ANAMNESIS

I. Filiacin:
Fecha y hora: 31/08/17 9:45 am Tipo de anamnesis: Directa
Nombre y apellidos: Vctor Fuentes Reyes
Edad: 61 aos
Gnero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religin: catlico
Grado de instruccin: Tcnico Superior
Ocupacin: Obrero
Fecha y lugar de nacimiento:
Domicilio: Jr. Independencia 367
1) Datos biogrficos:
Paciente nacida en Guadalupe por parto eutcico, sin complicacin alguna, refiere haber
tenido una infancia tranquila, proviene de una amplia familia, es el segundo de ocho
hermanos. Vivi con sus padres hasta los 29 aos. Posteriormente se comprometi con su
esposa, con la cual tuvo 3 hijos, con los cuales mantiene buena relaciones interpersonales.
2) Modo de vida actual
Actualmente vive con su esposa en una casa de material de cemento, cuenta con los
servicios bsicos de agua, luz, desage; su situacin econmica es media, su tiempo libre
los ocupa leyendo peridicos y viendo televisin.
El paciente no consume bebidas alcohlicas, ni cigarrillo. Duerme aproximadamente 5
horas presenta dificultad para conciliar el sueo.
Sus hbitos alimenticios en el desayuno son avena, quinua; en el almuerzo come verduras,
pollo no consume carnes rojas ni pescado y en la cena manzanilla, pan.

3) MOLESTIA PRINCIPAL:

4) Enfermedad actual

T.E.: 6 meses. Forma de comienzo: insidioso Curso: Progresivo

Paciente mujer de 75 aos diagnostica hace tres aos de Hipertensin Arterial controlada
con Lozartan 50 mg y Arritmia cardiaca en tratamiento con bisoprolol

6 meses antes de su ingreso paciente refiere astenia y prdida de apetito por lo que acude
al centro de salud, donde encuentran un peso de 65 kg, por lo que se decide controlar en
el centro.
 3 meses antes de su ingreso continan los sntomas anteriormente expuestos aumentando
de manera progresiva concomitantemente presento un episodio de diarrea por lo cual es
llevada de emergencia e internada en el centro de salud de su comunidad, donde en dicho
centro se le encuentra: Hb 8 g/dL, Fe srico 23.9; por lo cual se decide dar suplemento
alimenticio y cambio en su dieta

1 mes antes de la hospitalizacin la paciente narra debilidad muscular en miembros

inferiores adems de frialdad en miembros distales, cansancio pero decide no acudir a
centro de salud y controlarse en su hogar.

12 das antes de la hospitalizacin paciente que continua con los sntomas narrados, a esto
se le aade dolor articular de inicio brusco localizado en rodilla izquierda, de tipo pulstil,
irradiado hasta la planta del pie, con EVA 10/10, se agrava con los movimientos y no
presenta atenuantes por lo que es trasladada al centro de salud; donde se controla con
naproxeno, frotaciones y es referida al Hospital Vctor Lazarte Echegaray.

Actualmente la paciente presenta dolor articular, de 5/10 de intensidad tambin relata un

mejoramiento de la debilidad muscular y la frialdad en miembros distales

Funciones biolgica:

Apetito: Aumentado
Sed: aumentada
Deposiciones: normal
Diuresis: 2 veces al da
Sueo: 9 horas

5) Antecedentes patolgicos:

Paciente: Diabetes 25 aos, ERC 4 meses, HTA 4meses

Hospitalizaciones previas:
Intervenciones Quirrgicas:
Eliminacin de parsitos. : niega
Accidentes y secuelas. : Ninguno
Vacunaciones, sueros y transfusiones: ninguno
ltima Rx. de pulmones: no indica
ltimo control oftalmolgico: no refiere
Alergia a medicamentos. : No presenta alergias
Medicina de consumo: Glibenclamida , Nifedipino , Losartan
6) Antecedentes familiares:
Padre Diabtico

7) Revisin por Aparatos o Sistemas

General: paciente refiere no prdida de ponderal, no presenta Fatiga, fiebre,

escalofros, diaforesis, variaciones del apetito, de la sed.
Piel y Anexos: no presenta Erupciones, prurito, equimosis, petequias, seborrea,
sequedad de la piel, normo trmico; no presenta palidez en piel y mucosas.
Sistema piloso: no presenta cada, sequedad, fragilidad, hipertricosis,
Uas: no presenta Fragilidad, deformacin.
Sistema linftico: no presenta signos inflamatorios, supuracin.
Celular subcutneo: no presenta Edemas
Cabeza: indica Cefalea
Ojos: presenta opacidad en ojo izquierdo aunado a perdida de la visin , no presenta
escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamacin, lagrimeo
Odos: no hipoacusia ni indica Tinnitus
Nariz: niega epistaxis, prurito y estornudos.
Boca: no presenta Dolor, infeccin lceras y prtesis.
Faringe-laringe: no presenta Dolor, trastornos en fonacin, estridor larngeo,
amgdalas.
Cuello: no indica Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Respiratorio: niega hemoptisis, disnea no presenta cianosis ni tuberculosis ni asma.
Cardiovascular: ndico haber sentido palpitaciones
Gastrointestinal: no presenta dolor abdominal, estreimiento, hernias, no indica el
empleo de laxantes.
Urinario: No indica Dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia.