Queimaduras e Emergncias Produzidas por Frio Ambiental

CAPTULO 21
QUEIMADURAS E EMERGNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL

1. Anatomia e Fisiologia da Pele

A pele no simplesmente um tecido; vem a ser o maior rgo do corpo humano,

possuindo vrias funes. Compe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da
pele situa-se o tecido subcutneo. A pele reveste toda a superfcie externa do organismo.
Os orifcios corporais (boca, narinas, nus, uretra e vagina) so revestidos por membra-
nas mucosas, semelhantes pele, que produzem uma secreo aquosa chamada muco.
As membranas mucosas tambm revestem internamente as vias areas e o tubo digesti-
vo.

Fig. 21.1 - Camadas da pele e suas estruturas.

1.1. Epiderme

Camada mais externa, composta de vrias camadas de clulas destitudas de va-

sos sangneos. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo, sendo mais es-
pessa em reas sujeitas a presso ou atrito, como a planta dos ps e palma das mos.
Impermevel gua, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta
camada constantemente renovada pela descamao das clulas mais superficiais e ge-
rao de novas na sua camada mais profunda.

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1.2. Derme

Camada mais interna, contm os vasos sangneos, os folculos pilosos, as glndu-

las sudorparas, as glndulas sebceas e as terminaes nervosas especializadas.

1.3. Tecido Subcutneo

Camada situada logo abaixo da derme, uma combinao de tecido fibroso, elstico
e gorduroso. Sua espessura varia de acordo com a regio do corpo e de indivduo para in-
divduo.

1.4. Principais Funes da Pele

Proteo contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora

contra agentes fsicos (calor, frio, radiaes), qumicos (gua e vrias outras subs-
tncias) e biolgicos (microorganismos).

Regulao da temperatura corporal pela vasodiltao ou vasoconstrio dos

vasos da derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo
sangneo cutneo e, conseqentemente, a perda de calor, deixando a pele plida
e fria; em ambientes quentes, os vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutneo e
a perda de calor - a pele se torna avermelhada (corada) e quente. A sudorese auxi-
lia a dissipao da temperatura corporal por meio da evaporao.

Funo sensitiva: as terminaes nervosas especializadas da derme captam

e transmitem ao sistema nervoso central informaes, como a temperatura ambien-
tal, as sensaes tteis e os estmulos dolorosos.

2. Queimaduras

As queimaduras so leses freqentes e a quarta causa de morte por trauma. Mes-

mo quando no levam a bito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento fsi-
co e requerem tratamento que dura meses, at anos. Seqelas fsicas e psicolgicas so
comuns. Pessoas de todas as faixas etrias esto sujeitas a queimaduras, mas as crian-
as so vtimas freqentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsveis. O aten-
dimento definitivo aos grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros
especializados.

2.1. Classificao das Queimaduras

As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extenso, lo-

calizao e gravidade.

2.1.1. Quanto s Causas

Trmicas: causadas por gases, lquidos ou slidos quentes, revelam-se as

queimaduras mais comuns.

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Qumicas: causadas por cidos ou lcalis, podem ser graves; necessitam de

um correto atendimento pr-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as
leses.

Por eletricidade: geralmente as leses internas, no trajeto da corrente eltri-

ca atravs do organismo, so extensas, enquanto as leses das reas de entrada
e sada da corrente eltrica na superfcie cutnea, pequenas. Essa particularidade
pode levar a erros na avaliao da queimadura, que costuma ser grave.

Por radiao: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radia-
es ionizantes. As leses por raios UV so as bem-conhecidas queimaduras sola-
res, geralmente superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiaes
ionizantes, como os raios gama, so leses raras. Nesta situao, importante sa-
ber que a segurana da equipe pode estar em risco se houver exposio a subs-
tncias radioativas presentes no ambiente ou na vtima. Atender s ocorrncias
que envolvam substncias radioativas sempre sob orientao adequada e com a
devida proteo; no hesitar em pedir informaes e apoio Central.

2.1.2. Quanto Profundidade

As queimaduras, principalmente as trmicas, classificam-se de acordo com a pro-

fundidade da leso: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificao importan-
te porque direciona desde o atendimento pr-hospitalar at o definitivo no centro de quei-
mados. Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista. A avaliao
da profundidade da leso se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade
da leso s se revela depois de alguns dias.

1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a

epiderme.

2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a

derme, produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as
leses que atingem a derme mais profunda revelam-se midas. So as queimadu-
ras que mais se beneficiam do curativo efetuado corretamente.

3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam

ao tecido subcutneo. As leses so secas, de cor esbranquiada, com aspecto de
couro, ou ento pretas, de aspecto carbonizado. Geralmente no so dolorosas,
porque destroem as terminaes nervosas; as reas nos bordos das leses de ter-
ceiro grau podem apresentar queimaduras menos profundas, de segundo grau,
portanto bastante dolorosas.

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Fig. 21.2 - Queimadura de pri- Fig. 21.3 - Queimadura de se- Fig. 21.4 - Queimadura de ter-
meiro grau ou superficial atingin- gundo grau ou de espessura ceiro grau ou de espessura total
do a epiderme parcial atingindo a derme. estendendo-se alm da derme.

Fig. 21.5 - Queimadura de segundo grau. Fig. 21.6 - Queimadura de segundo grau.

Fig. 21.7 - Segundo e terceiro graus. Fig. 21.8 - Queimadura de terceiro grau.

2.1.3. Quanto Extenso

A extenso da queimadura, ou a porcentagem da rea da superfcie corporal quei-

mada, um dado importante para determinar a gravidade da leso e o tratamento a ser
institudo, tanto no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse clculo a "re-

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gra dos nove". O resultado obtido aproximado, mas suficiente para uso prtico. No adul-
to, cada membro superior corresponde a 9% da superfcie corporal; as partes ventral e
dorsal do tronco correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabea a 9%
e a rea genital a 1 %. As crianas pequenas apresentam, proporcionalmente, cabea
maior que a dos adultos, assim correspondendo a 18% da superfcie corporal; cada mem-
bro inferior a 13,5%. Para avaliar a extenso de queimaduras menores, utilizar como me-
dida a mo da vtima, que corresponde a aproximadamente 1 % da rea da superfcie cor-
poral.

Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a regra dos nove, adulto e criana.

2.1.4. Quanto Localizao

Queimaduras variam de gravidade de acordo com a localizao. Certas reas,

como mos, face, ps e genitais, so consideradas crticas. Queimaduras que envolvam
as vias areas so tambm bastante graves.

2.1.5. Quanto Gravidade

Sete fatores so usados para determinar a gravidade da queimadura:

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Profundidade;

Extenso (pela regra dos nove);

Envolvimento de reas crticas (mos, ps, face e genitlia);

Idade da vtima (crianas e idosos tm maior risco);

Presena de leso pulmonar por inalao;

Presena de leses associadas (outros traumatismos);

Doenas preexistentes (Diabetes mellitus, insuficincia renal etc.).

2.1.5.1. Queimaduras Crticas

Primeiro grau maiores que 75% da superfcie corporal;

Segundo grau maiores que 25% da superfcie corporal;

Terceiro grau maiores que 10% da superfcie corporal;

Terceiro grau envolvendo face, mos, ps ou genitais;

Queimaduras associadas a fraturas ou outras leses de partes moles Quei-

maduras das vias areas ou leso respiratria por inalao;

Queimaduras eltricas;

Vtimas idosas ou com doenas graves preexistentes.

2.1.5.2. Queimaduras Moderadas

Primeiro grau de 50 a 75% da superfcie corporal;

Segundo grau de 15 a 25% da superfcie corporal;

Terceiro grau de 2 a 10% da superfcie corporal.

2.1.5.3. Queimaduras Leves

Primeiro grau menores que 50 da superfcie corporal;

Segundo grau menores que 15% da superfcie corporal;

Terceiro grau com menos que 2% da superfcie corporal.

2.2. Atendimento ao Queimado

O atendimento inicial de queimados segue a mesma seqncia do atendimento a

vtima de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumati-
zado, inclusive porque, freqentemente, existem outras leses associadas.

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2.2.1. Particularidades no Atendimento

A primeira preocupao da equipe com a sua prpria segurana, que se aplica a

qualquer situao, mas devendo ser reforada ao atender vtimas de queimaduras em
ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases txicos, a fumaa e o risco de explo-
ses e desabamentos.

O segundo passo no atendimento vtima a interrupo do processo de queima-

dura, na seguinte seqncia:

1) Extinguir as chamas sobre a vtima ou suas roupas;

2) Remover a vtima do ambiente hostil;

3) Remover roupas que no estejam aderidas a seu corpo;

4) Promover o resfriamento da leso e de fragmentos de roupas ou substnci-

as, como asfalto, aderidos ao corpo do queimado.

Aps interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o

A-B-C-D-E.

2.2.1.1. Passo A

Queimaduras que envolvam vias areas so graves, podendo levar obstruo

das superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias areas inferiores,
enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias areas su-
periores, porque o ar no bom condutor de calor. A extenso e gravidade da queimadu-
ra das vias areas podem ser subestimadas na avaliao inicial, porque a obstruo das
vias areas no se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente medida
que aumenta o edema dos tecidos lesados. As vtimas podem necessitar de entubao
endotraqueal antes que uma obstruo severa a impea. Por isso, importante identificar
os sinais de queimadura das vias areas antes que se desenvolva a obstruo.

Sinais de alerta:

Queimaduras faciais;

Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais;

Depsito de fuligem na orofaringe;

Faringe avermelhada e edemaciada;

Escarro com resduos carbonceos;

Histria de confinamento em ambiente incendirio ou explosivo.

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2.2.1.2. Passo B

Alm da queimadura das vias areas, outras leses potencialmente graves so as

causadas por inalao de fumaa e a intoxicao por monxido de carbono. Suspeite
sempre que isso possa ter ocorrido se h histria de confinamento em ambientes incen-
dirios, explosivos ou se a vtima apresenta alterao do nvel de conscincia.

1) Inalao de fumaa e subprodutos da combusto:

Partculas inaladas com a fumaa e certos subprodutos resultantes da combusto

incompleta de combustveis atingem as vias areas inferiores e os pulmes, podendo
causar leso qumica dos brnquios e alvolos pulmonares. Os sintomas dessas leses
muitas vezes s aparecem algumas horas aps a inalao, ao se desenvolver a inflama-
o dos brnquios ou do pulmo. Leses por inalao so responsveis por significativa
parcela das mortes por queimaduras. O tratamento no ambiente pr-hospitalar consiste
em afastar a vtima do local enfumaado e administrar oxignio.

2) Intoxicao por monxido de carbono:

O monxido de carbono um gs incolor, inodoro. Ele no causa leso direta s

vias areas ou ao pulmo, mas possui afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior que
a do oxignio. Isso significa que ele se liga mais fcil e firmemente hemoglobina que o
oxignio. Quanto maior a quantidade de monxido de carbono inalada, maior a quantida-
de de hemoglobina ligada ao monxido(carboxiemoglobina) e, portanto, menor a quanti-
dade de hemoglobina ligada ao oxignio(oxiemoglobina). A diminuio da oxiemoglobina
leva hipxia tecidual que, severa, causa a morte.

Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicao, indo desde nuseas e

cefalia intensa at confuso, inconscincia e, finalmente, bito. A pele se apresenta em
tom vermelho cereja, sinal nem sempre presente. importante saber que a oximetria de
pulso nessa situao pode levar a concluses falsas. O oxmetro de pulso mede a porcen-
tagem de hemoglobina saturada, mas no diferencia a hemoglobina saturada com oxig-
nio da saturada com monxido de carbono; conseqentemente, o resultado obtido deve
ser encarado com reservas. Assim, o indivduo pode estar com uma intoxicao severa
por monxido de carbono, inconsciente, e a leitura da saturao marcar 100% por causa
da grande quantidade de carboxiemoglobina.

O tratamento consiste na administrao de oxignio na maior concentrao poss-

vel, de preferncia a 100%, em vtimas inconscientes, o que s se obtm com a entuba-
o endotraqueal.

2.2.1.3. Passo C

O grande queimado perde fluidos atravs das reas queimadas, devido formao
de edema. lsso pode levar a choque hipovolmico (no-hemorrgico), que se desenvolve
gradualmente. O quadro de choque precoce, logo aps a queimadura, normalmente se
deve a outras leses associadas com hemorragia, levando hipovolemia. No esquecer o

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princpio de que o queimado um politraumatizado e, portanto, pode ter outras leses

alm da queimadura, considerando sempre o mecanismo do trauma.

Os queimados graves necessitam de reposio de fluidos intravenosos, feita de

acordo com o clculo da extenso da queimadura. Um detalhe importante retirar anis,
pulseiras, relgios ou quaisquer outros objetos da regio atingida, porque o desenvolvi-
mento do edema traz risco de estrangulamento do membro e conseqente isquemia.

2.2.1.4. Passo D

No se esquecer de que alteraes da conscincia podem ser devidas hipxia ou

intoxicao por monxido de carbono, alm, claro, de leses associadas.

2.2.2. Cuidados com a Queimadura - Curativos

Somente realizar os curativos aps completar a abordagem inicial da vtima pelo A-

B-C-D-E.

Funes dos curativos nas queimaduras:

Diminuir a dor;

Diminuir a contaminao;

Evitar a perda de calor.

Freqentemente a dor causada pelas queimaduras severa e requer administra-

o de analgsicos endovenosos para seu alvio. Uma medida simples para o combate
dor, entretanto, um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena ex-
tenso, podem ser utilizados curativos midos, frios, com soro fisiolgico, para alvio da
dor. O uso do soro fisiolgico recomendado para evitar a contaminao da ferida; na
sua ausncia, usar gua limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos midos, fri-
os, pode levar a hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na
regulao da temperatura corporal, ficando a vtima suscetvel perda de calor; quando
usados, no devem cobrir mais que 10% da superfcie corporal. Quando a extenso da
queimadura for muito grande, prefervel envolver ou cobrir a vtima com lenis limpos,
secos, em vez de tentar aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada,
usar curativos compressivos habituais. No remover roupas firmemente aderidas nem
romper bolhas. Os curativos devem ser espessos e firmes, mas no apertados.

3. Queimaduras Qumicas

As queimaduras qumicas ocorrem por contato da pele com substncias custicas.

Normalmente, as queimaduras por lcalis so mais graves que as causadas por cidos,
porque aqueles penetram mais profundamente nos tecidos.

O princpio bsico do tratamento consiste em irrigar a rea queimada para retirada

de toda substncia custica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com

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os tecidos. Iniciar a irrigao copiosa imediatamente, somente com gua corrente ou soro
fisiolgico; no usar substncias neutralizantes. A simples utilizao de compressas mi-
das pode agravar a leso, porque a gua em pequena quantidade reage com certas subs-
tncias e produz calor, o que aumenta a severidade da leso. Retirar roupas e sapatos da
vtima enquanto proceder irrigao, porque pode haver acmulo de lquido com uma
concentrao de substncia custica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que
possvel, evitar que o lquido da irrigao escorra por reas no-queimadas. Proteja-se
tambm durante o procedimento.

As substncias custicas na forma de p, como soda custica, por exemplo, devem

ser retiradas por escovao. S irrigar as queimaduras produzidas por p se as leses j
estiverem midas.

4. Emergncias Produzidas pelo Frio Ambiental

4.1. Leses Localizadas

Temperaturas prximas ou abaixo do ponto de congelamento podem produzir is-

quemia tecidual, congelamento e, assim, leses teciduais.

reas mais comumente afetadas: dedos, mos, ps, face e orelhas.

A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria; a vtima se queixa de dor ou

amortecimento local; as leses mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e
amortecimento desaparecem, porque as terminaes nervosas estaro lesadas. Leses
superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocando a regio atingida em conta-
to com superfcie corporal aquecida. Leses profundas s devem ser reaquecidas em am-
biente hospitalar. Estas so raras em nosso meio.

4.2. Hipotermia

Hipotermia o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposio

a temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo
mais comum seu desenvolvimento gradual. A transferncia de calor corporal 25 vezes
mais rpida em meio lquido que no ar; da a hipotermia se desenvolver mais rapidamente
em vtimas imersas em ambiente lquido, como um rio de gua fria, por exemplo. A severi-
dade da hipotermia proporcional ao tempo de exposio ao frio. Crianas, principalmen-
te recm-nascidas, e idosos so mais propensos a apresentar hipotermia. Outras vtimas
com facilidade de apresentar hipotermia so as alcoolizadas, as desagasalhadas, as des-
nutridas, as queimadas e as com alteraes da conscincia.

4.2.1. Avaliao

Para fazer o diagnstico de hipotermia, sempre ter em mente essa possibilidade,

mesmo que as condies ambientais no sejam altamente propcias. Os sinais e sintomas
se tornam mais severos com a progresso da hipotermia. No esquecer que os termme-

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tros comuns de mercrio s marcam a temperatura at 35 graus centgrados e, portanto,

abaixo dessa temperatura no funcionam. Se o termmetro estiver marcando 35 graus,
significa que a temperatura pode estar abaixo desse valor.

35 a 32 graus centgrados: vtima apresenta tremores (calafrios), inicialmen-

te discretos, depois violentos; isso ocorre porque os msculos tremem para produ-
zir calor e tentar elevar a temperatura corporal. A vtima queixa-se de frio e tenta
combat-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e moto-
ras lentas, falta de coordenao motora e confuso mental quando a temperatura
se aproxima dos 32 graus; a pele fica plida e fria.

32 a 28 graus centgrados: cessam os tremores e diminui o nvel de consci-

ncia; a vtima deixa de "lutar" contra o frio. H queda da presso arterial. O pulso
lento, e freqentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, por-
que os perifricos podem estar ausentes, devido vasoconstrio perifrica. Dimi-
nui a freqncia respiratria; as pupilas se dilatam, podendo ficar midriticas e fi-
xas.

28 a 25 graus centgrados: queda ainda maior dos dados vitais; presso ar-
terial bastante diminuda ou nem mensurvel, freqncia respiratria diminuda
para at um ou dois movimentos por minuto. A vtima pode estar em coma. Nessa
fase, movimentaes bruscas da vtima pela equipe de socorristas podem desen-
cadear fibrilao ventricular e morte. A vtima pode estar "aparentemente morta" .

Abaixo de 25 graus: geralmente sobrevm a morte.

4.2.2. Tratamento

Segue o A-B-C-D-E. O princpio do tratamento consiste em prevenir perdas adicio-

nais de calor, manusear cuidadosamente a vtima e transport-Ia sem demora ao hospital.

1) Manusear a vtima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilao

ventricular;

2) Colocar a vtima em ambiente aquecido;

3) Retirar roupas molhadas e agasalh-Ia com roupas secas ou cobertores;

4) Coloc-Ia em posio de choque se estiver hipotensa;

5) Infundir endovenosamente solues aquecidas a 39 graus centgrados e evi-

tar solues frias; No dar bebidas alcolicas vtima;

6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A

vtima hipotrmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratria, s de-
vendo ser declarada morta aps reaquecida, principalmente a criana.

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