SISTEMA ENDOCRINO

TIROIDES

El tiroides se divide en lbulos, cada uno de ellos compuesto por 20 a 40 folculos, Los folculos varan en su tamao
y estn tapizados por un epitelio cuboide a columnar bajo, que est relleno de tiroglobulina, la protena precursora
yodada de la hormona tiroidea activa.

En respuesta a los factores tropos Procedentes del hipotlamo, la TSH (tirotropina) es liberada a la circulacin por las
clulas tirotropas de la hipfisis anterior.

TSH + Receptor activa la protena G AMPc estimula la sntesis de la hormona tiroidea

Las clulas epiteliales foliculares del tiroides convierten la tiroglobulina en tiroxina (T4) y en menores cantidades de
triyodotironina (T3). La T4 y la T3 se liberan a la circulacin sistmica, En la periferia, la mayora de la T4 libre se
desprende del iodo y se convierte en T3.

La hormona tiroidea tiene diversos efectos celulares, incluyendo una regulacin positiva del catabolismo de
carbohidratos y lpidos, y la estimulacin de la sntesis de protenas en un amplio rango de clulas. El resultado es un
incremento de la tasa metablica basal.

HIPERTIROIDISMO

La tirotoxicosis es el estado hipermetablico provocado por concentraciones circulantes elevadas de T3 y T4 libre en

la mayora de los casos est producida por una hiperfuncin de la glndula tiroides muchas veces se denomina
hipertiroidismo. Hablando estrictamente, el hipertiroidismo es nicamente una categora (aunque la ms frecuente) de
la tirotoxicosis.
Las manifestaciones clnicas de la tirotoxicosis son variadas incluye cambios referidos al estado hipermetablico por
cantidades excesivas de hormonas tiroideas as como los relacionados con la hiperactividad del sistema nervioso
simptico:

sntomas constitucionales: la piel tiende a ser blanda, caliente y enrojecida la intolerancia al calor y la
sudoracin excesiva son frecuentes. tambin se produce prdida de peso a pesar de un apetito aumentado
Gastrointestinal: hipermotilidad, malabsorcin y diarrea
Cardiaco: las palpitaciones y la taquicardia son frecuentes
Neuromuscular: Nerviosismo, temblor e irritabilidad. casi el 50% desarrolla debilidad muscular proximal
Manifestaciones Oculares: se produce una mirada fija y amplia y una retraccin palpebral. la oftalmopata
tiroidea asociada proptosis solo se enferma en la enfermedad de graves
La tormenta tiroidea es un trmino para designar el comienzo abrupto de un hipertiroidismo grave. Esta
entidad ocurre sobre todo en individuos con enfermedad de Graves subyacente la tormenta tiroidea es una
urgencia mdica
El hipertiroidismo aptico se refiere a la tirotoxicosis que se produce en pacientes ancianos El diagnstico de
tirotoxicosis en estos individuos generalmente se hace mediante estudios de laboratorio solicitados por una
prdida de peso inexplicada o empeoramiento de una enfermedad cardiovascular.
El diagnstico de hipertiroidismo se basa en las caractersticas clnicas y en los datos de laboratorio. la concentracin
de TSH se encuentra disminuida incluso en estados muy precoces. En los casos infrecuentes de hipertiroidismo
secundario, la concentracin de TSH puede ser normal o estar elevada. Un valor de TSH bajo se asocia
generalmente con concentraciones altas de T4 libre, En personas concretas, el hipertiroidismo se produce
predominantemente por un incremento de las concentraciones circulantes de T3 .
Tambien resulta util la medicin de la captacin de yodo radioactivo por parte de la glndula tiroides

HIPOTIROIDISMO

Este trastorno con frecuencia puede dividirse en categoras, primario y secundario, dependiendo de si el
hipotiroidismo se debe a una anomala intrnseca del tiroides o a una enfermedad hipotalmica o hipofisaria. Las
manifestaciones clnicas del hipotiroidismo incluyen cretinismo y mixedema; El cretinismo se refiere a un
hipotiroidismo desarrollado en el perodo de lactancia o en la infancia precoz, en raras ocasiones, el cretinismo puede
tambin deberse a trastornos innatos del metabolismo.
Las caractersticas clnicas del cretinismo incluyen trastornos del desarrollo del sistema esqueltico y del sistema
nervioso central, con un retraso mental grave, estatura corta, caractersticas faciales tpicas como lengua
protuberante y hernia umbilical. Las hormonas maternas que son crticas para el desarrollo del cerebro fetal son la T3
y la T4, que cruzan la placenta. Si existe el dficit tiroideo materno antes del desarrollo de la glndula tiroides fetal, el
retraso mental en el cretinismo es grave.
Si la reduccin de las hormonas tiroideas se da en un estadio ms tardo despus del desarrollo del tiroides fetal se
produce un desarrollo cerebral normal.

El hipotiroidismo que se desarrolla en nios mayores y adultos produce una enfermedad conocida como mixedema,
Las manifestaciones del mixedema incluyen apata generalizada con lentitud mental que, en estadios precoces de la
enfermedad, puede simular una depresin. Los individuos con mixedema son apticos, intolerantes al fro y, con
frecuencia, obesos. Produce un ensanchamiento y abotargamiento de las estructuras faciales, con agrandamiento de
la lengua y agravamiento de la voz, el estreimiento y los derrames pericrdicos tambin son frecuentes.
La medicin de la TSH srica es la prueba de deteccin ms sensible para este trastorno, La TSH est aumentada en
el hipotiroidismo primario por la prdida de la inhibicin de la retroalimentacin La T4 srica est disminuida en
individuos con hipotiroidismo de cualquier origen.

TIROIDITIS

Tiroiditis linfoctica crnica (Hashimoto)

La tiroiditis de Hashimoto es la causa ms frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo donde las
concentraciones de yodo son suficientes.
Se caracteriza por una insuficiencia gradual del tiroides debida a una destruccin autoinmunitaria de la glndula. Este
trastorno es ms probable entre los 45 y 65 aos de edad y ms frecuente en mujeres que en varones, con un
predominio femenino de 10:1 a 20:1

PATOGENIA es una enfermedad autoinmunitaria en la cual la caracterstica principal es la deplecin progresiva de

clulas epiteliales tiroideas, que son reemplazadas gradualmente por una infiltracin celular mononuclear y por
fibrosis
Los mecanismos efectores para la muerte de los tirocitos son los siguientes:
La posible reaccin de linfocitos T CD4+ frente a antgenos tiroideos, produciendo citocinas sobre todo
interfern Y (IFN-Y)
Muerte celular mediada por linfocitos T CD8+ citotxicos
La unin de anticuerpos antitiroideos seguida de una citotoxicidad mediada por clulas citolticas natura

La tiroiditis de Hashimoto se produce con frecuencia en familiares de primer grado, y otros miembros de la familia no
afectados con frecuencia tienen autoanticuerpos tiroideos circulantes.

Caractersticas clnicas La tiroiditis de Hashimoto se manifiesta clnicamente como una tiromegalia no dolorosa,
generalmente asociada con cierto grado de hipotiroidismo, en mujeres de mediana edad, en la evolucin clnica
habitual, se desarrolla gradualmente un hipotiroidismo Sin embargo, en algunos casos, puede estar precedido de una
tirotoxicosis transitoria.
Durante esta fase, las concentraciones de T4 y T3 libres se elevan, y la TSH y la captacin de yodo radiactivo
disminuyen. Cuando se produce el hipotiroidismo, las concentraciones de T4 y T3 caen progresivamente,
acompaadas de un incremento compensador de la TSH.

Tiroiditis granulomatosa subaguda (de De Quervain)

Es ms frecuente entre los 30 y los 50 aos de edad, Se cree que la tiroiditis subaguda es debida a una infeccin
vrica o a un proceso inflamatorio post vrico. La mayora de los pacientes tiene antecedentes de infeccin de las vas
altas respiratorias justo antes del comienzo de la tiroiditis.

Caractersticas clnicas El comienzo de esta forma de tiroiditis es, con frecuencia, agudo, caracterizado por dolor
en el cuello (sobre todo al tragar), fiebre, malestar y agrandamiento variable del tiroides. Se puede producir un
hipertiroidismo transitorio, El recuento leucocitario y la Velocidad de sedimentacin estn aumentados; Con la
progresin de la enfermedad y de la destruccin glandular puede aparecer una fase de hipotiroidismo transitorio. los
pacientes vuelven a un estado eutiroideo en unas 6 u 8 semanas.

Tiroiditis linfoctica subaguda

Esta enfermedad es de etiologa probablemente autoinmunitaria, Afecta sobre todo a mujeres de mediana edad, que
presentan una masa en el cuello indolora o caractersticas de exceso de hormonas tiroideas. Existe una fase inicial
de tirotoxicosis seguida de una vuelta a un estado eutiroideo en unos pocos meses.
En una minora de los individuos afectados, la enfermedad puede progresar a hipotiroidismo. Las caractersticas
histolgicas consisten en una infiltracin linfoctica e hiperplasia de centros germinales dentro del parnquima tiroideo

Otras formas de tiroiditis

La tiroiditis de Riedel caracterizada por una fibrosis extensa del tiroides y de las estructuras contiguas del
cuello. La presencia de una masa tiroidea dura y fija puede simular clnicamente una neoplasia tiroidea
La tiroiditis por palpacin, provocada por una palpacin clnica vigorosa de la glndula tiroides no estn
presentes anomalas de la funcin tiroidea y la tiroiditis por palpacin suele ser un hallazgo fortuito en
muestras resecadas por otros motivos.

ENFERMEDAD DE GRAVES

La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo endgeno, y se caracteriza por una trada de
manifestaciones:

Tirotoxicosis tiroides hiperfuncionante

exoftalmos
dermopata infiltrativa localizada (a veces denominada mixedema pretibial)

tiene un pico de incidencia entre los 20 y los 40 aos, siendo las mujeres afectadas siete veces ms que los varones.

PATOGENIA es una enfermedad autoinmunitaria en la que existen anticuerpos frente al receptor de TSH en el
suero, estos desempean una funcin central en la patogenia de la enfermedad, incluyen:

Inmunoglobulina estimulante del tiroides: anticuerpo IgG que se une al receptor de TSH y simula la accin de
la TSH, provocando un incremento consiguiente de la liberacin de hormonas tiroideas
Inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo (TGI): tambin dirigidas frente al receptor de TSH
Inmunoglobulinas inhibidoras de la unin-TSH (TBII): estos anticuerpos antirreceptor de TSH impiden la unin
normal de TSH a su receptor en las clulas epiteliales tiroideas. De esta forma, algunas formas de TBII
simulan la accin de la TSH, provocando la estimulacin de la actividad de las clulas epiteliales tiroideas.

En la oftalmopata de Graves ( exoftalmos), el volumen del tejido conectivo retroorbitario y de los msculos
extraoculares aumenta como resultado de diversas causas: 1) infiltracin del espacio retroorbitario por clulas
mononucleares, predominantemente linfocitos T; 2) edema e hinchazn inflamatorio de los msculos extraoculares; 3)
acumulacin de componentes de la matriz extracelular, y 4) aumento del nmero de adipocitos.

CARACTERSTICAS CLNICAShiperplasia difusa del tiroides, oftalmopata y dermopata; La tiromegalia es

generalmente blanda y simtrica, aunque puede ser asimtrica. Puede producirse un soplo audible. La hiperactividad
simptica produce una mirada fija e intensa caracterstica y una retraccin palpebral, El exoftalmos puede persistir o
progresar independientemente.
El mixedema pretibial, es ms frecuente en la piel de los tobillos, donde se produce un engrosamiento e induracin
de sta. Las lesiones cutneas pueden presentar ppulas ligeramente pigmentadas
o ndulos y suelen tener una textura en piel de naranja. Los hallazgos de laboratorio en la enfermedad de Graves
incluyen elevacin de la T4 y T3 libres y disminucin de la concentracin srica de TSH.

BOCIO DIFUSO Y MULTINODULAR

El crecimiento del tiroides, o bocio, es la manifestacin ms frecuente de la enfermedad tiroidea; los bocios difusos y
multinodulares reflejan una alteracin en la sntesis de la hormona tiroidea, provocada con frecuencia por un dficit
diettico de yodo.

Los trastornos de la sntesis de hormona tiroidea provocan un incremento compensador de la TSH srica que, a su
vez, provoca hipertrofia e hiperplasia de las clulas foliculares tiroideas y un aumento de tamao de la glndula
tiroides. El incremento compensatorio en la masa funcional de la glndula puede compensar el dficit hormonal, Si el
trastorno subyacente es lo suficientemente grave, las respuestas compensatorias pueden ser inadecuadas para
superar el trastorno de la sntesis hormonal provocando un hipotiroidismo con bocio.

La enfermedad es ms frecuente en mujeres que en varones, con un pico de incidencia en la pubertad, donde existe
un incremento fisiolgico de demanda de T4. El bocio espordico puede deberse a la ingestin de sustancias que
interfieren con la sntesis de hormonas tiroideas, como un exceso de calcio y de verduras pertenecientes a la familia
Brassicaceae. En otros casos, el bocio se debe a defectos hereditarios enzimticos que interfieren con la sntesis de
hormonas tiroideas (bocio dishormonognico)

CARACTERSTICAS CLNICAS las caractersticas clnicas dominantes del bocio son debidas al efecto masa del
aumento de tamao glandular. El bocio puede producir una obstruccin de la va area, disfagia y compresin de los
grandes vasos del cuello y de la parte superior de trax. En una minora de pacientes, un ndulo hiperfuncionante
puede desarrollarse en un bocio de larga duracin, provocando un hipertiroidismo. Con menor frecuencia, el bocio
puede asociarse a una evidencia clnica de hipotiroidismo.

NEOPLASIAS DEL TIROIDES

La posibilidad de una enfermedad neoplsica es mayor en individuos que tienen ndulos tiroideos. Varios criterios
clnicos aportan una clave sobre la naturaleza de un ndulo tiroideo concreto:

Los ndulos solitarios, son ms probablemente neoplsicos que los ndulos mltiples.
Los ndulos en un paciente joven tienen ms probabilidad de ser neoplsicos que en los pacientes ancianos.
Los ndulos en varones tienen ms probabilidad de ser neoplsicos que en mujeres.
Un antecedente de tratamiento con radiacin de cabeza y cuello se asocia con una incidencia incrementada
de neoplasia tiroidea.
Los ndulos que captan yodo radiactivo en los estudios de imagen (ndulos calientes) tienen ms
probabilidad de ser benignos que malignos.

ADENOMAS

Son neoplasias benignas procedentes del epitelio folicular, los adenomas foliculares suelen ser solitarios, aunque la
amplia mayora de los adenomas no son funcionantes una pequea porcin produce hormonas tiroideas y provocan
tirotoxicosis clnicamente evidente.

patogeniaMutaciones somticas activadoras en uno de los dos componentes de sealizacin la Mayora de las
veces, el propio receptor de TSH y con menor frecuencia la subunidad de la Gs conllevan una produccin excesiva
crnica de AMPc, generando clulas que tienen una ventaja de crecimiento. Alrededor del 20% de los adenomas
foliculares tiene mutaciones puntuales en la familia de oncogenes RAS.

Caractersticas clnicas La mayora de los adenomas del tiroides se presentan como ndulos indoloros, con
frecuencia descubiertos por una exploracin fsica habitual. Las grandes masas pueden producir sntomas locales
como dificultad para tragar. Por tanto, en la gammagrafa, los adenomas aparecen como ndulos fros en
comparacin con la glndula tiroides adyacente normal. Sin embargo, los adenomas txicos pueden aparecer como
ndulos templados o calientes en la gammagrafa.

El diagnstico definitivo del adenoma tiroideo slo puede realizarse con una exploracin histolgica minuciosa de la
muestra resecada. Los adenomas tiroideos tienen un pronstico excelente y no recidivan ni producen metstasis.

CARCINOMAS
La mayora de los casos de carcinoma de tiroides se presentan en adultos, Se ha observado un predominio en
mujeres entre los pacientes que desarrollan carcinoma de tiroides en la etapa adulta precoz y media, Los principales
subtipos de carcinomas de tiroides y sus frecuencias relativas son los siguientes:

Carcinoma papilar (del 75 al 85% de los casos).

Carcinoma folicular (del 10 al 20%).
Carcinoma medular (5%).
Carcinomas anaplsicos (< 5%).
Patogenia
Variables genticas. Estn implicadas influencias genticas en formas familiares y no familiares
(espordicas) de los cnceres tiroideos.
Variables ambientales. La exposicin a radiaciones ionizantes, sobre todo durante las dos primeras dcadas
de la vida, representa una de las influencias ms importantes que predisponen para el desarrollo del cncer
tiroideo. entre los supervivientes de las bombas atmicas en Japn y aquellos expuestos a radiaciones
ionizantes despus del desastre de la central nuclear de Chernbil. La mayor parte de los cnceres que han
surgido en este contexto son carcinomas papilares de tiroides y casi todos tienen reordenamientos del gen
RET.

CARCINOMA PAPILAR

Representan la forma ms frecuente de cncer tiroideo,pueden aparecer a cualquier edad,y representan la mayora
de los carcinomas tiroideos asociados con la exposicin previa a radiacin ionizante.

caractersticas clnicas Los carcinomas papilares son tumores no funcionantes, se presentan con frecuencia
como una masa indolora del cuello, ya sea dentro del tiroides o como metstasis en los ganglios linfticos cervicales,
Los carcinomas papilares son lesiones indolentes, con tasas de supervivencia a los 10 aos superiores al 95%. En
general, el pronstico es menos favorable entre personas ancianas y en pacientes con invasin de tejidos
extratiroideos o con metstasis a distancia.

CARCINOMA FOLICULAR

Son la segunda causa ms frecuente de cncer tiroideo, la incidencia aumenta en zonas con dficit diettica de yodo
por esto el bocio nodular puede predisponer al desarrollo de esta neoplasia.

caractersticas clnicas se presentan,la mayora de las veces, como ndulos fros tiroideos solitarios; en casos
raros, hiperfuncionantes. Estas neoplasias tienden a metastatizar por va hemtica hacia los pulmones, los huesos y
el hgado se tratan por escisin quirrgica, los pacientes son tratados con hormonas tiroideas despus de la ciruga
para suprimir la TSH endgena.

CARCINOMA MEDULAR

Los carcinomas medulares secretan calcitonina; En algunos casos, las clulas tumorales elaboran hormonas
polipeptdicas como somatostatina, serotonina y pptido intestinal vasoactivo (VIP). Los carcinomas medulares
surgen espordicamente en alrededor del 80% de los casos, el 20% restante son casos familiares. Las formas
medulares familiares y espordicas tienen mutaciones activadoras RET. Los carcinomas medulares espordicos,
ocurren en adultos con un pico de incidencia en la quinta o sexta dcadas.

Caractersticas clnicas Los casos espordicos de carcinoma medular se presentan como una masa en el cuello,
algunas veces asociada con efectos de compresin como disfagia o afona. la hipocalcemia no es caracterstica, a
pesar de la presencia de niveles elevados de calcitonina el nico hallazgo histolgico del tiroides resecado en
portadores asintomticos es la presencia de hiperplasia de clulas C o pequeos carcinomas micro medulares.

CARCINOMAS ANAPLSICOS
Se encuentran entre los tumores humanos ms agresivos, con una tasa de mortalidad casi uniforme. Los individuos
con carcinoma anaplsico son ms viejos que aquellos con otros tipos de cnceres tiroideos, con una media de edad
de 65 aos. Casi la mitad de los pacientes tiene antecedentes de bocio multinodular,
Caractersticas clnicas. Los carcinomas anaplsicos crecen desenfrenadamente con independencia del
tratamiento. Son frecuentes las metstasis a distancia pero en la mayora de los casos la muerte se produce en
menos de 1 ao como resultado de un crecimiento local agresivo y de una compresin de estructuras vitales del
cuello

GLNDULA PARATIROIDES

La mayora de la glndula est compuesta por clulas principales Contienen grnulos secretores de hormona
paratiroidea (PTH). Las clulas oxiflicas se encuentran a lo largo de la glndula paratiroidea normal ya sea de forma
aislada o en pequeos agregados; La actividad de las glndulas paratiroides se controla por la concentracin de
calcio libre (ionizado) en el flujo sanguneo, ms que por hormonas tropas secretadas por el hipotlamo y la hipfisis,
la disminucin de la concentracin de calcio libre estimula la sntesis y secrecin de PTH que, a su vez:

Activa los osteoclastos movilizando el calcio del hueso.

Aumenta la reabsorcin tubular renal de calcio.
Aumenta la conversin de vitamina D a su forma activa dihidroxi vitamina D en los riones.
Aumenta la excrecin urinaria de fosfato.
Aumenta la absorcin de calcio gastrointestinal
El resultado neto de estas actividades es un incremento del nivel de calcio libre, que inhibe la secrecin ulterior de
PTH.

HIPERPARATIROIDISMO

Se presenta en dos formas principales, primario y secundario,La primera entidad representa una hiperproduccin
autnoma espontnea de PTH, mientras que las dos ltimas entidades tpicamente se deben a un fenmeno
secundario en individuos con insuficiencia renal crnica

Hiperparatiroidismo primario

Es una causa importante de hipercalcemia, La frecuencia de presentacin de las diversas lesiones paratiroideas
subyacentes con hiperfuncin es la siguiente:

Adenoma, del 75 al 80%.

Hiperplasia primaria (difusa o nodular), del 10 al 15%.
Carcinoma de paratiroides, menos del 5%

En ms del 95% de los casos, el hiperparatiroidismo primario est provocado por adenomas paratiroideos
espordicos o hiperplasia espordica, Los defectos genticos identificados en el hiperparatiroidismo primario familiar
incluyen sndromes de neoplasia endocrina mltiple, especialmente MEN-1 y MEN-2A.

patogenia cabe mencionar dos genes cuyas alteraciones se asocian frecuentemente con estos tumores. El
primero, PRAD 1 (refirindose al gen de adenomatosis paratiroidea 1), se localiza en el cromosoma 11q. El producto
proteico del PRAD 1 pertenece a la familia de los reguladores del ciclo celular, conocidos como ciclinas (la protena
se denomina ciclina D1). La sobreexpresin de ciclina D1 es frecuente en los tumores paratiroideos. La segunda
alteracin frecuente afecta al gen supresor tumoral MEN 1.

Caractersticas clnicas. Una enfermedad de adultos y es ms frecuente en mujeres. La manifestacin ms

frecuente del hiperparatiroidismo primario es un incremento srico de calcio ionizado, el hiperparatiroidismo primario
es la causa ms frecuente de hipercalcemia clnicamente silente, Las neoplasias, en concreto, son la causa ms
frecuente de hipercalcemia clnicamente evidente en adultos.
El pronstico de los individuos con una hipercalcemia asociada a una neoplasia es malo, dado que la mayora de las
veces ocurre en individuos con cnceres avanzados. En personas con hipercalcemia provocada por una hiperfuncin
paratiroidea, la concentracin srica de PTH se encuentra elevada, mientras que la PTH srica es baja o indetectable
en la hipercalcemia provocada por enfermedades no paratiroideas, incluyendo las neoplasias. Otras alteraciones
referidas al exceso de PTH incluyen la hipofosfatemia y un incremento en la excrecin urinaria de calcio y fosfato. El
hiperparatiroidismo primario se ha asociado con sntomas que incluyen dolores seos, clculos renales, molestias
abdominales y gemidos psquicos.
El dolor, secundario a las fracturas de huesos debilitados por la osteoporosis o la ostetis fibrosa qustica y la
formacin de clculos renales, con uropata obstructiva, suele ser una de las manifestaciones ms prominentes del
hiperparatiroidismo primario.
Otros signos y sntomas que pueden hacer sospechar un hiperparatiroidismo son los siguientes:

Trastornos gastrointestinales, incluyendo estreimiento, nuseas, lceras ppticas, pancreatitis y clculos

biliares.
Alteraciones del sistema nervioso central, como depresin, letargo y convulsiones.
Anomalas neuromusculares, incluyendo debilidad e hipotona.
Poliuria y polidipsia secundaria

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Est provocado por cualquier enfermedad asociada con descenso crnico de las concentraciones sricas de calcio,
dado que las concentraciones bajas de calcio provocan una hiperactividad compensadora de las glndulas
paratiroideas. La insuficiencia renal es, con mucho, la causa ms frecuente de hiperparatiroidismo secundario; La
insuficiencia renal crnica se asocia con una disminucin de la excrecin de fosfato, que a su vez provoca
hiperfosfatemia. Las concentraciones sricas elevadas de fosfato disminuyen directamente las concentraciones
sricas de calcio y, por tanto, estimulan la actividad de la glndula paratiroidea

CARACTERSTICAS CLNICASLa concentracin srica de calcio est casi dentro de la normalidad debido a un
incremento compensador de la concentracin de PTH, La calcificacin metastsica de los vasos sanguneos
(secundaria a la hiperfosfatemia) puede, en ocasiones, producir un dao isqumico importante en la piel u otros
rganos, un proceso denominado calcifilaxis. En una minora de los pacientes, la actividad paratiroidea puede
volverse autnoma y excesiva, con la consiguiente hipercalcemia, un proceso a veces denominado
hiperparatiroidismo terciario.

HIPOPARATIROIDISMO

Las principales causas de hipoparatiroidismo son las siguientes:

Ablacin quirrgica: extraccin inadvertida de las glndulas paratiroideas durante la tiroidectoma.

Ausencia congnita: se presentan en conjuncin con una aplasia tmica y con defectos cardacos en el
sndrome de DiGeorge.
Hipoparatiroidismo autoinmunitario: un sndrome de deficiencia poliglandular hereditario debido a la presencia
de autoanticuerpos frente a mltiples rganos endocrinos. En estos individuos a veces se observan
infecciones fngicas crnicas de la piel y de las membranas mucosas lo que sugiere un defecto subyacente
en la funcin de los linfocitos T.

Las manifestaciones clnicas: irritabilidad neuromuscular aumentada (parestesias, espasmos musculares, Gestos
faciales y espasmos carpopedales o tetania), arritmias cardacas y, a veces, aumento de la presin intracraneal y
convulsiones. Los cambios morfolgicos son, generalmente, inaparentes pero pueden incluir cataratas, calcificacin
de los ganglios basales cerebrales y anomalas dentales.

PNCREAS ENDOCRINO

Las clulas beta del pncreas producen insulina, que es la hormona anablica conocida ms potente, con mltiples
efectos sintticos y promotores del crecimiento; las clulas alfa secretan glucagn, induciendo hiperglucemia; las
clulas delta contienen somatostatina, que suprime la liberacin tanto de la insulina como del glucagn; y las clulas
PP contiene un polipptido pancretico especial (pptido intestinal vasoactivo, VIP) que ejerce diversos efectos
gastrointestinales, como la estimulacin de la secrecin gstrica y de enzimas intestinales, y la inhibicin de la
motilidad intestinal.

DIABETES MELLITUS

Es un conjunto de trastornos metablicos que comparten la caracterstica comn de la hiperglucemia. La

hiperglucemia en la diabetes se debe a los defectos en la secrecin de insulina, la accin de la insulina o, a ambas.
La hiperglucemia crnica y la desregulacin metablica de la diabetes mellitus pueden asociarse con un dao
secundario de mltiples rganos, especialmente los riones, ojos, nervios y vasos sanguneos, la diabetes tambin
aumenta enormemente el riesgo de desarrollar enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular.

DIAGNSTICO

Normalmente las concentraciones sanguneas de glucosa se mantienen en un rango entre 70 y 120 mg/dl. El
diagnstico de la diabetes se establece por una elevacin de la glucosa sangunea con uno de los tres criterios
siguientes:

1. Una concentracin de glucosa sangunea aleatoria de 200 mg/dl o superior con signos y sntomas clsicos
2. Una concentracin de glucosa en ayuno de 126 mg/dl o superior en ms de una ocasin.
3. Una prueba anormal de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) en la cual la concentracin de glucosa es de
200 mg/dl o superior 2 horas despus de una sobrecarga estndar de hidratos de carbono (75 g de glucosa).

Los individuos con unos valores sricos de glucosa en ayuno inferiores a 110 mg/dl, o menores a 140 mg/dl tras el
PTOG, se consideran euglucmicos. Sin embargo, aquellos con glucosa srica en ayuno superior a 110 pero menor
de 126 mg/dl o unos valores de PTOG mayores de 140 pero inferiores a 200 mg/dl se consideran que tienen una
tolerancia alterada a la glucosa.

CLASIFICACIN

Diabetes tipo 1, se caracteriza por una deficiencia total en la secrecin de insulina provocada por una
destruccin de las clulas beta pancreticas. La diabetes tipo 1 es responsable de, aproximadamente, el 10%
de todos los casos.

La diabetes tipo 2 est provocada por una combinacin de una resistencia perifrica a la accin de la
insulina y una respuesta compensadora inadecuada de secrecin de insulina por las clulas beta
pancreticas. Aproximadamente del 80 al 90% de los pacientes tiene una diabetes de tipo 2.
FISIOLOGA NORMAL DE LA INSULINA Y HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

La homeostasia normal de la glucosa est regulada por tres procesos interrelacionados: 1) produccin de glucosa en
el hgado; 2) captacin de glucosa y utilizacin por tejidos perifricos, principalmente el msculo esqueltico, y 3)
acciones de la insulina y de su hormona contrarreguladora (glucagn).La principal funcin metablica de la insulina
es aumentar la tasa de transporte de glucosa dentro de ciertas clulas del cuerpo

La captacin de glucosa en otros tejidos perifricos, ms notablemente el cerebro, es dependiente de insulina los
efectos metablicos de la insulina pueden resumirse como anablicos, con incremento de la sntesis y disminucin de
la degradacin de glucgeno, lpidos y protenas. Adems de estos efectos metablicos, la insulina tiene funciones
mitognicas, como la iniciacin de la sntesis de ADN de ciertas clulas y estimulacin de su crecimiento y
diferenciacin.

La insulina reduce la produccin de glucosa en el hgado. La insulina y el glucagn tienen efectos reguladores
opuestos en la homeostasia de la glucosa. Durante situaciones de ayuno, las concentraciones bajas de insulina y
altas de glucagn facilitan la gluconeognesis y la glucogenlisis hepticas a la vez que disminuye la sntesis de
glucgeno, previniendo la hipoglucemia.

El estmulo ms importante que desencadena la liberacin de insulina es la propia glucosa, que inicia las sntesis de
insulina en las clulas beta pancreticas. Otros agentes, incluyendo hormonas intestinales y algunos aminocidos
(leucina y arginina), estimulan la liberacin de insulina pero no su sntesis.
PATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria, en donde los linfocitos T reaccionan ante antgenos de las
clulas B (Beta), por eptopos inmunolgicos de la hormona de insulina; como en toda enfermedad autoinmunitaria
depender de factores genticos y ambientales.
La diabetes tipo 1 se desarrolla generalmente durante la infancia, se hace evidente en la pubertad y es progresiva
con la edad. Las personas con diabetes 1 dependern del suministro de insulina exgena (insulinodependientes).

Aunque el comienzo clnico de la diabetes tipo 1 es abrupto, de hecho la enfermedad se debe a un ataque
autoinmunitario crnico sobre las clulas B, que generalmente comienza varios aos antes de que la enfermedad sea
evidente. Las manifestaciones tpicas de la enfermedad (hiperglucemia y cetosis) se producen en un estadio tardo de
la evolucin, despus de que ms del 90% de las clulas B hayan sido destruidas.

Los linfocitos T reaccionan frente a antgenos de las clulas B y producen dao celular. Estos linfocitos T son CD4+,
que producen dao tisular al activar macrfagos y linfocitos T citotxicos CD8+, que matan directamente las clulas B
y tambin secretan citocinas que activan los macrfagos.
Las citocinas producidas localmente daan las clulas B. Entre las citocinas implicadas en el dao celular se
encuentran el IFN- Gamma, producido por los linfocitos T, y el factor de necrosis tumoral y la interleucina 1,
producidos por los macrfagos que se activan durante la reaccin inmunolgica.

En cuanto a sus desencadenantes se ha encontrado que genticamente existen al menos 20 regiones cromosmicas
de susceptibilidad putativa y en cuanto a factores ambientales se cree que est influenciado por algunas infecciones
por virus.

PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)

Est influenciada por factores como vida sedentaria y hbitos dietticos, pero tambin est influenciada por factores
genticos y se cree que estos son inclusive ms importantes en la DM2 que en la DM1.
Los dos defectos metablicos que caracterizan la diabetes tipo 2 son: 1) una capacidad disminuida de los tejidos
perifricos para responder a la insulina (resistencia a la insulina), y 2) una disfuncin de las clulas B que se
manifiesta por una secrecin inadecuada de insulina en el contexto de una resistencia de insulina e hiperglucemia

RESISTENCIA A LA INSULINA: Resistencia a los efectos de la

insulina sobre la captacin de glucosa, su metabolismo y
almacenamiento.
Presente en todos los individuos con DM2, y es un factor predictivo
del desarrollo posterior de la enfermedad.

Defectos genticos del receptor de insulina y de las vas de

sealizacin de la insulina: defectos genticos en el receptor de
insulina y las molculas secundarias, median la resistencia aunque
solo en en el 1 al 5% de los ptes. se hayan defectos en el receptor, lo
que indica que la enfermedad es multifactorial.

Obesidad y respuesta a la insulina: El riesgo de DM se incrementa

al aumentar la masa corporal.

Funcin de cidos grasos libres (AGL): Correlacin inversa entre los

AGL en ayunas y la sensibilidad a la insulina, observado
principalmente en obesos.

Funcin de las adipocinas en la resistencia a la insulina: Se ha identificado una amplia variedad de protenas
liberadas a la circulacin sistmica por el tejido adiposo y stas se denominan colectivamente adipocitocinas. Entre
ellas se encuentran la leptina, la adiponectina y la resistina; los cambios en sus concentraciones se asocian con
resistencia a la insulina. Por ejemplo, la concentracin de adiponectina se encuentra reducida en situaciones de
obesidad y de resistencia a la insulina, lo que sugiere que, en condiciones fisiolgicas, esta citocina contribuye a la
sensibilidad a insulina en los tejidos perifricos.

DISFUNCIN DE CLULAS B: En situaciones de resistencia a la insulina, la secrecin de insulina es inicialmente

mayor. Este estado hiperinsulinmico es una compensacin a la resistencia perifrica y con frecuencia puede
mantener durante aos concentraciones normales de glucosa plasmtica, pero finalmente, la compensacin por parte
de las clulas B es inadecuada y existe progresin a una diabetes franca.

CARACTERSTICAS CLNICAS:

En los primeros 2 aos tras la manifestacin de una

DM1, los requerimientos de insulina exgena
pueden ser mnimos por una secrecin de
insulina endgena continuada, pero poco
despus se agota cualquier reserva de las
clulas B y la necesidad de insulina aumenta
drsticamente.

Aunque la destruccin de clulas B es un proceso gradual, la transicin de tolerancia alterada a la glucosa a diabetes
puede ser brusca.
El comienzo est determinado por: poliuria, polidipsia, polifagia (triada clsica de diabetes) y en casos graves por
cetoacidosis.

La hiperglicemia marcada produce diuresis osmtica y la deshidratacin es caracterstica del estado cetoacidtico as
como el incremento de cidos grasos libres, la cetonemia y la cetouria.

La DM2 tambin cusa con poliuria y polidipsia, pero los pacientes son de edades ms avanzadas (Mayores a 40
aos) y generalmente obesos. En estados descompensados desarrollan coma hiperosmolar no cetsico.

En ambas formas de diabetes de larga duracin,

los trastornos cardiovasculares como el infarto de
miocardio, la insuficiencia vascular renal y los
accidentes cerebrovasculares son las causas ms
frecuentes de mortalidad. La caracterstica ms
importante de la enfermedad cardiovascular es la
aterosclerosis acelerada de las arterias de medio
y gran tamao. Tambin se ha descrito
la importancia de la obesidad en la patogenia de
la resistencia a la insulina, pero tambin es un
factor de riesgo independiente para el desarrollo
de aterosclerosis.

La nefropata diabtica es una causa importante

de enfermedad renal terminal. La manifestacin
ms precoz de la nefropata diabtica es la
aparicin de pequeas cantidades de albmina en
la orina, generalmente asociada con la aparicin
de hipertensin.

La afectacin visual, a veces incluso la ceguera

total, es una de las consecuencias ms temidas
de las diabetes de larga duracin. Adems de la
retinopata, los diabticos tambin tienen una
mayor propensin al glaucoma y a la formacin de
cataratas, contribuyendo ambos a los trastornos
visuales de la diabetes.

La neuropata diabtica se manifiesta habitualmente con una disminucin de la sensibilidad en las extremidades
distales con anomalas motrices menos evidentes (neuropata sensitivomotora). La prdida de sensacin dolorosa
puede desencadenar el desarrollo de lceras que curan mal y son
la principal causa de morbilidad.

Los diabticos se ven afectados por una mayor susceptibilidad a infecciones de la piel, as como tuberculosis,
neumona y pielonefritis. Estas infecciones provocan la muerte en alrededor del 5% de los diabticos.

NEOPLASIAS ENDOCRINAS PANCRETICAS:

Tambin conocidas como tumores de las clulas de los islotes son infrecuentes y pueden ser benignos o malignos,
son propensos a producir hormonas aunque generalmente estas son afuncionales.

INSULINOMA: Son tumores de las clulas B y son las neoplasias endocrinas pancreticas ms frecuente, pueden
elaborar tanta insulina como para producir hipoglucemia clnicamente significativa.
Triada caracterstica: 1) crisis de hipoglucemia con concentraciones de glucosa sangunea por debajo de 50 mg/dl; 2)
se manifiestan principalmente como alteraciones del sistema nervioso central con confusin, estupor y prdida de
conciencia, y 3) estn desencadenadas por el ayuno o el ejercicio y se alivian rpidamente con la ingesta o la
administracin parenteral de glucosa.

OTRAS NEOPLASIAS INFRECUENTES:

Los tumores de clulas A (alfa) (glucagonomas) se asocian con concentraciones sricas altas de glucagn y un
sndrome caracterizado por diabetes mellitus leve, erupcin cutnea caracterstica (eritema necroltico migratorio) y
anemia.

Los tumores de clulas S (somatostatinomas) se asocian con diabetes mellitus, colelitiasis, esteatorrea e
hipoclorhidria.

El VIPoma (diarrea acuosa, hipopotasemia, aclorhidria) es un tumor endocrino que induce un sndrome
caracterstico, provocado por la liberacin de VIP por el tumor. Alguno de estos tumores son localmente invasivos y
metastsicos.

CORTEZA SUPRARRENAL

Las glndulas suprarrenales son dos rganos endocrinos formados por una corteza y una mdula que difieren en su
desarrollo, estructura y funcin.

La corteza est compuesta de tres capas de tipos celulares diferentes. Por debajo de la cpsula de la glndula
suprarrenal se encuentra la estrecha capa de la zona glomerular. Otra zona reticular, igualmente estrecha, separa la
mdula. Entre ellas se encuentra una amplia zona fasciculada que representa alrededor del 75% del total de la
corteza.

La corteza suprarrenal sintetiza tres tipos diferentes de esteroides: 1) glucocorticoides (principalmente cortisol), que
se sintetizan en la zona fasciculada; 2) mineralcorticoides, siendo el ms importante la aldosterona, que se produce
en la zona glomerular, y 3) los esteroides sexuales (estrgenos y andrgenos) que se producen ampliamente en las
zonas reticulares.

La mdula suprarrenal est compuesta por clulas cromafines que sintetizan y secretan catecolaminas,
principalmente adrenalina.

HIPERFUNCIN ADRENOCORTICAL (HIPERADRENALISMO)

Al igual que existen tres tipos bsicos de corticoides elaborados por la corteza suprarrenal (glucocorticoides,
mineralcorticoides y esteroides sexuales), hay tres sndromes clnicos diferentes de hiperadrenalismo: 1) sndrome de
Cushing, caracterizado por un exceso de cortisol; 2) hiperaldosteronismo, y 3) sndromes adrenogenitales o
virilizantes, provocados por un exceso de andrgenos.

HIPERCORTISOLISMO (SX DE CUSHING): Provocada por exceso de glucocorticoides. En la prctica clnica la

mayora de los casos se da por administracin de glucocorticoides exgenos, los dems casos son provocados por:

Enfermedades primarias hipotlamo-hipofisarias asociadas con hipersecrecin de ACTH. (Generalmente por

microadenoma productor de ACTH)

Hiperplasia o neoplasia adrenocortical primaria. ( Por carcinoma, adenoma o hiperplasia suprarrenal, se caracteriza
por elevaciones sricas de cortisol con concentraciones bajas de ACTH, por lo que se denomina sndrome de
Cushing independiente de ACTH o suprarrenal)

Secrecin ectpica de ACTH por tumores neuroendocrinos. (responsable de la mayora de los casos)

CARACTERSTICAS CLNICAS: Todos los signos y sntomas del sndrome de Cushing corresponden a una
exageracin de la accin conocida de los glucocorticoides. Incluye hipertensin y aumento de peso, obesidad troncal,
una cara de luna llena y acumulacin de grasa en la parte posterior del cuello y la espalda (joroba de bfalo).
El hipercortisolismo produce una atrofia selectiva con un descenso resultante de la masa muscular y una debilidad de
las extremidades proximales. Los glucocorticoides inducen gluconeognesis e inhiben la captacin de glucosa por las
clulas, provocando hiperglucemia, glucosuria y polidipsia, que simulan una diabetes mellitus. La piel se vuelve
delgada, frgil y se agrieta con facilidad; las estras cutneas son particularmente frecuentes en la zona abdominal.
La reabsorcin sea produce el desarrollo de osteoporosis.
Dado que los glucocorticoides suprimen la respuesta inmunolgica, los pacientes con sndrome de Cushing tambin
tienen un mayor riesgo de desarrollar diversas infecciones. Las manifestaciones clnicas adicionales son hirsutismo y
anomalas menstruales, as como trastornos mentales, incluyendo cambios en el estado de nimo, depresin y
psicosis franca.

HIPERALDOSTERONISMO: Las
concentraciones excesivas de
aldosterona provocan retencin de
sodio y excrecin de potasio, con
la hipertensin e hipopotasemia,
puede ser primario, o secundario a
una causa externa de la glndula
suprarrenal.

En el hiperaldosteronismo
secundario, la liberacin de
aldosterona se produce en
respuesta a la activacin del
sistema renina-angiotensina. Se
caracteriza por concentraciones
plasmticas aumentadas de renina y se encuentra en situaciones asociadas con: Disminucin de la perfusin renal
Hipovolemia arterial y edema Embarazo.

Por el contrario, el hiperaldosteronismo primario, indica una sobreproduccin autnoma primaria de aldosterona, con
la consiguiente supresin del sistema renina-angiotensina. El hiperaldosteronismo primario est provocado bien por
una neoplasia suprarrenal productora de aldosterona, generalmente un adenoma, o por una hiperplasia suprarrenal
primaria.

CARACTERSTICAS CLNICAS: Las manifestaciones clnicas del hiperaldosteronismo primario son las de la
hipertensin y la hipopotasemia.

SNDROMES ADRENOGENITALES: El exceso de andrgenos puede estar producido por trastornos gonadales
primarios y trastornos suprarrenales primarios graves.
La corteza suprarrenal secreta dos compuestos dehidroepiandrosterona y androstenediona que precisan su
conversin en los tejidos perifricos a testosterona para sus efectos andrognicos.

Contrariamente a los andrgenos gonadales, la formacin de andrgenos suprarrenales est regulada por la ACTH;
por tanto, la secrecin excesiva puede producirse como sndrome puro o como componente de una enfermedad de
Cushing. Las causas suprarrenales del exceso de andrgenos incluyen neoplasias suprarrenales y un grupo
infrecuente de trastornos denominados colectivamente hiperplasia suprarrenal congnita (HSC).

CARACTERSTICAS CLNICAS: En mujeres aparecen rasgos de virilizacin que van desde la hipertrofia del cltoris
y el seudohermafroditismo en lactantes hasta la oligomenorrea, hirsutismo y acn en mujeres pospberes.

En varones, el exceso de andrgenos se asocia con un agrandamiento de los genitales externos y otras evidencias
de pubertad precoz en pacientes prepberes y con oligospermia en individuos mayores. En algunas formas, los
esteroides intermedios acumulados tienen una actividad mineralcorticoide provocando retencin de sodio e
hipertensin.

Sin embargo, en otros casos, produce deficiencia mineralcorticoide con una carencia resultante de sal (sodio). El
dficit de cortisol supone para los individuos un riesgo de insuficiencia suprarrenal aguda.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia, o hipofuncin, suprarrenal puede estar provocada por una enfermedad suprarrenal primaria
(hipoadrenalismo primario) o un descenso en la estimulacin de las glndulas suprarrenales por un dficit de ACTH
(hipoadrenalismo secundario).

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA: Los individuos con insuficiencia suprarrenal crnica pueden desarrollar
una crisis aguda despus de cualquier estrs que limite sus reservas fisiolgicas. En pacientes tratados con
corticoides exgenos, la deplecin rpida de corticoides o la insuficiencia en el incremento de dosis en respuesta a
un estrs agudo puede precipitar una crisis suprarrenal, por la incapacidad de las glndulas suprarrenales atrficas
de producir hormonas glucocorticoideas.

La hemorragia suprarrenal masiva puede destruir la corteza suprarrenal y producir una insuficiencia suprarrenal
aguda.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA (ENF. DE ADDISON): Es infrecuente y se da por destruccin

progresiva de la corteza suprarrenal. Es atribuible a 1 de estos 4 trastornos:

La adrenalitis autoinmunitaria es la causa ms frecuente de insuficiencia adrenal primaria en pases desarrollados.

Como su nombre indica, existe una destruccin autoinmunitaria de las clulas productoras de esteroides. En casi la
mitad de los pacientes, la enfermedad autoinmunitaria est aparentemente limitada a las glndulas suprarrenales
.
Las infecciones, en concreto la tuberculosis y las producidas por hongos, tambin pueden producir insuficiencia
suprarrenal crnica primaria. Entre los hongos, las infecciones diseminadas provocadas por Histoplasma capsulatum
y Coccidioides immitis tambin pueden producir insuficiencia suprarrenal crnica.

Las neoplasias metastsicas que afectan a las glndulas suprarrenales son otra causa potencial de insuficiencia
suprarrenal. Las glndulas suprarrenales son un lugar muy frecuente para metstasis en personas con carcinomas
diseminados. La fuente ms frecuente de metstasis en las glndulas suprarrenales son los carcinomas de pulmn y
mama.

SIDA

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA: Cualquier trastorno en el hipotlamo y la hipfisis, como el cncer

metasttico, la infeccin, el infarto o la radiacin, que reduzca la cantidad de ACTH como para producir un sndrome
de hipoadrenalismo tendr similitudes con la enfermedad de Addison

En la enfermedad secundaria, no se observa la hiperpigmentacin de la enfermedad de Addison primaria debido a

que la concentracin de hormona melanotrpica es baja. La deficiencia de ACTH puede presentarse de forma
aislada.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNITARIO

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Generalidades
Se pueden encontrar autoanticuerpos en el suero de personas aparentemente normales, particularmente en grupos
de mayor edad. Adems, tambin se forman autoanticuerpos inocuos despus de la lesin de los tejidos, y pueden
tener una funcin fisiolgica para la eliminacin de los productos de degradacin de los tejidos. Entonces, para definir
una autoinmunidad patolgica SE DEBEN CUMPLIR AL MENOS TRES REQUISITOS que son:

1) Presencia de una reaccin inmunitaria especfica para algn antgeno o tejido propio.
2) Datos de que dicha reaccin no es secundaria a la lesin tisular, sino que tiene un significado patognico primario.
3) Ausencia de otra causa bien definida de la enfermedad.

Las manifestaciones clnicas de los trastornos autoinmunitarios son muy variadas. En un extremo estn las
enfermedades en las que las respuestas inmunitarias se dirigen frente a un nico rgano o tejido, lo que da lugar a
enfermedades especficas de rgano, y en el otro extremo estn enfermedades en las que las reacciones
autoinmunitarias se dirigen a antgenos generalizados, lo que da lugar a enfermedades sistmicas o
generalizadas.

Ejemplo de enfermedades especficas de rgano:

Diabetes mellitus tipo 1> aqui los linfocitos T y los anticuerpos autorreactivos son especficos para las clulas de
los islotes pancreticos.

Esclerosis multiple > aqui los linfocitos T autorreactivos reaccionan con la mielina del sistema nervioso central.

Ejemplo de enfermedades sistmicas o generalizadas:

LES > aqui diversos anticuerpos dirigidos contra el ADN, las plaquetas, los eritrocitos y complejos protenas-
fosfolpido dan lugar a lesiones generalizadas en todo el cuerpo.

En conclusin la autoinmunidad es una prdida de la autotolerancia, siendo esta la ausencia de respuesta a los
antgenos propios de un individuo generando capacidad de vivir en armona con nuestras clulas y tejidos.

La autoinmunidad se origina por una combinacin de herencia de genes de susceptibilidad, que pueden contribuir a
la desaparicin de la autotolerancia, y desencadenantes ambientales, como infecciones y lesin tisular, que
favorecen la activacin de linfocitos autorreactivos.

ENFERMEDADES

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

Caractersticas generales:

Presenta gran variedad de anticuerpos, particularmente anticuerpos antinucleares (ANA).

Inicio agudo o insidioso.
Evolucin crnica.
Con remisiones y recadas.
Con frecuencia febril.
Se caracteriza principalmente por lesin de la piel, las articulaciones, el rin y las membranas serosas.
Afecta predominantemente a mujeres, con una frecuencia de 1 de cada 700 en mujeres en edad frtil y una
relacin mujeres-hombres de 9:1.
La prevalencia de la enfermedad es 2-3 veces mayor en negros e hispanos que en blancos.
Habitualmente comienza en la tercera y la cuarta dcadas de la vida, pero se puede manifestar a cualquier
edad, incluso en la primera infancia.

Diagnostico:

Hay 11 criterios para el diagnostico de LES, Se dice que una persona tiene lupus eritematoso sistmico si estn
presentes cuatro o ms de los 11 criterios, de forma seriada o simultnea, durante cualquier perodo de observacin.
Estos criterios son:

1. Exantema malar > Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares, que tiende a respetar los
pliegues nasolabiales.

2. Exantema discoideo > Parches eritematosos elevados con descamacin queratsica adherida y formacin de
tapones foliculares; puede haber cicatrizacin atrfica en lesiones antiguas.
3. Fotosensibilidad > Exantema como consecuencia de una reaccin anormal a la luz solar, por la historia del
paciente o la observacin del mdico.

4. Ulceras orales: Ulceracin oral o nasofarngea, habitualmente indolora, observada por un mdico.

5. Artritis > Artritis no erosiva que afecta a dos o ms articulaciones perifricas, que se caracteriza por
sensibilidad, tumefaccin o derrame.

6. Serositis > Puede ser Pleuritis: historia convincente de dolor pleurtico o roce odo por un mdico, o datos de
derrame pleural, o Pericarditis: documentada mediante electrocardiograma o por frote, o datos de derrame
pericrdico.

7. Trastorno renal > Proteinuria persistente > 0,5 g/dl o > 3 si no se realiza la cuantificacin, o Cilindros celulares:
pueden ser de eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.

8. Trastorno neurologico > Convulsiones: en ausencia de frmacos responsables o de trastornos metablicos

conocidos (p. ej. uremia, cetoacidosis o desequilibrio electroltico), o Psicosis: en ausencia de frmacos responsables
o de trastornos metablicos conocidos (p. ej., uremia, cetoacidosis o desequilibrio electroltico).

9. Trastorno hematologico > Anemia hemoltica: con reticulocitosis, o Leucopenia: < 4 10 9 clulas/l (4.000
clulas/mm 3 ) en total en dos o ms ocasiones, o Linfopenia: < 1,5 10 9 clulas/l (1.500 clulas/mm 3 ) en dos o
ms ocasiones, o Trombocitopenia: < 100 10 9 clulas/l (100 10 3 clulas/mm 3 ) en ausencia de frmacos
responsables.

10. Trastorno inmunitario > Anticuerpos anti-ADN contra el ADN, o Anti- Smith (Sm) contra el antgeno nuclear
Sm, o Hallazgo positivo de anticuerpos antifosfolipdicos.
11. Anticuerpos antinucleares > Ttulo anormal de anticuerpos antinucleares (ANA) mediante
inmunofluorescencia o un anlisis equivalente en cualquier momento y en ausencia de frmacos que se sabe que se
asocian a sndrome lpico inducido por frmacos.

Formas de diagnosticar los criterios trastorno inmunitario:

En el suero se mide si hay titulos bajos o altos de estos anticuerpos, en condiciones normales estan bajos, en el LES
estan altos. Para identificar que anticuerpo fue el que se encontro alto se utiliza el patrn de fluorescencia nuclear:

1. En el caso del anticuerpo anti-ADN el patron de fluorescencia sera tincion anular o periferica.
2. En el caso del anticuerpo anti- Smith (Sm) el patron de fluorescencia sera moteado.
3. En el caso de los anticuerpos antifosfolipdicos se hace basado en:

concentracin srica anormal de anticuerpos anticardiolipnicos IgG o IgM.

una prueba positiva para un anticoagulante lpico utilizando una prueba estndar.
una prueba serolgica falsamente positiva para la sfilis, que se sabe que es positiva durante al
menos 6 meses y que se confirma por negatividad de la prueba de Treponema pallidum.

NOTA:
* La prueba de inmunofluorescencia para detectar ANA es sensible, porque es positiva en prcticamente todos los
pacientes con LES, pero no es especfica, porque pacientes con otras enfermedades autoinmunitarias tambin tienen
con frecuencia un resultado positivo.
* Los anticuerpos contra el ADN bicatenario y el denominado antgeno Smith (Sm) son prcticamente diagnsticos del
LES.
* Algunos de los anticuerpos antifosfolipidicos interfieren con las pruebas de coagulacin in vitro, como el tiempo de
tromboplastina parcial. Por lo tanto, en ocasiones se denomina a estos anticuerpos anticoagulante lpico. A pesar
de tener un anticoagulante circulante que retrasa la coagulacin in vitro, estos pacientes tienen complicaciones
asociadas a un estado de hipercoagulabilidad. Tienen trombosis venosas y arteriales, que se pueden asociar a
abortos espontneos recurrentes y a isquemia cerebral u ocular focal. Esta constelacin de datos clnicos, asociada
al lupus, se denomina sndrome de anticuerpos antifosfolipdicos secundario. Se desconoce la patogenia de la
trombosis en estos pacientes.

Etiologa y patogenia del LES

An sigue sin conocerse la causa del LES, aunque la existencia en estos pacientes anticuerpos ilimitados frente a
constituyentes propios indica que el defecto fundamental del LES es el fallo de los mecanismos que mantienen la
autotolerancia. Como ocurre en la mayora de las enfermedades autoinmunitarias, factores tanto genticos como
ambientales participan en la patogenia del LES.

En resumen, el LES es un trastorno complejo de origen multifactorial debido a las interacciones entre factores
genticos, inmunitarios y ambientales que actan de forma concertada para producir la activacin de los linfocitos T
cooperadores y los linfocitos B, y que dan lugar a la produccin de varios tipos de autoanticuerpos patognicos.

Manifestaciones clnicas

Hematolgicas, Artritis, Cutneas, Fiebre, Astenia, Prdida de peso, Renales, Neuropsiquitricas, Pleuritis,
Mialgia, Pericarditis, Digestivas, Fenmeno de Raynaud, Oculares, Neuropata perifrica.

* Las lesiones ms caractersticas se deben al depsito de inmunocomplejos en vasos sanguneos, riones, tejido
conjuntivo y piel.

Manifestaciones clnicas ms caractersticas:

Rin: La nefritis lpica afecta hasta al 50% de los pacientes con LES. El principal mecanismo de lesin es el
depsito de inmunocomplejos en los glomrulos, las membranas basales, capilares tubulares o peritubulares, y los
vasos sanguneos de mayor tamao. Se desconocen las manifestaciones clinicas de la nefritis lupica.
Se ha demostrado que una clasificacin morfolgica de la nefritis lpica es til en clnica. 81 Se reconocen cinco
patrones: mesangial mnima (clase I), proliferativa mesangial (clase II), proliferativa focal (clase III), proliferativa difusa
(clase IV) y membranosa (clase V). Ninguno de estos patrones es especfico del lupus.

Piel: Un eritema caracterstico afecta al rea facial en forma de mariposa (malar) (puente de la nariz y mejillas)
aproximadamente en el 50% de los pacientes, aunque tambin se puede ver un exantema similar en las
extremidades y el tronco. Tambin puede haber urticaria, ampollas, lesiones maculopapulares y ulceraciones. La
exposicin a la luz solar provoca o acentua el eritema.

Articulaciones: La afectacin articular es tpicamente una sinovitis no erosiva con poca deformidad, lo que contrasta
con la artritis reumatoide. Artropata de Jacouds (deformidades reductibles )

Sistema cardiovascular: se puede manifestar como lesin de cualquier capa del corazn. Hay afectacin
sintomtica o asintomtica del pericardio hasta en el 50% de los pacientes.
Pericarditis, Miocarditis, Endocarditis de Libman-Sacks, Enfermedad Coronaria (ATC prematura).

Bazo: La esplenomegalia, el engrosamiento capsular y la hiperplasia folicular son datos frecuentes.

Pulmones: La pleuritis y los derrames pleurales son las manifestaciones pulmonares ms frecuentes, y afectan a
casi el 50% de los pacientes.

Caractersticas clnicas:

l LES es una enfermedad multisistmica que tiene unas manifestaciones clnicas muy variables. Tpicamente, el
paciente es una mujer joven con algunos de los datos siguientes, aunque no necesariamente todos: exantema en
mariposa en la cara, fiebre, dolor sin deformidad en una o ms articulaciones perifricas (pies, tobillos, rodillas,
caderas, dedos de las manos, muecas, codos, hombros), dolor torcico pleurtico y fotosensibilidad.
Sin embargo, en muchos pacientes las manifestaciones iniciales del LES son sutiles y desconcertantes, y adoptan
formas como enfermedad febril de origen desconocido, hallazgos urinarios anormales o enfermedad articular que
simula una artritis reumatoide o una fiebre reumtica. Se encuentran ANA en prcticamente el 100% de los pacientes,
aunque se debe recordar que los ANA no son especficos. Diversos hallazgos clnicos pueden indicar afectacin
renal, como hematuria, cilindros eritrocticos, proteinuria y, en algunos casos, sndrome nefrtico clsico. Se ven
datos de laboratorio de algn trastorno hematolgico en prcticamente todos los casos, aunque en algunos pacientes
la anemia o la trombocitopenia puede ser la manifestacin inicial, adems del problema clnico dominante. En otros
casos, las alteraciones mentales, como psicosis o convulsiones, y la arteriopata coronaria pueden ser los
problemas clnicos principales. Los pacientes con LES tambin son propensos a las infecciones, probablemente
debido a su disfuncin inmunitaria subyacente y al tratamiento con frmacos inmunodepresores.

Las causas ms frecuentes de muerte son insufi ciencia renal e infecciones intercurrentes. La arteriopata coronaria
tambin se est convirtiendo en una causa importante de muerte. Los pacientes tratados con corticoides e
inmunodepresores tienen los riesgos habituales asociados a dichos tratamientos.

SNDROME DE SJGREN

Caractersticas generales

Es una enfermedad crnica.

se caracteriza por sequedad ocular (queratoconjuntivitis seca) y de boca (xerostoma) debidas a una
destruccin de mecanismo inmunitario de las glndulas lagrimales y salivales.
Aparece como trastorno aislado (forma primaria), tambin conocido como sndrome seco.
con ms frecuencia aparece asociado a otras enfermedades autoinmunitarias (forma secundaria).
De los trastornos asociados, la artritis reumatoide es la ms frecuente, aunque algunos pacientes tienen LES,
polimiositis, esclerodermia, vasculitis, enfermedad mixta del tejido conjuntivo o tiroiditis.

Etiologa y patogenia

La disminucin caracterstica de las lgrimas y de la saliva (sndrome seco) se debe a la infiltracin linfoctica
y la fibrosis de las glndulas lagrimales y salivales.
Aproximadamente el 75% de los pacientes tienen factor reumatoide (un anticuerpo que reacciona con la IgG
propia), tengan o no artritis reumatoide simultneamente. Se detectan ANA en el 50 al 80% de todos los
pacientes.
Tambin se ha identificado multitud de distintos anticuerpos especficos de rgano o no especficos de
rgano. Sin embargo, los ms importantes son los anticuerpos dirigidos contra los antgenos
ribonucleoproteicos, SS-A (Ro) y SS-B (La) que se pueden detectar hasta en el 90% de los pacientes con
tcnicas sensibles. Por lo tanto, se considera que estos anticuerpos son marcadores serolgicos de la
enfermedad.
Los pacientes con ttulos elevados de anticuerpos frente a SS-A tienen mayor probabilidad de tener
enfermedad de inicio temprano, mayor duracin de la enfermedad y manifestaciones extraglandulares, como
vasculitis cutnea y nefritis. Estos autoanticuerpos tambin estn presentes en un porcentaje menor de
pacientes con LES y, por lo tanto, no son diagnsticos de sndrome de Sjgren.

Aunque la patogenia del sndrome de Sjgren sigue estando oscura, est implicada la activacin aberrante de
linfocitos tanto T como B. El desencadenante inicial puede ser una infeccin vrica de las glndulas salivales, que
produce muerte celular local y liberacin de autoantgenos tisulares. La consecuencia es la inflamacin, la lesin
tisular y, finalmente, la fibrosis.

Caractersticas clnicas

El sndrome de Sjgren se produce la mayora de las veces en mujeres de entre 50 y 60 aos de edad.
Como cabra esperar, los sntomas se deben a la destruccin inflamatoria de las glndulas exocrinas.
La queratoconjuntivitis produce visin borrosa, y se acumulan secreciones espesas en el saco conjuntival.
La xerostoma produce dificultad para tragar alimentos slidos, disminucin del sentido del gusto, grietas y
fisuras en la boca, y sequedad de la mucosa oral.
Hay aumento del tamao de las clulas partidas en la mitad de los pacientes.
La sequedad de la mucosa nasal, la epistaxis, las bronquitis recurrentes y la neumonitis son otros sntomas.
Se ven manifestaciones de enfermedad extraglandular en un tercio de los pacientes, e incluyen sinovitis,
fibrosis pulmonar difusa y neuropata perifrica. Estas complicaciones son ms frecuentes en pacientes
con ttulos elevados de anticuerpos especficos para SS-A.
 Al contrario del LES, las lesiones glomerulares son muy infrecuentes en el sndrome de Sjgren. Sin
embargo, con frecuencia se ven alteraciones de la funcin tubular, como acidosis tubular renal, uricosuria y
fosfaturia, y se asocian histolgicamente a nefritis tubulointersticial.
Aproximadamente el 60% de los pacientes tienen otro trastorno autoinmunitario acompaante, como artritis
reumatoide, y estos pacientes tambin tienen los sntomas de ese trastorno.
La biopsia del labio (para estudiar las glndulas salivales menores) es esencial para el diagnstico del
sndrome de Sjgren.
Los ganglios linfticos de los pacientes con sndrome de Sjgren con frecuencia estn hiperplsicos, aunque
la respuesta linfoctica ms intensa se ve en los tejidos que son el punto focal de la respuesta
autoinmunitaria, en particular las glndulas salivales y lagrimales.
Aproximadamente el 5% de los pacientes con sndrome de Sjgren presentan linfoma, incidencia que es 40
veces mayor que en la poblacin normal. Otros trastornos autoinmunitarios (p. ej. tiroiditis de Hashimoto)
tambin se asocian a un riesgo elevado de linfoma de la zona marginal.
las glndulas lagrimales y salivales son los principales rganos afectados por la enfermedad, aunque tambin
pueden estar afectadas otras glndulas exocrinas, como las que revisten los aparatos respiratorio y
digestivo y la vagina.
La ausencia de lgrimas da lugar a desecacin del epitelio corneal, que se inflama, erosiona y ulcera la
mucosa oral se puede atrofiar, con fisuras inflamatorias y ulceracin la sequedad y la formacin de costras en
la nariz pueden dar lugar a ulceraciones e incluso perforacin del tabique nasal.

Diagnostico

Adems del diagnstico clnico que se hace con las manifestaciones clnicas, se incluyen las pruebas de laboratorio:

Factor reumatoide
ANA en el 50 al 80% de todos los pacientes.
SS-A (Ro) y SS-B (La) que se pueden detectar hasta en el 90% de los pacientes. ( super importante)
La biopsia del labio. (super importante).

ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es un trastorno inamatorio sistmico crnico que puede afectar a muchos tejidos y rganos
(piel, vasos sanguneos, corazn, pulmones y msculos), aunque afecta principalmente a las articulaciones con una
sinovitis inamatoria y proliferativa no supurativa que a menudo progresa a destruccin del cartlago articular y
anquilosis articular. Alrededor del 1% de la poblacin mundial padece artritis reumatoide, la cual es tres a cinco
veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Aparece sobre todo entre los 40 y los 70 aos, aunque puede
hacerlo a cualquier edad.
Articulaciones: La articulacin sinovial est edematosa, engrosada e hiperplsico, con transformacin de su
contorno liso en otro cubierto por pliegues delicados y bulbosos.
El pao es una masa de membrana sinovial y estroma sinovial formada por clulas inflamatorias, tejido de
granulacin fibroblastos sinoviales, que crece sobre el cartlago articular y lo erosiona. Con el tiempo, despus de
destruir el cartlago, el pao se extiende entre los huesos enfrentados y produce anquilosis fibrosa, que
finalmente se osifica y produce una anquilosis sea. La artritis se acompaa de inflamacin en los tendones,
ligamentos y, en ocasiones, en los msculos estriados adyacentes.
Piel. Los ndulos reumatoides son la lesin cutnea ms frecuente. Estn presentes en el 25% de las
personas con esta enfermedad, habitualmente en aquellas con una enfermedad grave, y surgen en regiones de
la piel sometidas a presin, como la regin cubital del antebrazo, codo, occipucio y regin lumbosacra. Los
ndulos reumatoides son firmes, indoloros a la palpacin y redondos a ovales, y asientan en el tejido subcutneo
de la piel.
Vasos sanguneos. Las personas afectadas con enfermedad erosiva avanzada, ndulos reumatoides y
ttulos altos de factor reumatoide tienen riesgo de sufrir sndromes de vasculitis, de Tenosinovitis (infiltrado
inflamatorio inespecfico, formacin de ndulos con necrosis central) y La pleuritis y la pericarditis (infiltracin
difusa de clulas mononucleares y necrosis fibrinoide con formacin ocasional de ndulos).
Cambios tempranos en la microvasculatura sinovial: - oclusin de la luz, - edema de las clulas
endoteliales y espacios entre las clulas, - angiognesis.

Las citocinas secretadas por los linfocitos T como interfern Y e IL-17 estimulan los sinoviocitos y los macrfagos que
producen molculas proinamatorias, como IL-1, IL-6, IL-23, TNF, PGE 2 , xido ntrico, factores de crecimiento
estimulantes de colonias de granulocito-macrfago y TGF- B . Los mediadores inamatorios activan las clulas
endoteliales en la membrana sinovial y facilitan la unin y migracin de los leucocitos. Tambin producen un aumento
de produccin de metaloproteinasas del cartlago, que, junto con los complejos antgeno-anticuerpo, son importantes
en la destruccin del cartlago articular.
Por consiguiente, la sinovial edematosa, hiperplsica y adherente (los sinoviocitos aumentan la produccin de
molcula de adhesin vascular) con abundantes clulas inamatorias se adhiere y crece sobre la supercie articular
formando un pao, y estimula la resorcin del hueso adyacente. Al nal, el pao produce destruccin del cartlago y
erosin del hueso subcondral prolongadas e irreversibles. De todos estos mediadores y citocinas, slo uno ha sido
implicado con rmeza en la patogenia de la artritis reumatoide: el TNF.

MANIFESTACIONES CLNICAS
La enfermedad comienza lentamente y de modo insidioso en ms de la mitad de las personas afectadas. Al principio,
hay malestar general, cansancio y dolor osteomuscular generalizado, y slo despus de varias semanas a meses
comienza la afectacin de las articulaciones. El patrn de afectacin articular vara, aunque, por lo general, es
simtrico y afecta antes a las pequeas articulaciones que a las grandes. Los sntomas aparecen, por lo general, en
las manos (articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas proximales) y los pies, seguidos por las muecas,
codos y rodillas.
Es infrecuente que afecte a la regin cervical de la columna y habitualmente respeta la regin lumbosacra y las
caderas. Las articulaciones afectadas estn hinchadas, calientes, dolorosas y rgidas, sobre todo al levantarse o
despus de inactividad. Alrededor del 10% de las personas afectadas tienen un comienzo agudo en varios das, con
sntomas intensos y afectacin poliarticular. El paciente tpico sufre afectacin articular progresiva durante un perodo
de meses a aos, con limitacin mnima de la movilidad al principio que poco a poco aumenta de grado.
Los signos radiogrficos son derrame articular y osteopenia yuxtaarticular, con erosiones y estrechamiento del
espacio articular, con prdida de cartlago articular. La destruccin de tendones, ligamentos y cpsulas articulares
produce deformidades caractersticas, como desviacin radial de la mueca, desviacin cubital de los dedos y
anomalas en flexin-hiperextensin de los dedos (cuello de cisne, deformidad en ojal). El resultado final son
articulaciones deformadas sin estabilidad y con un arco de movilidad mnimo o nulo. Pueden aparecer quistes
sinoviales grandes, como el quiste de Baker en la regin posterior de la rodilla, cuando el aumento de la presin
intraarticular empuja hacia fuera la sinovial.
COLUMNA CERVICAL: La afeccin es frecuente, Hay rigidez del cuello en todo el arco de movimiento,
Puede desarrollarse prdida generalizada del movimiento, Hay tenosinovitis que da inestabilidad
significativa de C1- C2, Mielopata (erosin del apfisis odontoides), Inestabilidad cervical.
HOMBROS: El nico hallazgo objetivo es la prdida del movimiento, Como respuesta al dolor restringido
inconscientemente los movimientos, Desarrolla el Sndrome del Hombro Congelado, Puede haber dao
articular irreversible
CODO: La deformacin del codo en flexin puede desarrollarse en la AR temprana, Hay compresin del
nervio cubital por la sinovitis y da neuropata compresivas, Da sntomas de parestesias en 4* y 5* dedo,
Debilidad del msculo flexor del 5* dedo.
MANO: Deformidades: En cuello de cisne, Boutonniere, hay flexin de las articulaciones IFP e
hiperextensin de las IFD, Hay dolor o la disfuncin, Sndrome del tnel del carpo, compresin del nervio
perifrico, El sndrome de canal de Guyon, hay una ausencia de debilidad del 5* dedo cuando se flexiona
con resistencia, La tenosinovitis y la formacin de ndulos reumatoides en las vainas e impiden la flexin
de los dedos.
CADERA: Como disfuncin inicial cuando el px nota dificultad al ponerse los calcetines o zapatos del lado
afectado; Cuando hay dolor, es el la regin inguinal o en el muslo, tambin puede sentirse en el glteo, en
la parte baja de la espalda o en la parte interna de la rodilla; Si hay destruccin del cartlago, los sntomas
pueden acelerarse ms rpidamente que en otras articulaciones.
RODILLA: La herniacin posterior de la capsula que crea un quiste poplteo (Baker), Se hace dx
diferencial de tromboflebitis por: La ausencia de venas colaterales ingurgitadas, Un borde definido del
edema por debajo de la rodilla.
PIE Y TOBILLO: La inflamacin del A-N produce probacin y aversin del pie, La flexin y extensin del
tobillo generalmente estn en fases tempranas, El atrapamiento del nervio tibial produce parestesias en la
planta, que aumenta al estar de pie o caminar.

CARACTERISTICAS DE LABORATORIO: Ninguna prueba de laboratorio, hallazgo histolgico o caracterstica

radiogrfica confirma el dx de AR. Se establece con una constelacin de hallazgos observados durante cierto
periodo.
Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG)
Correlaciona con el grado de inflamacin sinovial, Varia mucho, por ejem. Px con
AR activa pueden ser VSG normal, Es una medicin objetiva til para seguir la
evolucin de la actividad inflamatoria en un px individual.
 La protena C reactiva, Es un reactente de fase aguda, Se utiliza tambin para ver los niveles de la
inflamacin.
Hipergammaglobulinemia, Hipocomplementemia, Trombosis, Eosinofilia.

El diagnstico se basa principalmente en los signos clnicos:

1) rigidez matutina (Es prolongada (ms de 2 hrs), depende de la inmovilizacin prolongada durante el sueo; La
rigidez se correlaciona con el grado de inflamacin sinovial);
2) Inflamacin sinovial Son articulaciones con aumento de temperatura, hinchadas e inflamadas. Se ven en fases
ms activas de la sinovitis; Observacin de estos px es la rigidez matutina prolongada, malestar general, fatiga
crnica, Tienen anemia y VSG elevada, Muestran destruccin articular progresiva.
3) Dao Estructural: La prdida de cartlago y las erosiones del hueso periarticular son los rasgos de dao articular,
Es un dao progresivo funcional y anatmico, Es irreversible y aditivo, Se observa reduccin del cartlago con Rx, Se
palpa y ausculta un chirrido (crepitacin del hueso).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Vasculitis drmica: Vasculitis leucocitoclastica, Prpura palpable

Manifestaciones Oculares: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis y esleritis
Manifestaciones respiratorias: dolor laringeo, disfona, disfagia, fibrosis interstical, ndulos en el parnquima
pulmonar, bronquiolitis.
Manifestaciones cardiacas, pericarditis, aortitis; Gastrointestinales, por los frmacos AINES; Renales;
Neurolgicas; Hematolgicas
PRONOSTICO
Los px con formas severas de la enfermedad mueren 10 a 15@ antes de lo esperado
Causas de muerte: Infecciones, Enfermedad pulmonar, Enf. Renal, Hemorragia GI

TRATAMIENTO

Enfermedad Leve sin caractersticas de mal pronstico:

 Iniciar un programa de educacin y terapia ocupacional, Instituir un AINE, Administrar un FARME.

Enfermedad moderadamente severa indicadores de mal pronstico:

Enfatizar la importancia de la educacin, cumplimiento y terapia fsica y ocupacional, Instituir un
AINE, Instituir un FARME, Instituir un curso CORTO de Corticosteroides
Enfermedad severa caractersticas de mal pronstico:
Enfatizar la importancia de la educacin, cumplimiento y terapia fsica y ocupacional, Instituir un AINE,
Instituir un FARME, Iniciar Corticosteroides (un curso ligeramente ms prolongado).

ESCLEROSIS SISTMICA (ESCLERODERMIA)

La esclerosis sistmica es una enfermedad crnica que se caracteriza por: 1) inamacin crnica que se piensa que
se debe a autoinmunidad; 2) lesin generalizada de vasos sanguneos pequeos, y 3) brosis intersticial y
perivascular progresiva en la piel y en mltiples rganos. (PRODUCE ENGROSAMIENTOS DE PIEL)
Se caracteriza por una brosis excesiva en todo el cuerpo. La piel est afectada en la mayora de los casos, aunque
tambin se afectan con frecuencia el tubo digestivo, los riones, el corazn, los msculos y los pulmones.
La heterogeneidad clnica de la esclerosis sistmica se ha reconocido clasicando la enfermedad en dos categoras
principales: esclerodermia difusa, que se caracteriza por afectacin cutnea generalizada al inicio, con progresin
rpida y afectacin visceral temprana, y esclerodermia limitada, en la que la afectacin cutnea con frecuencia
est limitada a los dedos de las manos, los antebrazos y la cara. Asociada a anticuerpos anticentromero (en
alrededor de dos tercios de los pacientes).

Anormalidades fundamentales en al menos tres tipos de clulas estn ntimamente implicadas en el desarrollo de las
manifestaciones clnicas y patolgicas. (1) Fibroblastos; (2) clulas endoteliales, (3) clulas del sistema inmunolgico,
en particular, linfocitos T y B.

ETIOPATOGENIA
Respuestas autoinmunitarias: Se ha propuesto que linfocitos T CD4+ responden a un antgeno todava no
identicado y se acumulan en la piel, y liberan citocinas que activan a las clulas inamatorias y los broblastos.
Lesin vascular. Hay lesin microvascular de forma constante en fases tempranas de la enfermedad de la
esclerosis sistmica, y puede ser la lesin inicial. Ciclos repetidos de lesin endotelial seguidos por agregacin
plaquetaria dan lugar a la liberacin de factores plaquetarios y endoteliales (p. ej., PDGF, TGF- B) que
desencadenan la brosis perivascular.
Fibrosis. La brosis progresiva caracterstica de la enfermedad puede ser la culminacin de mltiples
alteraciones, como las acciones de las citocinas brgenas producidas por los leucocitos de los inltrados, la
hiperreactividad de los broblastos a estas citocinas, y la cicatrizacin despus de la lesin isqumica producida por
las lesiones vasculares.
CARACTERISTICAS CLINICAS
La esclerosis sistmica tiene un cociente de mujeres-hombres de 3:1, con una incidencia mxima en el grupo de 50 a
60 aos. Aunque la esclerosis sistmica comparte muchas caractersticas con l LES, la artritis reumatoide y la
polimiositis, sus caractersticas distintivas son los llamativos cambios cutneos, notablemente el engrosamiento
cutneo.
El fenmeno de Raynaud, que se maniesta como vasoconstriccin episdica de las arterias y arteriolas de las
extremidades, se ve prcticamente en todos los pacientes y precede a los dems sntomas en el 70% de los casos.
Hay disfagia atribuible a brosis esofgica y a la consiguiente hipomotilidad en ms del 50% de los pacientes.
Finalmente, la destruccin de la pared esofgica produce atona y dilatacin, especialmente en el extremo inferior. El
dolor abdominal, la obstruccin intestinal y el sndrome de malabsorcin con prdida de peso y anemia reejan la
afectacin del intestino delgado.
Las dicultades respiratorias producidas por la fibrosis pulmonar pueden producir disfuncin del hemicardio derecho,
y la brosis miocrdica puede producir arritmias o insuciencia cardaca. Se produce proteinuria leve hasta en el 30%
de los pacientes, aunque la proteinuria raras veces es tan grave que produce sndrome nefrtico. La manifestacin
ms ominosa es la hipertensin maligna, con la posterior aparicin de insuciencia renal mortal, pero en su ausencia
la progresin de la enfermedad puede ser lenta.
La enfermedad tiende a ser ms grave en negros, especialmente mujeres negras. Como el tratamiento de las crisis
renales ha mejorado, la enfermedad pulmonar se ha convertido en una causa importante de muerte en la esclerosis
sistmica. Como ya se ha mencionado, se ve sndrome CREST en algunos pacientes con esclerosis sistmica
limitada. Se caracteriza por calcinosis, fenmeno de Raynaud, disfuncin esofgica, esclerodactilia, telangiectasias y
presencia de anticuerpos anticentromricos.
Los pacientes con el sndrome CREST tienen una afectacin relativamente limitada de la piel, con frecuencia
circunscrita a los dedos de las manos, los antebrazos y la cara, y calcificacin de los tejidos subcutneos. La
afectacin de las vsceras, como las lesiones esofgicas, la hipertensin pulmonar y la cirrosis biliar, puede no llegar
a aparecer o aparece tardamente. En general, los pacientes viven ms que los que tienen esclerosis sistmica con
afectacin visceral difusa desde el comienzo.
DIAGNOSTICO
Fenmeno de Raynaud (ms ambas):
Capilaroscopa con alteraciones compatibles, Anticuerpos especficos de SSc, (anti-centrmero, anti-SCL-
70, anti-PM-Scl)
MONITORIO DE ESCLERODERMIA
ANA, anti- ENA
Funcin Renal
Tests de funcin pulmonar EFR, DLCO
ECG
 Diagnstico por imgenes
TAC de trax, SEGD, ecocardiograma doppler
TRATAMIENTO
Raynaud
Medidas de evitacin del fro; vasodilatadores tpicos (nitratos), orales (bloqueantes de los
canales de calcio, parenterales (prostaciclina)
Enfermedad cutnea
Medidas cosmticas, inmunosupresin, antifibrticos
Compromiso orgnico
Tratamiento especfico dirigido al rgano comprometido
Prevenir crisis renal con IECA
PRONOSTICO
Sobrevida a 5 aos 70-90%; Sobrevida a 10 aos 50-70%
Causas de muerte: crisis renal: hipertensin pulmonar, isquemia miocrdica
TERAPIA
Alveolitis: Corticosteroides, Ciclofosfamida, Terapia antibitica de sobreinfeccin bacteriana, Oxigenoterapia

HTP: Bloqueantes clcicos, Antagonista no-selectivo de la endotelina 1 (Bosentan), Prostaciclina

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Caractersticas generales

Se utiliza el trmino enfermedad mixta del tejido conjuntivo para describir una enfermedad con caractersticas
clnicas que son una mezcla de las caractersticas del LES, la esclerosis sistmica y la polimiositis asociadas
a la presencia de un anticuerpo conocido como anti-U1-RNP

Diagnstico

La enfermedad se caracteriza serolgicamente por ttulos elevados de anticuerpos frente a partculas de

ribonucleoprotenas que contienen la ribonucleoprotena U1.
Los anticuerpos anti-U1-RNP son la determinacin analtica ms especfica de la EMTC y su deteccin es lo
que nos hace sospechar la enfermedad.
Si en el ELISA los anticuerpos dominantes en varias determinaciones son los anti-U1-RNP, a pesar de poder
encontrar otros anticuerpos a ttulos ms bajos como los de LES o esclerodermia, la sospecha principal ser
una EMTC.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas iniciales en la EMTC pueden consistir en alteraciones inespecficas como
malestar general, mialgias, artralgias y febrcula.
La asociacin de ANA positivos y fenmeno de Raynaud a los sntomas anteriormente referidos pueden
orientarnos a la hora de decidir seguir al paciente.
Tpicamente, la enfermedad mixta del tejido conjuntivo produce una afectacin renal escasa y responde bien
a los corticoides, al menos a corto plazo.
Como las caractersticas clnicas se superponen a las de otras enfermedades, se ha propuesto que la
enfermedad mixta del tejido conjuntivo no es una entidad diferenciada, sino que diferentes pacientes
representan subconjuntos de LES, esclerosis sistmica y polimiositis. Con el paso del tiempo, la enfermedad
tambin puede transformarse en un LES o una esclerosis sistmica clsica.
Dos de las complicaciones ms graves de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo son la hipertensin
pulmonar y una nefropata que recuerda a la que se asocia a la esclerosis sistmica.

Se han propuesto algunas caractersticas clnicas que decantaran el diagnstico hacia EMTC en lugar de LES, PM o
ES:
Presencia de anticuerpos anti-U1-RNP especialmente los dirigidos frente a la protena de 70Kd.
Fenmeno de Raynaud asociado a edema de manos.
Ausencia de alteraciones renales o del SNC graves.
Artritis grave.
HAP de inicio insidioso no relacionada con fibrosis pulmonar.

FIBROMIALGIA

Dolor crnico difuso, presencia de puntos hipersensibles o dolorosos.

PUNTOS DOLOROSOS: La insercin de los msculos suboccipatales; el punto medio del borde superior del trapecio;
el origen del msculo supraespinoso, por encima de la espina escapular; la segunda costilla, en el borde lateral de la
unin condrocostal; dos centmetros por debajo del epicndilo lateral; el cuadrante superior externo del glteo; la
 parte posterior de la prominencia trocantrica mayor; la
parte medial de la almohadilla de grasa proximal a la lnea
articular de la rodilla.
Afecta 8 veces ms a las mujeres. Inicia entre los 25 y 65
aos.
CONCOMITANTES: Fatiga, Depresin, Trastornos del
sueo, Parestesias, Migraa, Ansiedad, Sndrome seco,
Fenmeno Raynaud
POSIBLE DESENCADENANTE: Accidente trnsito,
Trauma cervical, Enfermedad viral, Fatiga extrema
despus de ejercicio intenso, Estrs psicolgico
VIA DE LA FIBROMIALGIA:
-El dolor impide realizar las tareas diarias ms simples.
-Raramente el dolor compromete manos y pies.
-Se acompaa de cefalea, clicos intestinales, disminucin libido, etc.
-Raramente despiertan sintindose descansado.
-Llegan a tener miedo de ser tocados.
-Pueden admitir que estn deprimidos, pero niegan que esto sea la causa de su problema.
-Sueo no reparador.
-siento como si me hubiera pasado un camin por encima
VIA DE FATIGA CRNICA:
-Los pacientes con CFS parecen no poder dormir lo necesario.
-Se sienten bien al despertar, pero rpidamente sufren de fatiga.
-Relacin con enfermedad viral previa.
-

Fiebre, fatiga, cefalea, dolor farngeo y adenopatas

cervicales.

LINFOMA DE HODGKIN

El LNH es frecuente en localizaciones extraganglionares y se disemina siguiendo un patrn impredecible, el LH

surge en un nico ganglio o cadena ganglionar y se disemina primero hacia los tejidos linfoides contiguos
anatmicamente.

Se caracteriza por la presencia de unas clulas gigantes neoplsicas denominadas clulas de Reed-Sternberg.
Esas clulas liberan factores que inducen la acumulacin de linfocitos, macrfagos y granulocitos reactivos que
suponen ms del 90% de la celularidad tumoral.
La edad media en el momento del diagnstico es de 32 aos. Es uno de los cnceres ms frecuentes de los adultos
jvenes y adolescentes, pero tambin aparece en ancianos. Fue el primer cncer en el hombre que fue tratado con
xito con radioterapia y quimioterapia, y es curable en la mayora de los casos.

Clasicacin. En la clasicacin de la OMS se reconocen cinco subtipos de LH:

1 . Esclerosis nodular 2. Celularidad mixta 3. Rico en linfocitos 4. Con deplecin linfoctica 5. De
predominio linfoctico

CARACTERSTICAS CLNICAS
El LH se presenta con mayor frecuencia como una linfadenopata indolora. Los pacientes con los tipos de esclerosis
nodular o predominio linfoctico se presentan con enfermedad en estadio I-II, normalmente sin manifestaciones
sistmicas. Los pacientes con enfermedad diseminada (estadios III-IV) o con los subtipos de celularidad mixta o
deplecin linfoctica se presentan ms a menudo con sntomas constitucionales, como ebre, sudores nocturnos y
prdida de peso.
El laboratorio en las etapas iniciales de la enfermedad es prcticamente normal; a medida que avanza la enfermedad
se pueden encontrar: anemia, leucocitosis, eosinofilia, monocitosis, linfopenia, aumento de la deshidrogenasa lctica
y cuando el hgado es invadido se alteran las pruebas de funcionamiento heptico
La mezcla de factores liberados de las clulas de Reed-Sternberg suprime la respuesta inmunitaria T H 1 y contribuye
a la alteracin inmunitaria. La diseminacin del LH sigue un estereotipo notable: primero la enfermedad ganglionar,
luego la enfermedad esplnica, la enfermedad heptica y, por ltimo, la afectacin de la mdula y otros tejidos.
Debido a su comportamiento, la radioterapia puede ser curativa en los estadios iniciales, por lo cual la estadicacin
del LH ( tabla 13-9 ) no slo determina el pronstico, sino que tambin dirige el tratamiento. La estadificacin
consiste en exploracin fsica, estudio radiolgico del abdomen, pelvis y trax, y biopsia de mdula sea.

Con los protocolos actuales de tratamiento, la variable pronstica ms importante es el estadio tumoral ms que el
tipo histolgico. La tasa de curacin en los estadios I y IIA se acerca al 90%. Incluso en la enfermedad avanzada
(estadios IVA y IVB), la supervivencia sin enfermedad a 5 aos es del 60-70%. Los supervivientes a largo plazo de la
quimioterapia y la radioterapia tienen un mayor riesgo de desarrollar segundos cnceres. Los sndromes
mielodisplsicos, la LMA y el cncer de pulmn encabezan la lista, pero tambin se producen LNH, cncer de mama,
cncer gstrico, sarcomas y melanomas.
Para conocer la extensin de la enfermedad se suele solicitar biometra hemtica, pruebas de funcionamiento
heptico, tomografa computarizada de trax y abdomen completo. El estudio de mdula sea puede ser til en
etapas avanzadas de la enfermedad. El diagnstico se confirma mediante una biopsia de ganglio.

La etiologa es desconocida, Se ha relacionado con agentes infecciosos de tipo viral en especial el virus de Epstein-
Barr, La combinacin de agentes genticos y ambientales explica la etiologa.

Cuando el tratamiento convencional fracasa, los pacientes pueden ser sometidos a un trasplante autlogo o
alognico de clulas hematopoyticas, lo cual permite rescatar a un nmero importante de estos pacientes con
recada.
 LINFOMA NO HODGKIN
Grupo heterogneo de neoplasias de linfocitos (generalmente B pero tambin T), Proliferan en ganglios linfticos
(adenopatias) y rganos linfoides (esplenomegalia), Puede infiltrar mdula sea (leucemizacion) y otros tejidos.
Diferencias entre linfomas y leucemias linfoides:
1. Leucemias linfoides son acmulos de linfocitos neoplsicos en sangre perifrica; y estas tienden a infiltrar
rganos linfoides
2. Linfomas acmulos de las mismas clulas, pero en rganos linfoides (ganglios linfticos, hgado, bazo, piel,
etc.); estos llegan a infiltrar la sangre. se leucemizan
Criterios de Clasificacin de LNH:
Morfologa celular: se dividen en linfomas de clulas pequeas y grandes; por otro lado en linfomas de
clulas hendidas y no hendidas
Patrn de crecimiento: Nodular (folicular) y difuso
ndice de proliferacin: evaluado por la expresin de la molcula Ki-67 o por el % de clulas que estn en
fase S del ciclo celular
Inmunofenotipo: entre linfomas B y linfomas T
Citogentica y biologa molecular
Grado de malignidad: linfomas de alto, bajo e intermedio grado
Esta enfermedad suele aparecer a cualquier edad, pero es ms frecuente en torno a los 50-60 aos y si lo hace
antes de los 30 aos lo ms probable es que sea de alto grado de malignidad.
Clnica y Biologa: Estadios clnicos y pruebas de laboratorio
Manifestaciones clnicas generales de los LNH:
1. Derivadas de la infiltracin:
 90% tienen adenopatas (mltiples y generalizadas), 50% tienen hepatomegalia o esplenomegalia, 1/3 tienen
infiltrada la mdula sea, 1/3 tienen afectacin extraganglionar, siendo los lugares ms comunes (tubo
digestivo, oro faringe, mediastino, SNC, piel)
1. Sntomas constitucionales= Sntomas B
En el 60% de los LNH, especialmente en estadios avanzados, Un paciente posee sntomas B si tiene uno de
tres signos: fiebre inexplicable >38C, sudoracin nocturna, prdida de peso no justificada de al menos del
10%.
Estadios clnicos de Ann Arbor tanto para LNH como para Enfermedad de Hodgkin:
Estadio I: afectada 1 sola regin ganglionar
Estadio II: 2 o ms regiones afectadas a un mismo lado del diafragma
Estadio III: regiones ganglionares afectadas a ambos lados del diafragma
Estadio III1: afecta parte superior del abdomen ( tronco celaco, hilio heptico, hilio esplnico
Estadio III2: afecta parte inferior del abdomen ( ganglios paraarticos, iliacos, mesentricos, inguinales)
Estadio IV: afectacin difusa o diseminada de uno o ms rganos o tejidos extralinfaticos.
Los estadios anteriores se acompaan de una serie de sufijos importantes:
A: no hay sntomas B
B: hay sntomas B
S: bazo afectado
E: afectacin extraganglionar pero por continuidad desde una regin linftica a un rgano o tejido
X: presencia de masas de ms de 10 cm y/o ocupan > 1/3 del mediastino.
Alteraciones biolgicas ms importantes en los LNH:
Aumento de la LDH, Aumento del cido rico, Aumento de la 2 microglobulina, Alteraciones del proteinograma:
-Hipoalbuminemia (mal pronstico), -Hipogammaglobulinemia, -Componente monoclonal, Alteraciones
cromosmicas.
Pruebas Diagnsticas:
Siempre se realiza la biopsia de la adenopata (si es posible la extirpacin de la misma); A partir de la misma
se hace examen histolgico, inmunopatolgico, citogentico y de biologa molecular; A veces las adenopatas
no son accesibles y hay que recurrir a laparotomas o toracotomas.
Pruebas complementarias que se emplean en el estudio y estadiaje de los linfomas
Anamnesis y exploracin fsica completa (atencin a los sntomas Adenopatias y visceromegalias); Hemograma,
VSG; Aspirado y biopsia de mdula sea (descarta infiltrado); Bioqumica sanguine: LDH, cido rico, 2
microglobulina; Proteinograma: albmina y alteracin de gammaglobulinas; Pruebas de imagen: Rx (mediastino), TC
(cervical, torcica, abdominal y plvica), gammagrafia con galio67.
Pronstico y Tratamiento: El pronstico del linfoma depende de:
Caractersticas del enfermo (edad, estado general)
Caractersticas intrnsecas de la clula tumoral
Grado de extensin del tumor ( estadio clnico de Ann Arbor)
Supervivencia segn el grado de malignidad de la clasificacin Working Formulation
Los de bajo grado son de curso lento y los pacientes suelen vivir bastante tiempo (supervivencia a los 5aos
> 75%)
Los de intermedio y alto grado ms frecuentes en jvenes en principio son de peor pronstico por ser ms
agresivos, pero logran remisiones completas en un 70% y de ellos aproximadamente la mitad se curan
Tratamiento: No se tratan todos de la misma forma lo hacen dependiendo de la edad, grado de malignidad, estadio
evolutivo, situacin clnica general y presencia de factores de pronstico adverso.
Tratamiento: LOS DE BAJO GRADO
1. Paciente en estadio I o II (formas localizadas) debe tratarse con radioterapia, con altas posibilidades de
curacin. Algunos utilizan radioterapia localizada y tres ciclos de quimioterapia
2. Paciente en estadios III o IV(forma extensa) el asintomtico se puede esperar; mientras que el sintomtico el
tratamiento es la quimioterapia que puede ser monoquimioterapia (clorambucil) o generalmente la
poliquimioterapia(CHOP)
LOS DE INTERMEDIO Y ALTO GRADO: Siempre se tratan, y suele hacerse con oliquimiterapia (CHOP)
 LEUCEMIAS

Leucemia linfoblstica aguda/linfoma linfoblstico

caractersticas generales

La leucemia linfoblstica aguda (LLA) y el linfoma linfoblstico son tumores agresivos que afectan
predominantemente a nios y adultos jvenes, estos son morfolgicamente indistinguibles, a menudo causan
signos y sntomas similares, y su tratamiento es parecido.
Los tumores de linfocitos pre-B y pre-T generalmente adoptan el aspecto clnico de una LLA en algn
momento durante su evolucin.
Como grupo, las LLA suponen el 80% de las leucemias infantiles, alcanzan su mximo de incidencia a los 4
aos y, en la mayora de los casos, se originan en linfocitos pre-B. Los tumores de linfocitos pre-T son ms
frecuentes en hombres de entre 15 y 20 aos de edad.

La patogenia, los resultados del laboratorio y las caractersticas clnicas de la LLA son muy parecidos a
los de la leucemia mieloide aguda (LMA), el otro tipo importante de leucemia aguda.
Para diferenciarlas se presentarn primero las caractersticas que tienen en comn las dos leucemias y
despus se presentarn las especficas de la LLA.

Patogenia

El defecto patgeno principal de la leucemia aguda y del linfoma linfoblstico es el bloqueo de la

diferenciacin, osea una parada de la maduracin, la cual se debe a mutaciones adquiridas de unos genes.
Una de esas mutaciones es creada por una translocacin en el cromosoma filadelfia y esta translocacin est
presente tanto en la LMC como en la LLA.
En los tumores que se manifiestan como leucemias, los blastos que se acumulan en la mdula sea
suprimen el crecimiento de las clulas hematopoyticas normales por el desplazamiento fsico y por
otros mecanismos poco conocidos.
Finalmente, esta supresin produce insuficiencia medular, responsable de las principales manifestaciones
clnicas.
En consecuencia, el objetivo teraputico es reducir lo suficiente el clon leucmico, de forma que la
hematopoyesis normal pueda reiniciarse.

Caractersticas clnicas de las leucemias agudas

Inicio brusco y florido: La mayora de los pacientes solicitan asistencia mdica en los 3 meses siguientes al
inicio de los sntomas.
Signos y sntomas clnicos relacionados con la supresin de la funcin medular, con cansancio debido
a la anemia, fiebre que refleja las infecciones que se producen como consecuencia de la neutropenia y
hemorragias (petequias, equimosis, epistaxis, encas hemorrgicas) secundarias a la trombocitopenia.
Dolor y sensibilidad en huesos, como consecuencia de la expansin medular y de la infiltracin
subperistica.
Linfoadenopata generalizada, esplenomegalia y hepatomegalia debidas a la diseminacin de las
clulas leucmicas: Son ms pronunciadas en la LLA que en la LMA.
Manifestaciones del sistema nervioso central: con cefalea, vmitos y parlisis nerviosas, como
consecuencia de la diseminacin menngea. Son ms frecuentes en nios que en adultos y en la LLA que en
la LMA.

Diagnstico

El diagnstico de la leucemia aguda se basa en la identificacin de los blastos.

En ocasiones, la sangre perifrica no contiene blastos (leucemia aleucmica) y el diagnstico se puede
establecer solo despus del estudio de la mdula sea.
La cifra de leucocitos es variable; puede ser mayor de 100.000 clulas/uL, pero en la mitad de los casos es
menor de 10.000 clulas/uL.
La anemia casi siempre est presente.
La cifra de plaquetas es menor de 100.000/uL.
La neutropenia es otro hallazgo frecuente.
NOTA:

Debido a las similitudes en patogenia y caractersticas clnicas pero tambin a las grandes diferencias en la respuesta
al tratamiento, en la prctica es muy importante distinguir la LLA de la LMA:

Por definicin, los blastos en la LLA suponen ms del 25% de la celularidad medular. En las preparaciones
teidas con Wright-Giemsa, los linfoblastos presentan una cromatina gruesa en cmulos, uno o dos nucleolos
y un citoplasma escaso sin grnulos, mientras que los mieloblastos tienen ncleos con cromatina ms fina y
ms citoplasma, que a menudo contiene grnulos.
Con frecuencia, los linfoblastos tambin contienen grnulos citoplasmticos de glucgeno, que son positivos
con cido perydico y colorante de Schiff, mientras que los mieloblastos a menudo son positivos con
peroxidasa.

En conclusin la mejor forma de diferenciar la LLA y la LMA es con la histopatologa.

Leucemia linfoctica crnica (LLC) / linfoma linfoctico de clulas pequeas (LLP)

Caractersticas generales

La leucemia linfoctica crnica (LLC) y el linfoma linfoctico de clulas pequeas (LLP) son entidades
esencialmente idnticas, que difieren solo en la extensin de la afectacin de la sangre perifrica.
Si la cifra de linfocitos en sangre perifrica es mayor de 4.000 clulas/uL, el paciente es diagnosticado con
LLC, y si no lo es, se establece el diagnstico de LLP.
La mayora de los sujetos con neoplasias linfoides encajan en los criterios diagnsticos de LLC, que es la
leucemia ms frecuente en adultos en pases occidentales.
Por el contrario, el LLP representa solo el 4% de los LNH. Por motivos que se desconocen, la LLC/LLP es
mucho menos frecuente en Asia.

Patogenia

La LLC/LLP es un tumor indolente de crecimiento lento, lo que indica que, en esta enfermedad, es ms
importante el aumento de la supervivencia de las clulas tumorales que su proliferacin, esto es debido a que
contienen un gen que inhibe la apoptosis.
Otro importante aspecto patgeno de la LLC/LLP es la desregulacin inmunitaria. Por mecanismos que no se
comprenden, la acumulacin de clulas de LLC/LLP suprime la funcin normal de los linfocitos B, lo que a
menudo da lugar a hipogammaglobulinemia.
Paradjicamente, el 15% de los pacientes presentan autoanticuerpos frente a sus propios eritrocitos o
plaquetas. Cuando aparecen, los linfocitos B cercanos no malignos elaboran autoanticuerpos, lo que Indica
que las clulas tumorales alteran de algn modo la tolerancia inmunitaria.
A medida que pasa el tiempo, las clulas tumorales tienden a desplazar los elementos medulares normales,
con lo que provocan anemia, neutropenia y, posiblemente, trombocitopenia.

Caractersticas clnicas

Cuando se detecta por primera vez, la LLC/LLP a menudo es asintomtica.

Los signos y sntomas clnicos ms frecuentes no son especficos y consisten en fatigabilidad fcil, prdida
de peso y anorexia.
Hay linfoadenopata generalizada y hepatoesplenomegalia en el 50-60% de los pacientes.
La cifra de leucocitos puede estar aumentada solo ligeramente (en la LLP) o superar las
200.000clulas/uL.
La hipogammaglobulinemia se desarrolla en ms del 50% de los pacientes, por lo general al final de la
evolucin, y provoca una mayor susceptibilidad a las infecciones bacterianas.
Con menor frecuencia, se observan anemia hemolitica autoinmunitaria y trombocitopenia.
Los pacientes con LLC tienen defectos en el desarrollo y funcionamiento de los otros tipos de linfocitos
normales, lo que da lugar a una tendencia ms acusada a infecciones, lo que se denomina
inmunodeficiencia. Padecen con ms frecuencia infecciones bacterianas, como bronquitis aguda o crnica y
 neumonas, e infecciones de orina. Tambin son ms susceptibles a infecciones virales, como puede ser la
gripe.
Adenopatas.

Pronostico

La evolucin y el pronstico son muy variables.

Muchos pacientes viven ms de 10 aos despus del diagnstico y mueren por causas no relacionadas.
No obstante, la mediana de supervivencia es de 4 a 6 aflos y, con el tiempo, la LLC/LLP tiende a
transformarse en otros tumores ms agresivos similares a una leucemia prolinfoctica o a un linfoma difuso
de linfocitos B grandes. Una vez que se produce la transformacin, la mediana de supervivencia es inferior a
1 ao.

Diagnostico

Se hace con los signos y sntomas ms comunes mencionados en las caractersticas clnicas
Hemograma y recuento: rpido aumento de las cifras de linfocitos en los anlisis de sangre repetidos.
Hemograma y recuento: Descenso en las cifras de plaquetas en sangre (trombocitopenia).
Frotis de la sangre: al microscopio nos informa de la morfologa de los linfocitos y otras anomalas de
inters en las series.
Para confirmar el diagnostico se hace un inmunofenotipo en sangre que documente ms de 5.000 linfocitos B
monoclonales por mm3, con el fenotipo caracterstico de la LLC. (mas importante)
Citometra de flujo: en la leucemia linfoctica crnica Es la tcnica que identifica y mide (mayor o menor de
5.000/ mm3 ) la poblacin de linfocitos B monoclonales en sangre y sus marcadores CD que caracterizan la
LLC y la diferencian de otras leucemias y otros sndromes linfoproliferativos crnicos.
Evaluacin por PET: La tomografa axial de positrones marca las zonas del organismo de captacin
anormal de un istopo de glucosa que pueden corresponder a localizaciones tumorales de linfoma agresivo.
Es ms preciso que el CT para determinar una posible transformacin a linfoma agresivo de la LLC
(Sndrome de Richter), que suelen ser PET-positivas y puede ser realizado como una exploracin adicional o
combinado con la fusin de imgenes de un CT. No se recomienda utilizar esta tcnica en la LLC si no se
sospecha una transformacin Richter

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:

Aunque las LMA constituyen el 20% de las leucemias infantiles, afectan sobre todo a adultos, con una incidencia
creciente a lo largo de la vida y un valor mximo pasados los 60 aos de edad.La mayora de los pacientes presentan
manifestaciones relacionadas con anemia, neutropenia y trombocitopenia, sobre todo astenia, fiebre y hemorragias
mucosas y cutneas espontneas.
La ditesis hemorrgica causada por la trombocitopenia a menudo es la manifestacin clnica ms llamativa; los
pacientes muestran petequias y equimosis cutneas, as como hemorragias en superficies serosas, en las
encas, y en las vas digestiva y urinaria.
En la LMA con diferenciacin monoctica puede producirse una infiltracin gingival y cutnea (piel leucmica).
La propagacin al SNC es menos frecuente que en la LLA. Los pacientes, raramente, presentan masas localizadas
compuestas de mieloblastos (llamados mieloblastomas o cloromas). Sin tratamiento sistmico,
suele progresar a una LMA tpica. El pronstico es variable, dependiendo de la patogenia molecular subyacente. En
general, el 60% de los pacientes consiguen la remisin completa con quimioterapia, pero solo del 15 al 30%
permanecen libres de la enfermedad durante 5 aos. El pronstico es especialmente sombro en sujetos con LMA
surgida despus de un tratamiento anterior con quimioterapia, dado que las clulas madre hematopoyticas normales
en estos pacientes ya han sido daadas.

LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA:

Es una neoplasia de clulas madre hematopoyticas pluripotentes que da lugar a una proliferacin preferente de los
progenitores granulocticos.
La LMC aparece sobre todo en adultos con una incidencia mxima desde los 50 a los 60 aos de edad. El comienzo
es insidioso; los sntomas iniciales (p. ej., astenia, debilidad, prdida de peso y anorexia) se deben a la anemia y al
hipermetabolismo secundario a un aumento del recambio celular.
Despus de un perodo estable variable de unos 3 aos de media, el 50% de los pacientes entran en una fase
acelerada caracterizada por anemia y trombocitopenia crecientes, aumento de la basofilia y refractariedad al
tratamiento. Pueden aparecer alteraciones citogenticas clnales adicionales (p. ej., trisoma 8, isocromosoma 17q o
duplicacin del cromosoma Filadelfia).
Entre los 6 y los 12 meses, la fase acelerada termina en una leucemia aguda (crsis blstica).
En el 50% restante, las crisis blsticas aparecen de forma repentina sin una fase acelerada intermedia.
En el 70% de los pacientes, los blastos tienen las caractersticas morfolgicas y citoqumicas de mieloblastos; en
alrededor del 30%, los blastos se originan en el prelinfocito B (crisis blstica linfoide).
La LMC es curable en el 75% de los pacientes mediante un trasplante de mdula sea algena durante la fase
estable. (LMC se hace rpidamente resistente al tratamiento con el inhibidor de la cinasa.)

ANEMIA
Es la disminucin de la tasa de hemoglobina funcional por debajo de su lmite normal.
El recuento eritrocitario NO debe ser utilizado para definir anemia:
"no importa cuntos son sino que calidad tienen"
MASA GLOBULAR TOTAL
cantidad de GR (recuento)
tamao GR Hemog. Eritrocit (VCM/HCM)

En condiciones normales, la masa globular se ve representada

por el HEMATOCRITO
(mide la concentracin de GR / vol. sanguneo total)
y ambas evolucionan en paralelo.
Concentracin de hemoglobina es el parmetro ms fiel para diagnosticar anemia:

en adultos y adolescentes
menos de 13 g/dL (varn)
menos de 12 g/dL (mujer).
en nios,
<13.5 g/dl (rn);
<9.5 g/dl hasta los 3 meses;
<11g/dl hasta la pubertad

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: Es el valor medio del volumen de cada eritrocito

VCM (fl) = Hematocrito (l/l)
Eritrocitos (x1012/l)

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA Es el valor medio de la masa de Hb contenida en cada eritrocito

HCM (pg) = Hemoglobina (g/l)
Eritrocitos (x 109/l)

CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA DE HEMOGLOBINA Es la concentracin de hemoglobina por cada

litro de eritrocitos sin considerar el plasma
CCMH (g/dl) = Hemoglobina (g/l)
Hematocrito (l/l)
CAUSAS:
DEFICIT DE PRODUCCION
DESTRUCCION ACELERADA
HEMORRAGIA

DIAGNSTICO: Con interrogatorio, examen fsico y exmenes complementarios.

SINTOMAS: astenia,disnea,fatiga muscular, palpitaciones, zumbidos, vrtigos, cefalea,anorexia,
somnoliencia,dificulatad de concentracin, alteraciones de la conducta, cada del cabello, coiloniquia (La
presencia de esto sntomas va a depender de: edad, estado cardiovascular, velocidad de instalacin de la
anemia, tipo de carencia)
EXAMEN FSICO: Inspeccin: conjuntivas,esclertica,faneras,lenguaboca,piel,surcos palmares. Palpacin:
bazo,hgado,ganglios.
 EXMENES COMPLEMENTARIOS: Hemograma, VSG, recuento de reticulocitos, ferremia
(Capacidad de transporte), ferritina srica, B12, folatos srico y eritrocitario, eritropoyetina, LDH,
bilirrubina, haptoglobina, medulograma, otro estudios especficos

ANEMIAS POR DEFICIT DE PRODUCCIN: (hiporregenerativas/disminucin de reticulocitos)

Anemia Aplsica
Anemias Carenciales (hierro, B12,folatos)
Infiltracin de mdula sea
Otras alteraciones metablicas (uremia, hipo o hipertir., infecciones crn.)
Eritropoyesis inefectiva (mielodisplasias)
ANEMIAS REGENERATIVAS (Aumento de reticulocitos)
Por expansin de M.O. Hiperregenerativas, prdida aguda
hemlisis Autominmune, Hemoglobinopata (etc.) -Pico reticulocitario
DESTRUCCIN ACELERADA (Hemlisis)
DEFECTOS CONGENITOS DE Mb.
Ac ANTIERITROCITARIOS
PARASITOS INTRAERITROCITARIOS (paludismo)
MECANICA (CID, PTT-SUH,microangioptica)
HIPERESPLENISMO

ANEMIAS MICROCTICAS (Disminucin del VCM)

Ferropenia
Talasemias ( Hemoglobinopatas)
Anemia sideroblstica
ANEMIAS MACROCTICAS: (Aumento del VCM)
Megaloblsticas por dficit flico y/o B12 medicamentosa (6MP, HU, AZT)
No megaloblstica: Reticulocitosis, esplenectoma, hepatopata /etilismo hipotiroidismo
Anemia hemoltica inmunitaria: se debe a anticuerpos que se unen a los eritrocitos y provocan su destruccin
prematura; la clasificacin se basa en las caractersticas del anticuerpo responsable (v. exposicin posterior). El
diagnstico requiere la deteccin de anticuerpos y/o complemento en los eritrocitos. Esto se consigue mediante la
prueba de Coombs directa: se mezclan los eritrocitos del paciente con anticuerpos dirigidos contra la inmunoglobulina
humana o el complemento, y la aglutinacin de los eritrocitos constituye una prueba positiva.

Anemia hemoltica como consecuencia de un traumatismo en los eritrocitos: El flujo turbulento y el aumento de
fuerzas cortantes provocan la fragmentacin del eritrocito y la hemlisis intravascular; la sangre perifrica revela
eritrocitos fragmentados (esquistocitos). Las causas son:
Vlvulas cardacas protsicas (mecnicas ms que bioprotsicas)
Anemia hemoltica microangioptica con estrechamiento microvascular difuso debido a depsito de fibrina o
plaquetas.
Anemias megaloblsticas: Las anemias megaloblsticas suelen deberse a una deficiencia de vitaminaB12 o folato
Anemia por deficiencia de vitamina B12
ANEMIA PERNICIOSA: La anemia perniciosa es una forma especfica de anemia megaloblstica causada por una
gastritis autoinmunitaria y la prdida acompaante de la produccin de FI. La lesin gstrica probablemente la inicien
linfocitos T autorreactivos; los autoanticuerpos secundarios contra protenas implicadas en la captacin de Bi2 no son
causa primaria de la enfermedad,Bi2 o folato. El comienzo es progresivo, con sntomas debidos a la anemia y a la
afectacin medular posterolateral; esta ltima comprende una paresia espstica y una ataxia sensitiva. El diagnostico
se confirma con reticulocitosis profunda.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS: El folato participa en la transferencia de unidades de carbono en
diversas vas bioqumicas. Su deficiencia induce una anemia megaloblstica que es indistinguible de una deficiencia
de B12 mediante un examen de la sangre; es notable, sin embargo, que no se produzcan la atrofia gstrica ni las
secuelas neurolgicas de la deficiencia de B12. El diagnstico de la deficiencia de folatos requiere la demostracin de
una reduccin de las concentraciones sricas o eritrocitarias de folato. La deficiencia ocurre por:
Un consumo inadecuado (p. ej., alcohlicos crnicos, muy ancianos oindigentes)
Sndromes por malabsorcin (p. ej., espre) o enfermedad infiltrante difusa del intestino (p. ej., linfoma)
Aumento de las demandas (p. ej., embarazo, lactancia o cncer diseminado)
Antagonistas del folato (p. ej., metotrexato para la quimioterapia)

ANEMIA FERROPNICA: La deficiencia de hierro es el trastorno nutricional ms frecuente en el mundo. Cualquiera

que sea la causa, la deficiencia de hierro produce una anemia hipocrmica microctica, con un aumento de la palidez
central del eritrocito. Junto a la astenia y la palidez que acompaan a la anemia, la prdida de enzimas esenciales
que contienen hierro puede causar alopecia, coiloniquia y atrofia de la lengua y la mucosa gstrica. El equilibrio
negativo del hierro puede deberse a un consumo bajo en la dieta, malabsorcin, demandas excesivas (lactancia o
embarazo) o prdida crnica de sangre.
La ltima es la causa ms importante: la prdida de sangre que se produce en el tubo digestivo (p. ej., lceras
ppticas, cncer de colon, hemorroides) o el aparato genital femenino (p. ej., menstruacin). La anemia se produce
cuando las reservas de hierro se agotan; se acompaa de unas concentraciones sricas bajas de hierro y ferritina,
as como de una saturacin de transferrina baja.

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRNICA: La anemia de la enfermedad crnica aparece en el contexto de

inflamacin crnica, infecciones o las neoplasias; el aumento de la interleucina 6 aumenta la produccin heptica de
hepcidina, y reduce la prdida de hierro en el epitelio duodenal y los macrfagos (v. exposicin precedente). La
produccin de eritropoyetina tambin es demasiado baja, lo que exacerba la anemia. El hierro srico est bajo, pero
las concentraciones de ferritina estn elevadas. La anemia es normoctica y normocrmica o microctica e
hipocrmica. El tratamiento satisfactorio de la enfermedad subyacente corrige la anemia; el tratamiento con
eritropoyetina es parcialmente eficaz.
ANEMIA APLSICA: La anemia aplsica es un sndrome provocado por un fracaso hematopoytico primario crnico;
se produce una pancitopenia que afecta a todas las lneas. Las causas conocidas se encuadran en tres categoras
amplias: Exposiciones a txicos, Infecciones vricas, Enfermedades hereditarias. (65% son idiopticas)