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Anestesia-Reanimacin 1
E 36-930-A-10 Insuficiencia heptica aguda
2 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10
100 %
Sndrome de Budd-Chiari
Autoinmunitaria
60 %
VHA
40 % VHB
Txica o farmacolgica
20 %
Indeterminada
0%
2003 2004 2005 2006 2007
n = 67 n = 71 n = 72 n = 84 n = 69
Figura 2. Causas de las hepatitis fulminantes inscritas de forma superurgente en Francia. VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la
hepatitis B; Txica o farmacolgica: hepatitis txica (en su mayora, paracetamol) y de origen farmacolgico. Segn los datos de la Agence
de la Biomdecine, evaluacin anual del Collge Experts-Foie.
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Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10
Glutamina Vasodilatacin
astroctica cerebral
Tumefaccin Calcio
astroctica intracelular
Estrs oxidativo
Disfuncin
mitocondrial
Edema cerebral
Defecto de Defecto de
Inflamacin
metabolismo sntesis
Medicamento
Hiperamoniemia
nefrotxico
Insuficiencia Dificultad
Encefalopata Vasopleja Coagulopata
renal aguda respiratoria
Medicamento Edema
sedante cerebral
Figura 5. Sntesis de las anomalas fisiopatolgicas y clnicas observadas en caso de insuficiencia heptica aguda.
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y probablemente sea multifactorial. Puede ser de origen de la encefalopata y la rapidez con que se instaura la
txico, como en el caso de la intoxicacin con parace- IHA [40]. Esta complicacin sola ser la primera causa de
tamol, o deberse a una hipovolemia o a una coagulopa- muerte de los pacientes con IHA antes del trasplante [40].
ta intravascular diseminada. Los factores predictivos Hoy sera responsable del 20-25% de los fallecimientos
independientes del desarrollo de una IRA son la edad, la vinculados a una IHA [41].
intoxicacin con paracetamol, la gravedad de la IHA, la Los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en
presencia de una hipotensin y de un SRIS [23]. Esto la gnesis de este edema estn parcialmente dilucidados
confirma la nefrotoxicidad propia del paracetamol. e incluyen, entre otros, el edema citotxico y vasog-
Adems, hay una asociacin entre las concentraciones nico y la hiperemia cerebral [42] (Fig. 4).
circulantes de IL6 o de TNF-a y el desarrollo de la El amonaco o hidrxido de amonio (NH4OH) cum-
IRA [23]. En resumen, al igual que en la sepsis, la reac- plira una funcin principal en la fisiopatologa del
cin inflamatoria sistmica que se observa en caso de edema citotxico que se observa en el curso de la IHA.
IHA se asocia, al menos en parte, al desarrollo ulterior El amonaco circulante procede de la circulacin portal,
del fallo de rganos que complica a la IHA. producto del metabolismo de la glutamina en el epitelio
Las similitudes con la sepsis tambin ataen a la intestinal, de la actividad ureasa de la flora intestinal y
reaccin inmunitaria que se observa en caso de IHA. de la produccin renal. Interviene en la sntesis de la
As, los monocitos y los macrfagos desempean una glutamina en el msculo y de la urea en el hgado y se
funcin considerable en la IHA [36]. Los macrfagos son excreta por los riones. En caso de IHA, se observa un
reclutados y activados en el hgado por las quimiocinas aumento del ndice circulante de amonaco (amonie-
liberadas por los hepatocitos daados, las clulas de mia), que causa una acumulacin de este metabolito en
Kpffer y las clulas endoteliales. En caso de IHA, se el cerebro [42] . El amonaco perturba de este modo
observa un aumento de los cidos ribonucleicos mensa- numerosos procesos fisiolgicos, alterando neurotrans-
jeros (ARNm) intrahepticos, del TNF-a, de IL6, del misiones tales como las del sistema excitador glutama-
factor inhibidor de macrfagos y de IL10, asociado al trgico N-metil-D-aspartato (NMDA), del sistema
aumento de las concentraciones sricas de estas mismas serotoninrgico o del sistema dopaminrgico. Aumenta
molculas. La liberacin de TNF-a por los macrfagos la concentracin de glutamato intraastroctico, que a su
desempea un papel importante en la amplificacin de vez puede inducir neuromodulacin, neurodegeneracin
la respuesta inflamatoria, pero tambin en la induccin y apoptosis neuronal. Estos procesos estn mediados por
de la necrosis y de la apoptosis hepatoctica a travs de un aumento de la concentracin de calcio intracelular.
su receptor TNF-R1. As mismo, el interfern activara la Adems, el aumento de la concentracin de amonaco
apoptosis heptica. En los modelos experimentales, el a nivel astroctico genera un aumento de la concentra-
bloqueo de la va del TNF-a o del interfern se asocia a cin de glutamina. Esta acumulacin intraastroctica de
un efecto protector (reduccin de las lesiones hepticas, glutamina produce un efecto osmtico que favorece el
aumento de la supervivencia). Los datos sobre la IL6 son desarrollo del edema [42]. Esto ha podido demostrarse a
contradictorios. En los modelos experimentales se partir de datos humanos procedentes de pacientes con
observa ms bien un efecto protector, mientras que en IHA. Adems, el aumento de la concentracin de amo-
los estudios humanos la supervivencia est ms alterada naco tambin puede generar una produccin de radica-
cuanto ms elevadas son las concentraciones sricas de les libres y un estrs oxidativo que causa modificaciones
IL6. Los estudios humanos han revelado un aumento de bioqumicas tales como la nitrosilacin enzimtica, pero
los marcadores de la activacin de los macrfagos y los tambin una transicin de la permeabilidad mitocon-
monocitos en caso de IHA, un aumento que correla- drial. La glutamina ejercera los mismos efectos. La
ciona con un pronstico desfavorable [37]. Los monoci- hidrlisis de la glutamina en la mitocondria sera la
tos y los macrfagos tambin intervienen en los causa del aumento de las concentraciones de amonaco.
procesos ulteriores de reparacin [36]. Es probable que En un modelo de IHA en rata, la histidina (que inhibe
estos procesos sean inducidos desde la fase inicial de la el transporte de la glutamina en las mitocondrias)
inflamacin. As, al bloquearse los efectos de la IL1, una permite reducir el edema cerebral, el estrs oxidativo y
citocina proinflamatoria, utilizando anticuerpos antirre- la transicin de la permeabilidad de membrana, lo cual
ceptores de la IL1, los animales presentan una supervi- confirma el papel fundamental de esta molcula [43].
vencia mayor y menos alteracin heptica celular, pero Junto a este edema citotxico, es probable que se
tambin menos estigmas de regeneracin heptica [38]. produzcan fenmenos de edema vasognico. En un
Por ltimo, como en la sepsis, con el tiempo se observa estudio anatomopatolgico de cerebro de cerdos con
una desactivacin funcional de los monocitos y una IHA, Kristiansen et al observaron muchas lesiones
disminucin de la expresin de los antgenos leucocti- cerebrales con edema perivascular e intersticial y signos
cos humanos (HLA)-DR, lo cual se asocia a un prons- de ruptura de la barrera hematoenceflica. Estos datos
tico desfavorable [39]. sugieren la asociacin de un edema vasognico [44] .
Adems, el flujo sanguneo cerebral tambin est alte-
rado en caso de IHA; sta se acompaa de una reaccin
Encefalopata y edema cerebral proinflamatoria cerebral, directamente relacionada con
La encefalopata es la expresin clnica de la presencia el desarrollo de la encefalopata y del edema. En un
de un edema cerebral y constituye una manifestacin modelo de IHA murino, los ratones insensibilizados a la
clnica caracterstica de la IHA. Es fundamental disociar IL1b o al TNF-a presentan menos alteraciones neurol-
la encefalopata crnica de los pacientes afectados por gicas que los ratones control [45]. Esta reaccin inflama-
una hepatopata crnica, frecuentemente desencadenada toria causara una vasodilatacin cerebral responsable
por una complicacin de la cirrosis (infeccin de la del aumento del flujo sanguneo cerebral. Adems, en
ascitis, hemorragia digestiva, etc.), de la encefalopata caso de IHA, existe una prdida de la autorregulacin
heptica que se observa en el transcurso de la IHA. En cerebral [46, 47] . La HTIC se incrementa debido a la
el primer caso, la encefalopata guarda relacin con la hiperemia cerebral y, a su vez, modificar el metabo-
presencia de derivaciones portosistmicas. En el lismo oxidativo cerebral. Uno de los mediadores sera la
segundo, la encefalopata se expresa por una degrada- adenosina, por efecto de su actividad vasodilatadora.
cin progresiva del estado de conciencia, hasta llegar al Este enfoque metablico abre vas teraputicas:
coma, a veces acompaada por crisis convulsivas. Existe reduccin de la amoniemia (modificaciones de los
un edema cerebral que puede evolucionar hasta la aportes de aminocidos), reduccin de la excitotoxici-
HTIC, la herniacin cerebelosa y la muerte cerebral. El dad por aumento de la guanosina monofosfato cclica
riesgo de edema cerebral se incrementa con la gravedad (GMPc) (inhibidores de las fosfodiesterasas como el
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Puede ser secundaria a cualquiera de las causas de dismi- tema que ha sido objeto de una gran controversia [62,
nucin del flujo circulatorio heptico [55]. Se caracteriza 63] .Las tcnicas invasivas (sensor de PIC subdural,
por niveles elevados de transaminasas y, sobre todo, por intraparenquimatoso) exponen a riesgos de hemorragia
un contexto a menudo orientador. En este caso, la intracerebral cuya frecuencia exacta e impacto sobre la
mayora de las veces forma parte de un cuadro de insu- evolucin de los pacientes no son fciles de medir. Se
ficiencia multivisceral que tambin incluye al hgado [55]. informa de una incidencia de complicaciones del
En este contexto, el pronstico corresponde al del estado 5-22% [64]. Estas complicaciones podran provocar una
de shock. Cuando sobreviene en un hgado anterior- mortalidad del 3% [65]. Sin embargo, los adeptos a este
mente sano, la IHA regresa de forma constante por poco tipo de monitorizacin consideran que las complicacio-
que el paciente sobreviva a su estado de shock. nes hemorrgicas secundarias a la aplicacin de una PIC
no tienen una incidencia clnica significativa y que la
relacin beneficio/riesgo con relacin al tratamiento del
Tratamiento edema cerebral y la evaluacin del pronstico neurol-
gico postrasplante en los pacientes afectados por una
Tratamientos especficos encefalopata grave est a favor de la monitorizacin
invasiva [63] . Para limitar el riesgo hemorrgico, la
Los tratamientos causales especficos son escasos [13]. colocacin de los sensores necesita la correccin previa
Si los hay, al menos deben iniciarse de forma precoz. La de la hemostasia con productos sanguneos y/o deriva-
N-acetilcistena (precursora del glutatin) debe adminis- dos de la sangre. Las prcticas son muy heterogneas en
trarse lo antes posible por va intravenosa ante la este campo y faltan por definir tanto el tipo de pro-
sospecha de una intoxicacin con paracetamol. El ducto como los objetivos teraputicos [66] . Algunos
esquema posolgico que se usa con ms frecuencia autores han sugerido usar el factor VII activado recom-
consta de una dosis de carga de 150 mg/kg en 1 hora, binante con la intencin de corregir la hemostasia.
seguida de una perfusin de mantenimiento de Aunque la administracin de una sola dosis permite
12,5 mg/kg/h durante 4 horas y luego de 6,25 mg/kg/h crear las condiciones necesarias para la monitorizacin
hasta obtener una mejora clnica y biolgica. de una PIC, este efecto es temporal y con frecuencia son
En estudios experimentales se ha sealado el inters necesarias las perfusiones reiteradas [67]. Sin embargo,
de la N-acetilcistena en la IHA no debida al paraceta- todava falta evaluar la relacin beneficio/riesgo de este
mol respecto a la disminucin de las lesiones hepticas tratamiento, pues se han descrito varios casos de trom-
y la mejora del pronstico neurolgico. Esta accin se bosis vasculares [68]. Adems, cabe sealar que estos
debe a sus propiedades antioxidantes y antiinflamato- tratamientos destinados a corregir la hemostasia desde el
rias [45]. En un estudio controlado con doble anonimato punto de vista biolgico hacen imposible el seguimiento
frente a placebo con 173 pacientes afectados por una de la evolucin natural de los factores de la coagulacin,
IHA, la N-acetilcistena no permiti mejorar la supervi- que constituyen, sin embargo, un punto fundamental
vencia global a 3 semanas. Sin embargo, la superviven- en el control evolutivo de la IHA [64].
cia espontnea sin trasplante aument del 30 al 52% en Para tratar de sortear las complicaciones hemorrgi-
el subgrupo de los pacientes que tenan una forma poco cas, se han propuesto mtodos de monitorizacin no
grave de encefalopata y haban sido tratados con invasivos de la presin de perfusin cerebral. El Doppler
N-acetilcistena [41]. La N-acetilcistena tambin podra arterial transcraneal, ampliamente usado en traumatolo-
tener un efecto favorable sobre el desequilibrio hemodi- ga para la evaluacin de la presin de perfusin cere-
nmico y el transporte de oxgeno, cualquiera que sea bral, al final ha sido motivo de pocas publicaciones en
el origen de la IHA [56]. Considerando la baja incidencia el campo de la IHA. En un caso clnico se encontr una
de los efectos secundarios de la N-acetilcistena y los buena correlacin entre la presin de perfusin cerebral
beneficios potenciales, su uso de forma sistemtica en y el ndice de pulsatilidad en una paciente afectada por
todos los tipos de IHA tiende a expandirse. una IHA con una encefalopata de estadio IV [69]. En un
En las formas graves y fulminantes de hepatitis estudio con una muestra pequea, el anlisis de la seal
autoinmunitaria, la corticoterapia sistmica no ha de Doppler arterial obtenida por Doppler transcraneal
demostrado ningn beneficio [57]. pareci predecir las modificaciones de la PIC o la
No hay un tratamiento especfico para las formas presin de perfusin cerebral en los pacientes con
graves de hepatitis A, B o E. En cambio, la perfusin de IHA [70]. La medida de la saturacin venosa yugular de
dosis altas de inmunoglobulinas (Ig) anti-HBs, asociada oxgeno (SvjO2) podra ser una alternativa a las tcnicas
a un tratamiento antiviral, ha permitido reducir de precedentes para la evaluacin de la presin de perfu-
forma notable el ndice de recidiva de la infeccin viral sin cerebral. Su disminucin refleja un descenso de la
postrasplante, con un ndice de supervivencia a 5 aos presin de perfusin cerebral por el sesgo de una
de alrededor del 85% [58, 59]. reduccin de la presin arterial o por el agravamiento
En la enfermedad de Wilson, slo el trasplante hep- del edema cerebral. Su aumento por encima del 75%
tico en la urgencia sera eficaz en el estadio de hepatitis puede significar una hiperemia cerebral, con un riesgo
fulminante. En las formas poco graves, antes de la de agravamiento del edema cerebral. Sin embargo, sobre
aparicin de la encefalopata en adultos jvenes con el uso de estas tcnicas no invasivas hay pocos estudios
sntomas de menos de 3 meses de duracin y con un y todava deben precisarse [13, 63]. A pesar de los pocos
factor V inferior al 50%, la D-penicilamina en dosis datos disponibles y teniendo en cuenta que hasta ahora
rpidamente crecientes ha permitido la regresin de la ninguna tcnica de monitorizacin ha demostrado su
insuficiencia heptica aguda grave sin recurrir al utilidad en trminos de supervivencia, cabe sealar que
trasplante [60]. el US Acute liver Failure Study Group recomienda
Por ltimo, ante la sospecha de una infeccin herp- considerar la aplicacin de un sensor de PIC en todos
tica, el tratamiento con aciclovir debe instaurarse antes los pacientes con IHA y encefalopata grave [63].
de la confirmacin virolgica del diagnstico [61].
Tratamiento del edema cerebral
Tratamiento del edema cerebral Las modalidades de tratamiento de la HTIC asociada
a la IHA son idnticas a las que se indican en los casos
Monitorizacin cerebral de dao cerebral: elevacin de la cabeza a 30, control
La frecuencia del edema cerebral y su gravedad han de las lesiones cerebrales secundarias, uso de agentes
llevado a pensar rpidamente en la monitorizacin de la osmticos (manitol, solucin salina hipertnica) y/o
circulacin cerebral y/o de la PIC en caso de IHA. Es un hiperventilacin en caso de hernia cerebral [63]. Se ha
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propuesto el empleo de tiopental y propofol para el hipotensin que necesite catecolaminas y sndrome
tratamiento de la HTIC refractaria [71]. La hipotensin y, inflamatorio sistmico generalizado. Tambin se reco-
por tanto, el riesgo de cada de la perfusin cerebral que miendan la profilaxis antibitica y un tratamiento
induce a menudo obligan a aumentar los agentes antifngico en cuanto se inscribe a los pacientes en la
vasoactivos. A semejanza del edema cerebral por trau- lista de trasplantes [63]. Se entiende que estas recomen-
matismo craneal, la indometacina se ha utilizado en daciones se basan en la intencin de prevenir el desa-
este contexto por su accin vasoconstrictora y antiinfla- rrollo de una infeccin en un paciente con IHA y que
matoria. En un estudio con 12 pacientes afectados por empeora el pronstico. Sin embargo, esta conducta tan
una IHA con edema cerebral, la inyeccin de indometa- amplia debe evaluarse en trminos de beneficio indivi-
cina permiti disminuir la PIC de 30 a 12 mmHg sin dual para el paciente, pero tambin de riesgo individual
que se alteraran la perfusin ni el metabolismo oxida- o colectivo, sobre todo en lo que se refiere al riesgo de
tivo cerebral [72]. Hay una base experimental que sugiere seleccin de grmenes multirresistentes y el agrava-
que la hipotermia de 32-34 C podra ser beneficiosa miento global de las resistencias bacterianas en una
respecto a la HTIC observada en la IHA. La hipotermia unidad de reanimacin. El estudio de Karvellas et al
podra reducir la amoniemia y su concentracin cere- demuestra el problema de la aparicin de bacterias
bral, disminuir la protelisis y prevenir la acumulacin multirresistentes, puesto que de 133 episodios de bacte-
del lactato o del glutamato cerebral [41, 65]. De casos riemia en 72 pacientes con IHA que reciban una
clnicos y de un ensayo con 14 pacientes naci la idea profilaxis antibitica con piperacilina-tazobactam y
de que la aplicacin de una hipotermia de 32-34 C asociacin de vancomicina o de amikacina, los cuatro
permitira controlar la PIC en caso de HTIC refractaria agentes patgenos ms frecuentes fueron Enterococcus
al tratamiento habitual [71, 73, 74] . Sin embargo, no faecium, Klebsiellae, enterococos resistentes a la vanco-
existen datos slidos para afirmar que la hipotermia micina y Pseudomonas aeruginosa [76] . Por lo tanto,
guarda relacin con un aumento de la supervivencia parece ser necesaria la comparacin de una estrategia a
ante la falta de efecto secundario [41] . La puesta en demanda guiada por una fuerte sospecha clnica y las
prctica de un estudio aleatorizado est en proceso de manifestaciones biolgicas de la infeccin, con una
elaboracin [75] . Recientemente, se ha publicado la estrategia de antibioticoterapia sistemtica. Respecto a
evaluacin descriptiva de un protocolo teraputico para los biomarcadores de la sepsis, cabe sealar que, en caso
pacientes con una IHA grave, basado en las recomenda- de IHA, la determinacin de los niveles de la protena
ciones del US Acute liver Failure Study Group [64]. Este C reactiva (sintetizada por el hgado) es mucho ms
protocolo incluy la aplicacin de un sensor parenqui- indicativa de la gravedad de la lesin heptica que de
matoso de PIC y un algoritmo teraputico, sobre todo un proceso infeccioso [80].
de los episodios de HTIC (PIC > 20 mmHg durante ms
de 5 min), con inclusin de manitol, pentotal e hipo- Insuficiencia hemodinmica
termia entre otras acciones [64]. A pesar de un control Tras la correccin de la hipovolemia, suele ser nece-
enrgico de la hemostasia durante la colocacin del sario instaurar un tratamiento vasopresor para mantener
sensor (transfusin plaquetaria para plaquetas > una presin arterial media y una presin de perfusin
100 109/l, factor VII activado, plasma fresco congelado, cerebral entre 50-80 mmHg [63]. Desde el punto de vista
desmopresina y crioprecipitado para fibringeno > teraputico, en ningn estudio se han comparado los
100 g/l), los autores han sealado un 7% de complica- rendimientos de diversas catecolaminas. En vista del
ciones hemorrgicas cerebrales. El 90% de los pacientes patrn hemodinmico, la noradrenalina sera, sin
present una HTIC y el 95% de los episodios de HTIC embargo, el agente de eleccin. La terlipresina se emplea
respondi al tratamiento. Este tipo de artculo piloto con frecuencia para el tratamiento del sndrome hepa-
no aleatorizado y puramente descriptivo expresa la torrenal. En un estudio piloto, Jalan et al haban
necesidad terica de una evaluacin prospectiva aleato- demostrado que la administracin de un bolo de terli-
rizada de esta estrategia teraputica multimodal, a pesar presina en pacientes con IHA y encefalopata de grado
de la relativa infrecuencia de la afeccin. IV no modificaba la presin arterial media, pero haca
subir el flujo sanguneo cerebral y la PIC. En otro
Tratamiento de las insuficiencias trabajo se estudiaron los efectos de un bolo de terlipre-
sina en los pacientes bajo tratamiento con noradrena-
Insuficiencia heptica aguda e infecciones lina (10 pacientes en total). Se demostr un incremento
La IHA se acompaa de un ndice de infecciones de la presin de perfusin cerebral, sin modificacin de
bacterianas precoces especialmente elevado, del orden la PIC ni de la concentracin cerebral de lactato (micro-
del 40-80% [34] . Las infecciones son pulmonares y dilisis) [81]. Habr que evaluar el inters de este trata-
urinarias [63]. La gravedad de la insuficiencia heptica y miento. La dopamina no se recomienda, pues no
la intensidad del sndrome inflamatorio sistmico son permite prevenir la insuficiencia renal en los pacientes
factores predictivos de bacteriemia en caso de hepatitis con SRIS y es menos eficaz que la noradrenalina para
fulminante [76] . En fase perioperatoria, estas sepsis mantener la presin de perfusin cerebral [21, 63, 82].
bacterianas y fngicas son la causa principal de morta-
lidad postoperatoria precoz [73, 77]. Adems, la sepsis Insuficiencia respiratoria
produce un agravamiento de la encefalopata [78]. La En caso de insuficiencia hepatocelular, la gravedad de
presencia de una sepsis bacteriana aumenta la inestabi- la encefalopata o, en otras palabras, la alteracin de la
lidad hemodinmica, la cual a su vez agrava la HTIC. Al vigilia es lo que justifica en la mayora de los casos la
parecer, la profilaxis antibitica reduce de manera aplicacin de la ventilacin mecnica en la fase inicial.
significativa el ndice de infeccin [79]. Por estas razones, La escala de Glasgow se usa muy poco en estas circuns-
todas las recomendaciones sobre el tratamiento de los tancias y no existe un umbral establecido que justifique
pacientes con IHA implican la administracin casi la intubacin orotraqueal. Sin embargo, por analoga
sistemtica de una antibioticoterapia [13, 63, 71, 73]. Sin con los traumatismos craneales graves, es probable que
embargo, ningn estudio ha demostrado que la admi- una puntuacin inferior a 8 de la escala de Glasgow sea
nistracin sistemtica de antibiticos permita reducir la una indicacin de ventilacin mecnica. Los trastornos
incidencia de la encefalopata y/o la mortalidad de la de la vigilia exponen a los pacientes a un riesgo consi-
IHA [63]. Las recomendaciones actuales son muy derable de neumona por aspiracin, lo que explica por
amplias; se recomienda una antibioticoterapia probabi- qu las infecciones pulmonares son la complicacin
lista en los siguientes casos: muestras de control positi- infecciosa ms frecuente en pacientes afectados por una
vas, agravamiento de la encefalopata o si sta es grave, insuficiencia heptica grave. A continuacin, los
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pacientes pueden desarrollar autnticos sndromes de sntesis de protenas, modulacin inmunitaria y hormo-
dificultad respiratoria aguda de origen infeccioso o nal) y no existe ningn dispositivo artificial capaz de
inflamatorio, en el contexto de la insuficiencia multi- cumplir todas estas funciones.
visceral [63]. Aunque se recomienda asegurar la intuba- Entre los diversos sistemas de asistencia, se distinguen
cin y sobre todo la laringoscopia con una sedacin los sistemas extracorpreos y los hgados bioartificiales.
profunda, so pena de ver aumentar la PIC, no hay El fin de los sistemas extracorpreos es la eliminacin
ningn consenso respecto a la instauracin de la venti- de las toxinas plasmticas implicadas en la fisiopatologa
lacin mecnica [63] . La ventilacin protectora, que de la insuficiencia heptica y, sobre todo, de la insufi-
consiste en mantener una presin de meseta inferior a ciencia multivisceral, con ayuda de una membrana
30 mmHg y un volumen corriente en torno a 6-8 ml/kg semipermeable. La hemodilisis y la hemodiafiltracin
de peso terico ideal, es hoy un patrn estndar de la son dos tcnicas para la eliminacin de las sustancias
reanimacin respiratoria y sera aplicable a la IHA, con hidrosolubles, slo por difusin en la primera y con la
posibilidad de control y estabilizacin de la presin asociacin de conveccin y difusin en la segunda. Con
parcial de dixido de carbono entre 30-35 mmHg a estas tcnicas no se ha observado ninguna influencia
efectos de limitar las variaciones de la PIC [63, 83] . sobre la supervivencia de los pacientes con IHA, pero s
Adems, se ha sealado una disminucin del flujo algunos casos de mejora neurolgica [13].
sanguneo en caso de presin positiva teleespiratoria Los sistemas de dilisis con albmina, Molecular
(PEEP) superior a 5 mmHg [84]. Absorbent and Recirculating System (MARS), el sistema
Prometheus o la dilisis simple con albmina (SPAD,
Trastornos de la hemostasia single pass albumin dialysis) son tcnicas que permiten
Por definicin, los pacientes afectados por una IHA eliminar en conjunto los componentes hidrosolubles
presentan una alteracin de la coagulacin. Tambin por conveccin o difusin y los componentes hidrfo-
sufren una alteracin de las funciones plaquetarias y la bos por fijacin a la albmina. El objetivo de estas
hipofibrinogenemia es frecuente por defecto de sntesis tcnicas es eliminar las toxinas, como el amonaco, las
y aumento del catabolismo [63]. Sin embargo, el ndice citocinas proinflamatorias, los aminocidos aromticos,
de hemorragia espontnea de estos pacientes es extre- las benzodiazepinas endgenas y el xido ntrico (NO),
madamente bajo [63]. Es probable que de forma paralela implicadas en la fisiopatologa de la insuficiencia
se alteren los factores pro y anticoagulantes. Sin duda, heptica y capaces de interferir con la regeneracin
las valoraciones biolgicas usuales de la hemostasia no heptica [89].
reflejan estas anomalas [85]. Sin un mtodo invasivo o El MARS consta de tres circuitos: un circuito sangu-
una hemorragia significativa con expresin clnica, estas neo extracorpreo o circuito sangre, un circuito
anomalas bioqumicas no deben corregirse de forma albmina y un circuito de dilisis. La sangre atraviesa
sistemtica, pues de este modo puede seguirse apre- los capilares de la membrana MarsFlux, una membrana
ciando la evolucin natural del tiempo de protrombina semipermeable sinttica (polisulfona) que deja pasar las
y del factor V, dos factores indispensables para controlar sustancias con un peso molecular inferior a 50 kDa. Del
la evolucin de la enfermedad. otro lado de esta membrana circula en sentido inverso
un lquido de dilisis enriquecido con albmina al 20%.
Aspectos metablicos
La alta concentracin de albmina en este lquido
La hemofiltracin venovenosa continua es la tcnica (alrededor del 15%) facilita el paso a travs de la
de depuracin extrarrenal habitual, sobre todo en caso membrana MarsFlux de las toxinas unidas a la alb-
de HTIC [73]. En caso de IHA con insuficiencia renal, la mina, desde la sangre del paciente hacia el lquido de
tolerabilidad cerebral (modificacin de la PIC y de la dilisis enriquecido con albmina. Las sustancias hidro-
presin de perfusin cerebral) o hemodinmica de las solubles, de bajo peso molecular, tambin pasan al
tcnicas continuas sera mejor que la de las tcnicas lquido de dilisis. La albmina de ste, as cargada con
intermitentes [73] . No existen datos sobre el posible toxinas, experimenta una regeneracin al pasar de
beneficio de la hemofiltracin de alto volumen en caso forma sucesiva por una columna de adsorcin por
de IHA. carbn activo y una resina de adsorcin de las toxinas
En la reanimacin de la IHA debe prestarse mucha por intercambio de iones. El circuito albmina funciona
atencin al desarrollo de hipoglucemia y de hipofosfa- en circuito cerrado. El tercero es un circuito de depura-
temia. Como en cualquier paciente con dao cerebral, cin extrarrenal convencional (hemodilisis o hemofil-
la natremia debe medirse con frecuencia y hay que tracin), conectado como derivacin del circuito
luchar contra la hiponatremia, tratando de evitar las albmina. Este sistema permite una depuracin comple-
variaciones bruscas de sodio [13]. La alimentacin enteral mentaria de las sustancias hidrosolubles de la sangre del
est perfectamente indicada [86]. paciente.
Al igual que en el shock sptico, los pacientes afecta- Aunque el sistema MARS ha sido ampliamente eva-
dos por una IHA sufren con frecuencia una insuficiencia luado en el contexto de las descompensaciones agudas
suprarrenal relativa. La opoterapia con hemisuccinato de de las insuficiencias hepticas crnicas, con regresin de
hidrocortisona mejorara la respuesta a las catecolami- la encefalopata heptica, mejora de los parmetros
nas, pero sin modificacin de la supervivencia [87]. Por biolgicos, aumento de las resistencias vasculares
lo tanto, el beneficio de este tratamiento en caso de sistmicas y de la supervivencia a 30 das, existen pocos
insuficiencia heptica aguda no est perfectamente estudios controlados respecto a su aplicacin en la
establecido. Por analoga con el paciente cirrtico, la IHA [22, 90]. La gran mayora de estos estudios demuestra
determinacin de los niveles de cortisol total sanguneo una mejora de los parmetros biolgicos (bilirrubina,
no sera fiable en caso de IHA debido a la hipoalbumi- sales biliares, amonaco), pero tambin una disminucin
nemia. La determinacin del cortisol salival puede ser de la concentracin de sustancias proinflamatorias o
una alternativa interesante [88]. vasoactivas como el NO, el TNF-a y algunas interleuci-
nas [22, 91, 92]. El MARS podra tener tambin un efecto
Tcnicas de asistencia heptica favorable sobre los trastornos neurolgicos, con una
Para suplir la funcin heptica hasta conseguir un mejora de la vigilia y la puntuacin de la escala de
rgano para trasplante o mientras se espera una regene- Glasgow [93, 94] . Tambin se ha sealado un efecto
racin espontnea de la funcin hepatoctica, se han beneficioso sobre el edema cerebral, con una disminu-
desarrollado varias tcnicas de asistencia heptica. Sin cin de la PIC [95] . Sin embargo, haran falta otros
embargo, las funciones hepticas son numerosas (oxida- estudios para confirmar estos resultados. Dos estudios
cin, desintoxicacin, biotransformacin, excrecin, han revelado que el sistema MARS permite mejorar el
10 Anestesia-Reanimacin
Insuficiencia heptica aguda E 36-930-A-10
sndrome hipercintico asociado a la IHA, ya que relacin a una hepatitis A o secundaria a una hepatitis
aumenta las resistencias vasculares sistmicas y dismi- hipxica, suelen evolucionar espontneamente de
nuye el gasto cardaco [91, 96]. Sin embargo, el beneficio manera favorable [3]. Por el contrario, slo el 20% de las
de esta tcnica sobre la mortalidad no ha sido demos- IHA de causa farmacolgica, autoinmunitaria o indeter-
trado [22, 91, 92]. En un ensayo controlado multicntrico minada tiene una evolucin espontnea favorable [3]. En
reciente con 110 pacientes (estudio Fulminant MARS caso de IHA asociada a un sndrome de insuficiencia
[FULMAR]), en el que se compar el tratamiento con- multivisceral, sera difcil determinar la secuencia exacta
vencional con el sistema MARS en pacientes con IHA de la aparicin de las insuficiencias. Es importante
que renen los criterios para el trasplante, no se ha distinguir si se trata de una IHA responsable de una
demostrado un aumento de la supervivencia a insuficiencia multivisceral o de un fallo mltiple de
6 meses [97]. rganos con IHA, puesto que el trasplante heptico est
El sistema Prometheus combina un fraccionamiento indicado en la primera situacin y contraindicado en la
del plasma y un mtodo de absorcin con una depura- segunda.
cin de alto volumen mediante una membrana semi-
permeable a la albmina. El plasma separado es Criterios para el trasplante
perfundido en una resina neutra y, a continuacin, en La indicacin del trasplante oscila de manera cons-
un intercambiador de aniones, cuyas funciones son tante entre una conducta precoz que apunta a disminuir
absorber las toxinas unidas a la albmina. La sangre la mortalidad en lista de espera y perioperatoria, pero
reconstituida pasa luego por un circuito de dilisis que expone a trasplantes demasiado precoces, y una
convencional. inscripcin ms tarda en el curso evolutivo de la
Este sistema permite reducir las concentraciones enfermedad que, si bien implica un incremento del
plasmticas de bilirrubina, cidos biliares y amonaco riesgo de mortalidad en lista de espera y perioperatoria,
con un aclaramiento superior al del MARS. Con todo, la permite evitar trasplantes intiles. Los criterios para el
aplicacin del sistema Prometheus no se acompaa de trasplante deberan permitir pues la separacin, con una
la mejora hemodinmica sealada con el uso del buena sensibilidad, entre los pacientes cuyo estado hace
MARS [98, 99]. necesario el trasplante y los que van a curarse de forma
La SPAD es un circuito de hemodilisis venovenosa espontnea. Se han propuesto varios criterios para el
con un lquido enriquecido con albmina al 4,4%. Los trasplante [3]. Los criterios de Clichy sealan la presencia
ndices de aclaramiento plasmticos de bilirrubina y de coma o confusin, asociada a un factor V inferior al
amonaco seran superiores a los observados con el 20% si la edad es menor de 30 aos o inferior al 30% si
MARS [100]. Los datos clnicos todava son muy limita- la edad es mayor de 30 aos. Estos criterios se basan en
dos. Sin embargo, el sistema SPAD sera ms simple y los datos relativos a que el 90% de los pacientes que
menos costoso que los anteriores. tenan estos criterios falleca [1]. Los criterios del Kings
Los hgados bioartificiales son sistemas compuestos College en caso de IHA relacionada con una intoxica-
por un biorreactor que contiene hepatocitos. La sangre cin por paracetamol aceptan la inscripcin si el pH es
del paciente pasa a travs de una membrana semiper- inferior a 7,3 o el lactato es superior a 3 mmol/l tras la
meable que entra en contacto con hepatocitos en expansin vascular o si se asocian una creatinina
cultivo. Puede tratarse de hepatocitos humanos inmorta- superior a 300 mol/l, un INR superior a 6,5 (tiempo de
lizados o de hepatocitos de cerdo. Estos sistemas asegu- Quick superior a 90 s) y una encefalopata de grado
ran supuestamente las funciones de desintoxicacin y superior o igual a 3 [18, 34]. Sin embargo, en un metaa-
sntesis. Se han desarrollado y evaluado varios sistemas nlisis que evalu la capacidad de estos criterios de
para los pacientes afectados por una IHA o que sufren forma aislada o combinada, se demostr que ninguno
descompensacin aguda de una cirrosis. El Extracorpo- era suficientemente sensible para predecir la necesidad
real Liver Assist Device (ELAD) utiliza clulas humanas de un trasplante heptico tras una intoxicacin con
de hepatoblastoma. Su uso en la IHA permitira una paracetamol [103]. La bsqueda de criterios pronsticos
regresin de la encefalopata y quiz un aumento de la de valor, quiz procedentes de datos evolutivos ms que
supervivencia [101]. Estos resultados deben confirmarse de datos estticos, es un tema de actualidad. En la
con estudios de mayor amplitud. El HepatAssist, con prctica, los pacientes son inscritos en la lista nacional
hepatocitos porcinos, es el nico sistema evaluado en el con carcter de superurgencia basndose en estos
contexto de un estudio multicntrico con inclusin de criterios. Una nueva evaluacin del estado clnico es
170 pacientes afectados por una IHA. Este estudio no ha indispensable en el momento de la aceptacin del
demostrado su beneficio en trminos de supervivencia, injerto, con el fin de asegurar, por un lado, la inexisten-
pero los autores advierten una mejora en los pacientes cia de signos de recuperacin de la funcin hepatocelu-
que fueron trasplantados despus de recibir esta asisten- lar y, por otro lado, que la gravedad de las insuficiencias
cia [102]. Los otros sistemas de hgados bioartificiales multiviscerales asociadas a la IHA no ha alcanzado un
probados en pequeos estudios relativos a la IHA han nivel irreversible. Para algunos equipos, ms de 2 horas
sugerido una reduccin de la encefalopata y de las de hipoperfusin cerebral (presin de perfusin inferior
concentraciones de bilirrubina o de amonaco [101]. Este a 40 mmHg), una dosis de noradrenalina superior a 1
concepto es atractivo, pero hasta ahora ninguno ha g/kg/min o una fraccin de oxgeno en los gases
demostrado una eficacia duradera. Por otro lado, estos inspirados (FiO2) superior al 60% y una PEEP superior a
sistemas presentan el inconveniente de utilizar hepato- 12 cmH2O son contraindicaciones relativas para un
citos animales, con exposicin al riesgo de transmisin trasplante heptico [4]. Este tipo de reflexin es especial-
de zoonosis, o hepatocitos humanos inmortalizados, con mente difcil, pues hasta hoy no existen criterios forma-
exposicin al riesgo de transmisin de una neoplasia. Por les de gravedad que permitan confirmar la futilidad del
ahora no estn autorizados en clnica humana fuera de trasplante [104].
los protocolos de investigacin.
Pronstico despus del trasplante heptico
Trasplante heptico Los datos del Registro Europeo de Trasplante Heptico
(ELTR), con 76.797 trasplantes en 68.931 pacientes entre
Influencia de la causa 1988 y 2007, demuestran que la supervivencia a 1 y
El trasplante heptico se plantea cuando la regenera- 5 aos de los pacientes trasplantados a causa de una
cin heptica se revela poco probable en un lapso IHA es del 69 y el 63%, respectivamente. Estas cifras son
compatible con la supervivencia. Esto depende en parte significativamente ms bajas que las de los pacientes
de la causa de la IHA. As, las IHA por paracetamol, con trasplantados por cirrosis, que tienen una supervivencia
Anestesia-Reanimacin 11
E 36-930-A-10 Insuficiencia heptica aguda
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Service danesthsie-ranimation chirurgicale, Hpital Beaujon, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Universit Paris Diderot, Sorbonne Paris Cit, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Toussaint A., Paugam-Burtz C. Insuffisance hpatique
aigu. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-930-A-10, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico
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