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Cdigo: 770,12,15-44

FORMATO REPORTE DE INCIDENTES, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS


Versin: 01

PROCESO GESTIN DE TALENTO HUMANO Fecha de aprobacin: 10/04/2015

PROGRAMA PARE Pg: 1 de 1

Ciudad/Dpto
Piense antes de actuar DT/Dependencia
Acte de manera segura Fecha Reporte

Reporte condiciones y actos Nombre Quin Reporta


inseguros Datos de contacto
Evale su decisin Cargo

Actividad o Funcin
desarrollada

Deseo Reportar un: Acto inseguro Condicin insegura

Incidente

Acto inseguro: Comportamientos de las personas las cuales pueden generar un accidente de trabajo
Condicin insegura: Estado de los equipos, herramientas, instalaciones, muebles y enseres entre otros los cuales pueden generar un accidente.

Es un acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias diferentes, podra haber resultado en lesiones a las personas o a las
Incidente:
instalaciones. Es decir UN CASI ACCIDENTE.
Fecha del evento Hora del evento:
Lugar del evento

Descripcin de la situacin:

La situacin debe detenerse hasta restablecer las condiciones de seguridad? Si No


Nota: siempre que la situacin genere daos intolerables a las personas la actividad debe detenerse
ACCIONES A IMPLEMENTARSE

Accin Predictiva Accin Preventiva Accin Correctiva

Descripcin

Responsable de implementar la accin


Fecha de implementacin de la accin
Responsable del seguimiento
Fecha de seguimiento