ULCERA PEPTICA- HEMORRAGIA DIGESTIVA

La ulcera puede estar asociada a helicobacter, a AINES, a estrs.

Primero se radica al h. pylori y luego tto antisecretor cuando se trata de una ulcera gstrica.

H.PYLORI produce inflamacin y luego atrofia, dificultando el proceso de cicatrizacin, de manera que primero se
debe erradicar y luego considerar tto antisecretor

Mientras que en ulcera duodenal, hay microgastreinemia de origen antral, hay exceso de cido respecto a la
capacidad de defensa de la mucosa duodenal, al radicar el H. Pylori esta secrecin se reduce, por lo cual no es
necesario un tto antisecretor.

Ulceras asociadas a aines, pacientes ancianos con artrosis o por AR usan de farmes y corticoides. Es necesaria la
utilizacin de aines, por lo cual se adiciona un IBP para el manejo de la Ulcera.

Enfermedad no asociada a casos anteriores, el tto antisecretor sera ms eficaz con IBP; por tiempo ms largo en
caso gstrico y ms corto en caso duodenal. Se puede considerar el sucralfato, para mejorar el proceso de
cicatrizacin, antes de las comidas, el Aluminio aumenta el factor de crecimiento epidermico, asociado a un IBP,
dejando 2h entre ambos frmacos. IBP en maana y sucralfato antes de las comidas.

El tto eradicador debe estar por encima de los 10 das para no presentar resistencia, por lo cual se da de 10 a 14 dias.

la resistencia a claritromicina aument, sin embargo se mantiene como tto de 1 lnea con el IBP + amoxicilina.

Claritro: penetracin intracelular, aumenta su efecto, gracias inhibicin de citocromos por IBP.

Amoxicilina: Estable al acido, mejorando su efecto bactericida. Poca tasa de resistencia

Cuando se usa clarito con quinolona, el uso de claritro para erradicar helicobacter, reduce su eficacia.

Si bien el omeprazol es la opcin estndar, el pantoprazol tiene menos interacciones. Porque produce menor
reduccin del metabolismo de otros medicamentos, inhibe menos al CYP3A4

Todos los prazoles son inhibidores enzimticos.

Terapia cudruple: son mejores que las triples

1. el metronidazol tiene ms resistencia por su uso a parasitosis. tinidazol sera ms eficaz

2. Tetraciclina, tiene a tener RAMS GI (nauseas, vmitos, dolor abdominal) fotosensibilidad, hepatotoxicidad,
dao renal. NO ES SEGURO por lo que no conviene incorporarlo.
3. Sal de bismuto: oscurece las heces, sabor metlico
4. Omeprazol: efecto bactericida, altera la produccin de la ureasa, modifica funcin metablica del
helicobacter. Efecto inhibidor de la replicacin de la bacteria.

Terapia con levofloxacino:

esquema de 2, mayor eficacia que 1 lnea de claritro

Menor resistencia, efecto post antibitico, coeficiente tejido/plasma. Se usa para neumonas y TB MDR, por
lo cual mantenerlo como esquema de rescate.
Si se utiliza para infeccin previa como neumona, el riesgo de resistencia aumenta.

Terapia con rifabutina: igual que la levo, puede presentar resistencia por TB MDR.

Terapia secuencial:

mayor eficacia que los esquemas con 3 medicamentos de 14. Debido al cambio de Antimicrobianos
Inicia con amoxicilina+ IBP durante una semana y la siguiente semana se cambia a tetraciclina +
metronidazol (tinidazol)+ IBP.
Infeccion de h. Pylori

Difcil de erradicar, resistente al metronidazol, sensible a amoxi y clarito (tasa de R aumenta)

La furasolidona parece ser alternativa para alrgicos.
Importancia de reducir el riesgo de cncer y recurrencia.
El esquema cudruple muestra mayor eficacia
Tratamiento: tinidazol como opcin del metronidazol. En orden: cudruple, 1 lnea, 2linea y de rescate

Omeprazol:

biodisponibilidad mejora con el uso, inicio de accin rpida, duracin prolongada, mejora la
biodisponibilidad de va oral, Inhibicin del CYP2C19, CYP2C5, aumenta los medicamentos como la
claritromicina.
Hepatotxico, contraindicado en aumento de transaminasas, deterioro de funcin heptica

Ranitidina:

eliminacin renal, ajuste de dosis, va parenteral. Aclaramiento de creatinina, taquicardias por

broncoespasmo (asmticos), inhibidor enzimtico (menor que omeprazol),
no usar con anticidos porque reducen su solubilidad y absorcin.
Pacientes peditricos y gestantes, se prefiere ranitidina sobre omeprazol

Claritromicina:

efecto bacteriosttico, biodisponibilidad aceptable, estado de equilibrio lenta pero sostenido porque se
acumula dentro de leucocitos y macrfagos con una duracin relativamente prolongada
RAMS: nauseas y dolor abdominal, Arritmias, taquicardia ventricular polimrfica en paciente cardipatas.
CI: Riesgo de toxicidad hepatica, inhibidor enzimtica: no usar con ergotamina, porque aumenta la presin
arterial o generando riesgo de isquemia miocrdica) digoxina y teofilina.

Factores de riesgo de recurrencia ulcerosa pptica:

Recidivas ulcerosas frecuentes

Tabaco: nicotina aumenta la secrecin acida, mediada colinrgicamente
Uso de aines y tto anticoagulante.

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS:

Lanzoprazol y pantoprazol tienen mayor potencia que

omeprazol, pero al combinar con 2 antibiticos se da
igual resultado.

Ulcera duodenal (10 dias) es ms fcil de curar que

ulcera gstrica (14 dias)
USO DE AINES

lo ley.

Pacientes jvenes sin antecedente deben recibir vigilancia

Sndrome dispptico: digestin lenta, dolor tipo ardor, sensacin de llenura, eructos, nauseas

Descartar: Ardor retroesternal: reflujo gastroesofgico, que es lesin del esfago

Manejo: cambios de estilos de vida, ranitidina, explorar presencia de helicobacter, uso de IBP. Tener presente la
edad por si tiene otro problema

GRADOS DE FORREST

IA, IB o IIA:

sangrado evidente, por chorro o que se extiende como una mancha (IA y IB). Aplicar adrenalina para reducir
el sangrado para realizar una coagulacin ms apropiada, es una medida momentnea no se usa para
facilitar procesos de estudio. La medida definitiva es la tcnica de electrocoagulacin, luego de esto se utiliza
el IBP.
Dar bolo de 80mg de omeprazol, luego 8mg en infusin continua por hora x 3dias
Para luego realizar endoscopia, pasar a IBP va oral, iniciar a las 6h con ingesta de lquidos claros (solucin
glucosada)

IIB: Coagulo adherente, mismo procedimiento, Si el cogulo no est bien adherido, se retira y se electrocoagula
inmediatamente. O SE PUEDE DEJAR EL COAGULO. Uso de IBP parenteral para prevenir resangrado.

Utilizar los criterios de rockall para grados de hemorragia.

IIC o III: regin pigmentada o base ulcerosa limpia, est en proceso de cicatrizacin, no uso de electrocoagulacin,
hemodinamicamente estable, permitir ingesta de alimentos a 6h de endoscopia, IBP via oral.

Shock hipovolmico: aporte de cristaloides y aporte de sangre (por ser proceso agudo).

CRITERIOS PARA MENOR TIEMPO DE HOSPITALIZACION O TRATAMIENTO AMBULATORIO

No pacientes ancianos
Hemodinamicamente estables
No enfermedades crnicas como cirrosis heptica
Hemoglobina > 8
Coagulacin normal
Sangrado fuera del hospital
Base ulcerosa limpia
Condiciones para ser atendido en su casa (apoyo, regreso rpido al hospital)
Sangrado por varices esofgicas

Cirrosis descompensada produce que vasodilatacin esplcnica (mesentrica dilatada) por xido ntrico y
neovascularizacin, aumentando el aporte sanguneo al sistema venoso porta se transmite hacia venas esofgicas
causando las varices.

La vasodilatacin esplcnica causa deterioro de la volemia efectiva, activndose la angiotensina, catecolaminas para
restaurar la presin de llenado en la circulacin arterial repercutiendo sobre

Para evitar la ruptura de varices, contraer la circulacin arterial esplcnica: tto con propanolol y nadolol

Grados de varices esofgicas: tiene 4 grados

3 y 4 mayor riesgo de sangrado, dar propanolol, pero preferir ligadura.

Lmite de BB: reduce la frecuencia cardiaca y no deber ser menor de 55 latidos/min.

Manejo agudo:

Octreotide: duracin ms prolongada, accin en circulacin esplcnica

Terlipresina: anlogo de vasopresina, accin ms intensa, sistmica y esplcnica

Somatostatina

Duracin de terapia menor a una semana y tto puede ser repetitiva. Medidas eficaces para sangrado varicial.

Tto con antibacterianos: Sangre llega al colon, proliferan bacterias. Prevenir peritonitis

Norfloxacina: no se usa mucha por resistencia. Podra ser alternativa la levofloxacina

Cefotaxima: mayor seguridad, por disfuncin heptica y riesgo de colestasis (bilirrubina aumentada)
Ceftriaxona: Paro biliar. Menos segura

MAYOR EFICACIA: Ligadura: terapia de 1linea. / escleroterapia

CIPROFLOXACINO:

Cociente tejido/ plasma

Efecto post antibitico
No cerca de lcteos, ni vitaminas o alimentos con hierro, bismuto o cualquier otro metal
Excitador del SNC: insomnio
Va endovenosa: lenta, sino convulsiones (30 a 60 min)
Problema de tendinitis
Interacciones: xantinas, anticidos y aines

Prevencin de recurrencia:

Cirrtico: BB y ligadura endoscpica

Nitratos de accin prolongada: mononitratro de isosorbide

La idea no es generar vasodilatacin esplcnica sino a nivel sistmico. Para desviar la circulacin esplacnica hacia la
circulacion sistemica. Mejorar presin de llenado a partir de desviacin de circulacion esplacnica