SMPDL 201500185 USAC

Historia Clnica Generales, ojos, odos, nariz, boca-garganta,

Datos legales: tacto, linforeticular, musculo-esqueltico,
Lugar, fecha, hora neurolgico, circulatorio, respiratorio,
Nombre, carn, firma digestivo, urinario, genital, endocrino,
Datos generales: hematopoytico, estado emocional.
Nombre, Edad, Sexo, Estado civil, Escolaridad, Lugar
de Residencia, Lugar de Procedencia, Ocupacin, Signos Vitales
Religin, Etnia, Encargado Temperatura: C
Motivo de Consulta Libro Nuevos
Historia de la enfermedad actual valores
Quin lo refiere? Axilar (5min) 35.5-36.5
Aparicin Localizacin Intensidad Carcter (clico, Oral (4min) 36-37
retorcijn, exquisito, sordo, urente, constrictivo, pulstil, Central (4min) 36.2-37 36.5-37.5
neuralgia, punzante, fulgurante, terebrante) Irradiacin Febrcula 38
Alivio FREcuencia Duracin Horario Sntomas Fiebre >38
Acompaantes. Cantidad Aspecto (color, contenido)
Consistencia Olor Nmero Sntomas acompaantes. Hipertermia 39.9
Evolucin. Situacin Tamao Forma Supuracin Choque <35
Coloracin Movilidad Dolor Retraccin hipotrmico
Antecedentes No patolgicos:
o Menores de 12 aos FR: Respiraciones por minuto
o Prenatales: gestacin-mam Libro Nuevos
o Natales: parto, APGAR valores
Recin nacido 30-80 30-60
1 ao 20-40 30-50
3 aos 20-30 25-40
5 aos 18-30
6 aos 16-22
10 aos 16-20 Ms de 15 (a
30)
17 aos 12-20 12-20

FC: Latidos por minuto

Libro Nuevos Valores
o Post-Natales: hospital, prescripciones
Recin nacido 120-170 120-170
o Crecimiento y Desarrollo
1 ao 80-160 80-160
Alimentacin
3 aos 80-120 80-140
Hbitos y manas
Inmunizaciones (BCG, DPT, 5 aos 70-135
Sarampin, Triple viral) dosis, 6 aos 75-115
edad 10 aos 70-110 60-100
o Gineco-obstetricos: Menarqua, ciclo 17 aos 60-100 60-100
menstrual, GPAC, anticonceptivos
Antecedentes Patolgicos Presin Arterial: mmHg
o Mdicos: lugar y ao de diagnstico Diastlica Sistlica
o Quirrgicos: lugar y ao Recin 25-50 45-75
o Traumticos: lugar y ao nacido
o Alrgicos: mdicos, alimenticios, 1 ao 20-45 55-85
ambientales 3 aos 35-60 55-85
o Familiares: familia directa, ao de 5 aos 50-75 70-90(95)
diagnstico 10 aos 60-80(85) 90-120
Perfil Social: La diferencia entre ambas presiones (presin de
o Capacidad socioeconmica: casa pulso) debe ser de 30mmHg
propia o alquilada, nmero de focos
o Con quin vive? Personas y Circunferencia ceflica: (al nacer)
mascotas o Nios: 34-36cm
o Factores ambientales-externos: o Nias: 33.5-35-5cm
drenajes, violencia, acceso a A los 2 aos alcanza 2/3 de la edad adulta
servicios bsicos, ubicacin de Hasta los 2-3 aos
hogar. Talla (al nacer)
45-55cm
RS: (realizar preguntas guiadas)
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Se DUPLICA a los 4 aos y TRIPLICA a los 10aos

o Odo:
Peso (al nacer) Orejas: posicin (curvatura interna con unin palpebral),
Normal: 2400-4000 gramos color, simetra, se debe doblar la auricula sin generar
Bajo peso: <2400 gramos dolor, maxima separacin del lobulillo 1cm (0.5 rn)
Muy bajo peso: 1600 gramos Otoscopia: permeabilidad, cerumen, coloracin del
Se DUPLICA a los 5meses y TRIPLICA al ao. conducto, trangulo luminoso o de Pulitzer (por tmpano
convexo, oblicuo, cnico)
IMC o Narz:
o Peso para talla (aguda) Externo: implantacin, tabique recto, narinas retraibles,
o Talla para edad (crnica) percutir senos
o Peso para edad (crnica de Otorrinoscopia: permeabilidad, vellosidades, moco,
alimentacin) coloracin del tabique, cornetes
o Boca:
Examen fsico Exterior: lnea de unin labio (hipoxia), hiprextensin de
COTEP (consciente y orientado en tiempo, comisuras labiales, simetra
espacio y persona) Orofaringe: frenillos anteriores, encillas, lengua (hmeda
Piel turgencia, elasticidad, uas y ombligo brillante, rojo mate), frenillo sublingual, glndulas
sublinguales, paladar duro (abovedado), pilares laterales,
Cabeza vula central, amgdalas, fondo de orofaringe hmedo
Tamao, forma, simetra del crneo (se debe ejercer presin en la curvatura de la lengua)
Cuero cabelludo (de frontal a occipital) se mueve
libremente Corazn:
Fontanelas (4) la fontanela anterior (antes 6meses 4-5cm) Inspeccin: choque de punta y telangiectasias
cierra primero, mientras que la posterior (+2cm ant) suelda Palpacin: choque de punta (5to eic), FC
primero. La fontanela anterior posterior se cierra entre los Percusin: submate, delimitacin
2-5meses, la fontanela posterior anterior se cierra entre 12- Auscultacin:
15meses. Osificacin de las suturas=6aos Foco Localizacin Maniobra
Patolgicas: laterales, temporoparietales (MASTOIDEA) Artico Lnea paraesternal Valsalva:
o Ojo derecha, segundo inspiracin
Exterior: cejas (pueden carse normalmente 2), orbita, espacio intercostal profunda y puja
prpados, pestaas (puede caerse normalmente 1) derecho
Interior: conjuntivas rosadas, conducto lagrimal Pulmonar Lnea paraesternal Harvey: inclinacin
Oftalmoscopia: relacin vena/arteria (inferior), mcula, izquierda, cuarto hacia delante
fovea (superior-central) disco ptico (medial) espacio intercostal
izquierdo
Tricuspideo Lnea paraesternal Rivero-Carvallo:
izquierda, cuarto inspiracin
espacio intercostal profunida e
izquierdo inclinacin hacia
delante
Mitral Lnea medio Pachn: Decubito
clavicular izquierda, lateral izquierdo
quinto espacio
intercostal izquierdo

Trax y pulmones
Inspeccin: 2 tetillas, presencia de masas, lunares,
simetra,
Palpacin: presencia de masas?, tetillas sin lquido,
escotadura yugular, a nivel de T10 se evalua distencin
(ojo izquierdo) posterior, frmito tctil
Percusin: resonante (4to a 6to espacio intercostal) en los
Agudeza visual: 5 lbulos
Al nacer: 20/400 (perifrica) Auscultacin: 4 sonidos (libro omite traqueal puro) en 17
1 ao: 20/300 (2 meses enfoca visin central, puntos (10 anteriores, 7 posteriores)
operar) o Traqueal puro: desde orofaringe a
2 aos: 20/200 segundo espacio intercostal en
3 aos: 20/100 lneas pre y paraesternal
4 aos: 20/20 (lentes)
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o Traqueobronquial: del 2do-4to

espacio intercostal en lnea
paraesternal
o Bronquiovesicular: del 2do-6to
espacio intercostal entre lnea
paraesternal y medio clavicular
o Vesicular: superior al 2do espacio
intercostal e inferior al 6to espacio 3. McBurney (apndice): rebote en punto de
intercostal en la lnea media axilar McBurney (interseccin de lnea medio
clavicular con lnea que va desde la cresta
iliaca anterior hasta el ombligo) si:
a) Duele al soltar: McBurney
POSITIVO

Abdomen
Inspeccin: color, simetra, masas, estras,
CICATRICES
Auscultacin general: 9 regiones
Auscultacin especfica:
Otras tcnicas para apendicitis todas son
1. Hgado: rascado
positivas si generan dolor en el punto de McBurney
2. Estmago: 9-35 ruidos
a) Psoas 1: flexionar la pierna derecha
3. Intestino: 5-14 ruidos
hacia el trax
4. Al lado derecho del ombligo: aorta
abdominal
5. FII: no deben escucharse ruidos
Palpacin general: 9 regiones, con la punta de los
dedos en crculos, semiprofundo en bsqueda de
masas
Palpacin especfica:
1. MURPHY (vescula): lnea medio clavicular a
b) Psoas 2: paciente debe elevar la pierna
reborde costal. Pedir al paciente que inspire
derecha contra fuerza ejercida por el
y con ambos pulgares se debe ejercer
examinador
presin, luego se debe distraer al paciente y
platicar. Finalmente pedir que realice una
inspiracin profunda, si:
a) Corta la respiracin: Murphy
POSITIVO
b) Hay dolor: recomendar consumir
menos grasas
c) Psoas 3: paciente en decbito lateral
izquierdo, se genera hiperextensin de
la cadera

2. TEMPANO (hgado): lnea medio clavicular

a reborde costal. Ejercer presin
perpendicular y luego dejar la punta de los
dedos sobre la piel, si:
a) Se percibe un rebote: indicador
de ascitis
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d) Obturador: formar un nmero 4 con la
pierna derecha
4. Estmago: Bimanual. Mano no diestra
inferiormente con dedo medio hacia ap.
Xifoides, mano diestra se coloca sobre la
otra y se ejerce un movimiento como una
onda
a) Si genera dolor a presin directa:
indicador de gastritis
b) Si genera dolor al liberar de
presin ejercida: indicador de
lceras
c) Si al ejercer presin paciente
refiere sentir que la comida se
le regresa: indicador de reflujo
d) Si al ejercer presin el paciente
vomita: dao de vlvulas
5. Bazo: Bimanual. Diestra atrs (realiza
peloteo) y no diestra en reborde costal (en
direccin horizontal y se debe ejercer
presin al pedir al paciente que inspire)
6. Riones: Bimanual: diestra anterior (ejerce
peloteo) posterior no diestra.
Percusin general: 9 regiones (2 golpes)
Percusin especfica:
1. Hgado: de superior a inferior, 3-4cm de
reborde costal se debe escuchar MATE.
Percutir con dedo medio hacia ap. Xifoides
2. Estmago: dedo medio en direccin a
tetilla izquierda, TIMPANICO
3. Bazo: meter dedo medio y percutir espacio
intercostal. Un alternativa es que con el
pulgar se empuja lateralmente el bazo y
percute sobre dedo medio en espacio
intercostal
4. Intestino: SUBMATE, ascendente-transverso-
descendente
5. Riones: puo percusin
Neurolgico:
PRIMITIVO: reflejos
1. Puntos cardinales con la yema del dedo,
bebe mueve la cabeza hacia donde se
ejerce presin
2. Succin: comisuras labiales o con dedo
medio y pulgar apretar la boca
3. Presin palmar: no suelta los dedos y es
posible levantarlo (4 meses)
4. Moro: levantarlo por el cuello y los hombros
de 15 a 20 y dejarlo caer, bebe debe
levantar los brazos (4 meses)
5. Esgrima: girar cabeza a un lado
(sosteniendo el mentn y la cabeza
cabeza), bebe estira la pierna y brazo del
mismo lado
6. Plantar: un pie sobre superficie, y da un
paso con el otro pie.
7. Ojos de mueca: mantiene la mirada fija
aunque mueva la cabeza (2 meses)
PERIFERICA:
1. Babinski: planta del pie
2. Gordon: presin en pantorrilla
3. OpennHeim: hacia abajo con nudillos en
espinilla
Las tres tcnicas mencionadas anteriormente
generan: hiperextensin del pulgar, el resto de
dedos se mueven en abanico y finalmente
regresan a su posicin normal.
4. Oposicin gravitatoria:
a. Nios se opone a flexin de la rodilla
b. Se levanta la pierna y al dejarla
caer, lo hace lentamente.
5. Cremasterico: uretra se retrae, tero se
contrae, testculos y escroto se levantan
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6. Brudzinski: al levantar cabeza y dejarla b. Prueba de Phalen: evaluacin del

caer, debe caer rgida tnel carpiano (por un minuto)

PRIMARIO:
2 meses: visin central
3 meses: sonre/escucha (diferencia sonidos)
4 meses: desarrollo de msculos del cuello, logra c. Prueba de Tinel: Evaluacin del tnel
sostener la cabeza carpiano. Dar golpecitos en la
5 meses: desarrollo de msculos del hombro, logra mueca con el dedo ndice.
girar y arrastrarse
6 meses: desarrollo del resto de msculos del dorso y
del abdomen, se logra sentar. Inicia proceso de
deglucin
10-12 meses: empieza a caminar
1 ao: es capaz de deglutir
Musculoesqueltico:
Tcnicas de exploracin:
1. Hombros:
a. Prueba de Neer: evaluacin del 3. Rodilla
manguito rotador a. Tempano: aplicar presin sobre la
rtula y luego dejar dedos sobre la
piel. Si se percibe un rebote, indica
presencia de lquido en exceso
b. Prueba de McMurray: para
evaluacin de meniscos. Se debe
levantar y mover las piernas a los
lados

b. Prueba de Hawkins: Abduccin del

hombro de 90 y flexin del codo de
90 con rotacin de brazo hacia
dentro. Evaluacin del manguito
rotador.
2. Mano y mueca
a. Prueba de abduccin del pulgar:
Evaluacin del tnel carpiano, paciente
debe tocar la yema de todos los dedos c. Prueba de Cajn: evaluacin de
ligamentos cruzados. Con la pierna
con el pulgar
flexionada se debe mover la rodilla a
los lados. Si el dolor es lateral indica
dao del ligamento medial, mientras
que si el dolor es medial indica lesin
en el ligamento lateral.
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4. Cadera: c. Tricipital: codo a 90

a. Maniobra de Barlow-Ortolani: se
deben flexionar ambas rodillas y
moverlas en crculos hacia dentro (el
movimiento debe ser simtrico en
ambas piernas) . Sirve para detectar
luxacin de cadera.

d. Rotuliano: rodilla a 90

b. Signo de Allis: para evaluar

acortamiento del fmur. Se debe
realizar una hiperextensin de ambas
piernas y luego flexionarlas. Las
rodillas normalmente, deben estar
alineadas.

5. Evaluacin del Nervio citico

a. Garza: flexin del pie y elevacin de
la pierna
b. Pedir al paciente que toca la punta
de sus pies con las manos
6. Reflejos tendinosos profundos
a. Bicipital: flexionar el codo 45
En fosa antecubital

b. Braquioradial: 2.5cm a 5cm sobre la

mueca