PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No.68 Telp (0338)673293-675116 Fax (0338)671028 BERITA ACARA
SITUBONDO 68312
INSIDEN CODE BLUE

Nama Pasien : ... Tanggal Lahir : .

Asal : No. RM :

CHECK IN : Tanggal . Pukul .. WIB

Diagnosa Masuk : DPJP:
.
Rencana Tindakan Ya Tidak
Bila ya,
JenisAdmisi Elektif Darurat
I. EVALUASI MASUK
BB : ..kg
Tanda Vital : TD ..mmHg Nadi .x/mnt RR ..x/mnt SkorNyeri :
Makan Terakhir : WIB Minum Terakhir : .WIB
RiwayatAlergi Sebutkan jika
: Ada Tidak Ada .
ada :
II. DAFTAR TILIK KELENGKAPAN PASIEN
A. Administratif B. Fisik
Status Pasien 1. Poliklinik Gigi palsu dilepas
2. IGD Anting-anting dilepas
3. IRNA Cincin dilepas
Surat Persetujuan Rawat Inap Gelang dilepas
Surat Persetujuan Tindakan (General Consent) Lokasi Infus
Foto Thorax 1. surflo no. .
Foto Orthopedi 1. 2. .surflo no. .
2 Urine dikosongkan : .cc
3
NGT dikosongkan :..cc
.
Foto Cervical Injeksi/ obat terakhir:
EKG 1. pukul .WIB
Ekokardiografi 2. pukul .WIB
Hasil Laboratorium 3. pukul .WIB
Resep/Obat-Obatan 4. pukul .WIB
Diet :
Masalah Keperawatan:
Tindakan Keperawatan: ..

Tanda Tangan Perawat IGD/IRNA/Poliklinik : ..

TandaTanganPerawatRuangan : ..
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No.68 Telp (0338)673293-675116 Fax
FORMULIR TIMBANG
(0338)671028
SITUBONDO 68312 TERIMA

CHECK OUT : Tanggal . Pukul .. WIB

Diagnosa Kerja : .. DPJP:
..
..
.
I. EVALUASI KELUAR
Tanda Vital : TD .. .mmHg Nadi .x/mnt RR ..x/mnt Skor Nyeri :
Riwayat Alergi : Ada Tidak Ada Sebutkan jika ada : .
II. DAFTAR TILIK KELENGKAPAN PASIEN
1. IRJA Urine dikosongkan : .cc
Status Pasien
2. IRNA NGT dikosongkan :..cc
Foto Thorax Drain region ..
Foto Orthopedi 1. Jumlah .cc
2. SisaObat
3. . Injeksi/ obatterakhir:
Foto Cervical 1. pukul WIB
EKG 2. pukul WIB
Ekokardiografi/USG Jantung 3. pukul WIB
HasilLaboratorium 4. pukul WIB
Lain-lain : 5. pukul WIB
1. . 6. pukul WIB
2. . Rencana / Tindakan:
3. . 1. pukul WIB
4.... 2..pukul WIB
5... 3..pukul WIB
Diet / Cairan :
Masalah Keperawatan :
Tindakan Keperawatan :

Tanda Tangan Perawat IGD/ IRNA/ IRJA : .

Tanda Tangan Perawat Ruangan : ..