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CUIDADO DE
ENFERMERA
TALLER TERICO - PRCTICO
Gua del estudiante
2011
1 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
INDICE
INTRODUCCIN .................................................................................................................... 2
INTRODUCCIN
La observacin indica cmo est el paciente; la reflexin indica qu hay que hacer; la destreza
prctica indica cmo hay que hacerlo. La formacin y la experiencia
son necesarias para saber cmo observar y qu observar;
cmo pensar y qu pensar
(Nightingale, 1882)
Al leer ste prrafo citado por Florence Nightingale desde hace dos siglos atrs, nos damos
cuenta la importancia de desarrollar nuestra observacin, reflexin, y pensamiento basado
actualmente en nuestra metodologa del cuidado denominado Proceso de cuidado de Enfermera
(PCE), el aprendizaje de esta metodologa es importante para brindar cuidados de enfermera,
considerndose adems una forma sistematizada de pensamiento y la expresin de un arte, el arte de
comprender la respuesta del ser humano, de intervenir para transformar su respuesta humana hacia lo
favorable e inclusive predecir respuestas, todo en un marco de respeto y comprensin de la
sensibilidad humana.
As pues, nuestra profesin es un arte, el pincel es el PCE y el ser humano es el lienzo viviente
que inspira nuestra vocacin y la dedicacin a los estudios de enfermera como futuros profesionales.
Y ser enfermero para nosotros debe ser ms que una profesin, una forma de vivir y compartir.
1. DEFINICIONES:
El proceso de Enfermera es un mtodo sistematizado y racional basado en el mtodo
cientfico, que permite a la enfermera (o) proporcionar cuidados integrales al paciente.
Para Patricia Yyer3, Es el mtodo mediante el cual se aplica un amplio marco terico a la
prctica de enfermera. Es enfoque deliberativo de resolucin de problemas que requiere de
capacidades cognoscitivas, tcnicas e interpersonales dirigido a satisfacer necesidades.
(Hall, 1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso
de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro
(valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin); y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y
algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica.
1
VILLALOBOS, M. D. (2005). La ciencia, la tica y el arte de enfermera a partir del conocimiento personal.
Revista Aquichan, 5(1): p. 86-95
2
Murray A. Proceso de atencin de enfermera. Mxico D.F: McGraw Hill Books, 1996:14-15.
3
YYER, PATRICIA; TAPICH, BARBARA. (1997). Proceso y diagnstico de enfermera. Mxico: Mc Graw Hill
Interamericana.
4 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Como todo mtodo, el PCE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque
el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en
la puesta en prctica las etapas se superponen. En la actualidad, tenemos que el PCE consta de cinco
pasos4: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al
individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el
medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera.
Asegura la atencin individualiza-da, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin
y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera.
4
ALFARO-LEFEVRE, R. (2003). Aplicacin del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin.
Espaa: Elsevier Doyma.
5 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Sabas que
Es dinmico: responde a un cambio continuo de la
respuesta del paciente. En el Per, el conocimiento
del PCE llega a travs del
establecimiento de las
Es interactivo: basado en las relaciones recprocas
universidades (entre la
que se establecen entre el profesional de enfermera
dcada de los 70 y 80),
y el paciente, su familia y los de-ms profesionales de desplazndose a las
la salud. Este componente garantiza la individualidad escuelas de enfermera
de los cuidados del paciente. quienes tenan hasta
entonces la
responsabilidad de la
Es flexible: se puede adaptar al ejercicio de la
formacin de enfermera.
enfermera en cualquier lugar o rea especializada
A partir de este momento
que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus las enfermeras (os) en
fases pueden utilizar-se sucesiva o conjuntamente. general (docentes,
administrativas y
asistenciales) han
Tiene una base terica: el proceso ha sido concebido
emprendido un nuevo
a partir de numerosos conocimientos que incluyen
camino en los cuidados de
aportes de las ciencias biolgicas, sociales y enfermera, una visin
humanas, por lo cual es aplicable con cualquier sistemtica del cuidado.
modelo terico de enfermera. Se recomienda la Esta tarea incluy no solo
utilizacin de una perspectiva terica al implementar el conocimiento del PCE,
el mtodo enfermero, ya que la teora gua y orienta la sino tambin su enseanza
prctica profesional de enfermera. puesto que la globalizacin
del conocimiento en el
Per hasta entonces, exiga
que los nuevos estudiantes
de enfermera aprendan
El PCE par ti de hoy bajo el sustento terico y
en adelante, ser metodolgico que el PCE le
otorga a Enfermera como
una herramienta
profesin y que los
importante y profesionales en
necesaria para enfermera se capaciten
cuidar a tus hacia la utilizacin del PCE.
Hoy en da nuestra labor
pacientes.
como docentes es que los
El PCE es ms que nuevos profesionales
internalicen el significado
un mtodo, es una
del PCE y lo apliquen cada
forma de pensar y da en su vida profesional.
actuar como
enfermero(a)
6 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Proceso de cuidado de Enfermera
2. Por qu crees que es importante utilizar el PCE en dos aspectos: para la Profesin y
durante el cuidado de enfermera.
3. Realiza un listado con las ideas principales que consideras importantes para aprender
el PCE, agrega adems lo aprendido en clase.
4. Quin fue Florence Nightingale, cules fueron sus aportes a enfermera y a la
medicina en general?
CURIOSIDADES:
5. Cul es el smbolo de Enfermera y porque?
6. Cul es tu opinin, sobre la imagen que proyecta la enfermera ante la sociedad?
7. En la Ley del Enfermero (a) Mencionan al PCE? Describa brevemente los puntos clave
en relacin a lo mencionado.
8. Cul es la relacin entre el PCE y el mtodo cientfico?
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
COLEGIO DE ENFERMEROS DEL PER. (2002.). Reglamento de la Ley N27669 del Trabajo de
la Enfermera (o).
http://es.wikipedia.org/wiki/Florence_Nightingalehttp://www.terra.es/personal/duenas/te
orias.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/IntroduccionALasTeoriasYModelosDeE
nfermeria.pdf
7 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
I. UNIDAD
VALORACIN DE ENFERMERA
1. DEFINICIN
La valoracin es el primer paso del proceso de enfermera. Es un proceso organizado y
sistematizado de recogida de datos sobre el estado de salud del paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar informacin relevante que conduzca a la identificacin de problemas
y/o riesgos. Segn Alfaro-LeFevre5, la valoracin consiste en recoger y examinar la
informacin sobre el estado de salud, buscando evidencias de funcionamiento anormal o
factores de riesgo que pueden generar problemas de salud.
Esto quiere decir que la
valoracin enfermera es: En esta etapa se reconoce el siguiente proceso de
Un "proceso". valoracin6: Obtencin de la informacin, Validacin y
Constituye la primera
fase del proceso contrastacin; Organizacin de la informacin. Para Alfaro-
enfermero. LeFevre7 el proceso de valoracin consta de: Recogida de datos,
Planificada. Est
pensada, no es Validacin, Organizacin de los datos, identificacin de
improvisada. patrones, comprobacin de primeras impresiones, informe y
Sistemtica.
Requiere un mtodo anotacin de datos significativos.
para su realizacin.
Continua. Comienza Para fines didcticos, consideramos que el proceso de
cuando la persona entra
en contacto con el valoracin involucra: la situacin problemtica, la recoleccin
sistema de cuidados de datos, la validacin, la confrontacin terica y el anlisis e
enfermeros y contina
durante todo el tiempo interpretacin. Este proceso conducir a rescatar
que
INFORMACIN Y ANLISIS RELEVANTE, el objetivo de la
necesita de ellos.
VALORACIN es detectar problemas, necesidades, riesgos, etc.
Deliberada. Precisa
de una actitud reflexiva, Para luego (en la siguiente etapa del PCE) formular un juicio
consciente y con un crtico.
objetivo por parte de la
persona que la realiza.
2. TIPOS DE VALORACIN
5
(Alfaro-LeFevre, Aplicacin del Proceso enfermero. Fomentar el cuidado en colaboracin, 2005, pg. 5)
6
Citado por BRITO, P. R. (2007). Enfermeros.org. Recuperado el 12 de Febrero de 2010, de ENE - Revista de
Enfermera: http://enfermeros.org/revista/ENE-RevistaDeEnfermeria-Num-1-diciembre2007pags-17-26.pdf
7
Ibid. pg. 36)
8 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
3. IMPORTANCIA DE LA VALORACIN DE
ENFERMERA Durante todo el
proceso de valoracin,
El objetivo principal de la valoracin enfermera es
se pone en
captar en cada momento la situacin de salud que
descubierto la
estn viviendo las personas, as como su respuesta a la
naturaleza
misma. La valoracin enfermera es un acto de gran
constructiva y reflexiva
importancia. De sta va a depender el xito de nuestro
trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo del conocimiento que
Segn las actividades de enfermera en los servicios de salud y la afluencia de los pacientes
podemos mencionar qu, los momentos ms propicios para realizar una valoracin de
enfermera son:
VALIDACIN
Ubicacin del
paciente
Ejemplo N1
Descripcin
Descripcin
textual
del paciente
y su entorno
13 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Ejemplo N2.
Ejemplo N3
Si analizamos cada situacin problemtica podemos decir que cada una de ellas nos despierta un
inters por conocer ms de cada caso, a medida que obtengas ms conocimientos podrs hasta
sospechar o percibir que posibles problemas tiene el paciente antes de recolectar informacin, esta
inquietud es natural en nosotras (os) las (os) enfermeras (os): una inquietud por investigar y resolver
problemas para ayudar a nuestros pacientes.
La recoleccin de datos est basada en una estructura organizada previamente para recolectar
datos, implica la recoleccin de diversos tipos de datos (Subjetivos, objetivos y documentales).
Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de
salud o a las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.
- Datos subjetivos: Son aquellos datos que no se pueden medir y son propios de paciente. lo que la
persona dice que siente o percibe. Los datos subjetivos se pueden describir como la perspectiva
individual de una situacin o de una serie de acontecimientos. Esta informacin no puede ser
determinada por el profesional de enfermera con independencia de la interaccin o
comunicacin con el individuo. A menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de
enfermera, como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre s mismo y sobre el estado de
salud del paciente.
- Datos objetivos: Son aquellos datos que se pueden medir por cualquier escala o instrumento
(cifras de la presin arterial)
- Datos Documentales: Son aquellos datos registrados en fuentes secundarias, la principal fuente
secundaria es la historia clnica. En l podemos hallar los siguientes datos:
Datos histricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y
comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de
comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los
hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas).
15 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
LA ENTREVISTA CLNICA
Es una tcnica de Comunicacin Verbal til para obtener datos SUBJETIVOS acerca de los
problemas de salud del paciente, familia y/o comunidad.
Tipos de entrevista:
Partes de la entrevista:
Inicio: Es una fase de aproximacin. Se centra en la creacin de un
ambiente favorable, donde se desarrolla una relacin inter personal
positiva.
Cuerpo: La finalidad de la conversacin se centra en esta fase en
la obtencin de la informacin necesaria. Puede iniciarse a partir
del motivo de la consulta y se ampla a otras reas como historial
mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones
culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida
sistemtica y lgica de la informacin.
Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos ms significativos.
Constituye la base para establecerlas primeras pautas de planificacin.
Tcnicas de la entrevista:
Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexion reformulacin (para confirmar lo
que ha expresado el paciente).
No verbales: expresiones faciales, gestos, posicin corporal, forma
de hablar, contacto fsico.
INICIO
Establecimiento de la Relacin:
Para lograr los objetivos de la entrevista es necesario establecer un clima de confianza
profesional-paciente y de aceptacin mutua, de modo que la persona se sienta ms
cmoda al hablar con el profesional. Es conveniente, al presentarse, usar el nombre de
pila del paciente e interactuar socialmente para asegurarse que se sienta en confianza.
Adems, se describe el propsito de la entrevista y el papel que juega el profesional y se
clarifica al paciente lo que puede pasar en el encuentro.
CUERPO
Recoleccin de Informacin:
El profesional obtiene informacin del paciente. Es importante hacerlo participar y
asegurarse de que se obtiene la informacin desde su perspectiva.
CIERRE
Consideracin de Estrategias a Seguir:
El propsito es trabajar con el paciente para ayudarle a decidir respecto a cul es la
mejor estrategia para resolver el problema. Normalmente, los factores que pueden
contribuir en la generacin de problemas en el paciente, son la falta de conocimientos,
expectativas no realistas, percepciones confusas de las opiniones y prcticas de salud,
presin social, falta de apoyo y/o falta de recursos, etc.
TCNICAS DE COMUNICACIN
LA OBSERVACIN
EL EXMEN FSICO
Objetivos de la exploracin:
Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad.
Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones.
Valorar la eficacia de las actuaciones.
Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.
Tcnicas de la exploracin:
PERCUSIN:
Proporciona una valoracin global del estado del paciente, que ser complementada
con el examen particular de cada regin o aparato para realizar un diagnstico a partir de los
sntomas y signos detectados. Adems ayudar a priorizar la regin o sistema que se va a
explorar posteriormente. En su ejecucin se utilizan fundamentalmente las tcnicas de
inspeccin, palpacin y tcnicas antropomtricas.
1. ASPECTO GENERAL.-
Actitud(alerta, atento, activo, hiperactivo, aptico,
cansado, etc), posicin del paciente (en decbito
dorsal, lateral, prona, de pie, etc), estado mental y
grado de orientacin ( LOTEP: Lcido, Orientado en
Tiempo, Espacio y Persona), de colaboracin(colabora
o no colabora con el examen), Grado de Severidad de
la enfermedad (ABEG, AREG, AMEG)Estado general de
nutricin (ABEN, AREN, AMEN) Apariencia
general(adelgazado, caquctico, obseso, normal, obeso
mrbido,etc.). Control de funciones vitales (CFV):
Presin Arterial (PA), Pulso o frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y
Temperatura (T). Medidas Antropomtricas: Peso y Talla.
2. PIEL Y ANEXOS
Se examina a travs de la palpacin la temperatura (piel clida, fra, tibia)
humedad, consistencia (blanda, dura, spera) elasticidad
y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo). La
piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente
vuelve a su forma original, cuando se presiona entre el
pulgar y el ndice. Cuando hay deshidratacin celular la
piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su
forma original. La movilidad de la piel est restringida en el edema.
24 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Paciente adulto varn, aptico en posicin decbito dorsal, postrado, LOTEP, en AREG,
AREH, AREN, adelgazado, con PA: 110/70 mmHg; FC: 68 x; FR: 18 x y T 38C, peso=60Kg
y talla=1.65cm. Presenta piel clida y hmeda, signo de pliegue negativo, rubicundo, se
observa eritema en zona sacra y en codo derecho. No presencia de edema, implantacin
normal de vellos acorde con su edad, llenado capilar 2, presenta facies de dolor,
limitacin para movilizar miembros inferiores, disminucin del tono muscular en general.
No se palpan ganglios.
Paciente preescolar varn, Paciente en AREG, AREH, AREN, LOTEP, piel rubicunda, TCSC
disminuido: adelgazado, Pulso: 124x, Presin Arterial: 90/60 mmHg., T 38.9C FR: 46x.
Talla: 1.12m Peso 18 Kg. Movilizacin conservada de miembros inferiores, tono muscular
normal. No se palpan ganglios.
26 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
1. CABEZA Y CUELLO
2. TORAX Y PULMONES
Patrn Normal:
Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje.
Palpacin: Se comprueba la expansibilidad torcica mediante maniobra vrtice
base. Vibraciones vocales conservadas.
Percusin: Sonoridad pulmonar normal.
Auscultacin: Murmullo Vesicular (M.V.) normal. No estertores.
28 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
PERCUSIN: Tiene lugar realizando la percusin digito digital en cada espacio intercostal
desde el vrtice hasta la base en ambos campos pulmonares. En la Sonoridad pulmonar puede
haber: Hipersonoridad(Se debe al aumento del contenido areo del pulmn con la
disminucin de la densidad, o bien a que la percusin hace vibrar el aire en cavidades
pleuropulmonares. Hipo sonoridad: En condensaciones pulmonares con aumento de la
densidad, o en Interposiciones de lquidos,
slidos y de gases a gran tensin.
AUSCULTACIN: A)
Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones infraaxilarar, infla
escapular e infra clavicular. Se asemeja al ruido producido por un fuelle cuya vlvula no hiciera
ruido alguno o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque. Se emite
aspirando aire por la boca con los labios entreabiertos.
29 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Patrn Normal:
4. ABDOMEN
Inspeccin: contorno, simetra, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo,
integridad de la piel, masas. Auscultacin: sonidos intestinales (ruidos hidroareos),
sonidos vasculares.Percusin: tono, lmites de los rganos abdominales.Palpacin: tono
muscular, caractersticas de los rganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulacin de
lquido.forma (globulosos, distendido, blando, depresible)
6. ANO-RECTAL
7. SISTEMA NERVIOSO
Se evala el estado mental o de orientacin
en tiempo, espacio y persona, memoria,
lenguaje y los pares craneales. El sistema
motor; simetra de la columna vertebral y
dems rganos, sensibilidad tctil, presencia
o ausencia de signos menngeos. Para
evaluar el estado de conciencia, se cuenta
con el escala de coma de Glasgow, el cual
tiene como parmetros: Apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora.
33 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
LA REVISIN DOCUMENTAL
A travs de la revisin documentos se puede abstraer datos recolectados del paciente ya sea actuales o
histricos, o de evolucin clnica, que permitan complementar la informacin recolectada procedente
de la entrevista y el examen fsico. Entre los datos ms importantes a investigar son:
La organizacin de datos tiene como objetivo agrupar la informacin de tal forma que nos ayude
en la identificacin de problemas. Entre las formas de organizar los datos tenemos: Las Necesidades
Bsicas segn Maslow (1972), los Patrones Funcionales de Gordon (1992) y las Necesidades Bsicas
segn Virginia Henderson.
Una nueva forma de agrupar los datos para guiarnos hacia los diagnsticos de enfermera
es a travs de la TAXONOMA II (2001 2002) de NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) agrupando los diagnsticos en dominios:
DOMINIO 2 NUTRICIN
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energa
Clase 1: Ingestin Introduccin a travs de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo
Clase 2: Digestin Actividades fsicas y qumicas que convierten los alimentos en sustancias
apropiadas para su absorcin y asimilacin
Clase 3: Absorcin Acto de captar los nutrientes a travs de los tejidos corporales
Clase 4: Metabolismo Procesos fsicos y qumicos que se producen en los organismos y
clulas vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la produccin de productos de desecho
y energa, y la liberacin de energa para todos los procesos vitales
Clase 5: Hidratacin Captacin y absorcin de lquidos y electrlitos
DOMINIO 3 ELIMINACIN
Secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho
Clase 1: Sistema urinario Procesos de excrecin y secrecin de orina
Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsin y excrecin de productos de desecho del
intestino
Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secrecin y excrecin a travs de la piel
Clase 4: Sistema pulmonar Eliminacin de los derivados de los productos metablicos,
secreciones y material extrao de los pulmones y bronquios
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos
Clase 1: Reposo/sueoSueo, descanso, tranquilidad o inactividad
Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o
llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia
Clase 3: Equilibrio de la energa Estado de armona dinmica entre el aporte y el gasto de
recursos
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que
apoyan la actividad/reposo
37 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
DOMINIO 5 PERCEPCIN/COGNICIN
Sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin,
sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin
Clase 1: Atencin Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar
Clase 2: Orientacin Conciencia del tiempo, el espacio y las personas
Clase 3: Sensacin/percepcin Recepcin de informacin visual, auditiva, gustativa,
olfatoria, tctil y cinestsica a travs de los sentidos, as como la comprensin de tales datos
que conduce a la identificacin, asociacin y patrn de reconocimiento
Clase 4: Cognicin Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solucin de problemas,
abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y lenguaje
Clase 5: Comunicacin Enviar y recibir informacin verbal y no verbal
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIN
Conciencia del propio ser
Clase 1: Autoconcepto Percepcin o percepciones sobre la totalidad del propio ser
Clase 2: Autoestima Valoracin de la propia vala personal, significacin, capacidad y xito
Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los
medios por los que se demuestran tales conexiones
Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que
brindan cuidados sin ser profesionales de la salud
Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biolgicamente o por
eleccin propia
Clase 3: Desempeo del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones
socialmente esperados
DOMINIO 8 SEXUALIDAD
Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin
Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona especfica respecto a la sexualidad o el
gnero
Clase 2: Funcin sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales
Clase 3: Reproduccin Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos
(personas)
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN
Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las prdidas
y preservacin de la proteccin y seguridad
Clase 1: Infeccin Respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos
Clase 2: Lesin fsica Lesin o dao corporal
Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesin o
abuso
Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno
Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo
que no es ella misma
Clase 6: Termorregulacin Procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la energa
corporales con el objetivo de proteger el organismo
DOMINIO 12 CONFORT
Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social
Clase 1: Confort fsico Sensacin de bienestar o comodidad
propio entorno
Clase 3: Confort social Sensacin de bienestar o comodidad en las situaciones sociales
DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO
Aumento o mejora de las dimensiones fsicas, sistemas corporales y logro de las tareas de
desarrollo acordes con la edad
Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones fsicas o madurez de los
sistemas corporales
Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o prdida de las tareas de desarrollo
39 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Esta fase no se puede observar se produce al interior del pensamiento. Sin embargo, por
fines didcticos, para facilitar el aprendizaje del estudiante sobre esta forma de pensamiento,
adems de promover la investigacin terica y el enriquecimiento terico del estudiante, es
importante que, luego de recolectar los datos, realicen una bsqueda terica conceptual de
cada dato. Por ejemplo:
o Anlisis Simple.
o Anlisis Variado.
o Anlisis Asociativo: causa - efecto
El dolor en hipocondrio, las nuseas y vmitos son causados por la Colelitiasis, una
enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas biliares por los clculos, lo
cual produce lesin y dao titular.
Pero el anlisis asociativo de todas las interpretaciones, sera: El dolor en hipocondrio, las nuseas
y vmitos son causados por la Colelitiasis, una enfermedad caracterizada por la obstruccin de las vas
biliares por los clculos, lo cual produce lesin y dao titular.
5.5. LA VALIDACIN
CUADRO SINPTICO
43 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
C. DATOS DOCUMENTALES Diuresis Cantidad de orina eliminada en 1 da (24 No se podra concluir aun
horas). Un adulto en condiciones normales que el paciente esta
DATOS DE FILIACIN elimina entre 1.200 y 1.500 c.c. diarios de experimentando anuria
Nombre: orina. Valores por debajo se considera anuria y porque posee globo vesical
oliguria
Edad: 96 aos con orina almacenada.
Grado de Instruccin: 2doprimaria Distensin de la vejiga provocada por un
Estado civil: Viuda Globo vesical
obstculo que impide su evacuacin. La
presencia de globo vesical indica produccin
ANTECEDENTES de orina.
RAM:Ninguno
Patolgicos: TuboHepatitis A hace 10
aos. Somnolienta, Somnolencia es un estado en el que se Presenta una alteracin en
Quirrgicos: Ninguno Glasgow 11 percibe una fuerte necesidad de dormir o su estado de conciencia
Ginecolgicos: Ninguno en el que se duerme durante periodos evidencindose
prolongados (hipersomnia). somnolencia, Glasgow 11.
HOJA DE INGRESOS Y EGRESOS: Puede ser debido a la
Eliminacin Vesical (Diuresis): No ha orinado La escala de Glasgow es una escala que presencia de sepsis
en 24 horas evala el grado de coma en el paciente. Su
Eliminacin Intestinal: 1 vez en poca ctd valor normal es 15.
La paciente se encuentra en
DIAGNSTICO MDICO: BACTERIEMIA - BACTERIEMIA Presencia de microorganismos patgenos:
bacterias en el torrente sanguneo. riesgo inminente de sufrir
SEPSIS de Shock Sptico.
Se denomina as alsndrome de respuesta
SEPSIS inflamatoria sistmica (SRIS) provocado por
una infeccin grave, altamente sospechada o
documentada y caracterizada por lesin
generalizada del endotelio vascular (el
endotelio se encuentra tapizando el interior
de los vasos sanguneos ). Esta grave respuesta
del organismo frente al dao endotelial se
desarrolla como respuesta a microbios en la
46 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
AMIKACINA
La amikacina es un antibitico bactericida
del grupo de los aminoglucsidos, usada
en el tratamiento de diferentes infecciones
bacterianas.
HEPARINA La administracin de
La heparina es una sustancia sangre que heparina y aspirina
interfiere con el proceso de la coagulacin previene la trombosis, sin
sangunea. Acta sobre una sustancia embargo podra producirse
llamada trombina, que juega un sangrado espontaneo.
importante papel en la formacin del
cogulo en la sangre.
48 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
I. VALORACIN
A. Situacin problemtica
..
..
..
DOCUMENTALES
o Datos de filiacin
o Datos Histricos:
Antecedentes
Personales y
Familiares
o Datos Actuales:
o Diagnostico medico
o Tratamiento medico
o Examen de
laboratorio
o Ingresos y Egresos
o Otros
49 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
ANEXO N1
ANEXO N2
MAPA FISIOPATOLGICO
EJEMPLO:
b. Mapa diagnstico
El problema
El problema
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
..
..
..
....
53 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
ANEXO N3
a. Priorizacin de Diagnsticos
1
2
3
b. Objetivos
1
2
3
c. Plan de cuidados:
Diagnostico 3
Diagnostico n
ANEXO N4
V. INTERVENCIN DE ENFERMERA
Preparacin:
Intervencin - Registro:
FECHA: / / TURNO:
FIRMA:
FECHA: / / TURNO:
S
O
A Dx (s) Enfermera
P RESULTADOS ESPERADOS
I HORA: ACCIN
E
FIRMA:
57 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
EVALUACIN DE LA INTERVENCIN:
1. Confrontacin de resultados
PLAN FUTURO
58 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
GUA N1
INDIVIDUO Y FAMILIA
Caractersticas fsicas (Implica el examen fsico General y regional de cada
integrante de la familia)
Conductas de riesgo (Ejemplo: No lavarse las manos durante la preparacin de
alimentos, ingerir agua cruda, no lavar las verduras y/o frutas, nios jugando
descalzos, consumo de tabaco, alcohol, etc)
59 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
COMUNIDAD
Cuando el sujeto de observacin es la comunidad, se puede considerar los siguientes
criterios a observar:
PLAN DE OBSERVACIN
- Observador: ____________________
- Sujeto de Estudio: ____________________
- Objetivo: ____________________
- Fecha de la Observacin: / /
- Hora:
- Lugar:
- Observacin:
Debe contener las pautas sobre los aspectos que se desea observar y
depende del objeto y el sujeto a observar.
PLAN DE ENTREVISTA
- Entrevistado: ____________________
- Entrevistador: ___________________
- Fecha de la entrevista: / /
- Hora:
- Lugar:
- Tiempo programado para la entrevista:
- Objetivo:
- Entrevista propiamente dicha:
61 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Debe contener las preguntas sobre los aspectos que se desea valorar y
depende del objetivo de la entrevista y la persona que deseamos
entrevistar.
o INICIO:
Ejemplo 1: Sra. Campos, buenos das soy Emily Flores, estudiante de
enfermera de la UCH, hoy da estar a cargo de su cuidado. Le doy la
bienvenida al servicio de ciruga, este ser su cuarto, aqu puede colocar sus
pertenencias, ste es el bao. (Al Paciente que ingresa al servicio)
o CIERRE: Ejemplo: Muy bien Sra. Campos, estoy para servirle, regreso para
proporcionarle su medicamento.
Demografa actual:
- Cantidad de habitantes; cantidad de familias
- Tipos de hogar predominantes (monoparentales, extensas)
- Diversidad de nacionalidades
- Diversidad de gnero
- Actividades econmicamente productivas ms comunes, para mujeres y
para hombres
Organizacin social:
- Existencia de organizaciones sociales al interior del asentamiento; tipos de
organizacin; servicios que brindan
- Nivel de participacin de la comunidad
- Presencia de otras organizaciones externas, gubernamentales y no
gubernamentales; actividades que realizan en la comunidad
CIERRE: Ejemplo: Le agradezco Sra. Prez por su tiempo, estamos para servirle, hasta
luego.
BIBLIOGRAFIA
GUA N2
I. INTRODUCCIN
Es una tcnica de observacin directa, tambin llamado EXPLORACIN FSICA. Mc Cain (1965)
introdujo por primera vez el concepto de evaluacin clnica en enfermera como parte importante del
PCE. Mc Cain definicin a la evaluacin clnica en enfermera, como una compilacin precisa y
ordenada de los datos acerca del comportamiento biopsicosocial del individuo. Es un conjunto de
procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiologa clnica, que realiza la (o) enfermera(o) al
paciente, despus de una entrevista clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que
estn relacionados con los sntomas que refiere el paciente.
II. OBJETIVO
Aplicar el examen fsico como tcnica de recoleccin de datos al paciente y/o familia, con la
finalidad de encontrar informacin relevante que conduzca a la identificacin de problemas
y/o riesgos.
III. MATERIALES
Estetoscopio clnico: para la auscultacin tanto del Aparato Respiratorio como
Cardiovascular, as como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el abdomen.
Esfigmomanmetro: para la medicin de la Pensin Arterial (P.A.).
Termmetro clnico: para la medicin de la temperatura corporal.
Bajalenguas: para el examen de la cavidad bucal.
Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la regin axilar, limpiar el
termmetro antes de realizar la lectura, etc.
Reloj con minutero
Biombo: Para cuidar la privacidad del paciente.
Hojas, o registros o historia clnica, lapiceros: para realizar las anotaciones
Sabana: Para cuidar el pudor y la privacidad del paciente.
65 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
fsico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz elctrica), debiendo esta
siempre quedar a nuestras espaldas.
Seguir el orden cfalo caudal: Partiendo del principio de que las regiones o
zonas superiores son ms limpias que las inferiores, al realizar el examen fsico
debemos seguir dicho orden, desde la regin ceflica hasta la caudal, y si por
alguna razn tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos
nuevamente antes de volver a tocar al paciente.
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
Preparacin: Tener materiales completos Facilita la secuencia y buen uso de los materiales
listos necesarios para la exploracin fsica.
Acondicionar la unidad del paciente Facilita la exploracin fsica, evita corrientes de
teniendo en cuenta la iluminacin, aire, y favorece la comodidad del paciente
ventilacin y la privacidad del paciente evitando miradas extraas
Tener en cuenta el uso de registros para el Facilita el registro completo de la informacin
llenado de los datos del examen fsico. proveniente del examen fsico
Brindarle confianza y seguridad al paciente: Disminuye la ansiedad del paciente y le
explicndole amablemente el procedimiento proporciona un clima clido y confiable.
que se le va a realizar (al inicio) y
manteniendo una comunicacin fluida
(durante el procedimiento)
Realizar el examen fsico teniendo en cuenta Las tcnicas exploratorias permiten la descripcin
la utilizacin de las tcnicas de exploracin anatmica segn la naturaleza de los rganos y
fsica: inspeccin, palpacin, percusin y zonas del cuerpo humano.
auscultacin
Registrar los hallazgos en los registros El registro de los hallazgos favorece la
correspondientes y en las notas de comunicacin entre profesionales y enriquece la
enfermera informacin sobre la evolucin del paciente.
Las funciones vitales se registrarn en la hoja
grfica y/o en la hoja de monitoreo segn
sea el caso
Informar al mdico sobre hallazgos de signos Permite brindar una atencin oportuna a posibles
de alarma, entre otros relevantes. complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
Responsable: ___________________________________________
8. ASPECTO GENERAL.-
Actitud: ____________________________________
Posicin del paciente: ____________________________________
Estado mental y grado de orientacin: ____________________________________
Grado de colaboracin: ____________________________________
Grado de Severidad (Estado General): ____________________________________
Estado general de nutricin: ____________________________________
Apariencia general: ____________________________________
Control de funciones vitales: T_______FC_______FR_______PA_______
Medidas Antropomtricas: PESO:__________TALLA:________
9. PIEL Y ANEXOS
Temperatura al tacto: ____________________________________
Humedad: ____________________________________
Consistencia: ____________________________________
Elasticidad y/o turgencia: ____________________________________
Pigmentacin: ____________________________________
Color: ____________________________________
Higiene: ____________________________________
Integridad de la piel: ____________________________________
Pliegues cutneos y los puntos de presin: __________________________________
12. UAS
Forma ____________________________________
Aspecto ____________________________________
Color ____________________________________
Llenado capilar ____________________________________
69 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
1. CABEZA Y CUELLO
Craneo: ____________________________________
Cara: ____________________________________
Cejas. ____________________________________
Pestaas. ____________________________________
Nariz: ____________________________________
Orejas: ____________________________________
Cuello: ____________________________________
2. TORAX Y PULMONES
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Palpacin de pulsos: ____________________________________
Carotideo: ____________________________________
Apical: ____________________________________
Radial: ____________________________________
Poplteo: ____________________________________
Pedio: ____________________________________
Ruidos cardiacos: ____________________________________
Caracterstica del Pulso: ____________________________________
Ritmo: ____________________________________
Profundidad: ____________________________________
Varices: ____________________________________
4. ABDOMEN
Simetra: ____________________________________
Forma: ____________________________________
Tono muscular: ____________________________________
Sonidos intestinales: ____________________________________
Sensibilidad: ____________________________________
Signo de Pliegue: ____________________________________
Integridad de la piel: ____________________________________
Masas: ____________________________________
6. ANO-RECTAL
Integridad: ____________________________________
Permeabilidad: ____________________________________
7. SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: ____________________________________
Sistema motor: ____________________________________
simetra de la columna vertebral: ____________________________________
sensibilidad tctil: ____________________________________
signos menngeos: ____________________________________
Escala de coma de Glasgow: Puntaje Total: ______
Apertura ocular ( ), respuesta verbal ( ) y respuesta motora ( )
71 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
TALLER APLICATIVO N1
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
ACTIVIDAD APLICATIVA N1
LA OBSERVACIN, LA ENTREVISTA Y LA SITUACIN PROBLEMTICA
OBJETIVOS:
ACTIVIDADES:
ACTIVIDAD APLICATIVA N2
EL EXAMEN FSICO
OBJETIVOS:
ACTIVIDADES:
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Valoracin de Enfermera y porque es
tan importante.
2. Cul es la diferencia entre VALORAR y RECOLECTAR DATOS?
3. Cmo aplicaras las teoras de enfermera durante la valoracin?; sustente su respuesta.
4. Porque se debe analizar e interpretar los datos, cual es la finalidad?
5. Realiza un mapa conceptual sobre todo lo que has aprendido sobre la Valoracin de
Enfermera
6. Realiza un cuadro sinptico sobre los mtodos y tcnicas de valoracin.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/799/2/Guia-basica-para-
la-confeccion-de-una-Historia-Clinica.-El-Examen-Fisico-General
http://www.monografias.com/trabajos13/fisige/fisige.shtml
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/grales/mapa.htm
http://www.terra.es/personal/duenas/PCE.htm
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
http://www.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/adu_entrevista/index.htm
74 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
El arte de cuidar
Cree usted que la enfermera hace todo y solo lo que le dice el mdico? Por qu? Cmo
demostrar mi liderazgo y mi autonoma profesional, durante la valoracin de enfermera?
Si durante la entrevista el paciente solo habla quechua y es analfabtico; sugiera que estrategias
tomara en cuenta para comunicarse con el paciente. 2) Si en un servicio no se cuenta con
pulsioximetro (equipo para medir la saturacin de oxigeno), como hara usted para verificar que
la saturacin de oxigeno de los pacientes est dentro de lo normal? 3) En el servicio de geriatra,
se encuentra un paciente adulto mayor renuente a los cuidados de enfermera, inclusive llega al
grito y al insulto. Usted necesita realizarle el examen fsico y entrevistarlo, que estrategias
podra emplear?
Puedo decir que mi paciente se encuentra estable cuando solo he controlado funciones
vitales? Por qu? Se puede valorar con solo realizar el examen fsico y/o la entrevista? Podras
decir que aplicas el PCE, cuando solo cumples estrictamente con las actividades rutinarias del
servicio? Cmo podras aplicar los principios ticos durante la valoracin de enfermera?
Mencione ejemplos.
: Cmo se sentira usted si tuvieran que examinarle las mamas delante de 5 estudiantes de
medicina? Usted se encuentra apurada y planeaba realizar una entrevista corta a sus pacientes
por sobrecarga de trabajo, una de ellas le habla sobre su vida sin parar; que le dira usted?
Cmo se sentira usted si le urge ir al bao, no tiene paales, no puede levantarse de la cama y
no se encuentra ningn personal de enfermera para ayudarlo?
75 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
DESARROLLO HUMANSTICO
YO ENFERMERA (O)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
76 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
TALLER APLICATIVO N2
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
ACTIVIDAD APLICATIVA N1
DATOS RELEVANTES Y LA CONFRONTACIN TERICA
OBJETIVOS:
ACTIVIDADES:
1. Discutir en grupo, que entienden por dato relevante y cul es la diferencia con un dato
recolectado.
2. A continuacin se presenta casos clnicos (con un conjunto de datos recolectados), leer,
analizar y discutir los datos recolectados, luego subrayar y extraer los datos relevantes
con la participacin activa de todo el grupo.
3. Con la gua del docente, discutir la utilidad del Cuadro C- Q- A y los mapas fisiopatolgicos
o asociativos.
4. Realizar el cuadro C-Q-A para los casos clnicos de la actividad 2, seleccione un tema para
cada uno y realice el mapa fisiopatolgico.
5. A continuacin se presenta a cada grupo, un estudio caso de paciente y familia, realizar la
lectura en grupo, identificar los datos relevantes, confrontarlos tericamente (con ayuda
del cuadro C-Q-A y los mapas fisiopatolgicos o asociativos) y presentarlo en taller la
prxima semana.
77 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
CASO CLNICO N1
S: Paciente refiere No deseo comer, me siento muy triste, deseo ver a mis hijos, son
pequeos los extrao el personal del hospital casi no se acerca porque tengo
tuberculosis
O: Paciente adulta de 35 aos con Dx Tuberculosis y Absceso Pulmonar, en aislamiento
respiratorio, en AREG, LOTEP, adelgazada, comunicativa, con tendencia a llanto, palidez
facial, usa mascarilla protectora, ventilando espontneamente, presencia de roncantes y
sibilantes en ACP, tos productiva, poca expectoracin, abdomen B/D, deambula en su
unidad, con va salinizada permeable en MSD. CFV: PA: 120/80, FC: 96x, FR: 20x T 37C,
SatO2= 91%. En la historia clnica, se observa como antecedente asma bronquial,
tratamiento con prednisona VO durante 3 meses. Recibe de tratamiento: dieta blanda,
Ceftriaxona 1gr c/12h (en su 9no da), Amikacina 500mg EV C/12h (en su 7mo da),
Nebulizacin 5gt de Berotec +5ccSF; tratamiento especfico para TBC (desde hace 1 mes,
esquema 1). Resultados de RX: TBC pulmonar, con BK: Negativo (para hoy).
CASO CLNICO N2
O: Paciente adulta de 34 aos ingresa a emergencia, con Dx Sndrome Emtico, que acaba
de ingresar hoy al servicio, en posicin decbito lateral, comunicativa, mucosa oral poco
hmeda, ventilando espontneamente, abdomen B/D, dolor a la palpacin profunda en
hipogastrio, presenta vmitos alimenticios en 03 oportunidades, no deposiciones liquidas,
CFV: PA: 100/60, FC: 82x, FR:18x T 38C SatO2= 99%, el mdico indic NPO por 4 horas,
Cl Na 0.9% a 40 gtx, en balance hdrico, en espera de resultados de orina. Anlisis de
sangre: Hb: 11mg/dl; Leucocitos: 25.000/mm3; PCR +, VSG: 20; llegan resultados de orina:
orina turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes clulas epiteliales y grmenes, hemates 10xC.
DATOS A CONFRONTAR CONFRONTACIN TERICA
80 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
ACTIVIDAD APLICATIVA N2
EL ANLISIS Y LA INTERPRETACIN
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
Analizar de manera crtica y reflexiva los datos con su conocimiento terico estableciendo
interpretaciones que permitan la comprensin de la respuesta humana del paciente.
EJERCICIOS
1. En los siguientes cuadros, realizar el Anlisis Simple, es decir formule una conclusin o
interpretacin luego de confrontar y analizar un dato con su conocimiento terico.
CASO N1
VALORACIN DE ENFERMERA
SITUACIN PROBLEMTICA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DATOS RECOLECTADOS ANLISIS E
D. DATOS SUBJETIVOS DATOS A CONFRONTACIN TERICA INTERPRETACIN
CONFRONTAR
Paciente de 49 aos de edad refiere me duele y quema
en la boca del estomago, tengo vinagreras, eructos,
nuseas y vmitos despus de comer. Ya no tengo
hambre y no puedo dormir,, A partir de ayer tengo
deposiciones liquidas con moco y sangre en 05
oportunidadesme siento mal, me siento cansada, la
gastritis puede ocasionar diarrea? me siento muy
preocupada porque tengo que trabajar son e
independiente,,si no trabajo no como
E. DATOS OBJETIVOS
8. CABEZA Y CUELLO
Cabeza normocfala, pupilas isocricas
normoreactivas, no se palpan ganglios cervicales.
Boca simtrica, lengua y mucosas orales poco
hmedas, orofaringe congestiva, amigdalas
hipertrficas.
9. TORAX Y PULMONES
Pulmones ventilan bien en ACP, murmullo vesical
presente.
10. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos regulares, normofonticos, no
soplos.
11. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible doloroso a la
palpacin en epigastrio, RHA presentes. No signo de
pliegue.
12. SISTEMA GENITO URINARIO
No alteracin en genitales externos. Miccin 3 a 4
veces/da.
13. ANO-RECTAL
No alteraciones externas.
14. SISTEMA NERVIOSO
Neurolgico conservado. Glasgow 15.
Extremidades de conformacin normal, dolorosas en
hombros y muecas de ambos lados.
94 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
F. DATOS DOCUMENTALES
DATOS DE FILIACIN
Nombre: Ana Mara Flores Rodas
Edad: 49 aos
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Estado civil: Casada
Religin: Testigo de Jehov.
Socioeconmicos:
Vivienda de material noble.
Cuenta con todos los servicios sanitarios bsicos,
aunque desde ms joven acostumbraba tomar agua de
acequia o manantial.
DATOS HISTRICOS
Paciente presenta cuadros de artralgias y mialgias en
forma episdica.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Ecografa: Gastritis crnica reagudizada
Prueba de aliento: Positivo a Helicobacter Pylori ++
Hemograma: Hb 8.5. Leucocitos 13, 000 xc
Reaccin Inflamatoria: Positivo Salmonella +
CASO N2
VALORACIN DE ENFERMERA
SITUACIN PROBLEMTICA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DATOS RECOLECTADOS ANLISIS E
G. DATOS SUBJETIVOS DATOS A CONFRONTACIN TERICA INTERPRETACIN
CONFRONTAR
H. DATOS OBJETIVOS
I. DATOS DOCUMENTALES
DATOS DE FILIACIN
Nombre: Mario Snchez Prez
Edad: 5 aos
Grado de Instruccin: No asiste al colegio.
Socioeconmicos:
Padres de condicin humilde.
Vivienda de material Precario: Madera, falso
piso, dos habitaciones para 5 personas.
Presencia de animales domsticos.
Cuenta con todos los servicios sanitarios
bsicos.
DATOS HISTRICOS
Paciente con antecedente de asma bronquial
98 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Exmenes auxiliares: Hcto 34%, Leucocitos 26.4%,
Neutrfilos 88%, PCR (+), BK jugo gstrico I.II.III
negativo.
RADIOGRAFA DEL TRAX: NEUMONIA
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA: Presencia de
lesin de masa slida de aproximadamente 25mm
de dimetro en el tercio posterior del campo
pulmonar derecho (Neumona).
CASO N3
VALORACIN DE ENFERMERA
SITUACIN PROBLEMTICA
______
______
______
______
DATOS RECOLECTADOS ANLISIS E
A. DATOS SUBJETIVOS DATOS A CONFRONTACIN TERICA INTERPRETACIN
CONFRONTAR
Entrevista:
Paciente de 72 aos de edad, sus familiares refieren
que hace 4 das tiene fiebre y tos persistente, motivo
por el cual no ha querido alimentarse. Sus hijas
refieren que adems es hipertenso por lo que todos
los das toma su pastilla para la presin. Hoy por la
maana se agitaba y no poda respirar, motivo por el
cual lo traen por emergencia. Mi pap todava se
agita y no puede respirar, tiene fiebre y tos hace
varios dastenemos miedo que algo le pase..el
vive solo .nosotros no podemos cuidarlo. Habla
incoherencias
B. DATOS OBJETIVOS
1. CABEZA Y CUELLO
Normocfala, pupilas isocricas,
fotoreactivas, no se palpan ganglios
cervicales, presencia de mscara de
reservorio.
2. TORAX Y PULMONES
Trax simtrico, respiracin polipneico, FR
38, tiraje intercostal, se ausculta
crepitantes: presencia de secreciones
bronquiales.
3. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Pulsos Carotdeo, apical, Femoral, poplteo y
pedio presentes. FC 108x
4. ABDOMEN
Abdomen simtrico, blando depresible, no
se palpan masas
5. SISTEMA GENITO URINARIO
No alteracin en genitales externos.
6. ANO-RECTAL
No alteraciones externas.
7. SISTEMA NERVIOSO
Somnoliento, EG 10 (AO 3, RV 3, RM 4)
101 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
C. DATOS DOCUMENTALES
Datos de filiacin
Nombre: Jorge Romero Mori
Edad: 72 aos
Direccin: Callao
Grado de instruccin: Secundaria completa
Estado civil: viudo
Religin: catlico
Socioeconmico: vivienda de material
noble, servicios bsicos completos, en zona de
mucha humedad.
Datos histricos
HTA controlada
Pruebas diagnosticas
Rx trax (neumona)
Hemograma: Hb 9 Leucocitos 20,000xc
CASO N4
VALORACIN DE ENFERMERA
SITUACIN PROBLEMTICA
______
______
______
______
DATOS RECOLECTADOS ANLISIS E
A. DATOS SUBJETIVOS DATOS A CONFRONTACIN TERICA INTERPRETACIN
CONFRONTAR
Entrevista:
Familiar refiere mi hija: esta intranquila,
ansiosa, fastidiada y con dolor de cabeza.
tuvo un accidente automovilstico, ella iba
como copiloto en un taxi, chocaron, ella perdi
el conocimiento por ms de 20 minutos
B. DATOS OBJETIVOS
C. DATOS DOCUMENTALES
Datos de filiacin
Nombre: Susana Daz Pillaca
Edad: 18 aos
Direccin: Comas
Grado de instruccin: Secundaria completa
Pruebas diagnosticas
TAC cerebral muestra fractura lineal
frontoparietal, pequeo hematoma epidural
frontal.
II. UNIDAD
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
1. DEFINICIN
Es la segunda fase del PCE, a travs de los aos han surgido diversos enfoques que fundamentan
su definicin; Carpenito (1995) hace mencin de algunos importantes:
Problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras, en virtud de su educacin y experiencia
estn capacitadas y autorizadas a tratar (Gordon, 1982)
El Diagnstico de Enfermera es un juicio clnico a las respuestas del individuo, familia o comunidad a
problema de salud o procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico de enfermera proporciona la
base para la seleccin de las intervenciones de enfermera, con el fin de alcanzar los resultados que son
responsabilidad de la enfermera (NANDA, 1990)
2. TIPOS DE DIAGNSTICO
Real: representa un estado que ha sido clnicamente validado mediante caractersticas definitorias
principales identificables. Tiene cuatro componentes: enunciado, definicin, caractersticas que lo
definen y factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo el cual consta de tres partes:
Problema (P) + etiologa, factores causales (E) + signos / sntomas (S).
Alto Riesgo: es un juicio clnico de que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a
desarrollar el problema que otros en situacin igual o similar. La descripcin del estado de salud
alterado de la persona va precedido por el trmino "alto riesgo". Consta de dos componentes:
Problema (P) + etiologa / factores relacionados (E).
Posible: son enunciados que describen un problema probable para el que se necesitan datos
adicionales. La enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos componentes: Problema (P) +
etiologa / factores contribuyentes (E).
De bienestar: juicio clnico respecto a una persona, grupo o comunidad en transicin. No contiene
factores relacionados. La enfermera puede inferir esta capacidad basndose en los deseos expresos de
la persona o del grupo por la educacin para la salud.
El problema surge al final de la valoracin y en la fase del procesamiento y anlisis de los datos.
La etiologa son los factores ambientales, socioeconmicos, fisiolgicos, emocionales o Espirituales,
que se creen que estn contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han
contribuido a producir el problema y si se mantiene sin modificacin el problema no se modifica. Los
107 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
signos y sntomas, se les llama tambin caractersticas que definen al problema esto significa que
siempre que se presentan dichos signos y sntomas asociados entre s en una situacin dada, la
conclusin diagnostica ha de ser la misma.
Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido
a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causa-efecto
directa.
108 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
valoracin Diagnstico
8
CORTEZ, G y CASTILLO, F. (2006). Gua para elaborar proceso, registros, protocolo y cuidado de
Enfermera (4ta ed.). Lima, Per: Editorial Rodhas.Pgs. 37-38
9
Alfaro-LeFevre, Op. Cit. pg. 7
109 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
10
ALFARO-LEFEVRE, R. (1999). Aplicacin del proceso enfermero. Gua paso a paso. (4ta ed.). Barcelona,
Espaa: Springer. pg. 88
110 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
El PROBLEMA POSIBLE es aquella necesidad o respuesta humana evidenciada que requiera una
situacin de cuidado de enfermera. EL RIESGO POSIBLE es aquel evento o situacin que pueda
producirse a consecuencia del proceso salud enfermedad, tratamiento, u otros; que pueda ser
intervenido por la enfermera o pueda intervenir interdisciplinariamente. Las MANIFESTACIONES
CLNICAS son un conjunto de signos y sntomas relevantes identificados que caracteriza el problema.
En ocasiones una manifestacin clnica puede comportarse como problema, para esta fase en forma
tentativa pude considerarse en ambas clasificaciones con un asterisco para su definicin posterior. Las
CAUSAS PROBABLES son un conjunto de causas o factores causales, que pueden ser deducibles o
probables. Los FACTORES DE RIESGO son aquellas condiciones o caractersticas que presenta el
paciente aumentando la probabilidad que ocurra un riesgo o problema. Las palabras indefinidas son
aquellas palabras claves que no han podido definirse la clase de dato que constituye.
Luego de haber identificado las causas posibles, nos preguntamos Cules son las
manifestaciones clnicas que evidencian la existencia del problema?, acudimos al cuadro de
organizacin de datos y los extraemos. Finalmente nos preguntamos De persistir el problema, que
riesgo puede ocasionar? Es posible que no todos los riesgos que se encuentren en tu lista de riesgos
posibles tengan relacin con el problema o simplemente no encuentres el riesgo que t sabes que
111 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
puede ocasionar el problema, tus conocimientos siempre te guiaran y puedes colocarlo sin que se
encuentre en la lista previamente elaborada. Lo que sucedi fue que antes no lo habas tomado en
cuenta. Otra consideracin que debes tener es que, todo problema es REAL, es decir ya existe y todo
problema produce riesgos. Cada vez que se identifique problemas, debemos saber qu riesgo corre el
paciente si no lo solucionamos. Para ayudarte a realizar este proceso puedes utilizar el siguiente mapa:
PROBLEMA
ESTA PUEDE
ES CAUSADO
MANIFESTADO OCASIONAR EL
POR:
POR: RIESGO A:
Recuerda tambin que en ocasiones una manifestacin clnica podra ser un problema, si esto
sucede la manifestacin clnica que tambin es una respuesta humana, tiene los siguientes
componentes: causas y riesgos.
Luego que terminaste con los problemas, acude a la lista de riesgos y nos preguntamos:Qu
indicios o factores de riesgo o datos nos indican la presencia de riesgos. Recuerda tambin que en
ocasiones una manifestacin clnica podra ser un factor de riesgo. Y A TODO RIESGO NO SIEMPRE LE
PRECEDE UN PROBLEMA, en ocasiones el paciente puede ser que no presente problemas, pero si
riesgos, porque existen factores que nos indican su presencia. De no atenuar el riesgo, se puede
producir el problema real. AL RIESGO tambin se le llama PROBLEMA POTENCIAL, porque todava no
existe. Para ayudarte a realizar este proceso puedes utilizar el siguiente mapa:
RIESGO
FACTORES DE RIESGO
QUE INDICAN SU
PRESENCIA
112 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
(PROBLEMA) (CAUSA)
Recuerda que las palabras RELACIONADO CON o R/C, y manifestado por (P/P) son palabras de
enlace que siempre utilizars en un diagnstico de enfermera. El M/P en ocasiones es opcional,
especialmente cuando el problema es una manifestacin clnica.
La naturaleza subjetiva del Proceso de Enfermera radica en la particularidad que tiene cada
enfermera (o) para estructurar la informacin, esto puede significar que mientras que una enfermera
observa piel eritematosa y lo asocia con la herida quirrgica aledaa, otra enfermera lo relaciona con
inmovilidad prolongada; la verdadera asociacin va a depender de una completa recoleccin de datos
y de su validacin. No es lo mismo leer el diagnstico mdico en la historia clnica: enfermedad
diarreica aguda y emitir el diagnstico de enfermera, es necesario entrevistar al paciente y realizarle
el examen fsico para completar la valoracin. Con solo saber que el paciente presenta una
enfermedad diarreica podra concluirse por ejemplo en: Riesgo a dficit del volumen hdrico R/C
prdidas gastro intestinales. A travs de la entrevista y el examen fsico: el paciente present 5
vmitos, 30 cmaras diarreicas en 6 horas, sequedad de piel y mucosas, somnolencia y PA= 80/50. Lo
cual cambia el diagnstico de enfermera, lo que se crea potencial es real: Dficit del volumen hdrico
R/C prdidas gastro intestinales. El razonamiento y/o reflexin entre varias interpretaciones derivadas
de la valoracin, permiten estructurar y emitir un juicio final (denominado DIAGNSTICO DE
ENFERMERA) redactado bajo ciertas pautas (en el ejemplo sealado lneas arriba, sera: Prdida de la
integridad cutnea R/C efecto mecnico de presin por inmovilidad prolongada).
114 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Para elaborar este cuadro, el estudiante debe observar las palabras claves subrayadas, y
colocar deliberadamente los datos segn la clasificacin. Al inicio NO se preocupe por llenar la
columna de problema posible si es que todava no se identifica, pero a medida que se explica y ordena
de manera lgica las palabras claves por cada fila, se coloca tentativamente el problema y se va
modificando su redaccin o el orden de los datos.
Se recomienda al estudiante que a medida que desarrollen el cuadro, tener a la mano libros
de consulta, que faciliten la disipacin de dudas.
115 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Presencia de
secreciones bronquiales
El problema
Conclusin Diagnstica:
Presencia de secreciones Bronquiales R/C Disminucin de tono muscular asociada a Postracin Crnica
E/P Presencia de rocantes. Con Riesgo a Broncoaspiracin.
Broncoaspiracin
El Riesgo
Se manifiesta por
(Factores de riesgo)
Presencia de secreciones
bronquiales
1. Escribe con tus propias palabras que entiendes por Diagnstico de Enfermera y
porque es tan importante.
2. Realiza un mapa conceptual sobre todo lo que has aprendido sobre el Diagnstico de
Enfermera
3. Realiza un cuadro comparativo entre el diagnstico mdico y el diagnstico de
enfermera
4. Que entiendes por problema real, problema potencial y por factor relacionado.
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria3200-utilizacion1.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ProcesoDeAtencionDeEnfermeri
a-PCE.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeate
nciondeenfermeria.htm
http://perso.wanadoo.es/aniorte_nic/ex_historia_enfermer2.htm
http://www.ome.es/02_02_01_desa.cfm?id=126
http://enfermeros.org/revista/index.html
118 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
El arte de cuidar
Cree usted que la enfermera hace todo y solo lo que le dice el mdico? Por qu? Cmo
demostrar mi liderazgo y mi autonoma profesional, durante la valoracin de enfermera?
DESARROLLO HUMANSTICO
Qu opina sobre: La mayora de problemas del paciente solo estn relacionados con
patologas.
119 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
TALLER APLICATIVO N3
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
ACTIVIDAD APLICATIVA N1
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
OBJETIVOS:
ACTIVIDADES:
1. Tomando en cuenta los casos clnicos del Taller N2, realice el razonamiento
diagnstico de enfermera (organizacin de palabras claves y mapa diagnstico) y
formule los diagnsticos de enfermera.
2. En grupo, desarrollar el razonamiento diagnstico y formule los diagnsticos de
enfermera de su estudio caso correspondiente. Presntenlo la siguiente clase.
120 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Caso Clnico N1
Mapa diagnstico
El problema
El problema
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
..
..
..
....
122 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
ESTUDIO CASO
Mapa diagnstico
El problema
El problema
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
..
..
..
....
124 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
CASO CLNICO N1
S: Paciente refiere No deseo comer, me siento muy triste, deseo ver a mis hijos, son
pequeos los extrao el personal del hospital casi no se acerca porque tengo tuberculosis
O: Paciente adulta de 35 aos con Dx Tuberculosis y Absceso Pulmonar, en aislamiento
respiratorio, en AREG, LOTEP, adelgazada, comunicativa, con tendencia a llanto, palidez
facial, usa mascarilla protectora, ventilando espontneamente, presencia de roncantes y
sibilantes en ACP, tos productiva, poca expectoracin, abdomen B/D, deambula en su
unidad, con va salinizada permeable en MSD. CFV: PA: 120/80, FC: 96x, FR: 20x T 37C,
SatO2= 91%. En la historia clnica, se observa como antecedente asma bronquial,
tratamiento con prednisona VO durante 3 meses. Recibe de tratamiento: dieta blanda,
Ceftriaxona 1gr c/12h (en su 9no da), Amikacina 500mg EV C/12h (en su 7mo da),
Nebulizacin 5gt de Berotec +5ccSF; tratamiento especfico para TBC (desde hace 1 mes,
esquema 1). Resultados de RX: TBC pulmonar, con BK: Negativo (para hoy).
d. Mapa diagnstico
Ansiedad y Angustia
El problema
Depresin
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
Ansiedad y Angustia
El problema
Escasa ingesta de alimentos R/C ansiedad y angustia M/P adelgazamiento, palidez facial y falta
de apetito. Con Riesgo a Deterioro Nutricional
Deterioro Nutricional
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
128 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
El problema
Dificultad Respiratoria
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
Alza Trmica
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
CASO CLNICO N2
O: Paciente adulta de 34 aos ingresa a emergencia, con Dx Sndrome Emtico, que acaba de
ingresar hoy al servicio, en posicin decbito lateral, comunicativa, mucosa oral poco
hmeda, ventilando espontneamente, abdomen B/D, dolor a la palpacin profunda en
hipogastrio, presenta vmitos alimenticios en 03 oportunidades, no deposiciones liquidas,
CFV: PA: 100/60, FC: 82x, FR:18x T 38C SatO2= 99%, el mdico indic NPO por 4 horas, Cl
Na 0.9% a 40 gtx, en balance hdrico, en espera de resultados de orina. Anlisis de sangre:
Hb: 11mg/dl; Leucocitos: 25.000/mm3; PCR +, VSG: 20; llegan resultados de orina: orina
turbia, Leucocitos: 100xC, abundantes clulas epiteliales y grmenes, hemates 10xC.
Mapa diagnstico
Desequilibrio hidrico
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
Alza trmica
El problema
Alza trmica R/C Proceso infeccioso de foco urinario M/P T38C. Con Riesgo a Incremento de la
perdida de lquidos.
134 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
Alza termica
Sensacin de malestar y
disconfort
El problema
Sensacin de malestar y disconfort R/C Presencia de dolor y alza trmica M/ Expresin de sntomas
desagradables. Con Riesgo a Ansiedad
135 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Ansiedad
El Riesgo
Se manifiesta por:
(Factores de Riesgo)
SITUACIN PROBLEMTICA
En el cerro candela del AAHH Juan Pablo II se observa una seora de aprox. 50 aos
desaliada, con ropa rasgada, sucia, muy adelgazada y en estado de gestacin , quien junto a
sus 3 hijos de aprox. 10, 9 y 6 aos reciclan en un basural en medio del humo. A los nios se
les observa descalzos, sucios, adelgazados, tosen frecuentemente y poseen manchas
equimticas en el brazos y piernas. Al interactuar con la seora refiere trabajamos recogiendo botellas en los basurales, mis 2 hijos mayores cantan en
los carros, mi conviviente siempre esta borracho y me agarra a la fuerza para estar conmigo Me pega a mi y mis hijitos.l esta con otras
mujeresme quiero regresar a mi tierra seorita
Los nios refieren mi mam y mi pap nos pegan No tenemos luz, Servicios bsicos
duro a veces nos salen heridas esas manchas usamos vela por la Los servicios bsicos de agua, desage y energa Los servicios bsicos de agua, luz
blancas nos pican mucho. noche elctrica dentro de las viviendas, constituyen y desage son factores
Para tener agua indicadores objetivos de los niveles de vida de las importantes para evitar la
tenemos que comprar familias. La ausencia, es el testimonio de las presencia de enfermedades.
del camin cisterna desventajas o marginacin en el acceso y
No tenemos bao, disponibilidad de estos servicios.
nos vamos aqu cerca
por las plantas, lo El desconocimiento es la falta de informacin El desconocimiento y la falta
tapamos con tierra. o experiencia respecto a un tema o sobre la de recursos econmicos
realidad, que lo lleva a ignorarla y no ser imposibilitan un adecuado
Comemos dos veces consciente de la realidad suprimindose aporte nutricional y como
al da. comportamientos como respuesta. consecuencia la familia puede
No s que ser presentar enfermedades
alimentacin infecciosas
La alimentacin Balanceada es un tipo de
balanceada, solo
preparo sopita, alimentacin nutricional que implica
canchita, mote a incorporar cada tipo de nutrientes
veces (carbohidratos, lpidos, vitaminas, etc.) en
cantidad proporcional a las necesidades
nutricionales que cada persona necesita
segn su edad. La preparacin de alimentos
balanceados es importante para un
equilibrio nutricional. La malnutricin
aumenta el riesgo de contraer infecciones
causadas por virus o bacterias y provoca
diversas enfermedades tpicas de personas
deficientemente nutridas.
Cocino con lea. La preparacin de alimentos con lea La seora se encuentra en riesgo
dentro del hogar de manera precaria de presentar irritacin de la
incrementa el riesgo a contraer cncer mucosa gstrica provocada por la
combustin del humo al cocinar
gstrico, puesto que el humo proveniente
con lea.
143 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Escaso aporte de alimentos nutritivos relacionados con desconocimiento de alimentacin balanceada con riego a deterioro nutricional.
Riesgo del deterioro nutricional relacionado con escasa aporte de alimentos nutritivos.
Dficit de higiene corporal y ambiental relacionado con desconocimiento y carencia de servicios bsicos manifestado por presencia de
Riesgo de enfermedades gastrointestinales y drmicas relacionado con dficit de higiene corporal y ambiental
III. UNIDAD
1. DEFINICIN
Un punto de vista
Son problemas que amenazan la salud y el bienestar del paciente estos diagnsticos
se presentan en pacientes de cuidados intermedios y servicios. Ejemplo:
Hipotermia relacionada con efectos de la anestesia y a exposicin prolongada en
el intraoperatorio.
Riesgo a incremento de dolor relacionado con distensin abdominal.
PRIORIDAD BAJA:
Son aquellos que comprenden necesidades de desarrollo y educacin, el
requerimiento no es de manera inmediata, se dan por ejemplo en pacientes de alta
o en la consulta externa. Ejemplo:
Dficit de conocimientos sobre cuidados en el hogar R/C falta de informacin
B. OBJETIVOS
Ejemplos de objetivos:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad
prolongada en cama.
OBJETIVO: Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio.
OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.
C. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit del estado nutricional R/C escasos aporte alimenticio.
OBJETIVO: Restablecer el estado nutricional.
RESULTADOS ESPERADOS:
- Incrementar la ingesta de alimentos nutritivos
- Incrementar la ganancia ponderal mensual
a. Priorizacin
b. Objetivos
c. Plan de cuidados:
a. Priorizacin
1. Riesgo a broncoaspiracin R/C vmitos constantes y alteracin del sensorio
2. Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama
b. Objetivos
1. Disminuir el riesgo a broncoaspiracin
2. Favorecer la recuperacin de la integridad cutnea
c. Plan de cuidados:
Diagnstico de Fundamento Resultado Esperado Acciones de Enfermera Fundamento de la Accin
Enfermera
Riesgo a La alteracin del sensorio 1. Brindar un trato amable y clido al 1. Favorece la relacin enfermera
broncoaspiracin disminuye los reflejos y los paciente en todo momento. paciente y un cuidado humanstico.
mecanismos de defensa. La 2. Aplicacin de principios de 2. Evita las infecciones cruzadas
R/C vmitos presencia de vmitos Bioseguridad (lavado de manos, durante el cuidado.
constantes y frecuentes puede poner a calzado de guantes)
prueba los mecanismos de 3. Cuidados Directos: 3.
alteracin del
defensa disminuidos y Disminuir la cantidad - Colocar en posicin semifowler - La Posicin semifowler favorece
sensorio provocar una bronco una adecuada ventilacin
de vmitos
aspiracin del contenido pulmonar.
gstrico. - Colocar en reposo gstrico: NPO - El reposo gstrico facilita el
restablecimiento de la mucosa
gstrica.
- Brindar comodidad y confort - El confort permite una sensacin
de bienestar
156 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Deterioro de la La inmovilidad prolongada 1. Brindar un trato amable y clido al 1. Favorece la relacin enfermera
paciente durante cuidado de enfermera. paciente y un cuidado humanstico.
integridad provoca la presin del Incrementar
cutnea R/C cuerpo sobre los puntos de movilidad en cama 2. Aplicar medidas de bioseguridad 2. Evita las infecciones cruzadas
(lavado de manos, calzado de guantes, durante el cuidado.
inmovilidad
apoyo corporal (sacro, mandiln)
prolongada en Incrementar proceso 3. Cuidados Directos: 3.
codos, talones, etc.) - Movilizacin Corporal cada 3 horas, - La movilizacin corporal incrementa
cama de repitelizacin de la
llamadas zonas de presin teniendo con cuidado, respetando su la circulacin sangunea y evita el
piel. privacidad. apoyo prolongado de las zonas de
lo cual provoca presin.
- Ejercicios pasivos o activos segn - Los ejercicios favorecen la
enrojecimiento y
condicin del paciente. movilizacin e incremento del tono
ulceracin deteriorando la muscular.
No presentar zonas de
- Curacin de herida en regin sacra, con - La curacin de herida contribuye a la
integridad cutnea. presin en otras cuidado tomando en cuenta la tolerancia eliminacin de tejido necrtico,
al dolor del paciente. mantiene la herida libre de infeccin y
regiones corporales
favorece la reepitalizacin tisular.
157 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
EJEMPLO N2
a. Priorizacin
1. Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos
2. Riesgo a infecciones oportunistas R/C desconocimiento de la madre sobre cuidados de herida.
b. Objetivos
1. Disminuir la ansiedad
2. Disminuir el riesgo a infecciones oportunistas.
158 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
c. Plan de cuidados:
Riesgo a Los cuidados de la 1. Brindar un trato amable y clido al1. Favorece la relacin enfermera
paciente durante cuidado de enfermera.
paciente y un cuidado
infecciones herida involucran humanstico.
oportunistas R/C acciones de curacin y 2. Aplicar medidas de bioseguridad 2. Evita las infecciones cruzadas
(lavado de manos, calzado de guantes) durante el cuidado.
desconocimiento
antisepsia que evitan la
de la madre 3. Cuidados Directos: 3.
invasin de - Permite interiorizar la
sobre cuidados - Incrementar
- Sensibilizar sobre la importancia de los
microorganismos cuidados de la herida. importancia de los cuidados de la
de herida. conocimientos sobre los herida.
patgenos por lo que el - Brindar informacin sobre la los - Incrementa el nivel de
cuidados de la herida
cuidados de la herida. conocimientos sobre la herida.
desconocimiento sobre
estos cuidados - Demostrar y explicar procedimiento de - La demostracin y
- Redemostrar tcnica
curacin de herida a la madre. redemostracin permiten afianzar
contribuye a la aparicin de curacin de herida - Solicitar la redemostracin. conocimientos y destrezas en la
de infecciones curacin de la herida.
- Mantendr herida
limpia sin signos de
infeccin.
160 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIN E INVESTIGACIN N4
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue informacin adicional
para conversarlo en clase. Presntelo la siguiente clase.
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria3200-utilizacion1.htm
http://atenea.unicauca.edu.co/~pivalencia/archivos/ProcesoDeAtencionDeEnfermeri
a-PCE.pdf
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol110408/Procesosdeate
nciondeenfermeria.htm
http://www.fisterra.com/recursos_web/enfemeria/protocolos.asp
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2008/febrero/planificacioncuidad
os.pdf
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/lpcee.pdf
161 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
TALLER APLICATIVO N4
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
ACTIVIDAD APLICATIVA
GRUPO DXCO 1
( ) Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilidad prolongada en cama M/P lesin eritematosa en regin
sacra.
( ) Deterioro del intercambio del gaseoso R/C Desequilibrio ventilacin perfusin M/P cianosis, disnea, sat O2
= 78%, pO2= 72
GRUPO DXCO 2
( ) Dolor agudo R/C espamo vesical y obstruccin del flujo urinario asociado a presencia de cogulos.
( ) Ansiedad y angustia R/C prdida de control al miccionar m/p sudoracin profusa, llanto.
GRUPO DXCO 3
( ) Retencin urinaria R/C inhibicin del arco reflejo asociado a retiro de catter urinario permanente
( ) Patrn respiratorio ineficaz R/C hipoventilacin pulmonar m/p respiracin superficial, bradipnea
GRUPO DXCO 4
( ) Ansiedad R/C ambiente hospitalario y ruidos externos M/P expresin de ansiedad, inquietud
( ) Dficit del estado nutricional R/C escaso aporte alimenticio M/P delgadez, IMC 17
162 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
GRUPO DXCO 5
( ) Desconocimiento sobre alimentacin balanceada R/C falta de acceso a los servicios de salud
2. Formule los objetivos y los resultados esperados por cada diagnstico de enfermera.
3. Formule las acciones de enfermera para cada resultado esperado, teniendo en cuenta los
componentes del cuidado.
163 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
4. Elabore en forma grupal la priorizacin, los objetivos y el plan de cuidados para su estudio caso,
siguiendo el esquema didctico:
a. Priorizacin
b. Objetivos
c. Plan de cuidados:
V. UNIDAD
INTERVENCIN DE ENFERMERA
1. DEFINICIN
2. FASES DE LA INTERVENCIN
2. INTERVENCIN.- En este etapa la (el) enfermera (o) ejecuta sus cuidados implica el
contacto directo con el paciente en su unidad y la realizacin de actividades,
procedimientos, entre otros cuidados teniendo en cuenta nuestros principios ticos,
167 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
3. REGISTRO.- Al final de las intervenciones, la (el) enfermera (o) debe registrar sus
cuidados en la historia clnica, en la parte de las anotaciones de enfermera.
11
Iyer Patricia/Tapich, Brbara Proceso y Diagnostico de Enfermera. 1era Ed. Ed, Mac Graw-Hill
Interamericano. Mxico 1999. Pag. 15-26.
169 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
RECOMENDACIONES SOBRE EL LENGUAJE QUE DEBE SER UTILIZADO EN LAS NOTAS DE
ENFERMERA:
170 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Son anotaciones realizadas a partir de un formato y/o esquema elaborado para informar
las respuestas del paciente al plan de atencin, permite identificar y registrar problemas y/o
riesgos del paciente, midindose el progreso del paciente hacia la consecucin del resultado
esperado. Evidencia el trabajo de enfermera puesto que se establece un plan de atencin
individualizado para la solucin de los problemas identificados y evidencia el Proceso de Cuidado
de Enfermera, permite modificar el plan si procede.
12
Luverne Wolf Lewis, Fundamentos de Enfermera, 1992.pg 403.
171 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Datos Objetivos:
Observacin, examen fsico.
Anlisis: Diagnstico de
enfermera
Intervencin: Informe de
las Acciones realizadas
Evaluacin: Resultados
Observados, Revaluacin
del PCE
172 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Turno Diurno
8am 14/09/06
S Paciente refiere me molesta la tos
O Paciente Senil postrado crnico, somnoliento, con SNG clampada,
con apoyo ventilatorio CBN 2 LPM, se ausculta roncantes
en ACP, leve polipnea cursa con tos productiva escasa, abdomen B/D
miccin espontnea en paales, presenta equimosis en hemicuello
derecho y en brazos.
CFV Sat 91%, FR: 22 x; FC: 85x; T36.8C.
A Dx de Enfermera Riesgo a deterioro del intercambio Gaseoso y broncoaspiracin
R/C acumulo de secreciones bronquiales y disminucin de la Respuesta
tusgena.
P Mantendr Sat 90%; mantendr va area permeable
I Se ejecutan las actividades previstas, en colaboracin con el personal especial
Se mantiene en semifowler, se valora la FR, Sat O2
Se realiza cambios posturales cada dos horas, se realiza aspiracin de
secreciones bronquiales segn sea necesario
10a-2p-6p NBZ 3B 5ccSF Se realiza Nebulizacin a horario, luego vibroterapia
10 am Eutirox 75 ug vo Se administra tratamiento habitual
10am Se aspira secreciones verdosas densas, mantiene Sat O2 no menor de 93%
12p-6p Atrovent 2 puff Se administra inhaloterapia
2pm Prednisona 5 mg vo Se administra tratamiento ATB por SNG
4pm Presenta Sat O2 89%, se torna polipneico, se ausculta escasos roncantes
Se realiza NBZ adicional luego cambio postural y vibroterapia, lueg o
Se aspira secreciones densas en abundante cantidad Sat O2 95% y disminuye
Polipnea
6pm Presenta Sat O2 96%
E VO = 700 Queda con Sat O2 96% no polipnea, en compaa de personal especial
DIU = 600
Susana Villaran
CEP 123456
173 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Caterine Zeta J.
CEP 98765
174 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
TALLER APLICATIVO N5
DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES DEL TALLER EN FORMA GRUPAL
NOTA DESCRIPTIVA 1
E
175 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
NOTA DESCRIPTIVA 2
E
176 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIN E INVESTIGACIN N5
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue informacin adicional
para conversarlo en clase. Presntelo la siguiente clase.
1. Observe las imgenes, que significa para usted cada una de ellas, formule su opinin.
VI. UNIDAD
EVALUACIN DE ENFERMERA
1. DEFINICIN
La quinta etapa del PCE es la EVALUACIN DE ENFERMERA, es una accin continua y formal
presente a lo largo de todo el proceso de atencin de enfermera, las conclusiones extradas de la misma
determinan si es preciso suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermera. Constituye
adems, una Medida o indicador del xito de la intervencin a travs de la Revaloracin. La evaluacin
consta de: Confrontacin entre los resultados esperados y resultados observados que es un juicio sobre
la respuesta del paciente en comparacin con la respuesta esperada despus de la intervencin
efectuada. Su propsito es definir si el objetivo se logr, lo cual puede ocurrir de forma total, parcial o
nula. La revaloracin del PCE, es un proceso que permite evaluar cada etapa del PCE, puede llevar al
profesional de enfermera a suprimir aquellos diagnsticos que han quedado resueltos, enunciar nuevos
diagnsticos; priorizar, establecer nuevos objetivos y programar intervenciones, modificar el tiempo
establecido en los objetivos nuevos resultados esperados y mantener la ejecucin de las actividades.
Aunque la evaluacin se ubica en la fase final del proceso enfermero, realmente es una parte
integral de cada fase. Cuando la evaluacin se realiza como ltima fase, la enfermera hace referencia a
los resultados del paciente y determina si se consiguieron. Si los resultados no se consiguieron, la
enfermera empieza de nuevo la valoracin y determina la razn por la cual no se consiguieron.
178 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
1. Confrontacin de resultados
1. Confrontacin de resultados
ACTIVIDAD APLICATIVA
EVALUACIN DE ENFERMERA
1. Formule la evaluacin de enfermera luego de realizar la confrontacin de resultados por
cada diagnstico de enfermera:
Demostrar un
adecuado aseso e
higiene personal
Demostrar la forma
correcta de
almacenamiento de
agua y de limpieza
del ambiente
181 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
No presentar zonas de
presin en otras
regiones corporales
Retencin urinaria
R/C inhibicin del Manifestar deseos
arco reflejo asociado de miccionar
a retiro de catter
urinario permanente
Presentar miccin
espontnea
Presentar diuresis
en volmenes
normales
182 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIN E INVESTIGACIN N6
Conteste las siguientes preguntas con sus propias palabras e investigue informacin adicional
para conversarlo en clase. Presntelo la siguiente clase.
enfermera.
183 METODOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
BIBLIOGRAFA