SKIM AUDIT

BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 01
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI FOSFIN PARAF WAKIL MANAJEMEN

LAPORAN HASIL AUDIT

Kepada Yth :
Ketua Skim Audit Badan Karantina Pertanian
Cq. Direktur Eksekutif
U.p. Manajer Teknis
Di
Jakarta

Merujuk surat Ketua Skim Audit Badan Karantina Pertanian cq. Direktur Eksekutif u.p
Manajer Teknis Fumigasi Fosfin No. 4884/TU.040/K.3/04/2017, tanggal, 03 April 2017 perihal
Penugasan kami untuk melakukan audit atas perusahan dibawah ini :

1. Nama Perusahaan : CV. Hijrah Mandiri, Bengkulu

2. Alamat : Jl. Adam Malik RT.023/RW.008, Kel. Cempaka Permai,
Kec. Gading Cempaka, Kota Bengkulu

Terlampir kami sampaikan catatan pelaksanaan hasil audit perusahaan yang bersangkutan.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Auditor,

1. Nama : M. Sahrul, SP
NIP : 196805161992031001
Tanda Tangan :

1. Nama : Narkum, SP
NIP : 196702051989031001
Tanda Tangan :

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Stasiun Karantina Pertanian Kelas I Bengkulu.
2. Pimpinan CV. Hijrah Mandiri, Bengkulu
3. Masing masing auditor.
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 02
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

CATATAN HASIL AUDIT PERUSAHAAN FUMIGASI

I. NAMA PERUSAHAAN : CV. Hijrah Mandiri, Bengkulu

II. ALAMAT : Jl. Adam Malik RT.023/RW.008, Kel. Cempaka Permai

Kec. Gading Cempaka, Kota Bengkulu

III. NAMA AUDITOR : 1. M. Sahrul, SP

2. Narkum, SP

IV. TANGGAL AUDIT : 19 21 April 2017

V. HASIL AUDIT

A. ASPEK ADMINISTRASI

1. Status Perusahaan : Perusahaan merupakan Badan Hukum berbentuk CV

sesuai dengan akta pendirian perusahaan No : 1.-
2. Izin Usaha : Perusahaan memiliki izin usaha di Bidang Fumigasi SIUP No.
8022 /4122 / 08-04/P.K/XI/2016
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : Perusahaan memiliki TDP yang diterbitkan oleh
Kepala Badan Pelayanan perizinan terpadu No. 08.04.3.46
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Perusahaan terdaftar pada Kanwil DJP
.. memiliki NPWP No. ..
5. Surat Keterangan Domisili Perusahaan atau Surat Izin Tempat Usaha :
Perusahaan memiliki SITU No:.
6. Jumlah Karyawan (termasuk pimpinan perusahaan) sebanyak..
orang.
7. Pemakai Jasa : l.
8. Bukti Keanggotaan Asosiasi No:
..IPPHAMI/SULSEL/IX/2006, tanggal 18
September 2006.
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 03
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

Lanjutan ................

9.Sertifikat Pelatihan Teknis Fumigasi Fosfin dan Sistem Manajemen Fumigasi Fosfin
(personal kompeten) : Perusahaan ybs memiliki 3 tenaga / pesonil kompeten yang
ditujukan dengan sertifikasi No.200087 tanggal 14 Agustus 2006 dan tanggal 26
Agustus 2003 (fotocopy).

10. Keterangan lainnya ;

a.Perusahaan; Memilki Rekomendasi Izin Operasional Pest Control (Termite Control
dan Fumifgasi) Yang diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kota
Bengkulu..No.tanggal.
b.Perusahaan; Memiliki Sertifikat Penggunaan Pestisida terbatas yang diterbitkan
oleh Komisi Pengawasan Pestisida Kota Bengkulu No.
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 04
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
TANGGAL REVISI
LAPORAN HASIL AUDIT PARAF WAKIL MANAJEMEN
PERUSAHAAN FUMIGASI

B. ASPEK TEKNIS

1. Gedung Kantor
1.1. Lokasi : Jl. Adam Malik RT.023/RW.008,Kel. Cempaka Permai,
Kec. Gading Cempaka, Kota Bengkulu
1.2. Status milik :
1.3. Luas :
1.4. Kondisi : Bangunan Permanen, berlantai keramik,
1.5. Peralatan : Laptop, Jaringan internet,
2. Gudang Penyimpanan bahan dan alat ;
1.1 Lokasi : Bersatu dengan perkantoran
1.2 Status milik : sewa
1.3 Luas : 3x4 meter
1.4 Kondisi Gudang :
Lantai : keramik
Atap : beton
Dinding : tembok dan triplek
Ventilasi : kurang memadai
Penerangan :cukup
Lain-Lain : di gudang penyimpanan bahan belum dipasang
Exhausfan untuk membuang udara dari dalam keluar
3.Fasilitas /Peralatan Fumigasi :

KONDISI
NO JENIS PERALATAN JUMLAH TIDAK KET.
BAIK
BAIK
1. ALAT KESELAMATAN
Fullface masker buah Merk
Canister PH3 : buah Merk
Kotak P3K dan kelengkapannya 1 buah
Tabung pemadam kebakaran tab
Pakaian kerja stel
Topi keselamatan buah
Sepatu keselamatan psg
Sarung tangan berbahan katun buah
Warming badge buah
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 05
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

KONDISI
NO JENIS PERALATAN JUMLAH TIDAK KET.
BAIK
BAIK
2. ALAT MONITORING GAS
Alat pendeteksi kebocoran gas buah Halide Gas
Detector Lamp &
Electronic leak
Detector (GH202
F)
Alat pengukur konsentrasi gas 1 buah Rieken Int.F1/21
selama pemaparan fumigasi.
Alat pengukur konsentrasi gas 1 buah Drageer pump &
yang mempunyai kemampuan tubes
membaca di bawah 5 ppm
Selang monitor 1 roll
3. ALAT PETUNJUK BAHAYA
Tanda tanda bahaya buah
Tanda Pembatas roll
4. BAHAN DAN ALAT APLIKASI
Fumigan PH3 tabung
Selang distibusi fumigan roll
Obeng buah
Plastic sheet lembar Uk.30x30
Timbangan buah
Tangga lipat 1 buah
Sand snakes buah
Kipas angin atau blower buah
Masking tape buah
Termometer 1 buah
Clamp buah
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 06
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

KONDISI
NO JENIS PERALATAN JUMLAH TIDAK KET.
BAIK
BAIK
Tali Plastik atau tambang Gulung
Kain lap atau burlap Lembar
Lem
Troli Buah
Gunting atau pisau Buah
Kalkulator Buah
Alat bantu penempatan Buah
selang monitoring gas

4. Sarana Pendukung lainnya :

Alat transportasi : 1 unit kendaraan roda 4 ( pick Up)
Lain-lain : a. Genset 1 unit.

5. Tenaga Teknis Kompeten (Fumigator) :

5.1 Sertifikasi No : .
5.2 No. Registrasi Barantan : -
5.3 Catatan hasil penilaian : Fumigator adalah merupakan karyawan tetap di perusahaan
fumigasi CV. Hijrah Mandiri SK No:...

C. Pemeriksaan Implementasi Sistem Manajemen Mutu :

Pelaksanaan fumigasi (demo) oleh fumigator, telah mengacu pada Skim Fumigasi
BARANTAN, fumigator konsisten terhadap tahapan-tahapan sebagaimana termaktub
dalam Panduan Mutu perusahaan fumigasi fosfin (PH3).
Pengendalian terhadap peralatan dan bahan yang dimiliki perusahaan telah dilakukan
seperti; peralatan memiliki instruksi kerja, kartu kendali/catatan peralatan dan bahan yang
ada di gudang serta perawatannya.
Perusahaan belum melakukan/membuat daftar invertaris ruangan, Panduan Mutu
(Klausul No:..)
Pada Panduan Mutu intruksi kerja berupa alat pendeteksi kebocoran gas tidak sesuai
speksifikasinya dengan alat yang dipergunakan. (Klausul No:..)
Implementasi panduan mutu (Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Visi, Misi Perusahaan)
belum dipajang pada dinding kantor perusahaan fumigasi (Klusul No:)
Masing masing personail yang tercantum dalam struktur organisasi melaksanakan peran
dan fungsinya sebagaimana Panduan Mutu perusahaan fumigasi fosfin.
Perusahaan telah memasang papan nama di depan sebagai perusahaan yang bergerak
dibidang fumigasi fosfin (PH3) dengan nama CV. Hijrah Mandiri (Gbr.1)
Gudang penyimpanan bahan fumigan telah dibuatkan lubang/corong sirkulasi udara,
sebaiknya juga dipasang exhausfan.
 Ruangan penyimpanan alat tidak terdapat lubang ventilasi udara, sehingga kondisi
ruangan kurang nyaman, harapan perlu dibuat ventilasi dan dipasang pendingin
ruangan/kipas angin.
Perusahaan CV. Hijrah Mandiri Bengkulu telah dilakukan Audit Kecukupan oleh auditor
UPT setempat pada tanggal,..2017, dari hasil audit kecukupan perusahaan telah
memenuhi persyaratan sesuai Skim Audit Barantan, selanjutnya Audit Awal dilakukan
untuk audit lapangan yang dilakukan dalam rangka proses registrasi terhadap
perusahaan fumigasi yang akan ditetapkan sebagai pelaksana perlakuan fumigasi
dengan fosfin sesuai Standar Badan Karantina Pertanian (Barantan).
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 10
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

CHECK LIST AUDIT PERUSAHAAN FUMIGASI

DATA UMUM
1 Nama Perusahaan : CV. HIJRAH MANDIRI, BENGKULU
2 Alamat : Jl. Adam Malik RT.023/RW.008, Kel. Cempaka Permai. Kec,
Perusahaan Gading Cempaka, Kota Bengkulu
3 Pimpinan : Hendrio Agfrisa
Perusahaan
4 Penanggungjawab :
sistem Mutu
5 Penanggung jawab :
Fumigasi
(fumigator)
6 Nama Auditor : 1. M. Sahrul, SP
2. Narkum, SP
7 Tanggal : 19-21 April 2017
Pelaksanaan
8 No. & tanggal : 4884/TU.040/K.3/04/2017, Tanggal, 03 April 2017
Surat Perintah
9 Keterangan :
lainnya
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 11
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

A. Penilaian Aspek Administrasi

No. Pernyataan Ya Tidak Keterangan

1. Apakah Perusahaan memiliki badan hukum yang sah
2. Apakah Perusahaan memiliki Tanda daftar

Perusahaan dari instansi yang berwenang
3. Apakah Perusahaan memiliki NPWP dan SPPPKP
4. Apakah Perusahaan memiliki keterangan Domisili dari

instansi berwenang
5. Apakah Perusahaan merupakan perusahaan Fumigasi
6. Apakah Perusahaan selama ini melayani pihak lain Perusahaan
belum pernah
melayani
pengguna jasa
7. Apakah Perusahaan memiliki struktur organisasi yang

menunjukkan fungsi setiap jabatan
8. Apakah Perusahaan memiliki uraian tugas,

wewenang, dan tanggung jawab setipa personil
9. Apakah Perusahaan memiliki sistem mutu
10. Apakah Perusahaan memiliki penanggung jawab

sistem mutu
11. Apakah penanggung jawab sistem mutu pada

perusahaan sudah mengikuti pelatihan SMM
12. Apakah Perusahaan memiliki perkantoran yang

memadai
13. Apakah Perusahaan memiliki sistem dokumentasi

yang baik
14. Apakah Perusahaan memiliki jumlah tenaga kerja

yang memadai
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 12
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

B. Daftar Pertanyaan untuk Mengetahui Kelayakan Peralatan Fumigasi

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Apakah fumigator memiliki peralatan yang dipersyaratkan ?

Apakah dilakukan perawatan dan pemeliharaan secara

baik ?

Apakah Perusahaan fumigasi mengetahui cara-cara

perawatan peralatan dengan baik ?

Apakah peralatan montoring atau peralatan yang lainnya

terkalibrasi oleh perusahaan yang spesifikasi ?

Apakah peralatan keselamatan kerja di bawah ini sesuai

dengan yang dipersyaratkan :
SCBA
Fullface masker
Canister PH3:
Kotak P3K dan kelengkapannya
Tabung pemadam kebakaran
Pakaian kerja
Topi keselamatan
Sepatu keselamatan
Sarung tangan
Warning badge

Apakah peralatan untuk mendeteksi kebocoran konsentrasi

gas dan memantau konsentrasi gas selama
berlangsungnya fumigasi di bawah ini sesuai dengan yang
dipersyaratkan :
Alat pendeteksi kebocoran gas
Alat pengukur konsentrasi gas
Selama pemaparan fumigasi
Alat pengukur konsentrasi gas yang mempunyai
kemampuan di bawah 0,3 ppm
Selang Monitor
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 13
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Apakah peralatan petunjuk bahaya di bawah ini sesuai
dengan yang dipersyaratkan :
Tanda-tanda bahaya
Tanda pembatas

Apakah bahan dan peralatan untuk aplikasi fumigant sudah

sesuai dengan yang dipersyaratkan :
Fumigan PH3
Plastik sheet
Tangga lipat
Sand snakes
Kipas angin atau blower
Masking tape
Termometer
Clamp
Meteran
Senter
Tali plastik
Kain lap atau burlap
Lem
Trolli
Gunting atau pisau
Kalkulator
Alat bantu penempatan selang monitoring gas
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 14
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

C. Daftar Pertanyaan untuk Penanggungjawab Fumigasi (Fumigator)

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Apakah saudara memahami pelaksanaan fumigasi sesuai

dengan standard Badan Karantina Pertanian ?

Apakah saudara memahami tugas dan tanggaung jawab

sebagai fumigator ?

Apakah saudara memahami alasan penggunaan peralatan

keselamatan kerja dalam pelaksanaan fumigasi ?

Apakah Saudara memahami alasan pelaksanaan fumigasi

harus dilakukan dalam ruangan kedap gas ?

Apakah Saudara memahami alasan dilakukan pemantauan

pengukuran konsentrasi gas ?

Apakah Saudara memahami proses pelepasan gas ?

Apakah Saudara memahami proses aerasi dan pentingnya

aerasi dilakukan ?

Apakah Saudara melakukan pencatatan selama pelaksanaan

fumigasi ?
 SKIM AUDIT
BADAN KARANTINA PERTANIAN

NO. DOKUMEN 15
DOKUMEN FORMULIR
REVISI KE 00
LAPORAN HASIL AUDIT TANGGAL REVISI
PERUSAHAAN FUMIGASI PARAF WAKIL MANAJEMEN

C. Cheeklist Penilaian Gudang

Berlantai lebih tinggi dari permukaan tanah,

terbuat dari beton semen atau aspal dan tidak Ya/Yes Tidak/No
retak/bercelah.

Ruangan berventilasi baik dan bersih

Ya/Yes Tidak/No

Berdinding rapat, beratap dan tidak bocor

Ya/Yes Tidak/No

Aman atau terpisah dari tempat umum dan

adanya pemisahan untuk penyimpanan Bahan Ya/Yes Tidak/No
PH3 dengan peralatan lainnya?

Memiliki penerangan yang cukup

Ya/Yes Tidak/No

Memiliki sistem pengaman

Ya/Yes Tidak/No

Bengkulu, April 2017

Auditor,

1. M. Sahrul,SP. 2. Narkum, SP.