IV-484

TumOREs qusTIcOs DE pNcREAs

FERNANDO GALINDO
Profesor titular de Ciruga Gastroenterolgica,
Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

El pncreas puede presentar formaciones qusticas origi- Pncreas

exocrino
Benigno Cistoadenoma seroso
Cistoadenoma
nadas en su estructura glandular exocrina, endocrina, teji- mucinoso
Adenoma mucinoso
dos mesenquimatosos y restos embrionarios. Estas tienen papilar intraductal
muchos aspectos en comn, en su presentacin clnica y Tumor slido seudo
diagnstica por lo que es conveniente su tratamiento en Bordeline papilar
Tumor qustico
forma conjunta. En la primera parte de este captulo se tra- mucinoso con
moderada displasia
tar las neoplasias qusticas ms frecuentes. En la segunda
Malignos Cistoadenocarcinoma
parte se tratar sobre las lesiones que por su origen, histo- Tumores mucinoso
loga, clnica y evolucin presentan caractersticas particu- qusticos Carcinoma mucinoso
papilar intraductal
proliferativos
lares. del pncreas Carcinoma ductal a
forma qustica
Cistoadenocarcinoma
seroso
INcIDENcIA Carcinoma slido
seudopapilar

Los tumores qusticos del pncreas representan aproxi- Pncreas Neuroendocrino

endocrino a forma qustica
madamente el 5 % de las lesiones tumorales de la gln-
dula.20 Tejidos Fibroma
Si se evalua el origen de todas las formaciones qusticas mesenquimticos Leiomioma
Linfangioma
de pncreas la tercera parte aproximadamente corresponde Hemangioma
Schwanoma
a tumores qusticos y dos tercios a seudoquistes. Galindo
Formaciones Quistes de retencin
encuentra el 32,1 % de tumores qusticos en relacin a seu- qusticas de Quistes congnitos
doquistes 67,9 % (26/55). distintos
orgenes que
Quiste entergeno
Quiste endometrial
semejan
un tumor

TIpOs HIsTOLOGIcOs

La clasificacin de las formaciones qusticas del pn-
creas puede observarse en la tabla Nro 1. Se ha excluido de
la misma los seudoquistes pancreticos y los de origen pa-
rasitario.
AspEcTOs ANATmIcOs E HIsTOLGIcOs
DE LAs NEOpLAsIAs qusTIcAs DE
pNcREAs
Los cistoadenomas son los tumores qusticos mas fre-
cuentes del pncreas y pueden ser serosos o mucosos.12-13-60-64
Los cistoadenomas serosos pueden ser uni o multilocula-
dos. Estos ltimos pueden tener cavidades grandes o
pequeas. Los microqusticos se asemejan a un panal de
GALINDO F - Tumores qusticos de pncreas.
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-484, pg. 1-13.
1
Cuadro 1. Origen histolgico de los tumores qusticos de pncreas.
abejas (Fig. 1 ) con una porcin central compacta, a
menudo con calcificaciones, sobre todo en los que tienen
ms de 5 cm. de dimetro55, del que parten septos conecti-
vos en forma radiada (Fig. 2).13-16 El tamao puede variar
entre 1 y 25 cm.55
Pueden tener aspecto abollonado, en racimo de uvas y
desarrollo predominantemente extrapancretico. En algu-
nos casos la existencia de un plano de clivaje permite la
enucleacin quirrgica. Microscpicamente las cavidades
qusticas estn recubiertas de un epitelio cuboide o plano,
PAS positivo sensible a la diastasa, por lo tanto con conte-
nido de glucgeno. Su origen se considera canalicular .12 La
falta de clulas columnares de mucina sugiere que los gran-
des conductos no estn relacionados con su origen y podra
estar vinculado a clulas centroacinosas.12-13 La degenera-
 IV-484
A
B Fig. 3. Histologia. Cistoadenoma seroso.
Fig. 1. Tumor qustico de cuerpo pancretico. A) Vista externa. B) Vista de un corte mos-
trando el aspecto microqustico
Fig. 2. Tumor microqustico. Se observa la estructura fibrosa y estrellada en su interior.
cin neoplsica de los quistes serosos sera excepcional. La
mayora considera que estos tumores serosos no sufren
degeneracin maligna.13-16-27 Esto es muy importante tenerlo
en cuenta en pacientes de riesgo aumentado para optar por
una conducta expectante. Desgraciadamente la diferencia-
cin preoperatorio es difcil siendo slo posible en los
2
microqusticos que pueden ser reconocidos por imgenes.
Los cistoadenomas mucinosos presentan cavidades
medianas o grandes, uniloculares o multiloculares. El
tamao puede variar en un rango de 2 a 26 cm. ubicndose
los dos tercios de los casos en cuerpo y cola. En la mayora
de las series son ms frecuentes que los serosos, situacin
que no se reprodujo en la casustica del autor.16-24 El epite-
lio que lo recubre es cilndrico con clulas de tipo calici-
forme., PAS positivo diastasa resistente (mucina). Puede
haber zonas desnudadas de epitelio y para Warschaw lle-
gara al 40%.64 Los quistes mucinosos degeneran en alto
porcentaje, por lo que se recomienda su reseccion com-
pleta.
El origen de estos tumores estara relacionado a conduc-
tos. Compagno12 observa 4 casos sobre 41 con clulas
Fig. 4. Quiste mucinoso macrolocular abierto de cuerpo pancretico.

argirfilas que sugieren el probable origen en conductos
mayores o desde el epitelio intestinal. Geneticamente los
mucinosos son diferentes a los serosos. Se ha encontrado
alteracin en los genes supresores (p16INK4a, p53 y
DPC4) en los mucinosos y ninguna en los serosos.21
El tumor mucinoso papilar intraductal, el qustico papilar
y slido, los endocrinos qusticos y los de origen embrionario
y congnito, y el linfoepitelial sern descriptos por sepa-
rado en este mismo captulo.
El carcinoma pancretico ductal puede dar lugar a for-
maciones qusticas rodeadas por tejido neoplsico, debido
a: procesos necrtico-degenerativos o por formaciones
seudoqusticas secundarias.
Las formaciones qusticas de origen mesenquimtico son
raras. Leiomiosarcomas de pncreas hasta 1995 se haban
descripto 16 casos4 y pueden adoptar forma qustica. Los
linfagiomas son infrecuentes, se confunden con otros quis-
tes y no es posible establecer el diagnostico preoperatorio.4
Tumores qusticos con clulas gigantes semejantes a oste-
oclsticos tambin se han sido descripto en publicaciones
de casos aislados.45
La gran variedad de tumores qusticos que pueden obser-
varse en el pncreas hace que esta glndula sea una de las
ms ricas en cuanto a su patologa , teniendo muchos
aspectos que requieren investigacin para llegar a precisar
la naturaleza y origen de estos procesos.
Se han sealado asociaciones mrbidas de los quistes de
pncreas con otras patologas.12 Es frecuente que estos
pacientes sean vistos por otras patologas20 como cncer
gstrico, acalasia de esfago o litiasis vesicular. La asocia-
cin con esta ltima estara entre el 25 al 33% segn
Hodgkinson26 pero esto posiblemente sea coincidencia Se
ha sealado la coexistencia de cistoadenomas pancreticos
con tumores qusticos que asientan en otros sectores:
Compagno12 sobre 41 casos seala 2 casos asociados a quis-
tes de hgado y rin.; tambin con tumores de clulas
basales nasofarngeo, de pulmn y colon; 7 con diabetes
mellitus y 1 con hipertensin.
ubIcAcIN
Los tumores qusticos pueden ubicarse en cualquier parte
del pncreas, pero la ubicacin ms frecuente es el cuerpo
seguido por la cola y la cabeza.20
sNTOmAs
Pueden ser sintomticos y asintomticos. Estos ltimos
son hallazgos debido al empleo ms frecuente de estudios
por imgenes y se los considera incidentales. En la expe-
riencia del Massachussets General Hospital representa el
36,7% (78/212) y se trata generalmente de quistes
pequeos y pacientes negros.17 Llama la atencin que ms
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de la mitad tenan lesiones malignas o premalignas.
En los sintomticos el dolor es una manifestacin fre-
cuente (61,8%), siendo su ubicacin predominante en epi-
gastrio y de leve intensidad20. A veces el dolor puede estar
localizado en regin lumbar izquierda. Los pacientes con
dolor retroperitoneal pancretico adoptan frecuentemente
posiciones antilgicas que inducen a pensar en su origen:
en gatillo de fusil , sentado con los muslos contra el abdo-
men o en decbito ventral comprimiendo el abdomen
superior. Le siguen en frecuencia al dolor: prdida de peso,
ictericia, anorexia, decaimiento y masa tumoral palpable.16- 27-
22-24-20
LAbORATORIO
Los anlisis de laboratorio poco contribuyen al diagns-
tico. El estudio del lquido del quiste obtenido por puncin
no es recomendable en casos operables. Puede servir para
hacer el diagnostico diferencial sobre todo con los seudo-
quistes que tienen valores elevados de amilasa, entre el 50
y 75 % de los casos.65-63
RADIOLOGA sImpLE y cONTRAsTADA
La radiologa simple de abdomen rara vez logra detectar
una formacin qustica. Cuando la detecta es por tener un
tamao importante o presentar calcificaciones en la parte
central, como se observa sobre todo en las formas serosas
microqusticas.
La radiologa con contraste en el tubo de digestivo slo
sirve para detectar lesiones grandes que por su tamao han
producido desplazamiento o compresiones. Estos pueden
desplazar el estmago hacia delante, o provocar cambios
de la curvatura mayor y antro y menos frecuentemente de
la curvatura menor. Estas compresiones pueden modificar
la imagen duodenal y llegar a desplazar y comprometer el
colon transverso. Hoy, con los mtodos que nos permiten
objetivizar el pncreas y descubrir lesiones ms pequeas,
han disminuido considerablemente los quistes de gran
tamao que producen cambios en el tubo digestivo.
EcOGRAFA
Por ser un mtodo til, no agresivo, accesible y de bajo
costo, es el de eleccin para comenzar el estudio por imge-
nes. La ecografa permite detectar las formaciones qusticas,
su ubicacin, si es nica o no, darnos detalles de estructuras
vecinas y de la existencia de adenopatas o metstasis hep-
tica.68-64 Los seudoquistes se diferencian de las neoplasias
qusticas por tener alteraciones en el parnquima glandular,
pueden presentar restos ecognicos en su interior. En cam-
bio en los tumores qusticos mucinosos encontramos sep-
3
 IV-484
Fig. 5. Tomografia computada. Formacin qustica de cuerpo pancreatico.
Va biliar
Wirsung
Fig. 6. Pancreatografa retrograda que muestra rechazamiento del Wirsung.
tum y formaciones nodulares en la pared y en los micro-
qusticos serosos la aparicin en panal de abeja.56
TOmOGRAFA cOmpuTADA
La tomografa computada helicoidal con contraste endo-
venoso es el mejor mtodo para la evaluacin de los tumo-
res benignos como malignos en donde se plantea la posibi-
lidad quirrgica. Es posible obtener mayores datos del
compromiso vascular y de la diseminacin tumoral.
La distincin entre formaciones benignas o malignas
puede ser sospechada por el componente slido, irregulari-
dades de las paredes y tabiques11 Los cistoadenomas serosos
tienen una pared lobulada, delimitada, fina, que permite
distinguirlos de los seudoquistes no lobulados y pared no
delimitada del pncreas por la inflamacin del mismo.
4
REsONANcIA mAGNTIcA
En la prctica mdica la resonancia magntica no ha sus-
tituido a la tomografa computada. La supera en la posibi-
lidad de llegar a diferenciar las formaciones qusticas muci-
nosas de otros qustes y de obtener una colangiografa.
El contenido de los qustes mucinosos es viscoso, rico
en mucina y esto hace que sean hiperintensos tanto en T1
como en T2 en la RMN. Esto marca diferencias con los
seudoquistes que solo se vuelven hiperintensos en T2.43- 70
La colangiografa por resonancia magntica esta indicada
solo en casos especiales de compromiso de la va biliar y
duda diagnstica.
pANcREATOGRAFA RETRGRADA
No es un estudio que deba hacerse en forma sistemtica.
La informacin que nos da solo es complementara y no
modificar la conducta quirrgica en la mayor parte de los
casos. Por otra parte es un mtodo invasivo, y no carente
de morbilidad y mortalidad. Esto obliga a recurrir a una pan-
creatografa retrograda slo cuando exista una duda impor-
tante que pueda implicar un cambio de opcin teraputica.
La pancreatografa retrgrada endoscpica en los tumo-
res qusticos puede mostrar desplazamientos o invasin del
Wirsung y falta de comunicacin a la cavidad qustica que
es extraductal (Fig. 6). Warshaw seala en el 33% haber
encontrado desplazamientos del Wirsung, 18% estenosis y
oclusin en el 24%. En cambio, en los seudoquistes una
comunicacin con el Wirsung se encuentra en el 65%44. La
ectasia mucinosa ductal da lugar a dilataciones sacciformes
de la va pancretica y pueden ser detectadas por la pan-
creatografa retrgrada endoscpica.
ARTERIOGRAFA
El uso de la arteriografa ha disminuido considerable-
mente, debido a los buenos resultados de la tomografa
helicoidal con contraste endovenoso, y adems porque es
un mtodo invasivo y no exento de riesgo. Creemos que
debe reservarse como lo seala Moosa42, a casos muy espe-
ciales, como pacientes que fueron sometidos a una opera-
cin mayor del abdomen superior; cuando la resecabilidad
est en duda con bases clnicas y de TC; sospecha de com-
promiso vascular y en pacientes sometidos a radioterapia
previa.
La arteriografa puede mostrar en casos de seudoquis-
tes60-64 hipovascularidad y desplazamientos de vasos, mien-
tras en las neoplasias qusticas puede haber hipervasculari-
dad y compromiso de los vasos.

DIAGNOSTICO VISCOSIDAD CEA
Seudoquiste Bajo Bajo
Cistoadenoma seroso Bajo Bajo
Cistoadenoma Usualmente Alto
mucinoso alto
Cistoadenocarcinoma Alto Alto
mucinoso
Cuadro 2. ndices tiles en el diagnostico diferencial de los quistes pancreticos. Segn Lewandrowski y colab.35
EsTuDIOs ENDOscpIcOs
y EcOENDOscOpA
Debemos distinguir la endoscopa convencional del duo-
deno y la pancreatoscopa. La primera puede ser de utilidad
en tumores que invaden duodeno y la posibilidad de obte-
ner una biopsia.
La pancreatoscopa es un procedimiento no muy difun-
dido que puede ser de utilidad en casos de diagnstico
dudoso, y en pacientes con tumores resecables pero que
rechazan la operacin o tienen contraindicaciones impor-
tantes. Cuando los tumores tienen un tamao importante o
son irresecable se considera ms til la biopsia percutnea.
En tumores mucosecretantes se logra una exploracin
exitosa en el 73,2% en manos entrenadas (Yamaguchi 69) y
establecer un diagnostico diferencial histopatolgico entre
tumores benignos productores de mucina (hiperplasia y
adenomas ligeramente atpicos) de lesiones ms displsicas
(adenoma atpico y adenocarcinomas) y tambin puede
establecer datos tiles para la ciruga a realizar.
La ecoendoscopa tiene su utilidad en determinados
casos en donde se tenga la duda diagnstica o de las con-
diciones de resecabilidad. Su mayor utilidad seria en la
deteccin de formaciones qusticas pequeas.28
bIOpsIA pREOpERATORIA
La biopsia percutnea preoperatorio no se justifica en los
tumores considerados resecables por imgenes. Es conve-
niente recurrir a la biopsia por puncin percutnea en
tumores considerados no quirrgicos, a fin de tipificar la
lesin para un tratamiento mdico oncolgico correcto. La
puncin tambien sirve para la obtencin de lquido para
dosajes bioqumicos y citologa en el lquido de los tumo-
res qusticos.23-35-25-70 (Ver ms adelante diagnstico)
En la experiencia de Frossard y colab.19 usando la aspira-
cin con aguja fina con control ultrasnico, tienen 86 de
5
IV-484
CA125 ENZIMAS HALLAZGOS
CITOLGICOS
Bajo Alto Negativo
Variable Variable Negativo
Variable Variable Usualmente
positivo
Alto Variable Usualmente
positivo
sensibilidad y 85% de especificidad para distinguir un cis-
toadenoms mucinoso de otras lesiones y de 86% y 85%
respectivamente para diferenciar cistoadenocarcinomas de
otras lesiones.
DIAGNsTIcO
El diagnstico se establece principalmente por imgenes,
siendo la tomografa computada con contraste la ms til,
no slo para el diagnstico sino para evaluar las posibilida-
des de reseccin.
Tumores de otros rganos vecinos pueden simular tumo-
res qusticos pancreticos. Tumores gstricos de la pared
posterior que contactan con el pncreas pueden simular
tumores pancreticos. El schwanoma gstrico algunas veces
tiene una forma qustica con un material mixoide en su inte-
rior. Aneurisma en los vasos esplnicos tambin pueden
simular un tumor qustico pancretico.
La puncin biopsica o la extraccin de lquido de un
quiste para su estudio solo esta recomendado en casos no
operables. El estudio del lquido puede ayudar a diferen-
ciarlo de seudoquistes (Cuadro 2).35 Se ha observado valo-
res elevados del antgeno carbohidrato 19,9 en el lquido
qustico de formas mucinosas, bajo el CEA en tumores
benignos y valores elevados de amilasa en seudoquistes.25-35
Valores elevados de un antgeno tisular proteico mediante
tcnicas de radioinmunoensayo permitiran diferenciar los
quistes mucinosos y cistoadenocarcinomas de los quistes
serosos y seudoquistes.70
TRATAmIENTO quIRRGIcO
Los resultados de la ciruga de los tumores qusticos del
pncreas son francamente superiores a los obtenidos en los
tumores slidos de igual origen. Tienen en general un desa-
rrollo ms lento; dan metstasis tardas; falta de compro-
miso ganglionar an en neoplasias grandes16-20-22-24-27 que
 IV-484
hacen que las posibilidades de resecabilidad y superviven-
cia sean mayores que en el carcinoma pancretico.
Los tumores qusticos del pncreas que los estudios por
imgenes demuestran ser resecables, aunque no se tenga
diagnstico histolgico, deben ser laparatomizados con
intencin de resecarlos y establecer su diagnstico.
Una conducta expectante puede seguirse en pacientes ao-
sos y o en malas condiciones para la ciruga cuando la lesin
se considera benigna. Desgraciadamente slo en los casos de
tumores microqusticos con o sin calcificaciones en su interior
son considerados benignos por su imagen. En todos los otros
casos se tendr en cuenta las imgenes ecogrficas y topogr-
ficas: 1) pared fina clara; 2) contorno regular, 3) forma redon-
deada u oval; 4) inexistencia de ndulos y septum; 5) pacien-
Fig. 7. Esplenopancreatectoma izquierda. Tumor microqustico seroso.
tes asintomticos; 6) falta de lesiones de pancreatitis crnica.
No obstante tomar todos estos recaudos un porcentaje de
error existe. Fernndez del Castillo17 llama la atencin sobre
los quistes asintomticos (36,7%), muchos de ellos pequeos
y en pacientes viejos; encontrndose en lesiones menores a 2
cm. que 1 de 28 tenan cncer (6%) y en quistes ms grandes
26% (13/50).

ExpLORAcIN quIRRGIcA.(Vase captulo de

exploracin quirrgico del pncreas)
Una de las primeras preguntas a dilucidar es si se trata de
un tumor qustico verdadero o un seudoquiste. En la lite-
ratura se sealan casos de quistes que fueron diagnostica-
dos como seudoquistes y tratados con derivaciones inter-
nas. Muchos de estos casos fueron drenados pudiendo ser
posteriormente resecados.27-65-66 Hay diferencias que permi-
ten establecer el diagnstico correcto en la mayor parte de
los casos. En tumores qusticos el resto del pncreas es
normal mientras que en los seudoquistes est afectado por
pancreatitis. La puncin y evacuacin del contenido en los
seudoquistes puede mostrar lquido oscuro grisceo, con
material necrtico, sangre y el laboratorio mostrar valores
elevados de amilasa34-53, mientras que en los quistes verda-
deros es claro y los valores de amilasa son normales. Si el
lquido es denso puede hacer sospechar que es mucinoso.
El estudio histolgico de la pared (por congelacin) puede
mostrar el recubrimiento epitelial. Su posible ausencia66-65 ha
sido sealada pudiendo reducir el error con biopsias mlti-
ples. Se debe enfatizar que tumores mucinosos que son
potencialmente malignos pueden tener ausencia de epitelio
en algunos sectores. Una biopsia quirrgica podr establecer
la malignidad pero no la benignidad24, por lo que es necesario
de ser posible, la reseccin total de la lesin.
REsEccIN DEL TumOR qusTIcO
La tcnica quirrgica resectiva depender del sitio y carac-
tersticas morfolgicas de la lesin. La enucleacin es un
6
A B
Fig. 8. Pequeo tumor qustico seroso de cola de pancreas resecado con conservacin de
bazo. A) Vista externa pieza de reseccion. B) Vista de un corte. Microqustico.
mtodo til pero pocas veces se dan las condiciones. Estas
son: tumor benigno capsulado, que sobresalga de la superfi-
cie pancretica y que tenga plano de clivaje. Una complica-
cin del procedimiento es la fstula pancretica. Cuando se
constata que se lesion el Wirsung se ir a la derivacin del
conducto a una asa desfuncionalizada de yeyuno o a la resec-
cin pancretica. La lesin de pequeos conductos puede dar
lugar a fstulas que se tratarn en forma conservadora.
Las tcnicas resectivas son las ms utilizadas. La espleno-
pancreatectoma izquierda es la operacin ms frecuente ya
que la mayor parte de los quistes estn ubicados en cuerpo
y cola (Fig. 7).
La reseccin del pncreas debe hacerse por tejido sano, por
lo que en algunos casos se dej parte del cuerpo en los ubica-
dos hacia la cola. La conservacin del bazo (Fig. 8) es conve-
niente cuando es factible hacerlo (Ver Resecciones pancreticas).
La pancreaticoduodenectoma ceflica est indicada en
los tumores ubicados en la cabeza. En los ltimos aos la
pancreatectoma medial encuentra su indicacin en los
tumores qusticos limitados y benignos, con lo que se con-
sigue conservar la cola y la cabeza del pncreas.
La pancreatectoma total es una operacin que tiene pocas
indicaciones. El autor la efectu en un caso de carcinoma
intraductal mucinoso que comprometa toda la glndula.
Otros procedimientos, como la derivacin digestiva estn

formalmente proscriptos. Las resecciones parciales no son
aconsejables. No obstante, el autor ha tenido la oportuni-
dad de seguir dos casos de quistes serosos resecados par-
cialmente. El primero era un paciente con litiasis vesicular
y coledociana con un pequeo quiste seroso sobresaliente
en cabeza pancretica., que se hizo un procedimiento de
destechamiento.
La sobrevida conocida hasta el 4to. ao era satisfactoria y
el estudio por imgenes normal. En el segundo caso, un
cirujano resec la parte emergente de un quiste ubicado en
cola y cuerpo, para no prolongar la operacin. Esta
paciente fue controlada durante 10 aos falleciendo por
otra causa. Estos casos hacen pensar que en el pncreas
podemos tener formaciones qusticas semejantes a otros
rganos (hgado, rin) en donde hay una experiencia
importante con el destechamiento.
No obstante consideramos que dado las dudas diagnsticas
y la necesidad de que el patlogo tenga la pieza quirrgica
completa, la reseccin sigue siendo la conducta aconsejable.
EVOLucION ALEJADA
La evolucin de los cistoadenomas serosos es buena.13-24-27
El autor sobre 13 casos con un promedio de seguimiento
de 38,8 meses (9-136), solo dos murieron por otras causas.
La supervivencia en los cistoadenocarcinomas mucino-
sos resecados va entre el 50 a 76%60-65, contrastando con el
carcinoma pancretico ductal cuya sobrevida en resecados es
del 10%. Esto se debe a que tienen un bajo crecimiento,
poca tendencia a la infiltracin y metstasis tardas. Hay
casos dejados a su evolucin natural6 que vivieron ms de
7 aos, Oria48 seala un caso de 15 aos de evolucin de un
tumor papilar qustico. En los no resecados la sobrevida
suele ser mayor que en el carcinoma ductal.
La evolucin de los cistoadenocarcinoma mucinoso es
mejor que en el carcinoma ductal. Uno de los casos obser-
vados por el autor se trataba de un cistoadenocarcinoma
mucoso, con metstasis heptica, que seis aos antes haba
sido operado por litiasis, constatndose una formacin
qustica en pncreas que no fue tratada.
AspEcTOs pARTIcuLAREs DE TumOREs
qusTIcOs DE pNcREAs pOcO
FREcuENTEs
TumOR mucINOsO pApILAR INTRADucTAL
Ohashi y colab.46 en 1982 describen esta afeccin y la
denominan ectasia mucinosa ductal. Se caracteriza por dila-
taciones canaliculares sobre todo en la cabeza del pncreas,
revestidas de epitelio cilndrico, productor de mucina y
cuya degeneracin neoplsica es frecuente. Salvia y colab.52
sobre 140 casos el 60% eran malignos. Se han diferenciado
tres tipos: Tipo I, cuando toma el conducto principal pan-
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cretico tanto en forma difusa o segmentaria (30%) siendo
el de mayor posibilidad de malignidad (70%); Tipo II toma
conductos secundarios adoptando formas macro o micro-
qustico (50%) siendo malignos el 30%, y el Tipo III o
mixto tiene caractersticas del tipo I y II.40-52-59-60 El mejor
conocimiento de esta forma tumoral ha llevado a un incre-
mento de los casos y publicaciones52-54-59.
Se observa con mayor frecuencia en hombres (66,6%)
que en mujeres, la edad al momento del diagnstico es 67
(+ - 9) (rango 27-95 aos)59.
Clnicamente se manifiestan con sntomas semejantes a una
pancreatitis: disconfort epigstrico, dolor e hiperamilasemia.
Estos cuadros pueden observarse por obstruccin tempora-
ria provocada por la hipersecrecin mucosa. Otras veces
simula una pancreatitis crnica con insuficiencia pancretica
debida a la oclusin del conducto, sobre todo en la cabeza
por la secrecin mucosa o la proliferacin papilomatosa (Ver
formas anatmicas de presentacin, Fig. 9). La existencia de icteri-
cia y de diabetes se asocian significativamente con maligni-
A B
C D
Fig. 9. Cuatro prototipos de tumor intraductal papilar. 1) Tumor papilar difuso de crecimiento
dentro del sistema ductular. 2) Tumor difuso que toma todo el sistema ductular por hiperse-
crecin de mucina. 3) Tumor papilar focal con crecimiento en el conducto principal. 4) Tumor
que compromete en forma focal el sistema ductular con hipersecrecin de mucina.(Solcia y
colab.55)
dad52. Tambin son indicadores de malignidad: edad avan-
zada, abundante secrecin mucosa, presencia de ndulos y de
grandes quistes y dilatacin muy marcada de los conductos
pancreticos59.
Las diferencias entre la neoplasia intraductal papilar
mucinosa y las qusticas mucinosas pueden verse en el
Cuadro Nro. 3.
El diagnstico preoperatorio puede establecerse por im-
genes. La tomografa puede mostrar dilataciones canalicu-
lares que son mas frecuentes en cabeza y cuerpo (Fig. 10)
La pancreatografa retrgrada contribuye al diagnstico
al observar una papila abombada, la salida de moco, la dila-
tacin e irregularidad de los conductos. La colangiopancre-
atografa por resonancia magntica viene sustituyendo a la
7
 IV-484
Caracterstica NIPM NQM los casos (Yamacuchi) y dar informacin de utilidad para
determinar el tipo de ciruga a realizar.
Cpsula fibrosa Infrecuente Presente El tratamiento es quirrgico. Como las lesiones asientan
Estroma ovrico Ausente Usualmente
presente principalmente en la cabeza o en cabeza y cuerpo, la pan-
Comunicacin con Presente Usualmente creaticoduodenectoma con mayor o menor extensin
conductos pancreticos ausente sobre el cuerpo es la operacin ms frecuente (Fig. 12).
Crecimiento intraductal Presente Usualmente
ausente
Uno de los problemas que enfrenta el cirujano es poder
Pancreatitis secundaria Usualmente Usualmente delimitar la lesin para hacer una reseccin completa
presente ausente oncolgica. Es necesario recurrir a la colaboracin del
Edad Pacientes Pacientes patlogo para saber si la seccin se ha efectuado en lugar
mayores jvenes
Sexo Ms frecuente Ms frecuente sano. En lesiones extendidas se realiza pancreatectoma
hombres mujeres total, operacin mucho ms posible cuando se lo compara
con el carcinoma ductal, debido a que son diagnosticados
Cuadro Nro. 3. Diferencias entre neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) y neo-
plasia qustica mucinosa (NQM).
antes que aparezcan metstasis ganglionares.

Fig. 10. TC mostrando dilataciones de los conductos pancreticos en un tumor muci-

noso intraductal.

pancreatografa retrgrada por ser un mtodo no invasivo,

obtenindose imgenes superiores y se considera que debe
ser el estudio inicial para evaluar estas lesiones60.
La pancreatoscopa, mtodo slo disponible en muy
pocos servicios, puede llegar a contribuir a diferenciar
lesiones benignas de las malignas en alrededor del 70% de B

Fig. 12. Carcinoma mucinoso intraductal. A) Pieza operatoria de pancreatectoma total.

B) Vista de un corte del pncreas.

La supervivencia a los cinco aos es satisfactoria. Suzuki

Fig. 11. Histologa. Pequea lesin tumoral intraductal.
8
y colab. en un estudio multiinstitucional de 1379 casos
sealan que la supervivencia a los 5 aos fue del 98-100%
en adenomas o carcinoma no invasivo; 89% en carcinoma
invasivo mnimo y 57,7% en carcinoma invasivo59.
Los pacientes operados deben seguir controlados. El
10% recidivan despus de una reseccin con mrgenes
negativos. Es una enfermedad multifocal y zonas aparente-
mente sanas al momento de la operacin pueden estar afec-
tadas y manifestarse en la evolucin60. La colangiopancrea-
tografa por resonancia es til en el control alejado de los

Fig 13. Tumor endocrino pancreatico con multiples cavidades qusticas.
pacientes operados (Sugiyana57) pudiendo demostrar recidi-
vas. Tambin es til en casos de pancreatitis postoperatoria
o dolores recidivantes, al mostrar dilatacin del conducto y
pobre secrecin pancretica estimulada, lo que sugiere una
estenosis de la anastomosis pancretico57. La supervivencia
global de los pacientes resecados es francamente superior
a la del carcinoma ductal, 60% a los 5 aos54-52. Cuando no
hay degeneracin maligna la supervivencia se aproxima al
100% y en los casos con malignidad 37,5% (Suzuki59) sobre
una revisin de 179 casos).
TumOR qusTIcO pApILAR y sLIDO
DEL pNcREAs
La denominacin de tumor qustico papilar y slido del
pncreas se debe a Klppel30 en1981 y es una de las ms
usadas. La Organizacin Mundial de la Salud (WHO) lo
denomina tumor slido seudopapilar considerando que es
una formacin bordeline entre benigno y maligno.55 En el
caso de comprobarse la malignidad se denomina carcinoma
slido seudopapilar.
Son tumores poco frecuentes, al momento en que se los
diagnostica son grandes pero resecables y su reseccin es
gratificante por los buenos resultados.40-39-54
En la literatura40-59 se seala su mayor frecuencia en mujeres,
90% en una revisin de 352 casos.39 Son capsulados, adquie-
ren un gran tamao (promedio 10,3 cm.), pueden romperse
y dar lugar a hemoperitoneo y son malignos en el 14,7%, sus-
tentndose la hiptesis de su origen en clulas embrionarias
pluripotentes que originaran tanto los islotes como los aci-
nos y ductus pancreticos.37-32-39
El diagnstico de certeza es histolgico. Algunos datos
clnicos pueden hacer pensar en este diagnstico: mujer
joven con un tumor grande de pncreas frecuentemente
qustico localizado y con posibilidades de ser resecado.
Los estudios por imgenes son tiles, especialmente la
tomografa computada. Esta muestra un tumor grande, deli-
mitado, capsulado (salvo en caso de degeneracin maligna
9
IV-484
A
B
Fig. 14 A. Tumor endcrino (Vipoma), enucleable de dimetro mayor 4 cm.
B. Abierto mostrando las cavidades qusticas.
que es rara), de forma redondeada o lobulada. Se observan
partes qusticas y otras slidas.9 En las formaciones qusticas
tambien hay hemorragia. Puede haber calcificaciones de la
cpsula o en el interior.69 Microscpicamente se observan
zonas slidas monoforma y esclerosis, clulas poligonales,
zonas con suedopapilas. Las mitosis son raras. No se demues-
tra la existencia de glicgeno ni de mucina. No es fcil esta-
blecer el criterio de malignidad si no se ve signos inequvocos
como invasin perineural o vascular, razn por la que se con-
sidera un tumor bordeline. Pueden dar positivos con marca-
dos de tumores endocrinos como la enolasa. Las metstasis a
distancia tambin pueden presentar partes slidas y qusticas.
Las biopsia preoperatoria no est indicada en tumores
operables y de hacerse muchas veces no es concluyente
dada la estructura heterognea de estos tumores.
El tratamiento quirrgico es la reseccin, lo que es alta-
mente factible aunque el tamao de la lesin sea grande por
no haber invasin de planos ni adenopatas.
TumOREs qusTIcOs ENDOcRINOs
Tumores originados en los islotes de Langerhans pueden
tener cavidades qusticas. El aspecto macroscpico puede
variar desde qustes que se asemejan a los cistoadenomas, o
lo que es ms frecuente es que tenga partes slidas con cavi-
 IV-484

Fig. 15. Tomografa computada que muestra una formacin qustica grande ubicado
hacia la cola del pncreas
A
dades con contenido lquido. El lquido es muy similar a lo
que se observa en los cistoadenomas serosos (bajos valores
de viscosidad, amilasa, y de CEA) y slo el estudio citolgico
puede diferenciarlos.68 En caso de duda, durante la ciruga, la
biopsia por congelacin, al mostrar un epitelio estratificado,
descarta la posibilidad de un cistoadenoma. Otras veces se
trata de tumores predominantemente slidos con cavidades
qusticas (Fig. 13). Las tcnicas especiales de inmunohistoqu-
mica para enolasa, cromogranina y hormonas permitirn
considerarlo como un tumor endocrino funcionante o no.
En los tumores con posibilidades de reseccin se impone la
exploracin quirrgica y el diagnostico definitivo se har con
la pieza de reseccin o biopsia.64-16 En los tumores pequeos, B
que sobresalen en la superficie y que tienen plano de clivaje la
enucleacin es posible (Fig. 14). En otros casos se debe pro-
ceder segn su ubicacin, tamao y naturaleza. Fig. 16. Quiste entergeno de cola de pncreas. A) incisin subcostal izquierda. Se
observa la gran hipertensin venosa (venas dilatadas de la curvatura mayor gstrica)por
compromiso de la vena esplnica. B) Pieza de esplenopancreatectoma izquierda. Se
observa la tumoracin qustica.
quIsTEs cONGNITOs
hereditaria autosmica. Se caracteriza por angiomatosis reti-
Los quistes congnitos son verdaderos pero no neoplsi- niana, hemangioblastomas en el sistema nervioso central, feo-
cos. Estn constituidos histolgicamente por una capa de cromocitoma, quistes renales, cncer renal, cistoadenomas
clulas cuboides no mucinosa. Son generalmente nicos y papilar del epiddimo y quistes pancreticos. La incidencia de
no sobrepasan los 10 cm. El origen estara dado en un quistes pancreticos es muy variable10, son la mayora asin-
error en el desarrollo embrionario del pncreas por lo que tomticos, aunque pueden dar sntomas por compresin. La
ciertos conductos dan origen a cavidades.5 conducta expectante es la que se sigue dado a que los quistes
La mayor parte de los quistes congnitos se diagnostican no son potencialmente malignos.
en nios menores de 10 aos5 y en la etapa prenatal.18 El
diagnstico Pueden ser asintomticos o dar manifestacio- Enfermedad renal poliqustica autosmica domi-
nes que dependen del tamao y de las estructuras que inva- nante. Poliquistosis renal que lleva a la insuficiencia renal.
den. El diagnstico por imgenes, pone de manifiesto la Se acompaa de quistes en otros rganos, en alrededor de
existencia de una formacin qustica El diagnstico dife- la mitad de los casos en hgado y menos del 10 % en pn-
rencial se har descartando los que tienen caractersticas creas.15 Los quistes de pnceas son asintomticos y no requi-
particulares. El rtulo de quiste congnito es fcil cuando sen de medidas especiales.
la lesin es diagnosticada en la vida fetal , en donde las neo-
plasias qusticas y los seudoquistes son extremadamente poliquistosis pancretica aislada. Se trata de quistes
raros, o en los primeros aos de vida. No as cuando el mltiples uniloculares en pncreas y su incidencia es rara.
quiste es descubierto en sujetos adultos. Es discutible si es un sndrome congnito o bien se trata de
quistes congnitos o primarios mltiples.41

ENFERmEDADEs HEREDITARIAs Fibrosis qustica. Es una enfermedad autosmica rece-

cON quIsTEs pANcRETIcOs siva, bastante frecuente: 1/2000 nacimientos vivos. Afecta
mltiples rganos, particularmente el pulmn y el pncreas.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau. Es una enfermedad En el pncreas se encuentran obstrucciones ductulares,
10

A B
Fig. 17. Tumor qustico entergeno: A) Quiste abierto. B) Histologa. Zona con vellosidades intestinales. C) Sector con epitelio seudoestratificado ciliado (respiratorio)
dilataciones, secreciones mucosas espesas, atrofia acinar y
degeneracin qustica. Estos son pequeos, menores a 1
cm. y rara vez exceden los 5 cm. La insuficiencia pancre-
tica es la regla. Se acompaa de enfermedad pulmonar
obstructiva crnica Para su diagnostico es importante la
comprobacin de valores elevados de sodio y cloro en el
sudor. El tratamiento es mdico y no requieren de trata-
miento quirrgico.49-41
quIsTEs DE ORIGEN EmbRIONARIO
quIsTE ENTERGENO
Los quistes entergenos son raros en el pncreas.50-16-14
En la literatura argentina Couceiro8 relata en caso en una
paciente operada con anterioridad por quiste de ovario.
El autor ha resecado en una mujer joven un quiste
grande ubicado en cola del pncreas (Fig. 15) y que pro-
vocaba una hipertensin venosa originada en el compro-
miso de la vena esplnica. (Fig. 16). El estudio de la pieza
de reseccin mostr epitelio cilndrico entergeno, con
vellosidades intestinales y tambien seudoestratificado
ciliado respiratorio, combinacin bastante excepcional.32
El origen de estos quistes entergenos debe buscarse en
la presencia de tejidos poco diferenciados originados en el
intestino primitivo. No deben ser confundidos con las
11
IV-484
duplicaciones intestinales que pueden dar lugar a forma-
ciones qusticas dentro de la cabeza del pncreas.38
Los tumores entergenos son benignos, no hay casos
publicados con malignizacin y su reseccin se justifica
por las molestias que por su tamao provocan y la dificul-
tad de establecer un diagnostico sin recurrir a la ciruga.
quIsTE LINFOEpITELIAL
Los quistes linfoepiteliales son poco frecuentes. La sin-
tomatologa no tiene aspectos particulares y gran parte de
los casos publicados han sido detectados en estudios de
rutina por imgenes efectuados por otras causas (inciden-
tal).8-29
El diagnstico preoperatorio ha podido ser establecido
en algunos casos por biopsia con aguja fina. sta muestra
tejido epitelial escamoso con infiltrados linfoides y mate-
rial queratinizado.7 Es un tumor benigno29, pero dada su
poca frecuencia y que el diagnstico de certeza se esta-
blece con la histologa, la indicacin de reseccin es la
regla. Los pacientes con contraindicaciones quirrgicas se
los someter a biopsia percutnea. En los pacientes some-
tidos a ciruga es conveniente establecer el diagnstico con
la ayuda de biopsia peropratoria y realizar exresis limitada
al tumor teniendo en cuenta la ubicacin, tamao y condi-
ciones del paciente.3-29
 IV-484
quIsTE ENDOmETRIAL
El quiste endometrial por su naturaleza es propio de la
mujer y se manifiesta en la etapa activa en que tiene ciclos
menstruales. Generalmente se trata de una mujer joven con
dolores epigstricos. Los sntomas no son especficos, como
el dolor, nuseas y vmitos, o un cuadro clnico que hace
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tra la formacin qustica y dado que se trata de una mujer y
la tumoracin tiene partes qusticas y slidas se piense en un
tumor slido qustico papilar. El diagnstico de certeza se
realiza con la pieza de reseccin.58
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