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E 36-930-A-10

Insuficiencia heptica aguda


A. Toussaint, C. Paugam-Burtz

La insuficiencia heptica aguda se define como la prdida brusca de las funciones


hepticas sin ningn antecedente de hepatopata. Es una afeccin infrecuente, en
comparacin con las descompensaciones agudas en un contexto de cirrosis. Por ejemplo
en Francia, entre las causas de la insuficiencia heptica aguda prevalecen las causas
txicas, en primer lugar el paracetamol. Las causas virales han quedado relegadas al
tercer lugar, detrs de las de origen desconocido. El pronstico espontneo de la
insuficiencia heptica aguda es muy desfavorable. Sin embargo, vara segn la causa de
esta insuficiencia: por ejemplo, el pronstico espontneo de las hepatitis virales A o de las
intoxicaciones con paracetamol es mucho ms favorable que el de las dems causas
txicas farmacolgicas o las hepatitis virales B. La insuficiencia heptica aguda produce
un sndrome inflamatorio sistmico e insuficiencia multivisceral (renal, pulmonar y
cardiovascular, entre otros rganos), ampliamente responsable del pronstico. Las
manifestaciones neurolgicas de la insuficiencia heptica aguda, como encefalopata,
edema cerebral e hipertensin intracraneal, pueden predominar y llevar a la muerte por
hernia cerebral. El trasplante de hgado en la urgencia ha transformado el pronstico de
esta enfermedad. La supervivencia al cabo de un ao del trasplante por insuficiencia
heptica aguda es superior al 70%. El tratamiento de esta afeccin consta de varias
etapas. Una vez formulado el diagnstico positivo, conviene establecer lo ms pronto
posible la causa de la insuficiencia heptica para determinar el pronstico espontneo y
administrar, si es posible, un tratamiento especfico. El tratamiento del fallo de rganos
es bsicamente sintomtico. El recurso al trasplante heptico se basa en puntuaciones
pronsticas especficas. Recientemente, se han propuesto algunas recomendaciones
teraputicas, pero muchos de sus aspectos deben an relacionarse con datos de un nivel
de prueba suficiente. Varios estudios aleatorizados en desarrollo deberan permitir la
resolucin de este problema.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Insuficiencia heptica aguda; Hepatitis fulminante; Paracetamol;


Trasplante heptico; Edema cerebral; Insuficiencia multivisceral

Plan Tratamiento de las insuficiencias 9


Tcnicas de asistencia heptica 10
Trasplante heptico 11
Introduccin 1
Conclusin 12
Causas y pronstico 2
Causas 2
Criterios pronsticos 3
Fisiopatologa 5 Introduccin
Insuficiencia heptica aguda 5 La insuficiencia heptica aguda (IHA) es una enfer-
Encefalopata y edema cerebral 6 medad infrecuente: consiste en la prdida de la funcin
Aspectos clnicos y biolgicos 7 del hgado de un paciente sin antecedentes de hepato-
Clnica general 7 pata. Se distingue de las insuficiencias hepticas agudas
Aspectos clnicos especficos 7 ocurridas en un contexto de hepatopata conocida
(cirrosis en la mayora de los casos), conocidas por su
Tratamiento 8 denominacin en ingls: acute-on-chronic liver failure
Tratamientos especficos 8 (ACLF). Esta hepatopata se expresa por la prdida de las
Tratamiento del edema cerebral 8 funciones de sntesis, de eliminacin y de las funciones

Anestesia-Reanimacin 1
E 36-930-A-10 Insuficiencia heptica aguda

metablicas hepticas y por una repercusin sistmica


con sndrome inflamatorio e insuficiencia multivisceral.
La insuficiencia heptica se define como grave cuando Paracetamol
el tiempo de protrombina es inferior al 50%. La hepati-
Txica
tis muy grave se caracteriza por la coexistencia de una
IHA y una encefalopata. Se estima que slo el 10% de Hepatitis B
los pacientes afectados por una hepatitis aguda desarro- Hepatitis A
lla una forma grave y menos del 1% una forma muy Enfermedad
grave. Hay varios tipos de clasificacin y denominacin. de Wilson aguda
As, el intervalo entre el comienzo de la ictericia y el de Indeterminada
la encefalopata permite caracterizar formas fulminantes Diversas
(lapso inferior a 15 das) y subfulminantes (entre 15 das A
y 3 meses) [1]. Otras denominaciones y perodos son:
insuficiencia heptica hiperaguda cuando el lapso entre Paracetamol
la ictericia y la encefalopata es inferior a 8 das, aguda Txica
entre 8-28 das y subaguda entre 28 das y 3 meses [2]. Hepatitis B
Estas clasificaciones resaltan la gran influencia prons-
Hepatitis A
tica de las manifestaciones neurolgicas. El Acute Liver
Sndrome
Failure Study Group ha definido la IHA como la combi- de Budd-Chiari
nacin de un ndice normalizado internacional (INR, de
Enfermedad
international normalized ratio) superior a 1,5, es decir, un de Wilson aguda
tiempo de protrombina aproximadamente inferior al
Indeterminada
50% y una encefalopata en las 26 semanas siguientes al
Diversas
comienzo de los sntomas [3] . En la prctica, es la B
asociacin de un ndice de protrombina inferior al 50%
Figura 1. Causas de las insuficiencias hepticas agudas en
y una encefalopata lo que representa un motivo cate-
Estados Unidos en una serie de 1.147 pacientes incluidos entre
grico de ingreso en una unidad de reanimacin
enero de 1998 y julio de 2007 en una base de datos de un grupo
especializada.
estadounidense de estudio de las insuficiencias hepticas agu-
La IHA se complica muy a menudo con una respuesta
das, segn Lee et al [3] (A) y causas de las insuficiencias hepticas
inflamatoria sistmica e insuficiencia multivisceral:
en el Reino Unido en una serie de 1.237 pacientes incluidos entre
desequilibrio hemodinmico, insuficiencia renal y
1998 y mayo de 2008, segn Marudanayagam et al [8] (B).
pulmonar y alteraciones hematolgicas [4] . Desde el
punto de vista teraputico, el trasplante heptico ha
revolucionado el tratamiento de estas afecciones. Se
estima que la supervivencia global de las formas graves responsabiliza a algunas plantas medicinales. Las IHA
de IHA ha pasado de menos del 20% entre 1973 y de origen farmacolgico afectan a menudo a personas
1982 a casi el 60% entre 2003 y 2006 [5]. El ndice actual de edad avanzada. Esto explica, en parte, un pronstico
de supervivencia a 1 ao de los pacientes trasplantados espontneo muy desfavorable [11]. Las IHA de causa
a causa de una IHA ronda el 70% [6]. Las etapas del indeterminada representan el 14-43%, lo que supone la
tratamiento de esta afeccin son el diagnstico positivo, segunda causa de IHA [3]. Las causas de la IHA han
el diagnstico etiolgico (dirigido a identificar pronto la sido revisadas recientemente en un anlisis retrospectivo
causa para instaurar un posible tratamiento especfico y multicntrico ingls de 1.237 pacientes entre 1992 y
establecer el pronstico natural de la afeccin), el mayo de 2008 (Fig. 1). Se estudiaron 558 varones y
tratamiento sintomtico del fallo de rganos y la 679 mujeres con una edad promedio de 37 aos
discusin sobre el recurso al trasplante heptico. (8-78 aos). La causa txica fue la ms frecuente: el 68%
de los casos, de los cuales el 90% estaba relacionado con
una intoxicacin por paracetamol. Las otras causas eran
Causas y pronstico las hepatitis de origen indeterminado (15%), las hepati-
tis B (2,6%), las hepatitis A (1,1%), el sndrome de
Causas Budd-Chiari (1,5%), la enfermedad de Wilson aguda
(0,6%), la necrosis subaguda (3,2%) y causas diversas
Durante muchos aos, las hepatitis virales han sido (7,8%) [8]. Esta distribucin etiolgica es relativamente
las causas ms frecuentes de IHA en los pases desarro- distinta en los pases en vas de desarrollo. Al respecto,
llados [3] . Sin embargo, tanto en Europa como en las hepatitis virales A, B y E constituyen la primera
Estados Unidos, las causas virales (bsicamente la causa de IHA. Se registra alrededor de un milln y
hepatitis B) se han visto superadas ampliamente por la medio de casos de hepatitis A al ao en todo el mundo,
intoxicacin con paracetamol, que se ha convertido en pero menos del 1% de los pacientes desarrolla una
la primera causa de IHA, ya que representa el 46% de las IHA [6]. El virus de la hepatitis E se transmite, como el
causas en Estados Unidos y el 61% en Inglaterra [3, 7-9] de la hepatitis A, por contaminacin orofecal. Es end-
(Fig. 1). Las lesiones pueden ser producto de una intoxi- mico en las regiones tropicales y subtropicales. En la
cacin voluntaria, pero tambin de una sobredosis actualidad, las hepatitis E son la primera causa de IHA
involuntaria debida al consumo simultneo de diversas en la India, Paquistn y China [6]. El pronstico global
presentaciones farmacuticas supuestamente distintas, de esta infeccin es similar al de las hepatitis A. Sin
pero todas con paracetamol en su composicin [6]. El embargo, se ha comunicado una mortalidad cercana al
desarrollo de IHA puede verse facilitado por el consumo 50% (en ausencia de trasplante heptico) en caso de
concomitante de alcohol y/o por el ayuno. Las causas forma grave [12]. Alrededor del 5% de las hepatitis B
txicas y farmacolgicas no debidas al paracetamol puede evolucionar hacia una IHA. El pronstico espon-
representan el 13% en Estados Unidos. Aunque tras tneo de estas infecciones es menos favorable que el de
numerosos tratamientos farmacolgicos suele detectarse las hepatitis A o E [9]. La IHA puede ser el resultado de
una alteracin de las pruebas hepticas, el porcentaje de una primoinfeccin, pero tambin de la reactivacin de
las lesiones hepticas que terminan en una IHA ronda una infeccin hasta entonces latente. Esto puede obser-
el 10% [10] . Los medicamentos implicados con ms varse en la infeccin aadida por el virus D o durante
frecuencia son los antibiticos (betalactmicos), los los tratamientos inmunosupresores, como una quimio-
antiinflamatorios y los antiepilpticos. A veces se terapia, que favorecen la replicacin. Estas situaciones se

2 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10

100 %
Sndrome de Budd-Chiari

80 % Enfermedad de Wilson aguda

Autoinmunitaria
60 %
VHA

40 % VHB

Txica o farmacolgica
20 %
Indeterminada

0%
2003 2004 2005 2006 2007
n = 67 n = 71 n = 72 n = 84 n = 69
Figura 2. Causas de las hepatitis fulminantes inscritas de forma superurgente en Francia. VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la
hepatitis B; Txica o farmacolgica: hepatitis txica (en su mayora, paracetamol) y de origen farmacolgico. Segn los datos de la Agence
de la Biomdecine, evaluacin anual del Collge Experts-Foie.

acompaan de un riesgo ms elevado de IHA y de


Paracetamol
muerte [6]. Las causas infrecuentes abarcan en su con-
Indeterminada 8%
junto el 10-25% de los casos de IHA [9]. Por ejemplo en 48%
Viral B
Francia, las IHA de causa infrecuente pueden tener un 15%
origen infeccioso: hepatitis viral E, herpes (virus del Viral A
herpes simple [VHS] 1 y 2), varicela (virus de la varicela- 1%
zster [VVZ]), parvovirus B19, dengue o leptospirosis. La
hepatitis herptica corresponde a alrededor del 1% de
las causas de IHA graves ingresadas en reanimacin [13]. Txica
11%
En general, afecta a pacientes inmunodeprimidos, pero
tambin puede afectar a inmunocompetentes, sobre Otra
todo a mujeres embarazadas. El pronstico es muy 17%
grave, incluso en caso de instaurarse un tratamiento Figura 3. Causas de las insuficiencias hepticas agudas tras-
antiviral precoz. La lista de las causas no infecciosas y plantadas, segn los datos del Registro Europeo de Trasplante
raras de IHA es larga: enfermedad de Wilson, sndrome Heptico (ELTR).
de Budd-Chiari agudo, hepatitis autoinmunitaria, golpe
de calor, hepatitis hipxica, sndrome de Reye, sndrome
HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y trom- El pronstico espontneo de las IHA se relaciona
bocitopenia), intoxicacin por hongos (Amanita phalloi- directamente con la capacidad y el intervalo de regene-
des), infiltracin neoplsica (sobre todo, linfomatosa) [9]. racin del hgado. Esto vara de forma notable en
La intoxicacin por Amanita phalloides es una de las funcin de la causa de la IHA y justifica una bsqueda
causas infrecuentes de IHA [14]. La mortalidad global por etiolgica rpida. Las causas pueden separarse en fun-
estas intoxicaciones es del 25% y el ndice de mortali- cin del pronstico espontneo. En el grupo de prons-
dad y/o de trasplante heptico, del 30% [14]. tico favorable figuran las intoxicaciones con
paracetamol, en las que la supervivencia espontnea
puede llegar al 65%, y las IHA relacionadas con una
Criterios pronsticos hepatitis A (el 50% de supervivencia espontnea). Por el
En una serie inglesa reciente, el 26% de los pacientes contrario, las IHA secundarias a una infeccin por el
(327/1.273) afectados por una IHA haba sido incluido virus de la hepatitis B, de origen indeterminado o
en una lista para trasplante. El 80% de ellos fue efecti- relacionadas con una reaccin farmacolgica idiosincr-
vamente trasplantado, con una supervivencia global sica, tienen una supervivencia espontnea inferior al
postrasplante del 70% para un lapso medio de segui- 20% [3, 7, 9]. Esto explica por qu la distribucin de las
miento de 57 meses. Entre los 974 pacientes no tras- causas de las hepatitis fulminantes de los pacientes
plantados, es decir, la gran mayora, el 29% falleci incorporados con carcter de urgencia en las listas de
sobre todo en el mes siguiente al comienzo de la IHA [8]. espera o trasplantados sea significativamente distinta a
La supervivencia actual sin trasplante de los pacientes la de las causas de las hepatitis fulminantes (Figs. 2 y 3).
afectados por una IHA es del 21-39% en caso de ence- Tratar de establecer el pronstico es un objetivo
falopata grave y del 28-67% en caso de encefalopata prioritario en la atencin de los pacientes con IHA. Este
moderada [15]. Esto pone de manifiesto la influencia proceso acarrea serias consecuencias. Si un paciente es
pronstica de la encefalopata en caso de IHA. En este escogido errneamente como beneficiario de un tras-
contexto, autores japoneses han elaborado una escala plante heptico, sufrir sin necesidad una intervencin
destinada a predecir cules son los pacientes con riesgo mayor, de riesgo, y sobre todo una inmunosupresin de
de desarrollar una encefalopata. La escala fue elaborada por vida. Adems, el injerto heptico hubiera podido
en una cohorte retrospectiva y luego validada en una beneficiar a otro paciente. Al contrario, tambin es
cohorte prospectiva [16]. Su inters reside en que permi- problemtico no identificar a un paciente cuya nica
tira reconocer precozmente a los pacientes con mayor posibilidad de supervivencia es un trasplante hepti-
riesgo, a efectos de trasladarlos de inmediato a unidades co [6] . En las publicaciones se menciona una gran
especializadas [15]. En este sentido, parece que el pro- cantidad de criterios biolgicos de aplicacin nica o
nstico de los pacientes afectados por una IHA es mejor asociada. Los criterios histricos de Clichy y del Kings
cuando son atendidos en centros especializados [17]. College se siguen usando para predecir la necesidad de

Anestesia-Reanimacin 3
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Cuadro I. lactato determinado de forma aislada es un factor


Criterios de trasplante en la urgencia. pronstico en caso de IHA [26, 27]. Un ndice de lactato
Criterios Contenido
superior a 3 mmol/l despus del llenado tiene un valor
pronstico idntico al de los criterios del Kings Colle-
Criterios de Clichy [1] Confusin o coma (encefalopata ge [19, 28] . Sin embargo, la hiperlactatemia refleja la
de grados 3 y 4) gravedad de la insuficiencia multivisceral y de la insufi-
Factor V < 30% si edad > 30 aos o ciencia heptica, lo que le confiere una falta de especi-
Factor V < 20% si edad < 30 aos ficidad [28]. Bernal et al han propuesto aadir el lactato
a los criterios del Kings College para las IHA debidas al
Criterios del Kings paracetamol. Sin embargo, no es seguro que el rendi-
College [18] miento pronstico de esta asociacin sea mejor que el
Hepatitis fulminante pH < 7,3 o
de ambos componentes por separado [19, 27]. Tambin
relacionada con cabe sealar que, la mayora de las veces, se han tenido
Lactato arterial > 3 (tras expansin
el paracetamol [18, 19] en cuenta determinaciones en un tiempo t y raramente
vascular)
cinticas. Por ltimo, aun cuando un ndice de lactato
Creatinina > 300 mol/l + INR > 6,5 + arterial elevado tras una reanimacin supuestamente
encefalopata heptica > grado 3
ptima es un factor pronstico seguro, el inters de su
Hepatitis fulminante INR > 7 o al menos tres de los criterios uso aislado como criterio de decisin para el trasplante
no relacionada siguientes heptico no se ha demostrado [19, 29].
con el paracetamol INR > 3,5
La hiperamoniemia arterial es frecuente en el trans-
curso de una IHA. Es el resultado de la incapacidad del
Bilirrubina > 300 mol/l
hgado para transformar con normalidad en urea el
Edad < 10 aos o > 40 aos amonaco producido por el tubo digestivo a partir de la
Intervalo ictericia-encefalopata > 7 d glutamina. Parece haber una asociacin entre la amo-
INR: ndice normalizado internacional. niemia y el desarrollo de complicaciones neurolgicas
(hipertensin intracraneal [HTIC], convulsiones, hernia
cerebral) [30]. La amoniemia arterial en el momento del
un trasplante [1, 18]. Estos criterios fueron establecidos a ingreso del paciente se ha revelado como un factor
partir de un anlisis retrospectivo de 115 pacientes con pronstico independiente en una cohorte de 80 pacien-
IHA debida a una hepatitis B para los criterios de Clichy tes con IHA, con una sensibilidad del 78,6%, una
o de 588 pacientes para los criterios del Kings College. especificidad del 76,3% y un rendimiento diagnstico
Incluyen la edad, la gravedad de la encefalopata, el del 77,5%. Adems, una amoniemia superior a 100
factor V o el INR, o el pH (Cuadro I). Los criterios del mol/l fue otro factor predictivo del desarrollo de una
Kings College difieren en funcin de la causa: parace- encefalopata heptica durante la IHA en una cohorte de
tamol o no paracetamol. En la cohorte inicial de 165 pacientes [22]. Parece existir, por tanto, una relacin
588 pacientes con IHA hospitalizados entre 1983 y estrecha entre el nivel de amoniemia y la aparicin de
1985 en la unidad especializada del Hospital Kings complicaciones neurolgicas en caso de IHA, lo cual
College, OGrady demostr que estos criterios predecan constituye un factor pronstico ms.
el fallecimiento con un valor predictivo positivo del De forma sorprendente, la puntuacin MELD tambin
84 y el 98%, un valor predictivo negativo del 86 y el se ha presentado como factor pronstico en caso de
82% y un rendimiento diagnstico global entre el 85 y IHA. Esta puntuacin pronstica fue validada inicial-
el 95% para las IHA relacionadas o no con una intoxi- mente para predecir la mortalidad a los 3 meses de los
cacin por paracetamol [18] . Desde entonces se ha pacientes cirrticos que reciban una derivacin porto-
estudiado ampliamente el valor pronstico de estos cava por va transyugular [31]. Esta puntuacin se aplica
criterios [20]. Los rendimientos globales oscilan entre el hoy en Francia y en muchos otros pases para la atribu-
70-88% para las IHA vinculadas al paracetamol y entre cin selectiva de los injertos en funcin de la gravedad
el 55-90% para las no relacionadas con el paraceta- de la lesin heptica [32]. Se aplica a partir del INR o del
mol [21] . En un metaanlisis muy reciente del valor tiempo de protrombina, de la creatinina y de la bilirru-
pronstico de los criterios del Kings College en las IHA bina sricas (puntuacin MELD = 9,57 Ln creatinina
se analizaron 18 estudios: el cociente de posibilidades [mg/dl] + 3,78 Ln bilirrubina [mg/dl] + 11,2 Ln INR
(OR, de odds ratio) diagnstico fue de 12,6. Adems, + 6,43). Al parecer, esta puntuacin sera tan eficaz, si
parece que la sensibilidad es significativamente ms baja no ms, como los criterios tradicionales en los pacientes
en los estudios efectuados despus de 2005: del 58% con IHA [26]. As, Yatorno et al han demostrado que el
(46-71) frente a la anterior a 2005: del 85% (76-82) [22]. 94% de los pacientes fallecidos tena una MELD superior
En la prctica, estos criterios tendran un buen valor a 30, mientras que el 91% de los pacientes supervivien-
predictivo positivo, ya que, al estar presentes, menos del tes tena una MELD inferior a 30 [33]. Cabe sealar, sin
20% de los pacientes sobrevive de forma espontnea. embargo, que este valor pronstico puede variar en
Sin embargo, la sensibilidad es moderada: si faltan estos funcin de la poblacin que se estudie. Al respecto, la
criterios, el 20-70% de los pacientes podra fallecer a bilirrubina srica puede ser casi normal en las IHA
pesar de todo [21, 23] . Esto parece ser especialmente fulminantes o las IHA vinculadas a una intoxicacin
cierto en las formas subagudas [24]. Se ha hecho necesa- con paracetamol.
ria, pues, la bsqueda de criterios igual de especficos En la prctica, los criterios de Clichy y del Kings
aunque ms sensibles. Se han propuesto, por tanto, College se usan a diario. Esto supone el conocimiento
muchos otros criterios: lactatemia, amoniemia, fosfate- de sus lmites, sobre todo de la falta de sensibilidad.
mia, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Adems, sus rendimientos han sido descritos con fre-
(APACHE II) o la puntuacin Model for End-stage Liver cuencia en estudios que incluan entre los supervivien-
Disease (MELD) aplicada a la IHA [6, 13]. tes a pacientes trasplantados y no trasplantados. Esto no
La hiperlactatemia es frecuente en la IHA. Es el permite analizar de forma correcta el valor de las escalas
resultado tanto de un exceso de produccin como de un para definir la necesidad de un trasplante heptico. Los
defecto de eliminacin secundario a la disfuncin criterios pronsticos ideales deberan permitir no slo la
heptica. En caso de IHA, el sistema esplcnico y el prediccin de una consecuencia desfavorable sino, sobre
hgado son productores de lactato. Despus del tras- todo, el reconocimiento rpido de los pacientes que van
plante, cuando el injerto se torna funcional, empieza a a morir sin trasplante y de los que van a recuperarse
eliminar el lactato [25]. No hay duda de que el ndice de con un tratamiento sintomtico.

4 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10

Fisiopatologa (Figs. 4 y 5) concentraciones circulantes de estas citocinas son ms


elevadas en los pacientes que van a morir. As, esta
concentraciones pueden considerarse como factores
Insuficiencia heptica aguda pronsticos. La concentracin sistmica de interleucina
El desarrollo de la IHA depende de mecanismos que 10 (IL10), una citocina con propiedades antiinflamato-
varan en funcin de la causa: lesin heptica directa rias, sera ms predictivo de la mortalidad que la del
y/o lesiones secundarias a una reaccin inmunitaria. Sin factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) o de la IL6 en
embargo, en todos los casos la IHA se asocia a una caso de IHA [35].
reaccin inflamatoria. Hay mucha similitud entre el En caso de IHA grave, alrededor del 50% de los
cuadro clnico de la sepsis y el de la IHA. En ambas pacientes presenta una insuficiencia renal aguda (IRA)
situaciones, se observa un sndrome de respuesta infla- en el momento del ingreso, segn los siguientes criterios
matoria sistmica (SRIS), responsable de una disfuncin RIFLE (acrnimo de Risk, Injury, Failure, Loss and End-
circulatoria con vasodilatacin sistmica [34]. El SRIS stage Kidney): riesgo, lesin, insuficiencia, prdida de la
afecta al 50-70% de los pacientes ingresados por funcin renal y rin terminal , y dos de cada tres
IHA [23] . Como en la sepsis, las concentraciones de pacientes la desarrollan durante la hospitalizacin [23].
citocinas pro y antiinflamatorias son elevados y las La fisiopatologa de esta IRA no est totalmente aclarada

Insuficiencia heptica aguda

Ruptura de la barrera Mediadores


Amoniemia
hematoenceflica proinflamatorios

Glutamina Vasodilatacin
astroctica cerebral

Tumefaccin Calcio
astroctica intracelular

Estrs oxidativo
Disfuncin
mitocondrial

Edema Edema Flujo sanguneo


vasognico citotxico cerebral
l

Edema cerebral

Figura 4. Mecanismos fisiopatolgicos implicados en el edema cerebral de la insuficiencia heptica aguda.

Lesin primaria Hgado sano Paracetamol


Virus
Lesin secundaria Intoxicacin
Otra
Insuficiencia

Medicamento Insuficiencia heptica


hepatotxico aguda

Defecto de Defecto de
Inflamacin
metabolismo sntesis

Medicamento
Hiperamoniemia
nefrotxico

Insuficiencia Dificultad
Encefalopata Vasopleja Coagulopata
renal aguda respiratoria

Medicamento Edema
sedante cerebral

Figura 5. Sntesis de las anomalas fisiopatolgicas y clnicas observadas en caso de insuficiencia heptica aguda.

Anestesia-Reanimacin 5
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y probablemente sea multifactorial. Puede ser de origen de la encefalopata y la rapidez con que se instaura la
txico, como en el caso de la intoxicacin con parace- IHA [40]. Esta complicacin sola ser la primera causa de
tamol, o deberse a una hipovolemia o a una coagulopa- muerte de los pacientes con IHA antes del trasplante [40].
ta intravascular diseminada. Los factores predictivos Hoy sera responsable del 20-25% de los fallecimientos
independientes del desarrollo de una IRA son la edad, la vinculados a una IHA [41].
intoxicacin con paracetamol, la gravedad de la IHA, la Los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en
presencia de una hipotensin y de un SRIS [23]. Esto la gnesis de este edema estn parcialmente dilucidados
confirma la nefrotoxicidad propia del paracetamol. e incluyen, entre otros, el edema citotxico y vasog-
Adems, hay una asociacin entre las concentraciones nico y la hiperemia cerebral [42] (Fig. 4).
circulantes de IL6 o de TNF-a y el desarrollo de la El amonaco o hidrxido de amonio (NH4OH) cum-
IRA [23]. En resumen, al igual que en la sepsis, la reac- plira una funcin principal en la fisiopatologa del
cin inflamatoria sistmica que se observa en caso de edema citotxico que se observa en el curso de la IHA.
IHA se asocia, al menos en parte, al desarrollo ulterior El amonaco circulante procede de la circulacin portal,
del fallo de rganos que complica a la IHA. producto del metabolismo de la glutamina en el epitelio
Las similitudes con la sepsis tambin ataen a la intestinal, de la actividad ureasa de la flora intestinal y
reaccin inmunitaria que se observa en caso de IHA. de la produccin renal. Interviene en la sntesis de la
As, los monocitos y los macrfagos desempean una glutamina en el msculo y de la urea en el hgado y se
funcin considerable en la IHA [36]. Los macrfagos son excreta por los riones. En caso de IHA, se observa un
reclutados y activados en el hgado por las quimiocinas aumento del ndice circulante de amonaco (amonie-
liberadas por los hepatocitos daados, las clulas de mia), que causa una acumulacin de este metabolito en
Kpffer y las clulas endoteliales. En caso de IHA, se el cerebro [42] . El amonaco perturba de este modo
observa un aumento de los cidos ribonucleicos mensa- numerosos procesos fisiolgicos, alterando neurotrans-
jeros (ARNm) intrahepticos, del TNF-a, de IL6, del misiones tales como las del sistema excitador glutama-
factor inhibidor de macrfagos y de IL10, asociado al trgico N-metil-D-aspartato (NMDA), del sistema
aumento de las concentraciones sricas de estas mismas serotoninrgico o del sistema dopaminrgico. Aumenta
molculas. La liberacin de TNF-a por los macrfagos la concentracin de glutamato intraastroctico, que a su
desempea un papel importante en la amplificacin de vez puede inducir neuromodulacin, neurodegeneracin
la respuesta inflamatoria, pero tambin en la induccin y apoptosis neuronal. Estos procesos estn mediados por
de la necrosis y de la apoptosis hepatoctica a travs de un aumento de la concentracin de calcio intracelular.
su receptor TNF-R1. As mismo, el interfern activara la Adems, el aumento de la concentracin de amonaco
apoptosis heptica. En los modelos experimentales, el a nivel astroctico genera un aumento de la concentra-
bloqueo de la va del TNF-a o del interfern se asocia a cin de glutamina. Esta acumulacin intraastroctica de
un efecto protector (reduccin de las lesiones hepticas, glutamina produce un efecto osmtico que favorece el
aumento de la supervivencia). Los datos sobre la IL6 son desarrollo del edema [42]. Esto ha podido demostrarse a
contradictorios. En los modelos experimentales se partir de datos humanos procedentes de pacientes con
observa ms bien un efecto protector, mientras que en IHA. Adems, el aumento de la concentracin de amo-
los estudios humanos la supervivencia est ms alterada naco tambin puede generar una produccin de radica-
cuanto ms elevadas son las concentraciones sricas de les libres y un estrs oxidativo que causa modificaciones
IL6. Los estudios humanos han revelado un aumento de bioqumicas tales como la nitrosilacin enzimtica, pero
los marcadores de la activacin de los macrfagos y los tambin una transicin de la permeabilidad mitocon-
monocitos en caso de IHA, un aumento que correla- drial. La glutamina ejercera los mismos efectos. La
ciona con un pronstico desfavorable [37]. Los monoci- hidrlisis de la glutamina en la mitocondria sera la
tos y los macrfagos tambin intervienen en los causa del aumento de las concentraciones de amonaco.
procesos ulteriores de reparacin [36]. Es probable que En un modelo de IHA en rata, la histidina (que inhibe
estos procesos sean inducidos desde la fase inicial de la el transporte de la glutamina en las mitocondrias)
inflamacin. As, al bloquearse los efectos de la IL1, una permite reducir el edema cerebral, el estrs oxidativo y
citocina proinflamatoria, utilizando anticuerpos antirre- la transicin de la permeabilidad de membrana, lo cual
ceptores de la IL1, los animales presentan una supervi- confirma el papel fundamental de esta molcula [43].
vencia mayor y menos alteracin heptica celular, pero Junto a este edema citotxico, es probable que se
tambin menos estigmas de regeneracin heptica [38]. produzcan fenmenos de edema vasognico. En un
Por ltimo, como en la sepsis, con el tiempo se observa estudio anatomopatolgico de cerebro de cerdos con
una desactivacin funcional de los monocitos y una IHA, Kristiansen et al observaron muchas lesiones
disminucin de la expresin de los antgenos leucocti- cerebrales con edema perivascular e intersticial y signos
cos humanos (HLA)-DR, lo cual se asocia a un prons- de ruptura de la barrera hematoenceflica. Estos datos
tico desfavorable [39]. sugieren la asociacin de un edema vasognico [44] .
Adems, el flujo sanguneo cerebral tambin est alte-
rado en caso de IHA; sta se acompaa de una reaccin
Encefalopata y edema cerebral proinflamatoria cerebral, directamente relacionada con
La encefalopata es la expresin clnica de la presencia el desarrollo de la encefalopata y del edema. En un
de un edema cerebral y constituye una manifestacin modelo de IHA murino, los ratones insensibilizados a la
clnica caracterstica de la IHA. Es fundamental disociar IL1b o al TNF-a presentan menos alteraciones neurol-
la encefalopata crnica de los pacientes afectados por gicas que los ratones control [45]. Esta reaccin inflama-
una hepatopata crnica, frecuentemente desencadenada toria causara una vasodilatacin cerebral responsable
por una complicacin de la cirrosis (infeccin de la del aumento del flujo sanguneo cerebral. Adems, en
ascitis, hemorragia digestiva, etc.), de la encefalopata caso de IHA, existe una prdida de la autorregulacin
heptica que se observa en el transcurso de la IHA. En cerebral [46, 47] . La HTIC se incrementa debido a la
el primer caso, la encefalopata guarda relacin con la hiperemia cerebral y, a su vez, modificar el metabo-
presencia de derivaciones portosistmicas. En el lismo oxidativo cerebral. Uno de los mediadores sera la
segundo, la encefalopata se expresa por una degrada- adenosina, por efecto de su actividad vasodilatadora.
cin progresiva del estado de conciencia, hasta llegar al Este enfoque metablico abre vas teraputicas:
coma, a veces acompaada por crisis convulsivas. Existe reduccin de la amoniemia (modificaciones de los
un edema cerebral que puede evolucionar hasta la aportes de aminocidos), reduccin de la excitotoxici-
HTIC, la herniacin cerebelosa y la muerte cerebral. El dad por aumento de la guanosina monofosfato cclica
riesgo de edema cerebral se incrementa con la gravedad (GMPc) (inhibidores de las fosfodiesterasas como el

6 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10

sildenafilo, antioxidantes). Por ltimo, cabe sealar que Alteracin hemodinmica


estas anomalas bioqumicas son reversibles en su
La IHA se acompaa a menudo de una alteracin
totalidad, con restauracin de una funcin heptica
hemodinmica caracterizada por un sndrome hiperci-
satisfactoria, ya sea por una recuperacin heptica
ntico, aumento del gasto cardaco y reduccin de las
espontnea o por efecto del trasplante heptico [48]. resistencias arteriales sistmicas y de la presin arterial
media [34].

Aspectos clnicos y biolgicos Insuficiencia renal


La IRA es bastante frecuente en la IHA y su origen es
Clnica general multifactorial: hipovolemia, bajo flujo circulatorio,
causa txica [4] . Las necrosis tubulares agudas son
frecuentes. La insuficiencia renal producida por el
Manifestaciones de las lesiones
paracetamol se debe a la toxicidad renal directa del
hepatocelulares medicamento [34].
La ictericia est casi siempre presente. Suele desarro-
llarse antes de la encefalopata y aumenta de forma Trastornos del equilibrio acidobsico
notable en pocos das [49]. Las aminotransferasas sricas La alcalosis respiratoria es frecuente en los pacientes
estn siempre presentes, pero aumentan de forma con IHA y refleja una hiperventilacin de origen cen-
desigual. ndices superiores a 50 veces ms que lo tral. En general, el aumento de la lactatemia es mode-
normal son habituales en los pacientes afectados por rado. Sin embargo, en el subgrupo de los pacientes
una forma fulminante de la enfermedad. Las alanina- afectados por una intoxicacin con paracetamol, la
aminotransferasas (ALAT) predominan, en general, en acidosis lctica es frecuente. Parece estar relacionada con
las hepatitis virales o txicas, mientras que las aspartato- el colapso cardiovascular y su evolucin es mortal [19].
aminotransferasas (ASAT) corresponden ms bien a la
hepatitis hipxica o alcohlica [49]. Trastornos de la coagulacin
Los trastornos de la coagulacin son inherentes a la
Hipertensin portal IHA y reflejan el papel primordial del hgado en la
sntesis de los factores de coagulacin. La gravedad de la
La hipertensin portal se observa corrientemente en coagulopata es un factor pronstico de IHA [18]. La
los pacientes afectados por una IHA con un gradiente de valoracin biolgica de los factores de la coagulacin
presin de 13 mmHg de promedio, para una cifra que tienen una semivida corta, como los factores V (12-
normal inferior a 5 mmHg [50]. Su intensidad aumenta 36 h) y VII (2-5 h), permiten controlar la evolucin de
con la gravedad de la lesin heptica. La hipertensin la insuficiencia heptica. La trombocitopenia es fre-
portal se manifiesta nicamente por una ascitis, que cuente: el 40% de los pacientes tiene menos de
desde el punto de vista clnico se detecta en el 50% de 90.000 plaquetas/ml en el momento del ingreso [52].
los pacientes. No se ha descrito ningn caso de vrices A pesar de estos trastornos de la coagulacin, las
esofgicas [51]. hemorragias espontneas son poco frecuentes. La mayo-
ra de las veces, se trata de hemorragias mucosas (por
Trastorno neurolgico ejemplo, erosiones gstricas). Las hemorragias intracra-
neales rara vez se detectan sin monitorizacin de la
La encefalopata heptica es la expresin de las presin intracraneal (PIC) [53].
complicaciones neurolgicas asociadas a las hepatopatas
graves. Se usa una clasificacin en cuatro estadios de
Aspectos clnicos especficos
gravedad creciente. El estadio I se caracteriza por la
presencia de asterixis o temblor de aleteo (flapping La hepatitis herptica se caracteriza por una fiebre
tremor), que corresponde a una breve interrupcin del inaugural elevada (>38,5 C) y resistente a los antipir-
tono muscular y se revela por la incapacidad para ticos usuales. Las lesiones herpticas cutaneomucosas
mantener la posicin con los brazos hacia delante, las orofarngeas o genitales suelen faltar, al igual que la
manos extendidas y los dedos separados. La asterixis ictericia. El ndice srico de las transaminasas es habi-
suele ser bilateral y variable en intensidad y en el tualmente 50 veces superior al valor normal. Tambin se
tiempo. El estadio I no va acompaado por alteraciones observa de forma inconstante trombocitopenia y leuco-
de la conciencia, pero puede advertirse una inversin penia. El diagnstico positivo se basa en la viremia en
del ritmo nictameral con somnolencia diurna. El estadio cultivo viral y, sobre todo, en la reaccin en cadena de
II se caracteriza por confusin y relativa conservacin la polimerasa (PCR). Las pruebas serolgicas aportan
del juicio. La somnolencia est aumentada y a veces se pocos datos en la fase aguda. El pronstico es muy
grave, con una mortalidad del orden del 75% [54].
intercalan episodios de agitacin o de conducta inapro-
Por lo general, la hepatitis aguda vinculada al VVZ se
piada. El estadio III corresponde a un agravamiento del
desarrolla en un contexto de inmunodepresin. A las
estadio II. El paciente est estuporoso y presenta pero-
lesiones cutneas se aaden intensos dolores dorsales y
dos de agitacin, espontneos o debidos a estimulacio-
abdominales y fiebre elevada. Las transaminasas suelen
nes. La comunicacin es imposible. El estadio IV se
ser 50 veces ms elevadas de lo normal.
caracteriza por coma con tono muscular frecuentemente La intoxicacin por Amanita phalloides, de aparicin
aumentado. La exploracin fsica puede poner de otoal, se caracteriza por una fase asintomtica de unas
manifiesto sacudidas mioclnicas, reflejos osteotendi- 12 horas, seguida por vmitos abundantes y diarrea
nosos exagerados y un signo de Babinski uni o coleriforme durante 1-4 das. Las manifestaciones
bilateral [49]. hepticas coinciden con frecuencia con la desaparicin
Algunos factores extrahepticos pueden agravar la de los trastornos digestivos. Se caracterizan por una gran
encefalopata: medicamentos sedantes, IRA, hipogluce- citlisis heptica, disminucin de los factores de la
mia, hipoxia, hiponatremia y sepsis. El edema cerebral, coagulacin y una insuficiencia renal frecuentemente
que de forma inconstante acompaa a la encefalopata agravada por el sndrome diarreico. La mortalidad global
heptica, puede manifestarse en presencia de HTIC por es del 30% [14].
sudoracin profusa, taquicardia o bradicardia, hiperten- La hepatitis hipxica es capaz de generar una IHA cuyo
sin arterial, hiperventilacin y fiebre. desarrollo podra verse en la unidad de reanimacin.

Anestesia-Reanimacin 7
E 36-930-A-10 Insuficiencia heptica aguda

Puede ser secundaria a cualquiera de las causas de dismi- tema que ha sido objeto de una gran controversia [62,
nucin del flujo circulatorio heptico [55]. Se caracteriza 63] .Las tcnicas invasivas (sensor de PIC subdural,
por niveles elevados de transaminasas y, sobre todo, por intraparenquimatoso) exponen a riesgos de hemorragia
un contexto a menudo orientador. En este caso, la intracerebral cuya frecuencia exacta e impacto sobre la
mayora de las veces forma parte de un cuadro de insu- evolucin de los pacientes no son fciles de medir. Se
ficiencia multivisceral que tambin incluye al hgado [55]. informa de una incidencia de complicaciones del
En este contexto, el pronstico corresponde al del estado 5-22% [64]. Estas complicaciones podran provocar una
de shock. Cuando sobreviene en un hgado anterior- mortalidad del 3% [65]. Sin embargo, los adeptos a este
mente sano, la IHA regresa de forma constante por poco tipo de monitorizacin consideran que las complicacio-
que el paciente sobreviva a su estado de shock. nes hemorrgicas secundarias a la aplicacin de una PIC
no tienen una incidencia clnica significativa y que la
relacin beneficio/riesgo con relacin al tratamiento del
Tratamiento edema cerebral y la evaluacin del pronstico neurol-
gico postrasplante en los pacientes afectados por una
Tratamientos especficos encefalopata grave est a favor de la monitorizacin
invasiva [63] . Para limitar el riesgo hemorrgico, la
Los tratamientos causales especficos son escasos [13]. colocacin de los sensores necesita la correccin previa
Si los hay, al menos deben iniciarse de forma precoz. La de la hemostasia con productos sanguneos y/o deriva-
N-acetilcistena (precursora del glutatin) debe adminis- dos de la sangre. Las prcticas son muy heterogneas en
trarse lo antes posible por va intravenosa ante la este campo y faltan por definir tanto el tipo de pro-
sospecha de una intoxicacin con paracetamol. El ducto como los objetivos teraputicos [66] . Algunos
esquema posolgico que se usa con ms frecuencia autores han sugerido usar el factor VII activado recom-
consta de una dosis de carga de 150 mg/kg en 1 hora, binante con la intencin de corregir la hemostasia.
seguida de una perfusin de mantenimiento de Aunque la administracin de una sola dosis permite
12,5 mg/kg/h durante 4 horas y luego de 6,25 mg/kg/h crear las condiciones necesarias para la monitorizacin
hasta obtener una mejora clnica y biolgica. de una PIC, este efecto es temporal y con frecuencia son
En estudios experimentales se ha sealado el inters necesarias las perfusiones reiteradas [67]. Sin embargo,
de la N-acetilcistena en la IHA no debida al paraceta- todava falta evaluar la relacin beneficio/riesgo de este
mol respecto a la disminucin de las lesiones hepticas tratamiento, pues se han descrito varios casos de trom-
y la mejora del pronstico neurolgico. Esta accin se bosis vasculares [68]. Adems, cabe sealar que estos
debe a sus propiedades antioxidantes y antiinflamato- tratamientos destinados a corregir la hemostasia desde el
rias [45]. En un estudio controlado con doble anonimato punto de vista biolgico hacen imposible el seguimiento
frente a placebo con 173 pacientes afectados por una de la evolucin natural de los factores de la coagulacin,
IHA, la N-acetilcistena no permiti mejorar la supervi- que constituyen, sin embargo, un punto fundamental
vencia global a 3 semanas. Sin embargo, la superviven- en el control evolutivo de la IHA [64].
cia espontnea sin trasplante aument del 30 al 52% en Para tratar de sortear las complicaciones hemorrgi-
el subgrupo de los pacientes que tenan una forma poco cas, se han propuesto mtodos de monitorizacin no
grave de encefalopata y haban sido tratados con invasivos de la presin de perfusin cerebral. El Doppler
N-acetilcistena [41]. La N-acetilcistena tambin podra arterial transcraneal, ampliamente usado en traumatolo-
tener un efecto favorable sobre el desequilibrio hemodi- ga para la evaluacin de la presin de perfusin cere-
nmico y el transporte de oxgeno, cualquiera que sea bral, al final ha sido motivo de pocas publicaciones en
el origen de la IHA [56]. Considerando la baja incidencia el campo de la IHA. En un caso clnico se encontr una
de los efectos secundarios de la N-acetilcistena y los buena correlacin entre la presin de perfusin cerebral
beneficios potenciales, su uso de forma sistemtica en y el ndice de pulsatilidad en una paciente afectada por
todos los tipos de IHA tiende a expandirse. una IHA con una encefalopata de estadio IV [69]. En un
En las formas graves y fulminantes de hepatitis estudio con una muestra pequea, el anlisis de la seal
autoinmunitaria, la corticoterapia sistmica no ha de Doppler arterial obtenida por Doppler transcraneal
demostrado ningn beneficio [57]. pareci predecir las modificaciones de la PIC o la
No hay un tratamiento especfico para las formas presin de perfusin cerebral en los pacientes con
graves de hepatitis A, B o E. En cambio, la perfusin de IHA [70]. La medida de la saturacin venosa yugular de
dosis altas de inmunoglobulinas (Ig) anti-HBs, asociada oxgeno (SvjO2) podra ser una alternativa a las tcnicas
a un tratamiento antiviral, ha permitido reducir de precedentes para la evaluacin de la presin de perfu-
forma notable el ndice de recidiva de la infeccin viral sin cerebral. Su disminucin refleja un descenso de la
postrasplante, con un ndice de supervivencia a 5 aos presin de perfusin cerebral por el sesgo de una
de alrededor del 85% [58, 59]. reduccin de la presin arterial o por el agravamiento
En la enfermedad de Wilson, slo el trasplante hep- del edema cerebral. Su aumento por encima del 75%
tico en la urgencia sera eficaz en el estadio de hepatitis puede significar una hiperemia cerebral, con un riesgo
fulminante. En las formas poco graves, antes de la de agravamiento del edema cerebral. Sin embargo, sobre
aparicin de la encefalopata en adultos jvenes con el uso de estas tcnicas no invasivas hay pocos estudios
sntomas de menos de 3 meses de duracin y con un y todava deben precisarse [13, 63]. A pesar de los pocos
factor V inferior al 50%, la D-penicilamina en dosis datos disponibles y teniendo en cuenta que hasta ahora
rpidamente crecientes ha permitido la regresin de la ninguna tcnica de monitorizacin ha demostrado su
insuficiencia heptica aguda grave sin recurrir al utilidad en trminos de supervivencia, cabe sealar que
trasplante [60]. el US Acute liver Failure Study Group recomienda
Por ltimo, ante la sospecha de una infeccin herp- considerar la aplicacin de un sensor de PIC en todos
tica, el tratamiento con aciclovir debe instaurarse antes los pacientes con IHA y encefalopata grave [63].
de la confirmacin virolgica del diagnstico [61].
Tratamiento del edema cerebral
Tratamiento del edema cerebral Las modalidades de tratamiento de la HTIC asociada
a la IHA son idnticas a las que se indican en los casos
Monitorizacin cerebral de dao cerebral: elevacin de la cabeza a 30, control
La frecuencia del edema cerebral y su gravedad han de las lesiones cerebrales secundarias, uso de agentes
llevado a pensar rpidamente en la monitorizacin de la osmticos (manitol, solucin salina hipertnica) y/o
circulacin cerebral y/o de la PIC en caso de IHA. Es un hiperventilacin en caso de hernia cerebral [63]. Se ha

8 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10

propuesto el empleo de tiopental y propofol para el hipotensin que necesite catecolaminas y sndrome
tratamiento de la HTIC refractaria [71]. La hipotensin y, inflamatorio sistmico generalizado. Tambin se reco-
por tanto, el riesgo de cada de la perfusin cerebral que miendan la profilaxis antibitica y un tratamiento
induce a menudo obligan a aumentar los agentes antifngico en cuanto se inscribe a los pacientes en la
vasoactivos. A semejanza del edema cerebral por trau- lista de trasplantes [63]. Se entiende que estas recomen-
matismo craneal, la indometacina se ha utilizado en daciones se basan en la intencin de prevenir el desa-
este contexto por su accin vasoconstrictora y antiinfla- rrollo de una infeccin en un paciente con IHA y que
matoria. En un estudio con 12 pacientes afectados por empeora el pronstico. Sin embargo, esta conducta tan
una IHA con edema cerebral, la inyeccin de indometa- amplia debe evaluarse en trminos de beneficio indivi-
cina permiti disminuir la PIC de 30 a 12 mmHg sin dual para el paciente, pero tambin de riesgo individual
que se alteraran la perfusin ni el metabolismo oxida- o colectivo, sobre todo en lo que se refiere al riesgo de
tivo cerebral [72]. Hay una base experimental que sugiere seleccin de grmenes multirresistentes y el agrava-
que la hipotermia de 32-34 C podra ser beneficiosa miento global de las resistencias bacterianas en una
respecto a la HTIC observada en la IHA. La hipotermia unidad de reanimacin. El estudio de Karvellas et al
podra reducir la amoniemia y su concentracin cere- demuestra el problema de la aparicin de bacterias
bral, disminuir la protelisis y prevenir la acumulacin multirresistentes, puesto que de 133 episodios de bacte-
del lactato o del glutamato cerebral [41, 65]. De casos riemia en 72 pacientes con IHA que reciban una
clnicos y de un ensayo con 14 pacientes naci la idea profilaxis antibitica con piperacilina-tazobactam y
de que la aplicacin de una hipotermia de 32-34 C asociacin de vancomicina o de amikacina, los cuatro
permitira controlar la PIC en caso de HTIC refractaria agentes patgenos ms frecuentes fueron Enterococcus
al tratamiento habitual [71, 73, 74] . Sin embargo, no faecium, Klebsiellae, enterococos resistentes a la vanco-
existen datos slidos para afirmar que la hipotermia micina y Pseudomonas aeruginosa [76] . Por lo tanto,
guarda relacin con un aumento de la supervivencia parece ser necesaria la comparacin de una estrategia a
ante la falta de efecto secundario [41] . La puesta en demanda guiada por una fuerte sospecha clnica y las
prctica de un estudio aleatorizado est en proceso de manifestaciones biolgicas de la infeccin, con una
elaboracin [75] . Recientemente, se ha publicado la estrategia de antibioticoterapia sistemtica. Respecto a
evaluacin descriptiva de un protocolo teraputico para los biomarcadores de la sepsis, cabe sealar que, en caso
pacientes con una IHA grave, basado en las recomenda- de IHA, la determinacin de los niveles de la protena
ciones del US Acute liver Failure Study Group [64]. Este C reactiva (sintetizada por el hgado) es mucho ms
protocolo incluy la aplicacin de un sensor parenqui- indicativa de la gravedad de la lesin heptica que de
matoso de PIC y un algoritmo teraputico, sobre todo un proceso infeccioso [80].
de los episodios de HTIC (PIC > 20 mmHg durante ms
de 5 min), con inclusin de manitol, pentotal e hipo- Insuficiencia hemodinmica
termia entre otras acciones [64]. A pesar de un control Tras la correccin de la hipovolemia, suele ser nece-
enrgico de la hemostasia durante la colocacin del sario instaurar un tratamiento vasopresor para mantener
sensor (transfusin plaquetaria para plaquetas > una presin arterial media y una presin de perfusin
100 109/l, factor VII activado, plasma fresco congelado, cerebral entre 50-80 mmHg [63]. Desde el punto de vista
desmopresina y crioprecipitado para fibringeno > teraputico, en ningn estudio se han comparado los
100 g/l), los autores han sealado un 7% de complica- rendimientos de diversas catecolaminas. En vista del
ciones hemorrgicas cerebrales. El 90% de los pacientes patrn hemodinmico, la noradrenalina sera, sin
present una HTIC y el 95% de los episodios de HTIC embargo, el agente de eleccin. La terlipresina se emplea
respondi al tratamiento. Este tipo de artculo piloto con frecuencia para el tratamiento del sndrome hepa-
no aleatorizado y puramente descriptivo expresa la torrenal. En un estudio piloto, Jalan et al haban
necesidad terica de una evaluacin prospectiva aleato- demostrado que la administracin de un bolo de terli-
rizada de esta estrategia teraputica multimodal, a pesar presina en pacientes con IHA y encefalopata de grado
de la relativa infrecuencia de la afeccin. IV no modificaba la presin arterial media, pero haca
subir el flujo sanguneo cerebral y la PIC. En otro
Tratamiento de las insuficiencias trabajo se estudiaron los efectos de un bolo de terlipre-
sina en los pacientes bajo tratamiento con noradrena-
Insuficiencia heptica aguda e infecciones lina (10 pacientes en total). Se demostr un incremento
La IHA se acompaa de un ndice de infecciones de la presin de perfusin cerebral, sin modificacin de
bacterianas precoces especialmente elevado, del orden la PIC ni de la concentracin cerebral de lactato (micro-
del 40-80% [34] . Las infecciones son pulmonares y dilisis) [81]. Habr que evaluar el inters de este trata-
urinarias [63]. La gravedad de la insuficiencia heptica y miento. La dopamina no se recomienda, pues no
la intensidad del sndrome inflamatorio sistmico son permite prevenir la insuficiencia renal en los pacientes
factores predictivos de bacteriemia en caso de hepatitis con SRIS y es menos eficaz que la noradrenalina para
fulminante [76] . En fase perioperatoria, estas sepsis mantener la presin de perfusin cerebral [21, 63, 82].
bacterianas y fngicas son la causa principal de morta-
lidad postoperatoria precoz [73, 77]. Adems, la sepsis Insuficiencia respiratoria
produce un agravamiento de la encefalopata [78]. La En caso de insuficiencia hepatocelular, la gravedad de
presencia de una sepsis bacteriana aumenta la inestabi- la encefalopata o, en otras palabras, la alteracin de la
lidad hemodinmica, la cual a su vez agrava la HTIC. Al vigilia es lo que justifica en la mayora de los casos la
parecer, la profilaxis antibitica reduce de manera aplicacin de la ventilacin mecnica en la fase inicial.
significativa el ndice de infeccin [79]. Por estas razones, La escala de Glasgow se usa muy poco en estas circuns-
todas las recomendaciones sobre el tratamiento de los tancias y no existe un umbral establecido que justifique
pacientes con IHA implican la administracin casi la intubacin orotraqueal. Sin embargo, por analoga
sistemtica de una antibioticoterapia [13, 63, 71, 73]. Sin con los traumatismos craneales graves, es probable que
embargo, ningn estudio ha demostrado que la admi- una puntuacin inferior a 8 de la escala de Glasgow sea
nistracin sistemtica de antibiticos permita reducir la una indicacin de ventilacin mecnica. Los trastornos
incidencia de la encefalopata y/o la mortalidad de la de la vigilia exponen a los pacientes a un riesgo consi-
IHA [63]. Las recomendaciones actuales son muy derable de neumona por aspiracin, lo que explica por
amplias; se recomienda una antibioticoterapia probabi- qu las infecciones pulmonares son la complicacin
lista en los siguientes casos: muestras de control positi- infecciosa ms frecuente en pacientes afectados por una
vas, agravamiento de la encefalopata o si sta es grave, insuficiencia heptica grave. A continuacin, los

Anestesia-Reanimacin 9
E 36-930-A-10 Insuficiencia heptica aguda

pacientes pueden desarrollar autnticos sndromes de sntesis de protenas, modulacin inmunitaria y hormo-
dificultad respiratoria aguda de origen infeccioso o nal) y no existe ningn dispositivo artificial capaz de
inflamatorio, en el contexto de la insuficiencia multi- cumplir todas estas funciones.
visceral [63]. Aunque se recomienda asegurar la intuba- Entre los diversos sistemas de asistencia, se distinguen
cin y sobre todo la laringoscopia con una sedacin los sistemas extracorpreos y los hgados bioartificiales.
profunda, so pena de ver aumentar la PIC, no hay El fin de los sistemas extracorpreos es la eliminacin
ningn consenso respecto a la instauracin de la venti- de las toxinas plasmticas implicadas en la fisiopatologa
lacin mecnica [63] . La ventilacin protectora, que de la insuficiencia heptica y, sobre todo, de la insufi-
consiste en mantener una presin de meseta inferior a ciencia multivisceral, con ayuda de una membrana
30 mmHg y un volumen corriente en torno a 6-8 ml/kg semipermeable. La hemodilisis y la hemodiafiltracin
de peso terico ideal, es hoy un patrn estndar de la son dos tcnicas para la eliminacin de las sustancias
reanimacin respiratoria y sera aplicable a la IHA, con hidrosolubles, slo por difusin en la primera y con la
posibilidad de control y estabilizacin de la presin asociacin de conveccin y difusin en la segunda. Con
parcial de dixido de carbono entre 30-35 mmHg a estas tcnicas no se ha observado ninguna influencia
efectos de limitar las variaciones de la PIC [63, 83] . sobre la supervivencia de los pacientes con IHA, pero s
Adems, se ha sealado una disminucin del flujo algunos casos de mejora neurolgica [13].
sanguneo en caso de presin positiva teleespiratoria Los sistemas de dilisis con albmina, Molecular
(PEEP) superior a 5 mmHg [84]. Absorbent and Recirculating System (MARS), el sistema
Prometheus o la dilisis simple con albmina (SPAD,
Trastornos de la hemostasia single pass albumin dialysis) son tcnicas que permiten
Por definicin, los pacientes afectados por una IHA eliminar en conjunto los componentes hidrosolubles
presentan una alteracin de la coagulacin. Tambin por conveccin o difusin y los componentes hidrfo-
sufren una alteracin de las funciones plaquetarias y la bos por fijacin a la albmina. El objetivo de estas
hipofibrinogenemia es frecuente por defecto de sntesis tcnicas es eliminar las toxinas, como el amonaco, las
y aumento del catabolismo [63]. Sin embargo, el ndice citocinas proinflamatorias, los aminocidos aromticos,
de hemorragia espontnea de estos pacientes es extre- las benzodiazepinas endgenas y el xido ntrico (NO),
madamente bajo [63]. Es probable que de forma paralela implicadas en la fisiopatologa de la insuficiencia
se alteren los factores pro y anticoagulantes. Sin duda, heptica y capaces de interferir con la regeneracin
las valoraciones biolgicas usuales de la hemostasia no heptica [89].
reflejan estas anomalas [85]. Sin un mtodo invasivo o El MARS consta de tres circuitos: un circuito sangu-
una hemorragia significativa con expresin clnica, estas neo extracorpreo o circuito sangre, un circuito
anomalas bioqumicas no deben corregirse de forma albmina y un circuito de dilisis. La sangre atraviesa
sistemtica, pues de este modo puede seguirse apre- los capilares de la membrana MarsFlux, una membrana
ciando la evolucin natural del tiempo de protrombina semipermeable sinttica (polisulfona) que deja pasar las
y del factor V, dos factores indispensables para controlar sustancias con un peso molecular inferior a 50 kDa. Del
la evolucin de la enfermedad. otro lado de esta membrana circula en sentido inverso
un lquido de dilisis enriquecido con albmina al 20%.
Aspectos metablicos
La alta concentracin de albmina en este lquido
La hemofiltracin venovenosa continua es la tcnica (alrededor del 15%) facilita el paso a travs de la
de depuracin extrarrenal habitual, sobre todo en caso membrana MarsFlux de las toxinas unidas a la alb-
de HTIC [73]. En caso de IHA con insuficiencia renal, la mina, desde la sangre del paciente hacia el lquido de
tolerabilidad cerebral (modificacin de la PIC y de la dilisis enriquecido con albmina. Las sustancias hidro-
presin de perfusin cerebral) o hemodinmica de las solubles, de bajo peso molecular, tambin pasan al
tcnicas continuas sera mejor que la de las tcnicas lquido de dilisis. La albmina de ste, as cargada con
intermitentes [73] . No existen datos sobre el posible toxinas, experimenta una regeneracin al pasar de
beneficio de la hemofiltracin de alto volumen en caso forma sucesiva por una columna de adsorcin por
de IHA. carbn activo y una resina de adsorcin de las toxinas
En la reanimacin de la IHA debe prestarse mucha por intercambio de iones. El circuito albmina funciona
atencin al desarrollo de hipoglucemia y de hipofosfa- en circuito cerrado. El tercero es un circuito de depura-
temia. Como en cualquier paciente con dao cerebral, cin extrarrenal convencional (hemodilisis o hemofil-
la natremia debe medirse con frecuencia y hay que tracin), conectado como derivacin del circuito
luchar contra la hiponatremia, tratando de evitar las albmina. Este sistema permite una depuracin comple-
variaciones bruscas de sodio [13]. La alimentacin enteral mentaria de las sustancias hidrosolubles de la sangre del
est perfectamente indicada [86]. paciente.
Al igual que en el shock sptico, los pacientes afecta- Aunque el sistema MARS ha sido ampliamente eva-
dos por una IHA sufren con frecuencia una insuficiencia luado en el contexto de las descompensaciones agudas
suprarrenal relativa. La opoterapia con hemisuccinato de de las insuficiencias hepticas crnicas, con regresin de
hidrocortisona mejorara la respuesta a las catecolami- la encefalopata heptica, mejora de los parmetros
nas, pero sin modificacin de la supervivencia [87]. Por biolgicos, aumento de las resistencias vasculares
lo tanto, el beneficio de este tratamiento en caso de sistmicas y de la supervivencia a 30 das, existen pocos
insuficiencia heptica aguda no est perfectamente estudios controlados respecto a su aplicacin en la
establecido. Por analoga con el paciente cirrtico, la IHA [22, 90]. La gran mayora de estos estudios demuestra
determinacin de los niveles de cortisol total sanguneo una mejora de los parmetros biolgicos (bilirrubina,
no sera fiable en caso de IHA debido a la hipoalbumi- sales biliares, amonaco), pero tambin una disminucin
nemia. La determinacin del cortisol salival puede ser de la concentracin de sustancias proinflamatorias o
una alternativa interesante [88]. vasoactivas como el NO, el TNF-a y algunas interleuci-
nas [22, 91, 92]. El MARS podra tener tambin un efecto
Tcnicas de asistencia heptica favorable sobre los trastornos neurolgicos, con una
Para suplir la funcin heptica hasta conseguir un mejora de la vigilia y la puntuacin de la escala de
rgano para trasplante o mientras se espera una regene- Glasgow [93, 94] . Tambin se ha sealado un efecto
racin espontnea de la funcin hepatoctica, se han beneficioso sobre el edema cerebral, con una disminu-
desarrollado varias tcnicas de asistencia heptica. Sin cin de la PIC [95] . Sin embargo, haran falta otros
embargo, las funciones hepticas son numerosas (oxida- estudios para confirmar estos resultados. Dos estudios
cin, desintoxicacin, biotransformacin, excrecin, han revelado que el sistema MARS permite mejorar el

10 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10

sndrome hipercintico asociado a la IHA, ya que relacin a una hepatitis A o secundaria a una hepatitis
aumenta las resistencias vasculares sistmicas y dismi- hipxica, suelen evolucionar espontneamente de
nuye el gasto cardaco [91, 96]. Sin embargo, el beneficio manera favorable [3]. Por el contrario, slo el 20% de las
de esta tcnica sobre la mortalidad no ha sido demos- IHA de causa farmacolgica, autoinmunitaria o indeter-
trado [22, 91, 92]. En un ensayo controlado multicntrico minada tiene una evolucin espontnea favorable [3]. En
reciente con 110 pacientes (estudio Fulminant MARS caso de IHA asociada a un sndrome de insuficiencia
[FULMAR]), en el que se compar el tratamiento con- multivisceral, sera difcil determinar la secuencia exacta
vencional con el sistema MARS en pacientes con IHA de la aparicin de las insuficiencias. Es importante
que renen los criterios para el trasplante, no se ha distinguir si se trata de una IHA responsable de una
demostrado un aumento de la supervivencia a insuficiencia multivisceral o de un fallo mltiple de
6 meses [97]. rganos con IHA, puesto que el trasplante heptico est
El sistema Prometheus combina un fraccionamiento indicado en la primera situacin y contraindicado en la
del plasma y un mtodo de absorcin con una depura- segunda.
cin de alto volumen mediante una membrana semi-
permeable a la albmina. El plasma separado es Criterios para el trasplante
perfundido en una resina neutra y, a continuacin, en La indicacin del trasplante oscila de manera cons-
un intercambiador de aniones, cuyas funciones son tante entre una conducta precoz que apunta a disminuir
absorber las toxinas unidas a la albmina. La sangre la mortalidad en lista de espera y perioperatoria, pero
reconstituida pasa luego por un circuito de dilisis que expone a trasplantes demasiado precoces, y una
convencional. inscripcin ms tarda en el curso evolutivo de la
Este sistema permite reducir las concentraciones enfermedad que, si bien implica un incremento del
plasmticas de bilirrubina, cidos biliares y amonaco riesgo de mortalidad en lista de espera y perioperatoria,
con un aclaramiento superior al del MARS. Con todo, la permite evitar trasplantes intiles. Los criterios para el
aplicacin del sistema Prometheus no se acompaa de trasplante deberan permitir pues la separacin, con una
la mejora hemodinmica sealada con el uso del buena sensibilidad, entre los pacientes cuyo estado hace
MARS [98, 99]. necesario el trasplante y los que van a curarse de forma
La SPAD es un circuito de hemodilisis venovenosa espontnea. Se han propuesto varios criterios para el
con un lquido enriquecido con albmina al 4,4%. Los trasplante [3]. Los criterios de Clichy sealan la presencia
ndices de aclaramiento plasmticos de bilirrubina y de coma o confusin, asociada a un factor V inferior al
amonaco seran superiores a los observados con el 20% si la edad es menor de 30 aos o inferior al 30% si
MARS [100]. Los datos clnicos todava son muy limita- la edad es mayor de 30 aos. Estos criterios se basan en
dos. Sin embargo, el sistema SPAD sera ms simple y los datos relativos a que el 90% de los pacientes que
menos costoso que los anteriores. tenan estos criterios falleca [1]. Los criterios del Kings
Los hgados bioartificiales son sistemas compuestos College en caso de IHA relacionada con una intoxica-
por un biorreactor que contiene hepatocitos. La sangre cin por paracetamol aceptan la inscripcin si el pH es
del paciente pasa a travs de una membrana semiper- inferior a 7,3 o el lactato es superior a 3 mmol/l tras la
meable que entra en contacto con hepatocitos en expansin vascular o si se asocian una creatinina
cultivo. Puede tratarse de hepatocitos humanos inmorta- superior a 300 mol/l, un INR superior a 6,5 (tiempo de
lizados o de hepatocitos de cerdo. Estos sistemas asegu- Quick superior a 90 s) y una encefalopata de grado
ran supuestamente las funciones de desintoxicacin y superior o igual a 3 [18, 34]. Sin embargo, en un metaa-
sntesis. Se han desarrollado y evaluado varios sistemas nlisis que evalu la capacidad de estos criterios de
para los pacientes afectados por una IHA o que sufren forma aislada o combinada, se demostr que ninguno
descompensacin aguda de una cirrosis. El Extracorpo- era suficientemente sensible para predecir la necesidad
real Liver Assist Device (ELAD) utiliza clulas humanas de un trasplante heptico tras una intoxicacin con
de hepatoblastoma. Su uso en la IHA permitira una paracetamol [103]. La bsqueda de criterios pronsticos
regresin de la encefalopata y quiz un aumento de la de valor, quiz procedentes de datos evolutivos ms que
supervivencia [101]. Estos resultados deben confirmarse de datos estticos, es un tema de actualidad. En la
con estudios de mayor amplitud. El HepatAssist, con prctica, los pacientes son inscritos en la lista nacional
hepatocitos porcinos, es el nico sistema evaluado en el con carcter de superurgencia basndose en estos
contexto de un estudio multicntrico con inclusin de criterios. Una nueva evaluacin del estado clnico es
170 pacientes afectados por una IHA. Este estudio no ha indispensable en el momento de la aceptacin del
demostrado su beneficio en trminos de supervivencia, injerto, con el fin de asegurar, por un lado, la inexisten-
pero los autores advierten una mejora en los pacientes cia de signos de recuperacin de la funcin hepatocelu-
que fueron trasplantados despus de recibir esta asisten- lar y, por otro lado, que la gravedad de las insuficiencias
cia [102]. Los otros sistemas de hgados bioartificiales multiviscerales asociadas a la IHA no ha alcanzado un
probados en pequeos estudios relativos a la IHA han nivel irreversible. Para algunos equipos, ms de 2 horas
sugerido una reduccin de la encefalopata y de las de hipoperfusin cerebral (presin de perfusin inferior
concentraciones de bilirrubina o de amonaco [101]. Este a 40 mmHg), una dosis de noradrenalina superior a 1
concepto es atractivo, pero hasta ahora ninguno ha g/kg/min o una fraccin de oxgeno en los gases
demostrado una eficacia duradera. Por otro lado, estos inspirados (FiO2) superior al 60% y una PEEP superior a
sistemas presentan el inconveniente de utilizar hepato- 12 cmH2O son contraindicaciones relativas para un
citos animales, con exposicin al riesgo de transmisin trasplante heptico [4]. Este tipo de reflexin es especial-
de zoonosis, o hepatocitos humanos inmortalizados, con mente difcil, pues hasta hoy no existen criterios forma-
exposicin al riesgo de transmisin de una neoplasia. Por les de gravedad que permitan confirmar la futilidad del
ahora no estn autorizados en clnica humana fuera de trasplante [104].
los protocolos de investigacin.
Pronstico despus del trasplante heptico
Trasplante heptico Los datos del Registro Europeo de Trasplante Heptico
(ELTR), con 76.797 trasplantes en 68.931 pacientes entre
Influencia de la causa 1988 y 2007, demuestran que la supervivencia a 1 y
El trasplante heptico se plantea cuando la regenera- 5 aos de los pacientes trasplantados a causa de una
cin heptica se revela poco probable en un lapso IHA es del 69 y el 63%, respectivamente. Estas cifras son
compatible con la supervivencia. Esto depende en parte significativamente ms bajas que las de los pacientes
de la causa de la IHA. As, las IHA por paracetamol, con trasplantados por cirrosis, que tienen una supervivencia

Anestesia-Reanimacin 11
E 36-930-A-10 Insuficiencia heptica aguda

a 5 aos superior al 70%. Esto se explica por la gravedad


y la intensidad de los fallos viscerales pretrasplante. El
Conclusin
pronstico de un paciente trasplantado que se encuen- El trasplante heptico ha transformado el pronstico
tra bajo ventilacin mecnica, noradrenalina y hemofil- de la insuficiencia heptica aguda. La reanimacin de
tracin continua es peor que el de un paciente pacientes con esta afeccin pretende asegurar el trata-
trasplantado que no presenta fallo de rganos. Adems,
miento sintomtico de los fallos de rganos asociados.
al igual que en las otras indicaciones, se advierte una
Esta reanimacin puede permitir esperar la recuperacin
mejora constante de este pronstico con el paso del
espontnea de la funcin heptica o llevar al paciente al
tiempo. Hay una ganancia de supervivencia a 2 aos del
20% entre el perodo 1990-1994 y 2004-2007 [13]. Sin trasplante en las mejores condiciones. La atencin
embargo, lo esencial de la mortalidad se sita en el mdica de estos pacientes debe efectuarse en centros
perodo postoperatorio, con relacin a las insuficiencias especializados que cuenten con un equipo multidiscipli-
multiviscerales y/o la aparicin de complicaciones nario: hepatlogo, anestesista-reanimador y cirujano de
cerebrales (por ejemplo, hernia cerebral) [105]. La necesi- trasplantes.
dad de un tratamiento vasopresor antes del trasplante y .

una edad superior a 45 aos son factores predictivos de


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C. Paugam-Burtz (catherine.paugam@bjn.aphp.fr).
Service danesthsie-ranimation chirurgicale, Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Universit Paris Diderot, Sorbonne Paris Cit, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Toussaint A., Paugam-Burtz C. Insuffisance hpatique
aigu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-930-A-10, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico

Anestesia-Reanimacin 15

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