou por
Orientado para o Problema (PPOP), o qual foi vrias verses. O primeiro esboo, chamado de Verso
desenvolvido e publicado por Almeida, Cantal e Costa Zero, constituiu-se apenas de um cabealho com
Jnior (2008), efetivando o trabalho institucional, meio dados de identificao do usurio e dados gerais do
de comunicao essencial com as equipes. atendimento. Na primeira reviso crtica, percebeu-se
Dando prosseguimento elaborao do Protocolo que os dados eram inespecficos e com baixo potencial
de Atendimento Psicolgico em Sade Orientado de gerar indicadores. A Verso 1 incluiu classificaes
para o Problema, buscou-se na terceira etapa, con- mais objetivas, a Verso 2 incluiu anlise de estratgias
feccionar um Banco de Dados de Atendimento para de enfrentamento e avaliao de dor. Na Verso 3
armazenamento das informaes obtidas no mbito excluiu-se a categorizao do tipo de trabalho/renda
da assistncia aos usurios da EC-HUB, tendo exercido pelo usurio. A Verso 4 incluiu as Escalas
como diretrizes a simplicidade e a viabilidade de Beck (Cunha, 2001) que foram excludas na Verso
uso cotidiano. Utilizou-se os softwares disponveis 5, dando lugar ao uso das Escalas McGill (Pimenta e
institucionalmente, de forma a, primeiramente, via- Teixeira, 1996) e Borg (citado por Silva e Ribeiro-Filho,
bilizar o acesso rpido a informaes, estatsticas, 2006) de dor. Por fim, a Verso 6, adotada atualmente,
dados de intervenes que possibilitassem a gesto consiste em seis eixos de avaliao, apresentados
do processo, e secundariamente facilitar a exportao detalhadamente na seo de resultados.
de arquivos diante da perspectiva de implantao de
sistema de pronturio eletrnico no hospital. Desta RESULTADOS
forma, o Banco de Dados de Atendimento proposto foi:
(a) um arquivo digital (Microsoft Word) das anotaes O Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
especficas da Psicologia e das anotaes ao pronturio Orientado para o Problema (PAPO) est estruturado
de cada paciente atendido, conforme estabelecido no em seis eixos: (a) identificao; (b) suporte social;
modelo PPOP por Almeida, Cantal e Costa Jnior (c) enfrentamento; (d) compreenso do quadro de
(2008); e (b) uma planilha (Microsoft Excel) de registro sade; (e) exame do estado mental e; (f) dor. A seguir,
dos dados qualitativos e quantitativos apurados nos apresentam-se os fundamentos e detalhamentos de
instrumentos. Este Banco de Dados de Atendimento cada um dos eixos.
tem por finalidade, em ltima instncia, subsidiar as
atividades de pesquisa, as quais so desenvolvidas Identificao
de forma articulada e integrada com as atividades de Neste eixo so coletadas e registradas informaes
assistncia e ensino no mbito do Servio de Psicologia que identificam tanto o paciente quanto o atendimento
da EC-HUB. realizado. Com relao ao paciente verificou-se a neces-

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sidade de registrar: (a) nome completo do paciente (sem onde mora? Algum divide as despesas com voc?
abreviaturas); (b) sexo (usando o cdigo 1 para mascu- Como garantido o seu sustento? Se voc no se
lino e 2 para feminino); (c) idade (em anos inteiros, por sentir bem, quem ajuda a limpar a casa, cozinhar,
exemplo: 32); (d) nmero do pronturio/registro do pa- cuidar das crianas? Quem traz voc ao hospital?
ciente no hospital (normalmente uma sequncia de 6 n- Quem cuida de voc? e; (b) suporte emocional ou
meros); (e) crondalfa do paciente, que tem sido a de estima comportamentos como escutar, prover
opo das equipes para recuperao do pronturio em ateno ou fazer companhia que contribuam para que o
papel, para os extravios de carto ou perda do nmero do paciente/acompanhante se sinta cuidado e/ou estimado.
pronturio, e um cdigo composto pelas letras iniciais Exemplos de perguntas sobre a disponibilidade
dos trs primeiros nomes do paciente, a data de nasci- de suporte emocional: Com quem voc desabafa,
mento no formado ddmmaa, e o cdigo 1 se o usurio conversa? Quem faz voc se sentir bem?
for do sexo masculino e 2 se do sexo feminino (ex.: para A percepo de satisfao com o suporte opera-
um usurio fictcio chamado Antnio Gomes da Silva cional e/ou emocional percebido avaliada por meio
Rodrigues, nascido em 12 de maro de 1948, o cron- da pergunta Est bom do jeito que est?, sendo
dalfa seria AGS1203481); e (f) Clnica/Especialidade a resposta dada em escala Likert de cinco pontos:
responsvel pela internao do paciente no momento do (1) Muito insatisfeito; (2) Insatisfeito; (3) Nem satisfeito
atendimento (ex.: Clnica Cirrgica/Cirurgia Torcica). nem insatisfeito; (4) Satisfeito; e (5) Muito satisfeito.
Com relao identificao do atendimento
so registradas duas informaes: a data em que o Enfrentamento
atendimento foi realizado (dd/mm/aaaa) e o tipo de A avaliao do enfrentamento baseou-se no roteiro
atendimento realizado, o qual pode ser: (a) prioritrio: de pr-consulta com cuidadores de pacientes crnicos
atendimento realizado preferencialmente antes de infanto-juvenis desenvolvido pela Profa. Dra. Clia
qualquer novo pedido; (b) ronda: atendimento realizado Zannon para atendimento ambulatorial no Hospital
para observao da evoluo da interveno realizada Universitrio de Braslia (Zannon, 2006), e adaptado
ou em busca ativa por demandas para a Psicologia e; para esta entrevista. O objetivo desta avaliao buscar
(c) solicitao: atendimento realizado a partir de uma os focos de interveno referentes a: (a) O que est mais
solicitao, formal ou informal, por qualquer membro fcil nesta internao? busca elementos positivos,
de qualquer equipe (neste caso, deve-se anotar a refe- reforadores, que possam ajudar na esperana e
rncia da equipe que solicitou). Optou-se por romper a perspectiva do paciente; (b) O que est mais difcil
formalidade do preenchimento em papel do Solicitao/ nesta internao? busca elementos negativos,
Pedido de Parecer, e abrir para receber solicitaes de vivenciados como aversivos, que dificultam a adeso
qualquer pessoa, dentro ou fora da equipe, por motivos e promovem a desesperana do paciente; (c) Como
claros ou no, sabendo, ou no, o que faz um Psiclogo. lida com as dificuldades? busca o que o paciente j
Partiu-se do pressuposto que o Psiclogo que vai faz para se sentir melhor e avalia a eficincia destas
definir o que faz e o que no faz, considerando que estratgias (no h uma estratgia nica e correta)
ainda vai levar um tempo at o papel do Psiclogo ser e; (d) Principal necessidade atual para estar da melhor
solidamente reconhecido na cultura do Hospital. forma possvel no Hospital (paciente e cuidador)
busca avaliar reforadores e foco de angstia.
Suporte Social Atravs das respostas do paciente/acompanhante
A avaliao de suporte social baseou-se na Escala s perguntas descritas acima, classifica-se o tipo
para Avaliao do Suporte Social em HIV/AIDS de estratgia de enfrentamento adotada de forma
desenvolvida por Seidl e Trccoli (2006). Investiga-se a predominante no momento: (a) estratgias focalizadas
disponibilidade de suporte e a satisfao com o mesmo, no problema comportamentos ou esforos cognitivos
dentro de uma abordagem funcional, que mostra como que visam solucionar ou lidar diretamente com o
as relaes sociais podem ajudar efetivamente e como problema; (b) estratgias focalizadas na emoo
o paciente percebe esta ajuda. O suporte social reaes emocionais e/ou comportamentos que no
avaliado em duas dimenses: (a) suporte operacional geral fazem com que o paciente/acompanhante no
disponibilizao de ajuda que auxilia o paciente/ lide diretamente o estressor; (c) busca de suporte social
acompanhante no manejo ou resoluo de situaes comportamentos de procura de auxlio operacional,
prticas ou operacionais do cotidiano, como apoio emocional ou de informao para enfrentar o problema
material, financeiro ou das atividades diversas do dia- e; (d) prticas religiosas/pensamento fantasioso
a-dia. Exemplos de perguntas sobre a disponibilidade pensamentos e comportamentos que permeados por
de suporte operacional: Quem o provedor da casa sentimentos de esperana e f que auxiliam o paciente

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a enfrentar a situao estressora. Esta classificao, ser diretamente avaliados (aparncia, conscincia
de tipos de estratgias de enfrentamento, baseou-se e comportamento psicomotor); (b) conversao
nos fatores identificados por Seidl, Trccoli e Zannon depende da cooperao parcial ou integral do paciente,
(2001) atravs da anlise fatorial da Escala Modos de abarcam os elementos que podem ser inferidos, a partir
Enfrentamento de Problemas (EMEP). de comportamentos do paciente durante a entrevista
(ateno, fala, linguagem, pensamento, orientao,
Compreenso do quadro memria e afeto) e; (c) investigao depende da
A avaliao da compreenso do quadro de sade cooperao parcial ou integral do paciente, inclui os
e/ou da cirurgia feita utilizando questes abertas tais elementos que necessitam de perguntas ou testagens
como: Se o seu amigo/parente lhe perguntar o que foi especficas (por exemplo, a avaliao completa
que o Sr./Sra. veio fazer no Hospital, como o Sr./Sra. do humor ou qualquer outro elemento que inclua
vai lhe explicar? Para ns muito importante o seu procedimentos especficos, como testagens e escalas).
entendimento do que o Sr./Sra. tem, mesmo que no A escolha e o uso de instrumentos requer discusso
tenha os termos mdicos, mas seja do jeito que voc com a equipe de Psicologia.
entendeu. Sei que o Sr./Sra. j recebeu explicao dos Na avaliao do estado mental do paciente funda-
mdicos, ento agora vai ser diferente: o Sr./Sra. mental descrever as evidncias, citar exemplos, buscar
quem vai me explicar o que o Sr./Sra. tem. informaes com enfermagem e acompanhantes, con-
Por meio das respostas dadas a estas perguntas, textualizar, discutir as impresses com pares e na super-
classifica-se a compreenso do quadro de sade viso, dando ateno s diferentes referncias culturais.
e/ou cirurgia em: (a) funcional; (b) limitada ou; Alm disso, o relato do exame psquico deve ser til
(c) inadequada. Caso o nvel de compreenso verificado aos profissionais que lidam com a pessoa entrevistada.
seja limitado ou inadequado, avalia-se a possibilidade
de a psicologia intervir no sentido de auxiliar o melhor Dor
entendimento do paciente/acompanhante. A avaliao de dor realizada por meio do
Considera-se que a compreenso funcional se o Questionrio de Dor McGill, Forma Reduzida (Pimenta
usurio descreve claramente o prprio quadro de sade, & Teixeira, 1996) e Escala de Categoria-Razo de Borg
ainda que no use o vocabulrio mdico e/ou cient- CR-10 (citado por Silva e Ribeiro-Filho, 2006).
fico. Considera-se a compreenso limitada quando o pa- A forma reduzida do Questionrio de Dor McGill
ciente descreve parcialmente a rea e/ou o rgo que (Short-Form McGill Questionnaire SF-MPQ) o
objeto do tratamento e da internao, mesmo sem saber nico instrumento adaptado e validado no Brasil para
detalhar seu prprio quadro. Considera-se a compreen- avaliao multidimensional de dor aguda presente,
so inadequada quando o paciente no sabe explicar o tanto de forma quantitativa quanto qualitativa. A
motivo principal da internao e/ou imagina que o mo- avaliao de dor pela forma reduzida do questionrio
tivo seja um fator secundrio da internao. Por exem- McGill feita em quatro eixos: (a) ndice de Estimativa
plo, um paciente ter compreenso funcional se explicar de Dor (PRI) onde descritores sensoriais e afetivos
que est internado para fazer uma operao para retirar da dor so avaliados numa escala ordinal crescente de
pedra na vescula, no sendo necessrio uso de vo- relevncia (0=Nenhuma; 1=Branda; 2=Moderada e
cabulrio como coledocolitase; ter uma compreenso 3=Severa); (b) Intensidade da Dor Presente (PPI/VAS
limitada se descrever seu quadro de sade como um 0-100) onde se quantifica a dor presente/atual por
problema na barriga, e ter compreenso inadequada meio da escala VAS de 100 mm; (c) Avaliao Global
se responder que ele no sabe bem o porqu da interna- da Dor onde o paciente escolhe o descritor que melhor
o, e que talvez seja porque a esposa ficou preocupada avalia globalmente sua dor presente/atual (0=Nenhuma
com a cor amarela que apareceu em seus olhos. dor; 1=Branda; 2=Desconfortvel; 3=Aflitiva;
4=Horrvel; 5=Martirizante) e; (d) Localizao da dor
Exame estado mental onde avalia-se a percepo de distribuio espacial
A avaliao do estado mental do paciente foi e a localizao interna ou externa da dor por meio da
adaptada a partir das tcnicas de entrevista clnica marcao em um desenho do corpo humano.
diagnstica que utiliza o DSM-IV como referncia Considerando o nvel educacional e socioeconmico
(Othmer e Othmer, 2003), na qual o objetivo formar da populao atendida na EC-HUB, fez-se necessrio
uma opinio a respeito do estado mental do paciente a elaborao de definio de cada um dos descritores
durante a entrevista (p.87). O exame feito por: sensoriais e afetivos usados na forma reduzida do
(a) observao onde no necessria a coopera- Questionrio de Dor McGill, conforme apresentado na
o do paciente, abarcam os elementos que podem Tabela 1.

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506 Turra, V. et al.

TABELA 1
Definio dos Descritores do Questionrio McGill

Descritores Definio
palpitante latejante, pulsante.
tiro dor pontual, tanto no sentido de tempo (rpido), como no sentido de lugar (um lugar especfico), com uma
consequncia sensorial depois, diferente da dor propriamente dita; sensao posterior de desconforto.
punhalada dor potencial que varia de 0 a 10, diminui, mas continua sendo descrita como dor, mas com uma intensidade
menor; pontual e perdura; diferente do tiro (no tiro, vem uma sensao diferente depois;
na punhalada, a sensao inicial perdura).
aguda tempo curto; no dura; vem, acontece e passa por completo e depois ela volta a acontecer; o paciente
considera que uma dor forte.
sensoriais

clica clica uma contrao muscular e constritiva; dor que repuxa, aperta (ex: clica menstrual contrao
muscular do tero com aperto).
mordida perfurante, cortante; aperta e corta, como se estivesse furando, rasgando; presso progressiva.
calor-queimao dor que queima, esquenta.
dolorida chata, desagradvel, irritante; paciente impaciente, inquieto, est sentindo o peso de carreg-la, a dor como
um fardo.
em peso pesada, mochila, puxando para baixo, carregando um peso.
sensvel qualquer coisa pode aumentar a dor; qualquer estmulo pode aumentar a dor (ex: normal em caso de ferida
inflamada); a roupa roando di.
rompendo rasgando de modo mais violento do que a mordida.
cansativo-exaustiva a interpretao do paciente, como ele avalia o histrico da dor; o valor afetivo, avaliao da
experincia do paciente pelo paciente; dor que exaure, que tira as energias; cansativo-exaustiva e enjoada
no se diferenciam muito, mas apresentaram diferenas significativas estatsticas, que justificam estarem em
categorias separadas no campo afetivo; a caracterstica sensorial negativa no necessariamente est ligada a
afetivos

uma experincia afetiva negativa. por exemplo, a tatuagem dolorida, mas no considerada uma experincia
negativa.
enjoada interpretao do paciente; o que o paciente considera enjoada.
amedrontada interpretao do paciente; dor que causa medo.
castigante-atormentante interpretao do paciente; sensao de estar sendo punido; dor que castiga.

A avaliao de dor pela Escala de Categoria- uma combinao dos efeitos da cirurgia, anestesia,
Razo de Borg CR-10 inicialmente busca uma ncora dor e estresse psicolgico. Chung, Un e Su (1996) e
solicitando ao paciente que traga memria a vivncia Beauregard, Pomp e Choiniere (1998), mostram que
da pior dor j sentida, exceto a atual, o que feito evidncias considerveis indicam que a experincia
por meio da pergunta: Qual foi a pior dor que voc dor apresenta caractersticas e padres reativos
j sentiu na sua vida, sem contar a atual?. Aps o diferenciados em funo do tipo de cirurgia.
estabelecimento desta ncora, solicita-se ao paciente
comparar a dor atual com a pior dor j sentida: Tendo Rotina de atuao do Servio de Psicologia
essa dor como valor 10 em uma escala onde zero a O Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
ausncia total de dor, qual a nota que voc d sua dor Orientado para o Problema (PAPO), ora apresentado,
atual?. Respostas com valores superiores a 10 podem aplicado como parte da Rotina de Atuao do Servio
ser aceitas, desde que o paciente fundamente a mesma. de Psicologia na Clnica Cirrgica. Esta rotina segue
A avaliao de dor importante no contexto da um fluxo, conforme descrito a seguir.
sade em geral, e, em especial, no contexto cirrgico. 1. Identificao das demandas e prioridades
Shapira-Lichter e cols. (2008) discutem o ato cirrgico verifica-se a existncia de solicitao (verbal
como um importante estressor, capaz de induzir ou escrita) de qualquer membro da equipe,
transtornos emocionais e cognitivos, que comeam bem como as demandas prioritrias j em
antes da cirurgia e se exarcebam 24 horas aps a acompanhamento pelo servio.
cirurgia. Os autores chamam a ateno para o fato de 2. Busca de informaes que subsidiem o aten-
que um dia aps a cirurgia o paciente experimenta dimento verifica-se as informaes registradas

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Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade ... 507

no pronturio do paciente e/ou no relatrio da Ressalta-se que a execuo do PAPO no ambiente


enfermagem, bem como informaes verbais hospitalar tem a pesquisa como meio de assistncia, e
obtidas no contato com as equipes. no como fim em si mesma. Em outras palavras, se h
3. Elaborao da estratgia de atendimento com pesquisa, ela precisa ser til e aplicvel. Dessa forma,
base na demanda identificada e nas informaes o Banco de Dados viabiliza no s a pesquisa, mas a
obtidas verifica-se se a aplicao do Protocolo de administrao das questes dos cuidados da enfermaria
Atendimento Psicolgico em Sade Orientado pela auditoria facilitada das necessidades especficas
para o Problema suficiente ou se faz-se que geram aes direcionadas do psiclogo. Se numa
necessrio a aplicao de outros instrumentos auditoria dos dados, constata-se que, na ltima semana,
complementares, tais como o Minimental de os problemas ativos estiveram ligados a falhas na
Folstein (Folstein, Folstein e McHugh, 1975). comunicao de normas da internao, possvel, dessa
4. Execuo do atendimento. forma, o psiclogo programar aes psicoeducativas
5. Discusso do atendimento com a equipe de especficas junto aos usurios e s equipes atuantes para
Psicologia objetiva identificar foco, evolues, prevenir, intervir e minimizar tais falhas, agora com a
alteraes, mudanas, bem como estabelecer o fora das evidncias, linguagem qualificada tanto pelas
planejamento subsequente. equipes de sade quanto pelos gestores hospitalares.
6. Elaborao da evoluo da Psicologia utiliza- Em termos de implicaes clnicas, buscou-se
se o modelo PPOP Notas de Evoluo Psico- uma forma de atuao que possibilite uma postura de
lgica constante reflexo acerca do impacto da insero do
7. Elaborao da evoluo para o pronturio Psiclogo no meio hospitalar, que tenham objetivos a
utiliza-se o modelo PPOP Evoluo Psicol- curto, mdio e longo prazo.
gica Notas de Pronturio. A curto prazo, as reflexes tem como objeto a
8. Execuo de outras providncias exigidas pelo prpria organizao do servio, verificando a efetivi-
atendimento, tais como comunicao com dade dos atendimentos, e buscando dar visibilidade e
equipes, elaborao de pedidos de parecer, compreenso das tarefas e do papel do psiclogo no
contato com a famlia, etc. contexto das equipes atuantes, da instituio, dos outros
9. Insero das informaes sobre o atendimento psiclogos, dos usurios do servio, em consonncia
no banco de dados do Servio de Psicologia. com Gorayeb e Guerrelhas (2003). A insero efetiva
e sistematizada tem potencial de sanear as ideias
DISCUSSO prvias acerca do Psiclogo ligadas a uma atuao
pejorativamente intuitiva.
O Protocolo de Atendimento Psicolgico em A mdio prazo, espera-se que tais reflexes facilitem
Sade Orientado para o Problema (PAPO) tem a pesquisa no sentido amplo do termo. Isso significa no
potencial para viabilizar a sistematizao necessria s os grandes projetos de pesquisas interinstitucionais,
atuao do Psiclogo da Sade no contexto hospitalar, como os pequenos levantamentos do prprio servio,
circunscrevendo o papel do Psiclogo em um conjunto construindo uma cultura interna de autoavaliao, de
de aes e intervenes planejadas, integradas e retroalimentao de dados e procedimento, abrindo
coerentes, que buscam resultados avaliveis, baseados caminho para novas perguntas e novas respostas, que
em evidncias. exigiro consumo de artigos cientficos e leitura crtica
Em contato com o Conselho Regional de Psicologia, que embasar a criatividade necessria ao Psiclogo
obteve-se a informao da inexistncia de resoluo para superar situaes adversas que so prprias da
que guiaria a atuao do Psiclogo no contexto da situao hospitalar.
internao cirrgica. Realizou-se um extenso trabalho A longo prazo, essas reflexes podem subsidiar
de reviso bibliogrfica sistemtica, j submetido a constituio da representao do psiclogo ligada
publicao, em que o detalhamento metodolgico, positivamente aos objetivos da Psicologia da Sade,
a categorizao dos resultados, e a discusso fogem com contribuies efetivas para compreenso do
ao escopo deste artigo. Diante da ausncia de uma processo de sade e doena, boa integrao com outros
norma tcnica, e diante de literatura emprica que faz profissionais no contexto hospitalar, e promoo da
recomendaes fragmentadas, de itens especficos, educao, comunicao e eficincia dos servios em
optou-se por formular um conjunto global, inclusivo sade como um todo.
e coeso de intervenes psicolgicas, que foi chamado Em termos metodolgicos, trs consideraes se
de protocolo, por referir-se a uma forma reguladora fazem necessrias: (a) a insero formal do profissio-
semiestruturada de aes. nal de Psicologia na Clnica Cirrgica significou

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508 Turra, V. et al.

empoderamento institucional necessrio construo pronturio com informaes sistematizadas e teis.


do protocolo; (b) o contato com as equipes exigiu Como discutem os autores:
habilidades sociais de estabelecimento de relao
de confiana, que transcende os limites do formal, e Contudo, o registro do psiclogo no pronturio
(c) a elaborao do instrumento e da rotina da psico- ainda no uma rotina em toda instituio de sade;
logia demandou tanto criatividade como autocrtica. observa-se uma carncia de divulgao de modelos
A insero formal do Psiclogo no ambiente de anotao em Psicologia e, especialmente, a
hospitalar foi importante para circunscrever o papel ausncia de um modelo padronizado de anotaes,
tcnico, com funo, metodologia e formao o que poderia facilitar a implementao de uma
especficas, em contraposio a uma representao forma eficaz de registros, organizados temporal
de assistncia leiga por diletncia ou herosmo. e funcionalmente, cujas informaes dispersas
Essa formalidade plantou a base institucional para o estivessem inter-relacionadas para posterior
estabelecimento do contato com as equipes. recuperao, anlise e interpretao, por meio de
Nesse contato pode-se conhecer a variedade de um denominador comum: o problema de sade que
experincias anteriores e representaes das equipes motivou o tratamento. (Almeida, Cantal e Costa
acerca da atuao da psicologia nos diversos campos, Jnior, 2008, p. 433).
como na prpria internao cirrgica, em outras
instituies de sade, em escolas, em atendimentos CONSIDERAES FINAIS
individuais, em esteretipos culturais encontrados em
novelas e anedotas acadmicas. Esse contato informal, A relevncia da sistematizao do atendimento
amigvel e bem humorado oportunizou esclarecimentos guarda uma relao direta tanto com a melhoria da
sobre o tipo de atuao proposta, base da construo do assistncia como com o encorajamento ao desen-
protocolo de atendimento. volvimento de pesquisas. Num meio potencialmente
O contato prximo com as diferentes equipes adverso, tal como a internao, pode constituir uma
objetivou tambm garantir a qualidade da assistncia das formas de firmar a presena e a necessidade do
aos diferentes tratamentos, partindo-se do pressuposto psiclogo como membro efetivo de equipes de sade
que no vivel o profissional psiclogo dominar que atuam em unidades hospitalares, alm de priorizar
a extenso dos cuidados cirrgicos exercidos o processo de ateno integral sade e servir de fonte
na enfermaria por profissionais de enfermagem, de informao tomada de decises sobre o usurio do
nutrio, servio social, fisioterapia e equipes mdicas sistema de sade.
das modalidades buco-maxilar, cabea-pescoo, Dessa forma, o atendimento ao usurio que encontra-
cardiovascular, geral, ginecologia, mastologia, se numa situao de potencial sofrimento psquico com
neurologia, ortopedia, otorrinolaringologia, plstica, o Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade
proctologia, torcica e urologia. Assim, o foco no Orientado para o Problema deve ser entendido como
problema como especificidade tcnica do psiclogo uma forma de prestar assistncia ao usurio internado
pode dialogar com a variedade e as especificidades na Enfermaria de Clnicas Cirrgicas, que toma como
dos cuidados como reas tcnicas dos diferentes bssola a Psicologia da Sade, tal como definida pela
profissionais, sendo o foco no problema o manejo Diviso 38 da APA (entender processos sade-doena,
de questes especficas circunscritas ao perodo de integrar informaes, promover educao para sade,
internao, incluindo preparao para alta. informar, prestar servios), tendo como leme os eixos de
O protocolo seguiu um processo de construo avaliao (identificao, suporte social, enfrentamento,
criativa, inovadora para o estabelecimento de aes, compreenso do quadro, exame do estado mental,
termos, idias, questes, perguntas, instrumentos. Por dor), que possibilita navegar no mar da complexidade
outro lado, essas aes criativas, embasada nos dados e de cada usurio, objetivando ser instrumento til
evidncias levantadas, exigiram autocrtica e avaliao para minimizar o sofrimento subjetivo, representado,
permanente dos produtos, tanto em termos vivenciais expresso, comunicado pelos problemas apresentados
(qualitativos), como em termos de ndices e de registros durante o perodo transitrio de hospitalizao.
(quantitativos). A construo deste protocolo em todas as suas
Em termos de resultados, o impacto imediato do etapas atualmente objeto de estudo de um projeto
protocolo foi a forma de registro desenvolvido por de doutorado em andamento, em que se objetiva a
Almeida, Cantal e Costa Jnior (2008). Numa rea elaborao crtica acadmica, de modo que tanto a ideia
onde no havia um servio de psicologia estabelecido, de se ter um protocolo sistematizado como o modelo
a equipe passou a ter disponvel uma anotao em de protocolo desenvolvido possam ser ampliados e

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Protocolo de Atendimento Psicolgico em Sade ... 509

adaptados a outras situaes em Psicologia da Sade. Gorayeb, R. & Guerrelhas, F. (2003). Sistematizao da prtica
Na prtica, essas adaptaes j ocorrem, uma vez que psicolgica em ambientes mdicos. Revista Brasileira de
Terapia Comportamental e Cognitiva, V(1), 11-19.
o protocolo tem servido como fonte de superviso Matarazzo, J.D. (1980). Behavioral health and behavioral medicine:
formal e informal para outros colegas psiclogos, Frontiers for a new health psychology. American Psychologist,
com disponibilidade tanto dos instrumentos como do 35, 807-817.
manual que foi elaborado como um passo-a-passo Othmer, E. & Othmer, S.C. (2003). Trs mtodos de avaliao do
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utilizando o DSM IV-TR (pp. 87-123). Porto Alegre: Artmed.
profissionais envolvidos na construo do protocolo
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os parmetros foram utilizados para levantamento de Pimenta, C.A.M. & Teixeira, M.J. (1996). Questionrio de dor
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da Escola de Enfermagem da USP, 30(3), 473-483.
com o fim de implantar e aperfeioar, sob medida, um
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frio, automatizado, burocratizado, rgido e centrado Seidl, E.M.F., Trccoli, B.T. & Zannon, C.M.L.C. (2001). Anlise
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humanizado, suportivo, flexvel e resolutivo.
Shapira-Lichter, I., Beilin, B., Ofek, K., Bessler, H., Gruberger, G.,
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PSICO, Porto Alegre, PUCRS, v. 43, n. 4, pp. 500-509, out./dez. 2012