ALTERACION DE LA

POSICION DE LOS
GLOBOS OCULARES

Objetivos

Diagnosticar al paciente estrabico teniendo en cuenta los signos

y sntomas caractersticos de esta patologa,
Identificar las principales alteraciones oftalmolgicas que
provocan ambliopa.
Orientar la conducta frente a ellas.
Remitir al nio al nivel de atencin correspondiente y mantener
una interrelacin adecuada con los diferentes niveles de
atencin con vistas a reducir la incapacidad y lograr la
rehabilitacin visual del nio
Realizar las acciones de promocin y prevencin propias de la
infancia que contribuyan a la erradicacin y/o eliminacin de
estas patologas.
 Sumario

Desarrollo de la visin binocular.

Estrabismo. Concepto y mtodos diagnsticos.
Manejo de la ambliopa.

Hasta hace pocos aos la evaluacin visual de un nio pareca una

hazaa difcil de realizar y en la cual poca informacin poda obtenerse en
un nio preverbal. El desarrollo de adecuadas tcnicas de evaluacin y el
mejor entendimiento del desarrollo visual del nio han permitido cambiar
estos conceptos y de hecho han ayudado a solucionar precozmente
problemas que requieren atencin temprana.

Uno de los primeros mitos que existe, es que el nio al nacer no ve y

muchos ni abren los ojos. Esta falsa idea es dada por el hecho que el
recin nacido es incapaz de dirigir su mirada hacia un objeto estmulo.
Por esto los padres infructuosamente intentan llamar la atencin del
beb, mientras l, dirige su mirada perdidamente hacia cualquier otro
sitio.

Son muchos los estudios hechos al respecto y con diferentes tcnicas se

ha calculado la visin del nio al mes de edad entre 20/200 a 20/400 que
sera un aproximado a ver una cara (sin apreciar sus detalles) a 6 metros
de distancia.

Ya al final del primer mes se observa como el nio logra mantener un

contacto visual y a los 3 meses logra hacer un seguimiento horizontal. Es
en esta edad cuando muchos nios inician movimientos verticales (hacia
arriba) y de convergencia (meten los ojos cuando toman su leche) que
hacen pensar a muchos padres que presenta estrabismo.

A los 6 meses de vida los nios distinguen los colores vivos, rojo y verde
especialmente y pueden distinguir una cara de un dibujo. La visin de los
televisores les llama mucho la atencin por ser imgenes de alto
contraste pudiendo pasar ratos enteros mirndolo fijamente.

A los 4 meses los ojos del nio deben mantenerse alineados, dar una idea
de profundidad o visin binocular y realizar movimientos de seguimiento
en todas las direcciones.

A los 6 meses la agudeza visual del nio se calcula 20/100 lo que

representara distinguir un limn o una manzana a 6 metros de distancia,
alcanzando la agudeza visual del adulto entre el ao y los 2 aos de edad

Igualmente a los 6 meses de edad el color de los ojos est bien definido y
sus movimientos oculares totalmente desarrollados, lo que
les permite disfrutar ms aun mviles y figuras en
movimiento.

Existen algunos signos antes de los 6 meses de edad que

deben ser de alarma para padres y pediatras, entre ellos,
que el nio al tercer mes no mantenga un
contacto visual o que despus de los 6
meses desve los ojos hacia adentro o
afuera. Igualmente en un nio
preescolar los ojos desalineados, las
pupilas blancas, el sbito inicio de ojo rojo y dolor, ameritan una pronta
evaluacin por el pediatra u oftalmlogo.

Otros signos de alarma a cualquier edad son los movimientos fluctuantes

rpidos de los ojos (nistagmo), ojos hmedos, molestia intensa con la luz,
pupilas blancas o amarillentas, pus en los ojos, el nio arruga los
prpados para ver o se los frota constantemente y las inclinaciones
viciosas de la cabeza asociadas o no a cada de los prpados.

Se recomienda evaluar la visin del nio en cuatro etapas:

La primera etapa la deben cumplir los pediatras,

neonatlogos u oftalmlogos al dar de alta al nio
de la maternidad. Si el nio tiene historia personal o
familiar de mltiples problemas mdicos, cataratas
congnitas, glaucoma, tumores de los ojos y/o
prematuridad y/o administracin de oxgeno o peso
menor a 1.500 gr. Debe ser evaluado por un oftalmlogo.

La segunda etapa debe ser cumplida a los 6

meses de edad debiendo ser examinados los
ojos del nio por el pediatra, mdico familiar u
oftalmlogo. En esta edad es necesario
descartar adems de los problemas anteriores,
el estrabismo, las obstrucciones de va lagrimal
y la ambliopa.

Igualmente a los 3 aos debe ser evaluada la

agudeza visual medida con algn tipo de optotipos. (Figuras, HVOT test,
Kay Pictures, etc.) Esta evaluacin debe ser realizada
por los pediatras, mdicos familiares u oftalmlogos.

Finalmente a los 5 aos de

edad la agudeza visual del
nio debe estar
completamente evaluada.
Cualquier nio con alteraciones debe ser
evaluado por el oftalmlogo.

Nuestro pas tiene diseado un programa nacional de prevencin de la

retinopata de la prematuridad, que todo nio con factores de riesgo peso
menor de 1700 gr al nacer y/o menor de 35 semanas de edad gestacional
al nacimiento o por encima de estos valores con factores de riesgo
asociados como: administracin de oxigeno, ventilacin mecnica,
transfusiones sanguneas, gemelaridad, hemorragias intra ventriculares y
criterio del neonatlogo asistente es chequeado y
tiene seguimiento por un oftalmlogo entrenado en
este programa; adems es obligatorio el chequeo
oftalmolgico a los nios que comienzan en
crculos infantiles pero los nios pueden comenzar
a diferentes edades en el circulo infantil y los nios
de las vas no formales no son evaluados.

Por todo lo anterior reiteramos la importancia del adecuado

manejo de la evaluacin visual de los nios por el mdico
integral comunitario, pediatras y oftalmlogos.

AMBLIOPIA
La ambliopa ocurre entre el 2 y 4% de la poblacin y en la mayora de los
casos es imposible apreciarlo sin un adecuado examen de la vista.

Se produce cuando por cualquier causa (estrabismo, defectos refractivos,

cataratas no detectadas, prpados cados) un ojo deja de ser utilizado.
Ese ojo desarrolla ambliopa y amerita una terapia de estimulacin
(oclusiones, etc.) y en muchos casos lentes. La ambliopa solo puede ser
corregida antes de los 8 aos de edad, siendo entre ms temprano su
tratamiento mejor los resultados.

De acuerdo a la clasificacin etiolgica de la ambliopa le comentaremos

brevemente los problemas oculares ms frecuentes en los nios.

Ambliopa
Estrbica

Estrabismo:

Las verdaderas desviaciones de los ojos ocurren de un 4 a 7 % de la

poblacin y pueden ser:

Hacia adentro: esotropia o endotropia es la ms

frecuente de las desviaciones oculares

Hacia fuera: exotropia

Verticales: hipertropia o hipotropia.

Las endotropias que aparecen antes de los 6 meses, generalmente

requieren ciruga antes de los 2 aos de edad.

Las que aparecen ms tardamente pueden requerir uso de lentes y/o

ciruga.

Las exotropas generalmente se presentan en la edad preescolar con

desviacin del ojo ocasional hacia afuera. Estos nios con frecuencia
"pican el ojo" si hay mucha luz. Dependiendo de sus caractersticas
pueden requerir ciruga.

Es importante recordar que los nios con estrabismo normalmente no

desarrollan visin doble porque dejan de utilizar el ojo desviado, esta es
la razn para que pierdan visin binocular, estereopsis y en algunos
casos desarrollan ambliopa ameritando el uso de oclusiones.

No deben olvidar hacer el diagnstico diferencial de estrabismo con el

pseudoestrabismo.

Pseudoestrabismo:

Muchos nios tienen una falsa apariencia de meter los ojos cuando en
realidad los tienen derechos. Esto es debido al puente nasal amplio o
pliegues de piel entre la nariz y los ojitos.
Muchas personas creen que tuvieron
estrabismo de nios y corrigi
espontneamente cuando crecieron, en realidad muchos de ellos tuvieron
falso estrabismo. El pediatra puede asesorar en estos casos y ante la
duda referir al oftalmlogo.
 Ambliopa refractiva:

Miopa: Es la falta de visin de lejos. En general

el nio tiende a acercar los objetos y arrugar los
ojos para ver. Pueden producir dolores de
cabeza y distraccin en el colegio. Los lentes se
indican si la miopa es capaz de afectar el
rendimiento escolar. Su uso no "detiene la
miopa" solo la corrige. En general la miopa aumenta progresivamente
con el crecimiento del nio.

Hipemetropa: El ojo del nio normalmente tiene una pequea

hipermetropa fisiolgica menor a 2,50 dioptras. En pequea o mediana
cantidad no reduce la visin de cerca ni de lejos pero puede producir
dolores de cabeza y agotamiento con las actividades escolares. En
cantidades mayores puede producir ambliopa y estrabismo. Los lentes
no son siempre necesarios y se indican dependiendo de la cantidad, edad
y los sntomas del nio. Es muy difcil diagnosticarla sin un examen con
dilatacin pupilar por un oftalmlogo.

Astigmatismo: Es producido por una irregularidad de la forma de la

cornea que en grados altos produce disminucin de visin de cerca y de
lejos. Solamente es necesaria corregirla si presenta valores moderados o
elevados que afecten el desenvolvimiento normal del nio.

Ambliopa por deprivacin:

Cataratas congnitas: Esta enfermedad se produce por opacidad del

cristalino (lente que enfoca las imgenes
dentro del ojo). Generalmente se presenta en
forma congnita y requiere evaluacin urgente
por el oftalmlogo. Cuando afectan la visin
requieren ciruga antes de los 3 meses de edad
o lo ms tempranamente posible.
La epfora o lagrimeo puede ser producto de problemas graves y poco
frecuentes como el glaucoma congnito (aumento de tensin intraocular
con ojos grandes o crneas grandes (megalocrnea), dolor y fotofobia
(molestias a la luz)

Realizar diagnstico diferencial del glaucoma congnito con el lagrimeo

producido por obstrucciones del sistema lagrimal (OVL). La OVL ocurre
en un 5% de los recin nacidos y mejora en el 90% de los casos antes del
cuarto mes. El pediatra o medico general indicar masajes del saco
lagrimal y decidir que casos ameritan evaluacin por el oftalmlogo. En
general si entre el 4 mes y 1 ao de edad el problema no se resuelve
conservadoramente, amerita un sondaje lagrimal.

Ptosis palpebral: La ptosis es la cada de los prpados por debajo del

nivel donde deben estar. Muchos padres
refieren que el nio "tiene los ojos
chiquitos". Si la ptosis es leve y no afecta el
eje visual constituye un problema
cosmtico que puede esperar para su
solucin definitiva. Las ptosis severas
afectan el eje visual, producen ambliopa, astigmatismo y posiciones
viciosas de la cabeza. Estos casos requieren ciruga temprana.

En conclusin, son muchos los problemas visuales que pueden afectar a

los nios. El medico general integral o el pediatra debe estar atento a
ellos y ante la menor duda referir al oftalmlogo. El oftalmlogo pediatra
sabr como realizar la mejor evaluacin. No existe ninguna edad en la
cual un nio no pueda ser adecuadamente examinado, ni ningn nio por
inquieto que sea, que no pueda ser explorado.
Mtodo para diagnosticar la paciente
estrbico en el rea de salud, sin
necesidad de equipamiento
complejo

1. Test de

Hischberg o de los reflejos corneales.

 2. El Cover Test es la prueba ms
importante de la semiologa
oculomotora, es posible inferir no
solo la situacin motora sino las
condiciones sensoriales del
paciente, es indispensable un mnimo de cooperacin del paciente, es
importante el reflejo de fijacin y el control de la acomodacin.

Consiste en la oclusin y desoclusin de un ojo, se inicia el test con

la oclusin del ojo fijador.

Consta de tres etapas:

1era Etapa: Oclusin de un ojo y se observa el comportamiento del

otro ojo si no se mueve el ojo, se trata de ortotropa o heterotropa.

2da Etapa: Se ocluye el otro ojo y se observa el movimiento del ojo

desocluido.
 3era Etapa: Se observa el comportamiento del ojo que es ocluido.
Evidencia las desviaciones latentes o enmascaradas por el reflejo
de fusin.

Tiene significado cualitativo, la existencia o no de desviacin

manifiesta o latente pero no informa su magnitud.

FIN