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Libro virtual de formacin en ORL

I. ODO

Captulo 5

SEMIOLOGA DEL ODO (HIPOACUSIA, VRTIGO,


OTALGIA, ACFENOS, OTORREA Y OTROS
SNTOMAS).

Ulises Bidn Gmez, Alberto Raposos Jimnez,


Julio Araujo Quintero.

Hospital Juan Ramn Jimnez. Huelva

INTRODUCCIN

Los pacientes pueden presentar una gran variedad de sntomas, y de ellos el mdico
debe realizar una primera aproximacin diagnstica. Este acto mdico, presente a lo largo de la
historia de la medicina, conlleva un paso primordial en nuestra labor asistencial. La semiologa
es la ciencia que nos ayuda en el significado de los sntomas, en cierta manera podramos decir
que se trata de la comunicacin no verbal entre la enfermedad y el mdico, los sntomas nos
ayudan a descubrir la enfermedad.
En la otologa tenemos numerosos sntomas y sndromes de los que trataremos a
continuacin. La aproximacin hacia ellos ser nicamente desde un punto de vista descriptivo
ya que de ellos se habla en los sucesivos captulos de la obra completa.

HIPOACUSIA

Definicin:

La hipoacusia es la disminucin del nivel de audicin por debajo de lo normal, lo cual


constituye un motivo habitual de consulta y es especialmente frecuente en la poblacin anciana,
oscilando entre el 25% en los mayores de 65 aos y el 80% en los mayores de 80. Con
frecuencia, da lugar a situaciones de minusvala con importantes repercusiones fsicas y
psicolgicas.

Segn su intensidad, la hipoacusia se clasifica en:

-leve (prdida menor de 35 dB),


-moderada (prdida entre 35 y 60 dB),
-profunda (prdida entre 60-99 dB) y
-total o cofosis (prdida superior a 90 dB).

Hay que diferenciar las hipoacusias neurosensoriales o de percepcin (por lesiones en la


cclea, en las vas neuronales o en el sistema nervioso central, en la corteza auditiva) de las de
transmisin o de conduccin (por alteraciones del odo externo o medio que impiden la
transmisin normal del sonido) y de las formas mixtas.
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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Historia clnica:

La historia del paciente es fundamental en la valoracin de la prdida de audicin y debe incluir:

-Antecedentes (familiares, embarazo y parto, desarrollo infantil, alteraciones de la voz y


del lenguaje, medicacin ototxica y ambiente laboral).
-Sntomas acompaantes como otalgia, otorrea, sensacin de taponamiento, acfenos,
mareos, rinorrea, epistaxis, etc.)
-Forma de aparicin (aguda, progresiva o recurrente) y uni o bilateralidad
-Repercusin del trastorno en la vida familiar, social y laboral.

Exploracin:

Es importante inspeccionar el pabelln (aparicin de vesculas en el herpes tico) y


palpar el cuello en busca de adenopatas ante hipoacusias progresivas e historia nasal o
hipoacusia con otalgia para descartar tumores de cavum.

Es imprescindible la realizacin de otoscopia para comprobar la existencia de


problemas en el odo externo, como tapones de cera, o en el medio, como distintos tipos de
otitis media. La presencia o no de perforaciones, patologa infecciosa o el estado de ventilacin
del odo medio se basan en esta exploracin. Tambin es importante explorar el nistagmo y el
nervio facial en las hipoacusias con otoscopia normal para descartar patologa laberntica o
central y en las otoscopias alteradas para descartar complicaciones.

Exploraciones funcionales:

Acumetra:

Debe realizarse una acumetra, con diapasones de 500, 1000 y 2000 Hz. sta es una
excelente prueba de cribado de hipoacusia y permite distinguir adecuadamente entre hipoacusia
de transmisin (Rinne negativo y Weber al lado afectado) o de percepcin (Rinne positivo y
Weber al odo sano). Para la prueba de Rinne se coloca el diapasn activado con un golpe seco a
unos 2-3 cm del CAE con las ramas en posicin paralela al odo para determinar si el paciente
oye el sonido. De forma rpida, y sin que disminuya la intensidad, se debe colocar la base del
diapasn sobre la mastoides (exploracin de la va sea) para observar por cul de las dos oye
mejor el paciente. En condiciones normales debe or mejor por la va area que por la va sea,
trmino que se refiere con Rinne +. Si por el contrario oye mejor por la va sea, recibe el
trmino de Rinne . Para realizar la Prueba de Weber se activa con un golpe seco el diapasn y
se coloca sobre la frente del enfermo, preguntndole por dnde tiene la sensacin de or el
sonido. En condiciones normales el paciente lo debe escuchar centrado, o tambin lo puede
describir por toda la cabeza sin sealar un punto exacto. En caso de una hipoacusia de
transmisin, el sonido paradjicamente se desplaza hacia el odo enfermo, mientras que en la
neurosensorial se desplaza hacia el odo sano.
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Audiometra:

La audiometra tonal es la prueba bsica para la valoracin de la funcin auditiva de un


paciente y es necesaria cuando se sospecha una hipoacusia:

Consiste en la estimulacin con sonidos a diferentes frecuencias (tonos puros) de los


dos odos para determinar el umbral auditivo (mnimo nivel de intensidad sonora que es capaz
de percibir el odo para cada tono). En la audiometra se investigan habitualmente los siguientes
tonos: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz.

En el caso de detectar alguna alteracin en la audiometra de la via area (conjunto de


tonos graves-medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad ms baja con
un auricular colocado en el odo), aadiremos la de la via sea (conjunto de tonos graves-
medianos y agudos que el paciente logra escuchar en su intensidad ms baja con un dispositivo
colocado sobre la mastoides).

Los resultados se reflejan en una curva audiomtrica que consta de dos trazados para
cada odo. Uno de ellos determina la va auditiva sea y valora exclusivamente la funcin
coclear y de las vas nerviosas. El otro valora la va area, es decir, la funcin de todos los
elementos anatmicos involucrados en la audicin (odo externo, tmpano, osculos, cclea y
vas centrales). En cada audiometra el trazado superior siempre corresponde a la va sea y el
inferior a la va area.

Posibles diagnsticos
Normal
Tapn de cera
Hipoacusia Otitis media aguda, serosa
de Perforacin timpnica (max. 45 dB)
Transmisin Colesteatoma (alteracin de la cadena
osicular)
Vrtigo de Mnire (H. de percepcin
ascendente)
Hipoacusia
Neurinoma (con cada importante a
de
partir de los 2000-4000 Hz.)
Percepcin
Traumatismo acstico (con cada
tpica a los 4000 Hz.)
Colesteatoma
Hipoacusia Otoesclerosis (sordera de transmisin
Mixta con muesca neurosensorial, cua de
Carhart, a los 2000 Hz.)

La audiometra verbal mide el umbral de discriminacin verbal y el porcentaje mximo


de discriminacin, especialmente en la hipoacusia perceptiva, mediante una lista 20 palabras
que tengan dos slabas igualmente acentuadas con una intensidad especfica y anotando la
intensidad con la que el paciente repite de modo exacto un 50% de las palabras (cubierto un
odo, or lenguaje hablado a 6 metros, susurrado a 4,5 metros).
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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Las audiometras supraliminares utilizan un estmulo que est por encima del umbral del
sujeto. Por tanto estudian las distorsiones de la sensacin acstica que ocurren en las
hipoacusias perceptivas, tanto de la intensidad (reclutamiento) como de la duracin (adaptacin
patolgica o fatiga auditiva) del sonido, y as establecer el nivel coclear o retrococlear de la
misma.

Tambin en el caso de los nios existe una tcnica de diagnstico precoz (la
combinacin de otoemisiones acsticas evocadas y potenciales evocados) con suficiente
sensibilidad y especificidad, con una aceptable relacin coste beneficio y sin riesgo de
yatrogenia.

Otoemisiones acsticas: son sonidos o vibraciones acsticas producidas


fisiolgicamente por las clulas ciliadas externas de la cclea, que pueden ser
registradas en el CAE, y su presencia indica buena funcin coclear. Su utilidad clnica
consiste en ser una audiometra objetiva, en el estudio de acfenos y en la
monitorizacin del dao coclear por trauma acstico y ototxicos.

Potenciales auditivos del tronco cerebral PEATC o BERA: es un registro


mediante electrodos de superficie de las variaciones de potencial elctrico de la va
auditiva (nervio y tronco), generados en los 10 primeros milisegundos tras una
estimulacin acstica. Es el segundo paso en el screening de hipoacusia siendo otra
audiometra objetiva. Recientemente se han desarrollado los potenciales evocados
auditivos de estado estable PEAee, que ofrecen algunas ventajas como son las
siguientes: posibilidad de determinar umbrales especficos por frecuencias, ahorro de
tiempo por estudio simultneo de diferentes tonos e incluso binauralmente, tcnica
doblemente objetiva al serlo tanto para el explorador como para el individuo explorado.
Adems la respuesta no se pierde por la sedacin.

Respecto a los ancianos, con frecuencia no reconocen el dficit auditivo, pudindose


utilizar el Test de Hearing Elderly o bien el audioscopio, el cual consiste en un otoscopio que
emite sonidos y permite realizar rpidamente un screening auditivo, aunque, por ahora, est
poco introducido en Espaa.

Impedanciometra:

En los nios es muy til la impedanciometra (timpanometra y reflejo estapedial), la


cual es una prueba objetiva y rpida que permite, mediante la aplicacin y la recepcin de
sonidos sobre la membrana timpnica y el uso de un barmetro, conocer los cambios de
complianza en el CAE de la membrana timpnica y la cadena osicular. Es de inters en el
estudio de las hipoacusias transmisivas (siempre que la membrana timpnica est integra),
verificando el estado de motilidad del sistema timpanoosicular. El reflejo estapedial o acstico
facial es un arco reflejo, que genera una contraccin en el msculo del estribo. Los tonos puros,
comprendidos entre 70 y 100 dB por encima del umbral auditivo o de 60 dB para el caso de
ruidos blancos, disparan este arco reflejo (cclea-nervio auditivo VIII PC-ncleo auditivo del
tronco-ncleo motor facial VII PC-nervio facial-msculo del estribo.) Nos ayuda en la
valoracin del estado del odo medio y de las lesiones de tronco bulbo-protuberancial. Tambin
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en el diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas y desempea un papel importante en el
dignostico topogrficio y pronstico de las lesiones del nervio facial.

OTORREA

Flujo mucoso o purulento que se exterioriza a travs del meato auditivo externo
procedente del conducto auditivo externo, y tambin de la caja del tmpano cuando, a
consecuencia de enfermedad, se ha perforado la membrana timpnica.
En la anamnesis indagaremos y precisaremos las caractersticas organolpticas; olor
(ftida o inodora), viscosidad (fluida, grumosa, densa), coloracin (blanquecina, amarillenta,
marrn, verdosa), continua o incontinua, cuantiosa o escasa, asociada o no a infecciones de las
vas areas superiores. Tambin es interesante y nos ayuda al diagnstico conocer si esta se
acompaa de otodinia o de prurito tico. La exploracin bajo microscopio ptico y la aspiracin
nos permitirn afinar el diagnstico entre un proceso infeccioso primario o un proceso
inflamatorio.
El aspecto de la secrecin es fundamental, esta puede ser serosa, serohemtica, mucosa,
mucopurulenta, o francamente purulenta (amarillenta o verdosa).
Existe otorrea en diferentes afecciones del oido;
Otitis externa: La otorrea es prcticamente constante en todas las infecciones del oido
externo, generalmente no muy abundante y esta se manifiesta de manera tarda tras un periodo
ms o menos largo de dolor o molestias. Cuando es de etiologa bacteriana en un primer
momento es una secrecin clara que arrastra cierta cantidad de contenido descamativo del
conducto auditivo externo. Con la evolucin se convierte en francamente purulenta, llegando a
ser de color verdoso, muy viscoso y maloliente. Ayuda al diagnstico unas historia donde se
detalle un trauma tico (uso de bastoncillos, lavados por irrigacin) o bao previo. La tpica
presentacin incluye otalgia y edema.
Las otitis externas por hongos, aparte de caracterizarse por el intenso prurito tico, tras
un periodo de sensacin dolorosa, comienza a acompaarse de otorrea de aspecto
serosanguinolento que no suele ser muy intenso.
Tambin es caracterstica la otorrea en las otitis medias secretorias; esta sucede en el
estadio de perforacin timpnica y supuracin. El momento del cese del dolor por parte del
paciente, suele coincidir con el comienzo de la supuracin. El contenido procede del oido
medio, y llega al conducto externo a travs de la perforacin. En un primer momento es
serosanguinolento por la hemorragia tras la perforacin timpnica, posteriormente se transforma
en purulento, amarillo o verdoso y a veces maloliente. Conforme la infeccin va remitiendo, el
exudado se torna mucoso.
En las otitis medias crnicas el sntoma fundamental es la otorrea. Esta ser continua o
intermitente, se pondr de manifiesto sobre todo coincidiendo con adenoiditis, amigdalitis
aguda, catarros de vas area superiores y cuando entre agua en el oido. Pueden existir ms
circunstancias reagudizadoras y en estos casos la supuracin aumenta y aparece una abundante
otorrrea mucosa filante o mucopurulenta, clara y no maloliente. En otros periodos no es
aparente la supuracin y clnicamente simulan espacios de remisin. La otitis media crnica
colesteatomatosa cursa con otorrea que suele ser escasas pero mantenida, espesa, purulenta y
maloliente. Las enfermedades granulomatosas son una rara causa de otorrea al igual que las
neoplasias.

ACUFENOS

Puede resumirse como la percepcin de un sonido no engendrado por una vibracin del
mundo exterior e inaudible para otras personas. El acfeno es una percepcin sonora, es decir,
un fenmeno psicosensorial experimentado en cortex auditivo. Esto es de suma importancia
pues, nos hace presentes que todo acfeno es analizado, interpretado y procesado en el sistema
nervioso central, cualquiera que sea el mecanismo que lo produce. Esta percepcin no est
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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generada por una vibracin del mundo exterior. Aunque en un primer momento el paciente
busque el origen de este ruido en su entorno, termina por aceptar que este nace en su cabeza o
en sus odos.
Se conoce que no constituyen por s mismo una enfermedad, sino que son un sntoma
que puede deberse a mltiples causas. No obstante, es posible afirmar que todo acfeno denota
una disfuncin del sistema auditivo, que puede localizarse en cualquier nivel del aparato
auditivo.
Tambin recibe la denominacin de tinnitus y no existe ninguna clasificacin
consensuada internacionalmente.
Su diagnstico es clnico. Se suele clasificar en pulstil (coincide con el latido cardaco) y no
pulstil; que a su vez pueden ser objetivos (percibido tambin por el observador y que suponen
menos del 1% de los acfenos) y subjetivos (solo percibido por el paciente).

1.- Tinnitus pulstil:


Anomalas vasculares:
- Tumor del glomus
- Estenosis carotdea
- Malformaciones arteriovenosas congnitas
- Aneurismas de la porcin intratemporal de la cartida interna
- Bulbo yugular prominente
- Hipertensin intracraneal benigna
Otras causas:
- Enfermedad de Paget
- Disfunciones de las vlvulas cardacas
- Estados de gasto cardaco elevado (hipertiroidismo, anemia, sndrome febril)
- Esclerosis mltiple
- Malformacin de Arnold-Chiari

2- Tinnitus no pulstil:
Objetivo:
- Tumores de la base del crneo y hueso temporal
- Trompa de Eustaquio abierta
- Mioclonus del paladar
- Espasmo idioptico del msculo del estapedio
Subjetivo: En este caso, ms que de diagnstico diferencial hay que hablar de
asociaciones etiolgicas: un 90% de los pacientes tienen problemas otolgicos, un 33%
refieren patologa vascular, un 10% se asocia al consumo de frmacos y 5-10% con
patologa neurolgica.

Etiologa:

- Factores otolgicos:
-Trauma acustico crnico o brusco
-Otoesclerosis
-Presbiacusia
-Tapones de cera
-Sndrome de Menire
-Neurinoma del acstico
-Barotrauma
-Perforacin timpnica
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-Factores vasculares:
-Sordera brusca (apopleja laberntica)
-Hipertensin arterial
-Vasculitis
-Ateroesclerosis

-Factores hematolgicos:
-Anemia
-Policitemia vera

-Frmacos:
-AINES (principalmente cido acetilsaliclico, ibuprofeno y naproxeno)
-Antibiticos: aminoglucsidos, eritromicina, doxiciclina, minociclina
-Diurticos: cido etacrnico y furosemida
-Quimioterpicos y metales pesados: cisplatino, mercurio, plomo
-Agentes tpicos otolgicos: antispticos, antibiticos y antinflamatorios

Merece la pena comentar que habitualmente los acfenos son reversibles salvo
en el caso del cisplatino y la cloroquina, aunque la concentracin elevada del frmaco,
el uso concomitante con otros agentes ototxicos y la edad del paciente son factores de
riesgo para favorecer la aparicin del acfeno o aumentar su intensidad, en caso de
padecerlo previamente.

-Factores neurolgicos:
-TCE. Esguince cervical
-Esclerosis mltiple
-Jaqueca con aura auditiva
-Meningitis
-Crisis del lbulo temporal

-Problemas dentales y trastornos de la articulacin temporo-mandibular

-Factores metablicos:
-Hiper o hipotiroidismo
-Dficits de vitamina A, B12 y zinc
-Hiperlipemia

- Factores psicolgicos:
No es infrecuente detectar en pacientes con tinnitus una patologa depresiva o
ansiosa de base. Es importante su diagnstico ya que el tratamiento especfico de las
mismas puede mejorar de forma significativa el acfeno. As mismo hasta un 25% de
los pacientes que debutan con este sntoma pueden desarrollar un cuadro depresivo.

Manejo:

El objetivo en la primera consulta ser buscar las causas tratables de tinnitus y hacer una
orientacin diagnstica correcta. Para ello debemos realizar:

Anamnesis, centrndonos en los antecedentes familiares y personales de inters en relacin


con el diagnstico diferencial antes expuesto. Nos debemos interesar por el tiempo de
evolucin, si es continuo u ocasional (por ejemplo, si aparece slo despus de salir de un lugar
muy ruidoso), por su intensidad, si se oye slo en el silencio de la noche (grado I) o durante
todo el da pero influenciado por las actividades de la vida diaria (grado II), o en todo momento,
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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independientemente de la actividad (grado III), qu relacin guarda con el estrs, cambios
emocionales o laborales, etc., y si se asocia a otra patologa neurolgica como hipoestesias
trigeminales, alteraciones faciales motrices o sensitivas (hipoestesia en el rea de inervacin
sensitiva del facial- signo de Hitselberger.) o desequilibrio.
Para conocer la tonalidad del acfeno pediremos al paciente que nos lo compare con
algn sonido (chorro de vapor, silbido agudo, motor de nevera). Si lo refiere como pulstil, le
preguntaremos si lo aprecia en sincrona con el pulso. Si lo refiere como asociado a
movimientos musculares deglutorios o respiratorios, lo denominaremos acfeno vibratorio.

Exploracin fsica general, principalmente centrada en el rea ORL, cuello y exploracin


cardiaca.

Analtica general: que incluya hemograma y bioqumica, dejando la solicitud de otras pruebas
como hormonas tiroideas, serologa lutica y vitamina B12 para realizar segn la orientacin
clnica.

Exmenes complementarios: En funcin de lo observado en la otoscopia, en ocasiones ser


necesario realizar pruebas complementarias que incluirn desde un estudio audiomtrico
especfico (audiometra tonal liminar, logoaudiometra y potenciales auditivos de tronco del
encfalo), hasta pruebas de imagen (RNM de ngulo pontocerebeloso, angioRN, ecodoppler de
troncos supraarticos, TAC de hueso temporal y cuello, angiografa carotdea) o puncin
lumbar, todo ello en funcin de la sospecha diagnstica.

PRURITO OTICO

De esta manera queda definido el picor de odos. Entre los diagnsticos ms comunes se
encuentran el eczema de CAE y la otomicosis. Por otro lado su incidencia es alta en portadores
de audfonos y los que sufren otorrea de una forma crnica.
En el eczema constitucional o atpico el prurito tiene disminuido su umbral,
desencadenndose ante diversos estmulos como sudor, emocin o al contacto. El prurito es un
signo que casi siempre est presente. De intensidad marcada y localizado en el conducto
auditivo externo, aunque puede extenderse a otras zonas su localizacin habitual se sita en los
pliegues retroauriculares, y sobre todo infrauriculares. Puede evolucionar a una liquenificacin.
Otras patologas que pueden cursar con prurito son el eczema verdadero de conducto
auditivo o eczema de contacto.
Psoriasis que afecte al pabelln auricular, las lesiones suelen ser pruriginosas, al
contrario que en el resto de localizaciones, pueden asociar lesiones por rascado. Es posible la
afectacin aislada del conducto.
La dermatitis seborreica aparte del eritema caracterstico, a menudo tambin produce
lesiones pruriginosas.

OTORRAGIA

Con este trmino nos referimos a la exteriorizacin de contenido hemtico por el


conducto auditivo externo. Este sangrado puede proceder del conducto, principalmente de
heridas producidas en el mismo o del odo medio, asociada a traumatismo crneoenceflico o a
proceso infeccioso. La importancia radicar en la localizacin del origen del sangrado, siendo
importante descartar que proceda del oido medio y debido a una fractura de la base del crneo
(principalmente el peasco). Algunas otitis como la miringitis bullosa pueden cursar con
otorragia. Los antecedentes, la clnica y la otoscopia nos ayudarn en la localizacin de la
otorragia.
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OTOLICUORREA

Denominamos as a la salida de lquido cefalorraqudeo por el conducto auditivo


externo. Podemos observar un lquido transparente, de forma aislada o mezclado con sangre,
que drena a travs del CAE. Esta salida puede producirse de manera aislada o en relacin con un
traumatismo craneal con fractura del peasco y desgarro dural.
Existe una mancha caracterstica de la mezcla de sangre y LCR al contacto con un pao
blanco, es el llamado signo de Gurdjian y consiste en que el LCR difunde ms perifricamente
dejando una halo sonrosado alrededor de la mancha de sangre. Tambin podemos realizar una
maniobra de Valsalva para poner de manifiesto este sntoma o recurrir a la maniobra de
Quiquenstead-Stokey (compresin de las venas yugulares)
La otolicuorrea puede aparecer en otras circunstancias diferentes y con otras
caractersticas clnicas, para llegar a la certeza diagnstica realizaremos la deteccin de -2
transferrina

MALA DISCRIMINACIN VERBAL

Cuando nos referimos a un descenso de la inteligibilidad de la palabra. Esta suele


ponerse de manifiesto en ambientes ruidosos y/o cuando varias personas coinciden en una
misma conversacin. El paciente puede asociar algiacusia. Dentro de la esfera ORL y una vez
echo el diagnstico diferencial con diversas enfermedades neurolgicas, nos pondr en la
sospecha diagnstica de presbiacusia y cocleopatias.

OTODINIA

Es el dolor propio del odo y se debe a procesos inflamatorios, traumticos o


tumorales que asientan en el odo. Se suele asociar a otros sntomas como otorrea, otorragia,
otolicuorrea, hipoacusia, acfenos o vrtigos.
Es importante establecer una relacin entre el dolor y la presencia de una infeccin
concomitante de vas aerodigestivas altas (lo que situar el dolor en el odo medio) o con otras
circunstancias como la entrada de agua en odo externo (otitis externa).
Tambin es importante obtener informacin del paciente acerca de las caractersticas
del dolor: si el dolor es punzante y pulstil ser tpico de la inflamacin, si el dolor es
opresivo ser frecuente en las obstrucciones de la trompa, si es pruriginoso ser habitual en
otitis externas micticas. De mejorar al aplicar calor local (como ocurre en la otitis media) o
empeora con el o con la palpacin (ms caracterstico de la otitis externa).
Conviene diferenciarlo de la otalgia que es el dolor referido al odo pero originado a
distancia de ste (asociado con sntomas orales, faringeos, o cervicales).
Aunque hoy da, y a efectos prcticos, este trmino ha cado en desuso y se tiende a
utilizar solo el trmino otalgia para todo tipo de dolor, tanto los referidos como los propios del
odo.

OTALGIA

Dolor referido al odo pero originado a distancia de este. Encuentra su explicacin


anatmica en la rica inervacin sensitiva del odo externo (pares craneales V, VII, IX, y plexo
cervical). Haciendo que un proceso que afecte a uno de esos ramos nerviosos se manifieste
clnicamente como un dolor de odo pero sin otra sintomatologa acompaante (otorrea,
otorragia, otolicuorrea, hipoacusia...).
La causa ms frecuente de otalgia es la artropata de la articulacin temporomandibular
(ATM), que se acenta al masticar (tambin ocurre en la otitis externa difusa), en personas
con bruxismo o a la palpacin delante del trago (signo de Costen).
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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El dolor tico puede irradiarse al hemicrneo, como ocurre en jaquecas, neuralgias o
mastoiditis.
Otras veces, la otalgia se asocia a disfagia-odinofagia por lo que exploraremos la
cavidad oral, faringe o cuello para descartar aftas bucales, estilalgias, tumores o megalias
cervicales.

COFOSIS

Tambin denominada sordera total. Es el grado mas grave de la hipoacusia.


Corresponde a la hipoacusia profunda, es decir, con prdida auditiva mayor de 91 dB.

PLENITUD OTICA

Con frecuencia los pacientes suelen describirla como sensacin de taponamiento,


ocupacin y presin en el odo. Puede estar desencadenada por obstruccin del conducto,
cerumen o cuerpos extraos. Resulta de la protusin o contacto a ambos lados de la membrana
timpnica. Puede deberse tambin al aumento de presin en el odo medio en caso de
obstruccin de la trompa de Eustaquio. Un colesteatoma o la presencia de una neoplasia
pueden provocar este sntoma.
Suele ir acompaado de autofona y prdida de audicin. La prdida de peso, el uso
de esteroides o de terapia hormonal puede precederla. Suele ser frecuente asociada a
congestin nasal o patologa alrgica por la retraccin timpnica, se libera con la maniobra de
Valsalva.
Puede formar parte tambin de la enfermedad de Meniere y esta presente en el 25%
de las fstulas perilinfticas.

HIPOESTESIA

Es el aumento del umbral sensitivo referido, generalmente a una zona anatmica o


metamrica inervada por una de las ramas del trigmino. Cuando est implicada la primera
rama del trigmino, la hipoestesia se asocia con alteracin del reflejo corneal.
La hipoestesia aislada de la zona de Ramsay-Hunt en el pabelln recibe el nombre de
signo de Hitsebelger y se debe a la compresin de las fibras sensitivas del VII par craneal por
un Schwanoma vestibular.

HIPERESTESIA DOLOROSA

Manifestacin clnica contraria a la anterior. Consiste en una sensibilidad exagerada


en alguna de la metmera cervicofacial. En ocasiones se asocia con neuralgia o bien puede
aparecer como secuela tras una infeccin por el virus de la varicela-zster que afecta a una
rama trigeminal.

PARACUSIA

Es la alteracin de la percepcin de la palabra en diferentes situaciones con respecto a


un normoyente. De modo que hablamos de Paracusia de Willis cuando el paciente oye mejor
en ambientes ruidosos, y paracusia de Weber cuando el paciente oye peor cuando mastica.
Ambas situaciones son caractersticas de la otoesclerosis (aunque no exclusivas).
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La Paracusia de Willis ocurre porque la hipoacusia asociada a otoesclerosis afecta a
sonidos graves (ruido ambiental) mientras que se conserva los sonidos agudos (gran parte de los
componentes de la palabra). Esto hace que en un entorno ruidoso en el que se eleve la voz de
forma refleja (efecto Lombard) el otoescleroso oiga mejor, ya que los ruidos apenas se
perciben, mientras que con la voz sobreelevada, ocurre lo contrario (incremento del cociente
seal/ruido).
La paracusia de Weber se produce porque en la hipoacusia de conduccin, al estar
dificultada la percepcin sonora del exterior, se perciben mas los sonidos internos (basta con
probar a ocluirnos un CAE con un dedo y hacer movimientos de masticacin, para ver que estos
se lateralizan al odo ocluido).

ALGIACUSIA

Sensacin molesta e incluso dolorosa en el odo cuando el paciente se expone a un


sonido intenso. Es un signo clnico de reclutamiento y, por lo tanto, de afectacin de las clulas
ciliadas externas. No debe confundirse con el signo de Tulio que es la presencia de vrtigo
desencadenado por un sonido de elevada intensidad, que traduce la presencia de una fstula
laberntica, de una neurosifilis, o de una hiperlaxitud del ligamento anular del estribo.

RECLUTAMIENTO

Fenmeno que ocurre en las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesin coclear
en las que exista lesin de las clulas ciliadas externas.
El odo con reclutamiento percibe una mayor sensacin sonora que un odo normal para
la misma cantidad de estmulo fsico.
Son sujetos hipoacsicos y su hipoacusia no les permite or hasta un determinado
umbral, pero a partir de su umbral oye ms de lo normal, discriminando muy bien cualquier
variacin de sonido. Pero cuando el sonido empieza a ser ms intenso (35 dB por encima del
umbral considerado) resulta muy molesto para el enfermo, incluso doloroso (algiacusia), lo
oye demasiado.
En definitiva, entre el umbral auditivo y el umbral doloroso existe un rango dinmico
mucho mas reducido de lo normal; un normoyente tiene una banda til de 5 a 95 dB, mientras
que un paciente con reclutamiento positivo tendr por ejemplo, una banda entre tan solo de 50
a 85 dB.
Una de las pruebas supraliminares para detectar reclutamiento es la prueba de Fowler.

FATIGA AUDITIVA

(fatiga post-estimulatoria).Es una disminucin de la audicin que ocurre despus de la


exposicin prolongada a un estmulo intenso.
Es un fenmeno que ha experimentado todo el mundo por una u otra circunstancia:
operarios que han manejado una maquina ruidosa varias horas, los que han permanecido una
larga jornada en la discoteca, prctica de tiro con arma de fuego tras una prolongada serie de
disparos, etc.
Cuando aparece fatiga auditiva el sujeto nota una sensacin de ensordecimiento, que
generalmente se acompaa de acfenos. Se puede explorar perfectamente con audiometra
tonal liminal, pues personas que tenan, por ejemplo, un umbral de audicin de 10 dB pasan a
tenerlo en 20 o 25 dB. Transcurrido cierto tiempo, minutos u horas se recupera la audicin
normal.
Esta fatiga auditiva puede interpretarse como el paso previo a la hipoacusia por
traumatismo acstico, pero todava en situacin de reversibilidad. Para cuantificar la
predisposicin al deterioro auditivo producido por el ruido se han diseado una serie de test
(test Bekesy, tone Decay,).
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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ADAPTACION AUDITIVA

(fatiga pre-estimulatoria). Fenmeno que se manifiesta como una prdida de agudeza


auditiva en el umbral cuando recibimos cierto tiempo un estmulo liminar.
As, si un sujeto tiene un umbral de audicin de 10 dB en la frecuencia de 1000Hz y
mantenemos ese estmulo umbral a un tiempo, el individuo deja de percibirlo y necesitara un
estimulo de 5 dB por encima de su primitivo umbral (15 dB) para volver a orlo.
Este fenmeno se utiliza para diagnosticar las hipoacusias por lesin en el VIII par
craneal.
Tambin se emplea el tone Decay.

VERTIGO

Si leyramos esta definicin en cualquier tratado de otoneurologia , lo definira como


manifestacin clnica de una disfuncin vestibular que se percibe como una sensacin subjetiva
de desplazamiento (lineal o angular) del paciente con respecto al entorno o viceversa.
Teniendo en cuenta que la clave del correcto diagnstico de la patologa vertiginosa est
en la anamnesis, es importante definir lo mas claro posible la diferencia entre varios trminos
para evitar diagnosticar falsos vrtigos:

Mareo: Sensacin de alteracin de la orientacin espacial. Descrita como sensacin vaga


de malestar (tener la cabeza vacia) o debilidad. Suele hablar mas de una patologa
cardiovascular o neurologica.

Inestabilidad: Sensacin de desequilibrio sin desplazamiento. Se ve traducido en un


trastorno de la marcha que el paciente refiere como alterada. Otros lo traducen como una
sensacin de inseguridad en la marcha, parecido al andar del individuo ebrio. . Indicativo de
patologa cerebelosa (ataxia).

El concepto de vrtigo hace referencia a una sensacin de movimiento de carcter


giratorio del entorno que le rodea, de desplazamiento de la base de sustentacin, inclinacin del
suelo, precipitacin en el vaco, sensacin de caida al adoptar determinadas posturas, etc.

Una vez confirmado que efectivamente se trata de un vertigo (es un sntoma), lo


clasificamos en:

Perifrico (afectacin laberntica o del nervio vestibular antes de su entrada en el tronco


encfalo ) o Central (afectacin de los ncleos o vas vestibulares centrales).

Si es perifrica va acompaada de manifestaciones vegetativas, alteraciones


vestibulooculares, alteraciones vestbuloespinales, y en ocasiones cocleares (hipoacusia y
acfenos).
Tanto el vrtigo perifrico como el central se diferencian clnicamente por otros sntomas
o signos acompaantes (caractersticas del nistagmus, manifestaciones neurolgicas,
alteraciones no armnicas del tono muscular, etc.), por lo que es esencial utilizar el tiempo
necesario para realizar una anamnesis y una exploracin cuidadosa al paciente con vrtigo.
Aunque si seguimos una clasificacin topogrfica ms exacta, lo dividiremos en tres
grandes grupos:
-Perifricos: Se subdividen en a) vestibulares (endolabernticos y retrolabernticos), b)
oculares, c) propioceptivos (patologa osteoarticular de columna vertebral cervical)
-Centrales: Se subdividen en a) psicgenos, b) neurolgicos ( cerebelosos,
rombenceflicos, mesenceflicos, diencefalicos y telenceflicos), y c) sistmicos.
Libro virtual de formacin en ORL

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-Mixtos: Insuficiencia vertebro-basilar, presbivrtigo, vrtigo senil, alteraciones
osteoarticulares, tumores de fosa posterior (comprime cerebelo y ngulo pontocerebeloso),
conmocin laberntica, laberintotoxias, etc.

NISTAGMUS

Movimiento rtmico en vaivn que ocurre en ambos globos oculares simultneamente.


Lo forma un componente lento, que consiste en una desviacin pausada de la mirada, seguido
de un componente rpido o de recuperacin, que devuelve bruscamente la mirada al punto
inicial.
El componente lento es la expresin del disturbio vestibular. Dirige los globos oculares
hacia el lado enfermo hipovalente al empujar ms el laberinto del lado sano, rompiendo as la
situacin de simetra (si la lesin es por irritacin, la direccin del nistagmus es al contrario).
El componente rpido del nistagmus es la respuesta compensadora central, que ocurre
para que el globo ocular vuelva a la posicin inicial y recupere la visin del objeto al que se
miraba. Este componente rpido, por ser ms llamativo, es el que se considera en clnica para
sealar la direccin del nistagmus.
No se debe olvidar que el nistagmus es un desequilibrio del tono muscular a nivel ocular
(asimetra). Se trata de la expresin localizada en los globos oculares de un fenmeno que se
produce tambin en los grupos musculares pares y simtricos de ambos lados del cuerpo: cuello,
tronco y miembros
El nistagmus espontneo (el que existe en el sujeto explorado en su estado bsico, sin ser
sometido a ninguna maniobra o estmulo) es siempre patolgico.
El nistagmus provocado con distintos mtodos es til para estudiar sus caractersticas y
comprobar si es fisiolgico, o si por el contrario, corresponde a lesiones perifricas o centrales.
Captulo 5 Semiologia del odo (hipoacusia, vrtigo, otalgia,
acfenos, otorrea y otros sntomas).

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