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TRAUMATISMOS HEPTICOS
HUGO GARCIA
Docente Autorizado en Ciruga (UBA) HORACIO D. ANDREANI
Miembro de la Academia Argentina de Ciruga Docente Adscripto en Ciruga
Mdico Interno de los Servicios de Emergencia del Cirujano de Guardia del Servicio de Emergencia del
Complejo Hospitalario Churruca - Complejo Hospitalario Churruca - Visca, Bs. As.
Visca y General de Agudos Carlos G. Durand,
Bs. As.

INTRODUCCION a. Clasificacin de lesiones aceptada internacionalmente.

Tu verda, aumentar en la medida en que sepas escuchar la b. Impacto de la Tomografa Computarizada y la ecografa
verdad de los dems. en el manejo del trauma y en el reconocimiento del tipo
Dr. Martin Luther King anatmico de lesin. (Fig 1). Desarrollo del concepto del
Premio Nobel de la Paz 1964
1920-1968

El hgado es el segundo rgano abdominal ms frecuen-

temente lesionado en traumatismos contusos (luego del
bazo) y en traumatismos penetrantes (luego del intestino
delgado).
Segn Pachter11 entre el 70 y el 90% de las lesiones
hepticas son menores pero mantiene una mortalidad
global entre el 10 - 15%.
Debe sospecharse una probable lesin heptica en todo
paciente sometido a mecanismos de desaceleracin brusca
(colisiones vehiculares o cada de altura).
En los ltimos quince aos se ha evidenciado cambios
sustanciales para el manejo de las lesiones graves de este Fig. 1. Traumatismo heptico, grado IV en lbulo derecho, pequeo hemoperitone
rgano. Ellos son:

EPISODIO HISTRICO PORCENTAJE CAUSAS DEL DESCENSO

DE MORTALIDAD

I Guerra mundial 66% Se comienza a laparotomizar a toda herida penetrante en abdomen

(1914 - 1918)

II Guerra mundial 45% Mejoran las tcnicas quirrgicas. Uso de las transfusiones
(1939-1945)

Guerra de Corea 25% Atribuible a las mejoras en la anestesia y el impacto de la antibioticoterapia

(1950 - 1953 )

Guerra de Vietnam 9% Evacuacin rpida, resucitacin intensa, conocimiento de la ciruga heptica

(1965 - 1975)

Practica Civil 10-15% Estable en los ltimos 10 aos

Cuadro Nro. 1. Mortalidad en algunos episodios importantes histricos. Tomado de: Complicaciones de los traumatismos hepticos. Garca H.A y col. Rev.Argent. Cirug.: 199;77:242-252.

GARCIA H y ANDREANI H; Traumatismos hepticos.

Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-426, pg. 1-7.
1
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shock, la hipotermia, la acidosis y las coagulopatas lo
cual permite aplicar la tctica de la "ciruga del control
del dao".
c. Aceptacin generalizada de la tctica para el tratamiento
de estas lesiones consistente en:
1- de la maniobra de Pringle (oclusin de la trada
portal).
2 - la hepatorrafia con hemostasia intraheptica logra-
da mediante la tcnica de fractura digital de Lin.
3 - el taponamiento periheptico con la reexploracin
planeada.
d. Aceptacin actual de los protocolos de tratamiento con-
servador.
Como en todos los traumatizados el concepto debe ser:
"trate inicialmente al enfermo y no al rgano. Haga lo que
pueda y no siempre lo que deba". En todo traumatizado
grave el marcapaso de lo que debe hacerse y como hacerlo
es el estado hemodinmico.
En el Cuadro Nro. 1, se indica la evolucin de la morta-
lidad de los traumatismos hepticos y se menciona las cau-
sas del descenso de la mortalidad
Algunos conceptos anatmicos y fisiolgicos bsicos:
No es este un captulo para describir conceptos anatmi-
cos. Sin embargo, hay cuatro premisas bsica para el mane-
jo de este tipo de lesiones:
a - El paciente que presenta trastornos hemodinmicos la
conducta es:
1 - Reanimacin intensa pre e intraoperatoria.
2 - Laparotoma amplia de urgencia.
3 -
Taponar el hgado firmemente con gasas con even-
tual maniobra de Pringle.
4 - Luego de recuperado, comenzar a evaluar el hgado
(Fig 2)
b - Paciente que se presenta estable hemodinmicamente:
Fig. 2. Maniobra de Pringle, clampeo de la via biliar, arteria heptica y vena porta.
2
1 - Amplia movilizacin del hgado con seccin de
los ligamentos. Recordar que los traumatismos contusos
pueden tener lesiones anteriores y posteriores que pasen
desapercibidas. Los ligamentos coronarios conforman las
fijaciones diafragmticas peritoneales sobre la superficie
parietal del hgado.
Los ligamentos triangulares son los bordes laterales libres
de los ligamentos coronarios colocados ms centralmente.
Cuando se secciona el rea ms medial de los ligamentos
coronarios se debe tener la precaucin de evitar la lacera-
cin inadvertida de las venas hepticas.
2 - Hemostasia selectiva (hepatotoma por fractura
digital sin dejar tejidos desvascularizados) con lavado
profuso.
c - Durante la maniobra de Pringle, pinzado cruzado de la
trada portal (con pinzas vasculares atraumticas), siempre
se ha tenido temor al fenmeno isqumico cuando dura
ms de 20 minutos. Si el paciente est normotrmico, el
hgado tolera una isquemia de hasta 90 minutos y tiempos
medios de isquemia de 67.5 minutos.
d - Ha pasado casi un cuarto de siglo, pero la seguridad y
la eficacia de la hepatotoma por la tcnica de la fractura
digital de Lin, para lograr hemostasia intraheptica tiene
Fig. 3. Sutura heptica sobre banda de tefln.
un lugar fundamental (Fig 3).
DIAGNOSTICO Y EVALUACIN
DEL PACIENTE CON PROBABLE
LESIN HEPTICA
Ante una traumatismo abdominal de importancia el
mdico debe en primer lugar aplicar la sistemtica ATLS.
Asegurados estos pasos fundamentales y sospechndose
una lesin heptica la conducta depende del estado hemo-
dinmico:
a - Descompensado: laparotoma contempornea a la rea-
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CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
(OISS: ORGAN INJURY SCORING SYSTEMS)

GRADO TIPO DESCRIPCIN DE LA LESION

I Hematoma Subcapsular, no expandida <10% del rea superficial.

Laceracin Herida capsular < 1cm de profundidad del parnquima

II Hematoma Subcapsular, 10 al 50% del rea superficial.

Intraparenquimatoso < 10 cm de dimetro.

Laceracin 1-3cm de la profundidad del parnquima, < 10 cm de largo.

III Hematoma Subcapsular >50% del rea superficial o en expansin. Hematoma roto con sangrado
activo.
Intraparenquimatoso >10cm o en expansin.
Laceracin > 3 cm de profundidad.

IV Hematoma Por rotura intraparenquimatosa con sangrado activo.

Laceracin > 3 cm de ruptura del parnquima que alcanza 25 al 75% del lbulo heptico o 1 a
3 segmentos Couinaud en un mismo lbulo.

V Laceracin Ruptura parenquimatosa que alcanza >75% del lbulo o > 3 segmentos Couinaud en
un mismo lbulo.
Vascular Lesin de la vena cava retroheptica y/o de las suprehepticas.
VI Vascular Avulsin heptica.

Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las lesiones hepticas. Tomado de Moore E. y colab.: J.Trauma 1995;38(3):323

nimacin.
b - Compensado: pueden en algunos casos realizarse: Rx
simple, Ecografa, Tomografa computarizada, Arteriografa.
RECORDAR: la capacidad para evaluar de manera
apropiada la presencia o ausencia de lesiones intraab-
dominales por medio exclusivo del exmen fsico en un
individuo con trauma contuso, es nula.
Los conceptos, toda duda diagnstica obliga a una
laparotoma exploradora (o laparoscopa ) y toda lesin
penetrante por debajo del cuarto espacio intercostal
torna necesario una laparotoma exploradora estn en
plena vigencia (Torino F.D y col.)
El primer estudio, que se le realiza a un traumatizado con-
tuso del abdmen(con estabilidad hemodinmica) es la eco-
grafa. Esta tiene una sensibilidad del 82% y una especifici-
dad del orden del 99%. Es operador dependiente. Es nuestro
parecer que debe ser realizada por el cirujano interviniente. Se
ha transformado en el estetoscopio de los cirujanos de trau-
ma. La capacidad del procedimiento para hallar sangre intra-
peritoneal es altamente significativo. Cuando adems, se
implementa un protocolo de tratamiento no operatorio es de
indudable utilidad.
La tomografa computarizada con contraste es el mtodo
ms valioso para determinar la presencia o no de lesiones y
adems para la descripcin anatmica. Nos puede dar cua-
tro tipo de lesiones hepticas:
3
a - Hematomas: nicos o mltiple con un centro de alta
densidad rodeado de otro de baja densidad. Diferentes tra-
bajos han comunicado una frecuencia de hasta un 12% de
hematomas subcapsulares con una capacidad de resolucin
hasta de ocho semanas. Los intraparenquimatosos pueden
tardar hasta 6 meses en curarse.
b - Laceraciones: son lesiones lineales o en ramas.
c - Fragmentacin: se produce por avulsin no realza con
el contraste.
d - Hemorragias periportales. Hipodensas. Suelen apare-
cer hasta en el 65% de los pacientes.
Es necesario recordar que: en las lesiones hepticas la
TAC tiene una muy buena correlacin entre la lesin que
suele describir y los hallazgos operatorios. Por lo general, la
clasificacin lesional de la TAC, es un grado inferior a la
que resulta de la laparotoma. Los hematomas intrahepti-
cos se evidencian mejor que las laceraciones (Fig. 1).
El diagnstico por arteriografa es por lo general excep-
cional. Sin embargo, puede usarse en forma teraputica
para una embolizacin selectiva de un vaso con sangrado
activo cuando la lesin heptica es nica.
El lavado peritoneal diagnstico que tiene alta sensibili-
dad para diagnosticar hemoperitoneo (98%), est entran-
do en la historia. La gran difusin de la ecografa y la tomo-
grafa estn relegando este mtodo al anecdotario.
La realizacin de una laparoscopa diagnstica es un tema
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controvertido en todos los traumatismos. En los penetrantes y
en condiciones hemodinmicas estables, puede usarse ante los
trayectos con duda en la penetracin. Su utilidad en el trauma
es muy discutida puesto que solo aparenta radicar en evitar una
laparotoma convencional no teraputica. Est contraindicada
en traumas contusos en pacientes con traumatismos craneoen-
ceflico concomitante. El neumoperitoneo aumenta la presin
intracraneana (PIC). Si bien ya pas ms de una dcada de las
primeras comunicaciones del mtodo en traumatizados(por
cirujanos no traumatologos) ningn Centro de primera lnea la
ha adoptado en forma concluyente.
inicial de la misma.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Es uno de los avances ms significativos del ltimo dece-
nio. El objetivo es el tratamiento sin utilizar ni la laparo-
toma ni la laparoscopa. Su desarrollo se bas en tres
hechos:
a - El mejoramiento de las imgenes (TAC y ECO).
b - A la aceptacin de una clasificacin de lesiones.
c - Al mejor entendimiento de las alteraciones hemo-
dinmicas.

ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
(deben adecuarse a la tecnologa disponible y a las capaci-
dades de los Servicios de Terapia Intensiva, Anestesia y a la
presencia o no de cirujanos de trauma)
RECUERDE QUE:
NO DEBE REALIZARSE NINGN ESTUDIO POR
IMGENES EN PACIENTE CON ALTERACIONES
HEMODINMICAS. Este tipo de enfermos son patrimonio
de la resucitacin intensa ( pre e intraoperatoria) y la
laparotoma exploradora si no ha respondido a la etapa
Para este tipo de conducta se necesitan protocolos rgidos
de inclusin y exclusin. El elemento bsico de su imple-
mentacin es la estabilidad hemodinmica y no la evolu-
cin de la imagen.
En este orden de ideas, an sigue vigente el concepto de
la seguridad para el paciente. Sin embargo, en aquellos
Centros donde se reciben gran cantidad de traumatizados
con un protocolo claro de inclusin y/o exclusin, pueden
disminuirse las laparotomas o laparoscopas escasamente
teraputicas.
El siguiente es el protocolo de inclusin en tratamiento
no operatorio del Hospital Churruca. No significa ni el

TRAUMATISMO ABDOMINAL O TORACOABDOMINAL

SISTEMTICA ATLS

SOSPECHA DE LESIN HEPTICA

PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE

TRAUMA CONTUSO TRAUMA PENETRANTE

TAC o ECO Rx o TAC

TRATAMIENTO

CONSERVADOR
(rene condiciones
del protocolo)

CIRUGIA

Cuadro Nro. 3. Algoritmo diagnstico y tratamiento en pacientes con traumatismo abdominal y toracoabdominal.

4
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COMPLICACIONES LUEGO DEL TRATAMIENTO NO Las lesiones heptica complejas( grado III a VI) solo
OPE-RATORIO EN LESIONES HEPTICAS: SOBRE 1011 constituyen un 20 % de todas las lesiones hepticas, pero
CASOS son las responsables de la inestabilidad hemodinmica per-
COMPLICACIONES NMERO PORCENTAJE sistente(por la hemorragia profusas) y de los niveles de
Hemorragia 33 3.3
morbimortalidad.
Biloma 30 3.0 La hemorragia desangrante sigue siendo la causa de
Absceso 7 0.7 muerte inmediata ms comn en este tipo de traumatis-
Lesiones entricas 3 0.3 mos. Producida la apertura peritoneal y como consecuen-
cia de la brusca cada de la presin intraabdominal por
Cuadro Nro. 4. Complicaciones en traumatismos hepaticos. Tomado de Croce M.A.,
cesar el efecto de taponamiento suele ocurrir una hemorra-
Fabian T.C. et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma. Results of a prospec- gia de magnitud. Es el momento donde se debe iniciar la
tive trial. Ann.Surg 1995;221:774 y de Patcher HL., Knudson M.M y colab.:Status of reanimacin transoperatoria, buscando evitar la trada de la
nonoperative management of blunt hepatic injury in 1995. J Trauma 1996;40:31. muerte (acidosis, hipotermia, coagulopata).
Un cirujano avezado en trauma evita a toda costa entrar
en esta situacin. Aspira los cogulos, tapona manualmen-
nico ni el ms potable: te y luego con compresas el hgado mientras los anestesis-
tas estabilizan al paciente.
a - Lesiones hepticas grados I, II y excepcionalmente III. Estabilizado hemodinmicamente, se retiran las gasas
Exclusivamente contusos lentamente para evaluar la lesin anatmica. Si la hemo-
b - Paciente estable hemodinmicamente, con TAC y eco rragia sigue siendo significativa, se procede a realizar la
de ingreso. maniobra de Pringle (con pinzas vasculares atraumticas).
c - Ecografa cada 12 horas los cinco siguientes das y una Las lesiones hepticas complejas (grado III y IV) se tra-
TAC al quinto das y al alta. tan mejor siguiendo los cincos pasos secuenciales :
d - Paciente los primeros cinco das en UTI. a. Oclusin de la trada portal (maniobra de Pringle. Fig. 2).
e - No debe tener lesiones asociadas. Ni necesitar ms de 4 b. Fractura digital del parnquima heptico(hepato-
Unidades de sangre o hemoderivados. toma), con exposicin de vasos y conductos biliares
f - Paciente con sensorio conservado. para su ligadura selectiva (Fig. 4).
g - Se le realiza ecografas diarias de control hasta el alta. c. Debridamiento del tejido no viable (Fig. 5).
d. Colocacin de un pedculo epiploico, con conserva-
Para algunos autores las hepatopatas severas (cirrosis) cin de su circuacin (Fig. 6).
descartan al enfermo para este tipo de tratamiento. e. Drenaje cerrado por aspiracin.
La tasa de xito comunicada es del orden del 96% con
morbilidad y mortalidad mnimas. De cualquier manera la
estada hospitalaria aumenta considerablemente. ALGUNOS CONCEPTOS TACTICOS -
TECNICOS:

TRATAMIENTO OPERATORIO De la oclusin de la trada portal: El hgado humano

tolera perodos prolongados de isquemia mayores a 20
Su indicacin corresponde a todo traumatizado (contuso minutos. Hasta hoy, no est determinado el lmite mayor
o penetrante) que tras la reanimacin inicial (ATLS) pre-
senta alteraciones hemodinmicas, cuadro peritoneal y/o
distensin abdominal. Las lesiones penetrantes de la cavi-
dad salvo la que presentan recorrido parietal (sedal),
requieren siempre exploracin.
Las lesiones punzocortantes de la pared abdominal ante-
rior pueden evaluarse en forma adecuada por medio de la
exploracin de la herida en el Departamento de Urgencia.
Algunos autores sostienen que es ms seguro an la explo-
racin laparoscpica para descartar la penetracin abdomi-
nal. Sin embargo, requiere de una anestesia general para su
implementacin.
La incisin optima para la exploracin en la urgencia de
un traumatismo abdominal es la incisin mediana supra e
infraumbilical. La incisiones transversas son lentas de reali-
zar y cerrar adems permiten escasas proyecciones al trax. Fig. 4. Fractura digital de Lin para exponer la zona a realizar hemostasia.
5
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Fig. 5. Taponaje vital con epipln
Fig. 6. Debridamiento y drenaje
de tiempo de isquemia normotrmica tolerado por el hga-
do: (Fig 2).
A. No debe extrapolarse los resultados de la isquemia
de las resecciones hepticas electivas, pus el hgado lesio-
nado ya ha sufrido lesiones por hipoperfusin y por reper-
fusin con lo cual los mrgenes para la necrosis hepatocti-
ca son pequeos.
B. Varios autores utilizan esteroides a grandes
dosis(metilprednisolona 30-40 mg/kg) con el objeto de
prolongar el tiempo de isquemia heptica. Sus resultados
son discutibles.
C. La hipotermia proporciona proteccin al hepatocito
antes del cierre de las pinzas vasculares que inician la manio-
bra de Pringle. La hipotermia heptica tpica, se realiza ais-
lando el hgado mediante el uso de compresas y campos de
tela del resto del abdomen. Se debe de evitar la hipotermia
sistmica que lleva a la coagulopata. Se irriga Ringer lactato
fro (30) al interior del parnquima heptico en la zona
lesionada y luego se cierra la pinza vascular.
De la fractura digital para lograr hemostasia selectiva
intraheptica: Tras la oclusin de la trada portal y con la
cpsula de Glisson y el parnquima abierto, se fractura con
los dedos (tcnica de Lin) hasta hallar los vasos arteriales,
venosos y canalculos biliares para su ligadura .
Con un paciente compensado, la realizacin de grandes
"puntos colchoneros" para controlar hemorragias profun-
das trae aparejado gran cantidad de tejido atriccionado que
va a la necrosis con futuros abscesos. Es una tcnica que ha
dejado de usarse a pesar de ser simple. Sin embargo, puede
ser un mtodo de salvataje en casos con compromiso
hemodinmico y como parte de la sistemtica del "control
del dao".
De los debridamientos: tras controlar la hemorragia y la
bilirragia es necesario proceder a la remocin de todos los teji-
dos desvitalizados. Estos son fuentes de futuros abscesos.
No se debe de pensar en la habilidad del intervencionis-
ta para drenar colecciones y realizar un debridamiento
tmido. Recordar que si bien el intervencionismo es un
arma moderna para tratar los abscesos, la persistencia de
focos de necrosis hasta que se hagan particularmente acce-
sibles al procedimiento evacuador externo puede llevar a la
sepsis.
A veces es difcil definir si el parnquima es o no viable.
Como sostiene Pachter10-11 la nica gua es que si el parn-
quima es normal sangra al debridamiento.
Del empaquetamiento vital o epiploico: Toda superficie
cruenta heptica es conveniente que sea cubierta con un col-
gajo pediculado de epipln e insertado en dicha regin. Los
bordes hepticos se fijan al epipln con suturas 0 o 00. Si
bien su uso es emprico, esta casi descartada la preocupacin
que retenga colecciones de sangre o bilis debido a su baja fre-
cuencia. El efecto hipottico de su beneficio se basa en su
gran capacidad de accin cicatrizal, inmunognica (macrfa-
gos) y hemosttica del epipln.
Cuando hay lesiones bilobares hepticas, se puede recu-
rrir a un taponamiento intraparenquimatoso con globo,
como propuso Moore E.
De los drenajes: Si se ha logrado buena hemostasia y
biliestasia en lesiones I y II el drenaje es innecesario. Todo
otro tipo de lesin debe drenarse con drenajes de aspiracin
cerrada. Todo tipo de drenaje abierto debe estar formal-
mente contraindicado por la frecuencia de abscesos. La
colocacin de un tubo de Kehr sistemtico ha sido dejado
de lado. La colangiografa intraoperatoria (con prueba
hidrosttica) est indicada en las lesiones centrales con evi-
dencia de bilis en el campo operatorio y en enfermos com-
pensados. Las lesiones de redecillas perifricas se ligan o
drenan sin necesidad de retrasar la solucin de otras lesio-
nes. Suelen originar fstulas de bajo dbito que solas se ago-
tan si tienen un buen drenaje. (Fig. 5).
De las hepatectomas: La reseccin heptica anatmica
en pacientes traumatizados es excepcional. Cursan con ele-
vadas tasas de mortalidad. Sus nicas indicaciones son:
6

1 - Destruccin total del parnquima heptico normal.
2 - Cuando por la extensin es imposible el packing.
3 - Luego de retirar el packing y se ha delimitado una zona
isqumica.
4 - Cuando la lesin ya ha hecho por su extensin una
hepatectoma.
Ms comn son las pequeas resecciones para completar
la seccin originada por el agente agresor(hepatectomas
parciales). De menor morbilidad pueden llegar a brindar
un tratamiento efectivo.
De los Packing perihepticos: Los pacientes que por su
estado metablico(hipotermia, coagulopatas, acidticos) o
hemodinmicos (arritmia grave, paro cardaco intraopera-
torio, persistencia del shock) son declarados "in extremis"
deben acortarse los tiempos operatorios. En estos pacientes
se deben controlar los grandes vasos sangrantes, eliminar la
contaminacin y ser taponados para ser reanimados. Este es
un avance importante en los ltimos quince aos y su
denominacin de "ciruga del control del dao" o "ciruga
por etapas" ha permitido disminuir a un 50% la mortali-
dad.
El objetivo de poner un "PACK " de gasas o de tela es
buscar un efecto compresivo persistente sobre las ramas
vasculares intraparenquimatosas. El inconveniente del
resangrado al retirar el "pack" por avance (crecimiento) de
la zona denudada heptica se puede evitar como sostienen
Pachter y Feliciano, interponiendo una envoltura plstica
entre las gasas o telas y el tejido heptico.
El momento de la extraccin del "pack" es discutible. Lo
ideal es dentro de las primeras 48 horas una vez que el pacien-
te no est acidtico, hipotrmico ni coaguloptico. Es nues-
tro pensamiento, que si no hay contaminacin intestinal ni
colnica y el paciente persiste estable y el sndrome compar-
timental ocasionado es tolerado, tratar de alejarse en el tiem-
po otras 48 horas con el "pack" puesto, es una postura correc-
ta. Creemos que puede ser beneficioso en el sentido de dar
ms tiempo de recuperacin postshock.
De las lesiones venosas hepticas y de la cava retro-
BIBLIOGRAFA
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the management of complex liver injury. J.Trauma 1990:30:163.
2 - CROCE M.A., FABIAN y colab.: ASST organ injury scale:correla-
tion of CT graded liver injuries and operative findings. J.Trauma:
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1991;213:540.
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5 - FELICIANO D., MATTOX K., Jordan G.: Management of 1000
consecutive cases of hepatic trauma(1979-1984). Ann. Surg. 1986;
204:438
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heptica: Las lesiones de la cava retroheptica en los
Centro de Trauma ms importantes del mundo, tienen una
mortalidad del orden del 50 al 90%. La utilizacin de deri-
vaciones dentro de la vena cava (shunt aurculo - cava) es
engorroso, de resultados difciles de evaluar y como sostie-
ne Ferrada7 de compleja implementacin cuando hay una
rotura heptica significativa.
Como consecuencia de ello, han aparecido las derivaciones
safenofemoral y la derivacin venovenosa para las lesiones yux-
tahepticas para lograr un aislamiento vascular total.
COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS
HEPTICOS
Son dependientes no solamente del tipo de trauma, de la
tcnica utilizada, del tipo de lesin y de la experiencia del
equipo actuante. En este orden de ideas, las lesiones por
arma de fuego tienen mayor ndice de contaminacin, pues
junto al hgado involucran el tubo digestivo. La utilizacin
de puntos hemostticos profundos " colchoneros" para
cohibir una hemorragia profunda tienden a ocasionar abs-
cesos. Si el paciente est hipotrmico, acidtico y /o coa-
guloptico es probable que se establezca una "falla de rga-
nos y sistemas".
Garca y colab.8 evaluaron 153 pacientes con traumatismos
hepticos con franco predominio de lesiones por heridas de
bala. Han clasificado las complicaciones en tempranas (den-
tro de las primeras 48hs), intermedias(dentro de la primera
semana) y tardas (luego de la primer semana).
En esa serie hubo 31 complicaciones tempranas (20.2%)
que fueron locales: hemorragias posoperatorias y generales:
coagulacin intravascular, Distress respiratorio del adulto,
tromboembolismo de pulmn y fallas mltiples de rganos y
sistemas. En la misma serie hubo 30 complicaciones inter-
medias (19.6%), que fueron locales: abscesos subfrnicos,
subhepticos, hematomas subcapsulares, coleperitoneos y
generales: fallas multisistmicas e ictericias.
Se detectaron 52 complicaciones tardas (33.9 %), que
fueron locales: colecciones intrahepticas de bilis, abscesos
6 - GARCA H.A., GASALI F.D., CROSBIE J.C., y colab.: Heridas
de bala en hgado: nuestra experiencia. Rev.Argent.Cirug.: 1996;
71:184-189.
7 - GARCA H.A., GASALI F., MONTI C., VILLAR A. y colab.:
Complicaciones de los traumatismos hepticos. Rev.Argent.Cirug.
1999;77:242-252
8 - GARCA H.A., MONTI C., GASALI F., MORENO J.C. y colab.:
Packing abdominal: un recurso de excepcin para hemorragias incon-
trolables. Rev.Argent.Cirug. 1999; 77:193-200.
9 -PACHTER H.L., LIANG H., HOFSTETTER S. Trauma del hga-
do y vas biliares. En Trauma(Mattox, Feliciano,Moore) Mc Graw Hill
Editores. 4 Edicin 2000.
10 - PACHTER H.L. FELICIANO D.: Complex hepatic trauma.
Surg Clin.North.Am: 1996:76 763.
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