A.

Pelayanan Dasar
1) Pelayanan Pendidikan
1. Jenis / jenjang pendidikan ...
a. TK
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. SMK
2. Jumlah taman kanak kanak di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
3. Jumlah Sekolah Dasar di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
4. Jumlah Sekolah Menengah Pertama di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
5. Jumlah Sekolah Menengah Atas di Desa
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
6. Jumlah sekolah swasta di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
7. Jumlah sekolah negeri di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
8. Jika ada sekolah, berapa jarak ke sekolah ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
 e. 4
9. Aksebilitas menuju sekolah ...
a. Sangat mudah
b. Mudah
c. Sulit
d. Sangat sulit
e. Tidak ada
2) Pelayanan Kesehatan
10. Sarana kesehatan yang tersedia di desa ...
a) Rumah sakit
b) Puskesmas
c) Bidan
d) Poliklinik
e) Tempat praktek dokter
f) Rumah bersalin
g) Poskesdes( pos kesehatan desa)
h) Polindes (pondok bersalin desa)
i) Apotek
a. Semua ada
b. Semua tidak ada
c. Hanya ada ....
11. Jumlah sarana kesehatan di desa ...
a. O
b. 1
c. 2
d. 3
e. >3
12. Jarak ke pelayanan kesehatan ke desa...
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. 5
13. Aksebilitas ke pelayanan kesehatan ...
a. Sangat mudah
b. Mudah
c. Sulit
d. Sangat sulit
e. Tidak ada
B. Kondisi Infrastruktur
1) Infrastuktur ekonomi
14. Jumlah lokasi pertokoan di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
15. Jarak ke lokasi pertokoan ....
a. 1 km
 b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
16. Jumlah minimarket /swalayan di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
17. Jarak ke minimarket / swalayan di desa ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
18. Jumlah toko/ warung kelontongan di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
19. Jarak ke toko/warung kelontongan di desa ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
20. Jumlah pasar dengan bangunan permanen ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
21. Jarak ke pasar dengan bangunan permanen ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
22. Jumlah pasar tanpa bangunan ..
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
23. Jarak ke pasar tanpa bangunan ...
a. 1 km
b. 2 km
 c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
24. Jumlah restourant / rumah makan di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
25. Jarak ke restourant / rumah makan di desa ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
26. Jumlah hotel di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
27. Jarak ke hotel di desa ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
28. Jumlah penginapan selain hotel ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
29. Jarak ke penginapan selain hotel ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
30. Jenis lembaga keuangan yang beroperasi di desa ...
1) Bank Umum Pemerintah (BRI,BNI,MANDIRI,BPD,dll)
2) Bank Umum Swasta (Danamon,BCA,Niaga, dll)
3) Bank Pengkreditan Rakyat (BPR)
4) Lembaga Keuangan non bank (BMT,Koperasi,kredit,dsb)
a. 1 dan 2
b. 2 dan 3
c. 3 dan 4
d. Semua ada
e. Semua tidak ada
 31. Jarak ke lembaga keuangan ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
2) Infrastuktur enegi
32. Penggunaaan listrik di desa berasal dari ...
a. PLN
b. NON PLN
c. Tidak memakai listrik
33. Penerangan di jalan utama desa ...
a. Ada sebagian besar
b. Ada sebagian kecil
c. Tidak ada
34. Penerangan berasal dari ...
a. Dari pemerintah
b. Non pemerintah
c. Non listrik
35. Bahan bakar yang dipakai untuk memasak ...
a. Gas kota
b. LPG
c. Minyak tanah
d. Kayu bakar
e. Lainnya ...
36. Jumlah pangkalan/ agen penjualan minyak di desa ...
a. 0
b. 1
c. 2
d. 3
e. >4
37. Jarak ke pangkalan/agen penjualan minyak di desa ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
38. Jumlah pangkalan/agen/penjual LPG di desa ...
a. 1 km
b. 2 km
c. 3 km
d. 4 km
e. Tidak ada
3) Infrasruktur air besih dan sanitasi ...
39. Sumber air untuk minum sebagian besar kelga di desa berasal dari ...
a. Air kemasan
b. PDAM
c. Sumur bar / pompa
d. Sumur
 e. Mata air/ sungai / air hujan \
40. Sumber air untuk mandi / cuci sebagian besar keluarga di desa berasal dari ...
a. Air kemasan
b. PDAM
c. Sumur bar / pompa
d. Sumur
e. Mata air/ sungai / air hujan \
41. Penggunaan fasilitas buang air besar sebagian besar keluarga di desa ...
a. Jamban sendiri
b. Jamban bersama
c. Jamban umum
d. Bukan jamban
42. Jenis kloset yang digunakan
a. Leher angsa
b. Plensengan
c. Lainnya