Maleola lateral (Capua (Pabat ee poice) *tupereu Mason aon / sul cuneiform lateral cana _uberorinea os (6) Prelorul-axpect lateral FIGURA 5.12, Proisctia de supraat si palparea proeminenglorosoase a {ascilor i panieulelor adipoase Oasele sesamoide medial $i tera, si capul metatarsianului 1, pot fi palpate glisind cind halucele este mobilizat pasiv. Capetele oaselor metatarsiene pot f palpate prin plasarea policelui pe fata lor plantar sia indexului pe fata lor dorsal. Calusurile (bataturile) sunt ingrogtri ale stratului de cherating din epiderm care pot impiediea palparea eapetelor metatarsienelor Tuberozitatea metatarsianului 5 este reper proeminent pe fata lateral a piciorului (Fig. 5.12 C&D). tare poate fi palpat uyor la mijlocul marginii Taterale a ate inferior de SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Leziuni la nivelul membrului inferior iciorului sunt membrulut Leziunile genunchiului, gambet gi cele mai des intilnite-leziuni unile soldului reprezinta mai putin de 3% din totalul leziunilor membrului inferior. In general, cele ‘nai multe leziuni sunt rezultatul traumatismelor acute din sporturile de contact, precum hochei si fotbal, sau al inferior. Le sas Membrulnfeior Capicauls Tubereuut (sul eunetarm medial Maleola modiala F—\sesenan cuboid caput os “Tubertates osu metatarsin 1 (6) Piiorul- aspect mediat D\\- diate flanges AA Osulsesaroi itera! sul sesamais medial Cap oul metatarsian 1 Tuveroatate: Procesu ‘ert o le piciorla piciorului, Diafizele oaselor metatarsiene stale falangelor pot F palpate pe fata dorsali a picioralut intre tendoanele uschilor extensor. Cuboidul se palpeazi pe fata lateral a_piciorulni posterior de ava metatarsianului 5, Ost! ewneiform medial palpewa intre tubercululnavicularului metatarsianului 1 (Fig, 5.128). Capul metatarsianalui 1 pe fafa mediali a piciorulai Ticherculul navicularudui este vizibil si palpabil pe faa mediali a piciorului (Fig, 5.128), infero-anterior de vaeful maleolei mediale, Cuboidul si oasele euneiforme sunt dificil de identificat individual prin palparc se si baa suprasolicitiié din sporturile de rezistenta, precum cursele de maraton, Adolescentii sunt cei mai vulnerabili la aceste leziuni din cauza suprasolicitirilor acestor sporturi asupra sistemului lor osteomuscular in curs de maturare. Model cartilaginoase ale oaselor membrului inferior in dezvoltare, sunt transformate in {esut osos prin osificare encondrala (Fig. At procesul nu este complet decit la adultul i prezente in timpul adolescentei cind activitatea fizick este intenstiarimplicare {n sporturile competitionale este des intalit526 Capitolul |= Membrul inferior Cartilajele epifizare sunt discuri de catia hialin situate intre metafiza 5i epifiza unui_os lung matur care permit acestuia si creasct in hingime. In puseele de crestere, oasele feresc mai repede deceit mugchii inserati pe ele. Stresul acumulat in cartilajele epifizare, rezultat din activitatea fizick si eresterea rapid, pot determina ita si leziuni ale artilajulu sau ale osului in dezvoltare (osteocondroza) Leziunile osului coxal Fracturile osului coxal sunt denumite fracturi pelviene (vezi caseta albastra "Fracturi pelviene {in Capitolul 3, p. 335). Termenul de fractura de gold este cel mai des utilizat (din pate) pentru fraeturile de p, col sau trohantere ale fermurult. ‘Fracturile eu avulsie (smulgere) ale osului coxal sc pot produce in timpul sporturlor care impli acelerare sau Gecelerare brusci, precum sprintul, sutul in fotbalul american, fotbal, cursa cu obstacole, baschet si arte martiale (A) Fractuthpelviand (radiograte)(B)Fracturd de gold (racturs ‘do col femutal sting) ~ IRM “Tberotatea ischasea “Tenconul mujzhiorposteron| _rcoapee (tpt gsmuls ‘e pe tuberoztte) (©) Puptura de tendon (©) Fractur pelviané cu avis la.un atet de portormanta ‘olescont FIGURABS.t. (Fig. BS.1). Se produce "smulgerea” (ruperea) unui mic fragment osos cu un fragment de tendon sau ligament atasat ‘Aces fracturi se produc la nivelul apofizelor (proeminent« fosoase care nui au centrii secundari de osificare). Fracturile teu avulsie se produc la nivelul insertlor musculare: spinel iliace antero-superioari i antero-inferioari, tuberozitatil ischiadice si ramurile ischio-pubiene Coxa vara si coxa valga Jinare intre axul_hmg al colului GF 07 aia femora ig, 5.7CE) vara’ in functie de vars, sex si dezvoltarea femurului (es defect congenital de osificare a colului femural). Unghil poate suferi modifictr si dupa procese patologice care slabes« ‘cola fermural (eg, rahitism). Céand unghiul de ineinare scade afectiunea se numeste coxa vara (Fig. B5.2A); cind creste se numeste coxa valga (Fig, B5.2B). Termenii "vara san ‘varus” sunt adjective din limba lating care deseriu orice os sau articulafe dintr-n membra ce este deformat astfel inet clementul distal (in acest caz diafiza fermurali fatt de colul femnural) deviazi cite linia mediana, Invers, tern sau “valgus” deserie un os sau o articulate dintr-un membra ce este deformat astfelineit elemental distal deviaz’ ext exterior (lateral), Coxa vara determi rmembrului inferior si imiteaz abduetia pasiv a soldul o ugoari scurtare 3 Veueri posterioare (A) Coxa vara (8) Coxa vaiga (Gedderea unghiului (cregterea unghiulu se inclinare) de inelinare) FIGURABS.2. Dislocarea epifizei capului femural La copiii mai mari si la adolescenti (10-17 ani), q epifiza capului femural poate alimeca de pe colul femural din cauza unui cartila) epifizar slit Aceast leziune poate fi cauzati de un traumatism acut sat de microtraumatisme repetate care suprasolicita epifiza prin forte de forlecare crescute, mai ales prin abduct si rotatia laterali a coapsei. Freevent epifiza suferi 0 dislocare(alunecare) lenti concretizata in aparitia progresivi a coxa ‘ura, Simptomul iniial al leziunii este disconfortul in zona yoldului ce poate iradia la genunehi. Penta a confirma diagnosticul de dislocare a epifizei capuluifermural este nocesari efectuarea unei radiografi a extremititi superioare a fermurula Fracturile femurului In ciuda mirimii si a rezistentei mari, femurul suferi adesea fracturi. Tipul de fracturd depinde de varsti i chiar de sex. Colul femural este fracturat cel mai des deoarece este cel mai ingust si vulnerabil segment al osului si formeazi un unghi fat de linia de a greutitii corporal (Forfa gravitational), Devine foarte vulnerabil odati cu fnaintarea in varsti, mat ales Ta femei, din cauza osteoporozei Fracturile extremititii prosimale a femurului se produe in ‘mai multe punete; douk dintre exemple sunt fractura transcervicalX (mijlocul colului) si intertrohanterici (Fig. 185.3). Aceste fracturi se produe in general ca urmare a unor raumatisme indizecte (impiedicarea sau pasul gresit, Ta ‘oborirea de pe o bordurk sau treapta). Datoriti unghiulut ddoinelinare, aceste fracturi sunt in mod inevitabil instable gt se poate produce impactarea (suprapunerea fragimentelor cu scurtarea membrului). Spasmul muscular eontribuie si el la scurtarea membrului racturile ntracapsulare (se producin capsula aticul coxo-femurale) sunt complicate de degenerarea capului fomural in urma traumatismelor vasculare (vezi caseta uhastta "Fracturile colului femural” p. 659 si “Artroplastia de yold” p. 660) Fracturile trohanterului mare gi ale diafizei femurale se produc fn general prin traumatism direct (lovituri directe suportate de os in urma cziturilor sau loviturilor) si sunt mai Irecvente in perioadele mai active de vial. Cel mai des se produe in cadrul accidentelor de motocicleta si in sporturi pprecum schi sau alpinism. In unele situatii se produce o fructurd spirala a diafizei femurale, urmata de scurtare prin ‘suprapunerea fragmentelor, sau fractura poate fi cominutivi (rupere in mai multe fragmente), eu fragmentele deplasate in direcgi diferite datorits tractiunii musculare gi in functie dle nivelul fracturi. In acest tip grav de fractura, fuziumea ‘osoast poate dura pind la um an. Fracturile ferurului distal se pot complica prin separarea ondililor, urmat& de nealinierea suprafetelor articulare ae emmchiului, sau hemoragia arterei poplitee cu traiect direct pe fafa posterioard a osului. Aceast fractur ‘compromite vascularizatia gambei (situatie care trebuie huatt Intotdeauna in considerare in fracturile si dislocarile de yenunchi). sustiner Fracturile tibiei Cy Diafiza tibiei are diametrul cel mai ingust la jonctiunea treimii mijlocti cu cea inferioar, aceasta fiind si cea mai freeventi localizarea a fractusilor. Din pitcate, aceast segment al osului este si cel mai slab Awscularizat.Intruct fafa anterioaré este subeutanati, diaiza Capitlul § - Membrulinferor $27 EN (A) Fracuraranscervicla ‘col femural EX (Fac ras |A-C Veder! anterioare (o)Frectra interronartorand (0) Fracurtervoartriana cominutv a femurull proximal sting FIGURABS3. tibiei este cea mai susceptibilit la fracturi deschise (Fig, BB.4A). Fracture tibiale deschise pot fi produse si prin traumatism direct (eg. “fractura prin bark de protect cauzati. de spoilerul unei masini cind loveste_ gamba) Fracturiletibiale care intereseazi si canalul nutritiv se pot asocia cu lipsa de fuziune a fragmentelor osoase din cauza leit arterei nutritive. Fracturile transversale de efort (de mary) ale treimit inferioare a tibiei (Fig B5.4B) sunt des intalnite la persoanele care fac drumefi lungi fir a avea condita fic necesari. Efortul prelungit poate fractura cortexul anterior al tibiei. Forfa indirect& aplicata pe diafiza tibial c@nd osul este in rotatie dar picioral este fiat in timpul unei cizituri poate produce o fractura (e.g. cAnd un fotbalist este atacat prin alunecare pe teren}528 Capitola Membr inferior Vedere laterals Vedere anterioaré (8) Fracturd de efor (de mars) ici (6490), mal evidenta Tnimaginea IRM din dreapta (©) Fractura oblics ‘ou scurtare : (0) "Fractura transversal de gambs a schiorul (©) "Fracturé transversal de gambit ‘ schiorulu” cu scurtare cauzati do ‘suprapunerea fragmentelorfracturate " R-E Veder anterioare: fn comparatc, torsiunea grav’ fn timpul schiatul poate produce o fractura oblica (Fig. BB-AC) a diafizei tbiale la jonctiunea treimit mediale cw cea inferioar’, precum si 0 fractura a fibulet, Fraeturile ablice sunt des asociate eu scurtarea miembrului ca urmare a suprapuneri fragmentelor fracturate, In timpul schiatului sunt freevente fracturile rezultate in urma unei cideri in fat la mare vitezi care anguleaza gamba peste elaparul rigid, produedind o fractura de gambia schiorului” (Fig. B54 D&E) Fracturi care intereseaza cartilajele Centrul primar de osificare extremitateaprosimali a tibiei imediat dupi nagtere si umeste ¢ tibjei in timpul adolescentei (in_general Ia. 16-18 ani Fracturile tibiale la copii sunt mat grave cartilajele epifizare normal a osului. Tuberozitateatibiei se formeazt in general prin crestere osoasi infevioar din central epiizar superior la vista de aproximativ 10 ani, dar poate apirea gi un centr separat pentru tuberozitatea tibiei la aproximativ. 12 an Discontinuitatea carilajului epifizar la nivelul tuberoritih tibiei poate produce inflamatia tuberoritii si durere cronitl recurenti in timpul adolescentei (boala Osgood-Schlatte mai ales la atleti (Fig. BB.5} itrucit este pusi in pericol dezvoltarea Boala Osgood-Schlatter Tuberozitates tbioi (dou sage elongata gi ragmontats (0 sageata), ou iniamatia fesutul supreiacent. FiGuRABS.. Fracturile fibulei Fracturile ibulare se produc in general ln 24 proximal de extremitatea distala a maleolei si se asociazi freevent eu fractura-dislonit articulatici gleznei, eombinati cu fracturi tbiale (Fig, WA Cand o persoani alunecs gi piciorul este fora intra p ligamentele glemei se eup baseull fori tahusul impotrivamaleolei laterale rupinde B5.6C) Practurile maleolelor lateral gi mediala sunt freevente la jucitori de fotbal s baschet. Fracturile full fi dureroase din cauza ruperiiinsertilor muscular, Mi este compromis deoarece fibula are ro in stabilitatew pl(8) Fracturfibulard cu inversia pronunfaté a piciorului Vederi posterioare FIGURA Grefele osoase Dac o parte a unui os important este distrusi prin gO traumatism sau boas, membral devine inatlizabil inlocnitea segmentulul afectat printrun transplant mputarea. Fibulaeste o sursi obignuiti pentru at dup indepatares une pr din dif, Atti precum mersul, alergatul si siritul pot fi normale. Ponte a reface integritatea scheletuli wnat_membra supotior si inferior care prezenta defecte congenitale osoase Wi penta Taleo sogmente osoase dupi trammatisme sau ‘oscil uunei tumor maligne sau folosit fibule eu weulurizatie independent’ (Fig. B5.7). Fragmentele in fibula tn general nu se regenereazi, deoareee intul si artera nutritiva sunt indepartate odat’ nentul oss, astfel net grefa simi ve 3c fines cand este transplanta, Fiat in noua cae, Janos poate evita grein esoas. Ch Capitlul 5 Membrulinferior 529 posteroara [Arter tblara iste a tbiet ‘ecaptoare ‘Segment din fibula stingé greta in tibia dreapts FIGURABS.7. segmental fibular reface vascularizatia oslui de care este atagat. Vindecarea are loc ca si cum o fracturi s-ar f produs ita tumoasterea located giurli_ nutritive important’ cand se realizeaz’ transplantul de fibuli cu vaseulaizatie independenti, Intrucit de obieei gana nutritiva se afld in treimea mijlocie a fibulei, acest segment (sos este utilizat pentru transplantul in care grefa trebuie si includ 0 sursi sanguin pentru cavitatea medulara, cit gi pentru osul compact de la suprafati (prin periost) i subcutanate, tibia anter accesibi obtinerii pieselor osoase pentru grefe k enca este uti laambele ext & fibulei este ari este ‘opi: de it pentru perfusta intramedulara la copiii deshidratati sau in soc Fracturile calcaneului Ciderea dari in cileai, de exemplu de pe o seari poate fractura caleaneul in mai multe fragmente, fracturi de calcaneu este in gene fntrerupe articulatia subtalard (talo-caleaneani), la nivehil creiatalusul se articuleaz eu calcaneu Fracturile colului talar Fracture colului telar (Fig, B5.SB) se pot produce in flexia dorsali excesiva a gleznei (e.g. cind 0 persoanit apasi cu fort pedala de frand a unui automobil fn timpul unet coliziuni frontale). In unele situa, corpul talusului este dislocat posterior530 CapitolulMembralinfeior Talusul Caleaneul — (A) Vedortaterale Talusul sul metatarsian 5 (©) Vedere dorsalé’ Fracturle oaselor metatarsiene FIGURABS.. Fracturile oaselor metatarsiene Fracturile oasclor metatarsiene se produe cid de acesta este cileat de un obiect greu (0 roatt de metal) (Fig. BS.SC & D). Fracturle oaselor metatarsiene sunt des intalnite la dansatori, mai ales la balerinele care folosese tehnica demi-pointe. Fractura dansatorulut se produce cind dansatorul igi pierde echilibrul, plasind intreaga greutate corporal’ pe osul metatarsian care se fractureazi. Practurile de efort ale oaselor metatarsiene se produc dupa mersul pe jos pe distante foarte mari. Aceste fracturi, in general’ transversale, sunt rezultatul suprasolictaniirepetate a oaselor metatarsiene, (©) Fracture oaselor metatarsiono 3-5 Cou talusulu Talusul (©) Fractura cu avul ‘tuberozitall metatarsianulil Cand se produce inversia brusea si viole tuberozitatex metatarsianului 5 poate fi smuls (r citre tendonul mugchiului fibular seurt. Fracturt ov {ntti a jucttorii de baschet i f asociath cu luxafia de gleznat care produce duvere gle baza osuhui metatarsian 5. Os trigonum DD iin timpul osifcari talusutus, oeazional & GF 3.21 deal dala cont de oscar tuberculul lateral al talusului, si-nu fasion corpul talusului. Aceast defect poate fi cawait iuprasolicitare (flexie plantard fortata) produsi fn copilarie Uneori se poate fractura o parte sau un fntreg centru de osificare, urmatii de o separare. Ambele evenimente pot duce ki aparitia unui os (oseior accesor) cunoscut ca os onum (osu! triunghiular), intilnit la 14-25% din adulg tool mai des bilateral (Fig, B5.9). Are o prevalent crescut printre jucitorii de fotbal yi dansatorii de balet \ f, ae ‘caleaneut (©) FIGURABS.. Rezumat SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR (Osul eoxalt Formate prin fuziunea a re oase primare (lion, ischin si pubis), oasele corale se articuleazi cu sacrul posterior siinre ele anterior (la nivelulsinfizei pubiene),formand centura pelviand.¢ Fecare os coxal este specializat na primi lumaate din greutatea trunchiului in orcostatism si intrega tgreutate periodic in timpul mersului. #Zonee groase ale osu I transfer greutatea la femur. ¢ Zonele subir reprezinta suprafepe larg pentru inertia muschilor puternici care ‘mobilizeazi ferurul, ¢ Centura pelviana inconjoar’ si protejeaza viscerele pelviene in special organele de reproducere, Femurul: De-a lungul dezvottai, femuru, cel mai lung os, a dezvoltat o curburk (unghi de inclinare) gio risucire rotayie sitorsiune mediala,astfel incét genunchiul si toate ariculatile inferioare lui se flexeazai posterior) pentru a se adapta posturi erecte si pentru a permite mersul si alergatul biped. # Unghiul de inclinare gi insergia mugchilor abductor $i rotator pe 0 hanterul mare contribuie la mecanismul de parghie sila CapitlulS ~ Membralinferor 331 Fractura oaselor sesamoide Oasele sesamoide ale halucelui (Fig. 58D) din tendonul mugchiul flexor hung al halucelui sustin grentatea corporal, mai ales in ultima parte a fazei de sprij'a mersului, Ouscle sesamoide se dezvolt.inainte dle nastere si ncep procesul de osifcare taziu in copilitie Fractura oaselor sesamoide poate fi consecinga ned leziumi ig. BB.10) prin strivire ‘Sigeata naar: sesamoid acura Sageata aba os cesar norral ‘Gasele motstarsione 15 FIGURA\ 10. orientarea oblicd a femurull in coapsd. # In asociere eu oblice ale articulajei Lunghiul de torsiune, miscatile rotator coxo-femurale sunt transformate in migciri de flexe-extensie si abductie-adducje (in plan sagital,respectiv frontal) precum 51 de rotate. ‘Tibia gi fibul vertical ce susfineintreaga greutatea superioard ei. # Fibula, un (os subfie, nus susfine greutate corporali, dar impreund cu Aldoiles 0s calungime, tibia, este 0 structurd membrana interosoasi care 0 leagi de tbe contribuie prin furnigarea unei suprafee adifionale penerainserie musculara. # De-a lungul dezvoltari, cele doua oase au suferit 0 pronatie permanent pentru stabilitatea posturi i faciltarea locomorie. Oasele piciorului: Oasele piciorului formeaza o unitate ‘functionala care permite distibuirea greutatii une platforme largi pentru a mengine echilibrl in orzostatism, pentru a permite acomodarea gi ajustarea la vara de teen si pentru absorbi socul.¢ De asemenea ele transferdgreutatea de la clea la regiunea metatarso-falangiana in timpul mersuli i alergatului40 Ccapitlul §_ Membral inferior FASCIA, VENELE, LIMFATICELE $I NERVII CUTANATI AL MEMBRULUI INFERIOR Sindroame de compartiment si fasciotomia Tip, omastesice fasciale ale_membrelor ga @ inferioare sunt in general spat inchise, care fe tenming proximal si distal Ia nivelul aicufilor, Traumatismele rmgehlor isan ale waselon din aprtirente prose de ars supresltare museunr cornPtasme inchise pot produce hermoragie, dem inflate Tre Deoarece sept s fascia profunda membrul Mirior, care formearA limitele acestor compartimente, Sat er estereavolumul pros de oricare dn aceste procese ‘reste presiunea i inteiorul compartimentul Pia poate atinge niveluri sufiient de mari pent & comprima srmifat stracuale din compartment afecta Seale mie ale mugchilor sinenr (vasa nervorum) sant exer Ye etinerabile la compresie. Structure aflte distal de zona GH eine vate e956 ah. de obicei din mai multe centre de osiicare. Desi in general aceste centre fuzioneazi si formeaz un singur os, ele pot rimine Separate, uni- sau bilateral, cu apariia patelei bipartite sax partite (Fig, B5.13). Un observator neexperimentat poate Patela P) Imagine IRM in plan frontal ‘a patele bipartite (sigeata ssegmentu bipartit; capul _sgeata = line de. fracturéfols8) (A) Patela bipartits FIGURABS.13. Capitolul§ © Membrulinfeior S59 interpreta aceast situate pe radiografie sau TC ca peo fractur de rotuli. Anomalile de osifcare sunt aproupe intotdeauna bilaterale; de aceea, pentru un diagnostic corect, imaginile trebuie examinate bilateral comparativ. Daca defectele sunt bilaterale, atunci probabil sunt anomali de osificare. Reflexul rotulian (patelar) Dy Percutia usoarit a ligamentului patelet cu un ciocinel de reflexe (Fig. B5.14) declangeazii in mod normal reflexul rotulian (patelar, smucituragenunchiulu) Acest reflex miotatic (osteotendinos) este testat de rutin’ in timpului examen fri, eu pacientul ta povitie yezindi si picoarele atimate liber la marginea patulwi. In mod normal kpliearea une’ lovituri ferme ex ciocanl de reflese la nivel Tigamentului determini extensia gambei, Dacit reffewul este normal, mn examinatorului plat pe cvadricepsul pacientului simte contraetiaacestui muschi, Acest reflex testewintegrita nervului femural sia segmentelor L2-Ld ale miduvei spina Percutia ligamentului pateleistimuleaza fibrele mmusculare ale evadricepsulni, Impulsurile aferente de la fusurile euromusculare sunt transmise de nervul femaral pani la segmentele spinale L2-LA, De alc, impulsurile eferente sunt transmise prin fibrele motorii ale nervuluifemural Ta ‘evalriceps, rezultatulfiind contractia brusci a musehiulul textensia yambet la nivelu articulate! gerunhiub Diminuarea sau absenfa reflewaluirotulian poate fi canzatt de orice leziune care afecteazXinervafa mugehiulsi evadriceps (eg, neuropatie periferica) LUgamentul ele riourass.14 Transplantul de muschi gracilis QB Deoarece muschiul gracilis este un membru relativ slab al grupului de mugchi adductor, el poate f ndepirtat fir pierderi notabile ale actiunii sale asupra piciorului, Astel, chirurgii efectueazi_freevent transplant de muschi gracilis (partial sau total), impreuni cu ner si vasele de singe aferente, pentru a inlocui un musehi Jecat a nivelul maint, La seurt timp dupa cea fost transplantat, :musehiul produce flexe i extensie digital adecvat Sectionat de lanivelul insergei sale distale, musehinl poate f de asemenea relocalizat i repozitionat eu scopul crear unui Snlocuitor pentru un sfincter anal extern nefunetiona560 Capitol Membr inferior intinderea mugchilor adducto Comentatorit sportivi folosese termenui ,Zntindere inghinala’ sau sleziune inghinals". Acesi termeni se referillaluxatia,alungirea si probabil ougoari rupere ‘insertiei proximale a muschilor antero-medial ai coapsel. De ‘obicei, leziunea implic muschi flexor si adductor al coapsei. Inserfile proximale ale acestor muchi sunt in regiunea inghinala, la jonctiumea dintre coast si trunchi Tntinderile inghinale de obicei apar in sporturile care implied um start rapid (eg. sprintul si preluarea une baze la baseball) sau intinderi exagerate (e.g gimnasticd) Lezarea muschiului adductor lung Luvatile musculare ale muschiului adductor lung + aparla cilreti st produc durere (hoatiaeilietului Uneori se produce osifearea tendoanele acestor muchi datoriti adduetie active a coapselorrealizati de cai pentru a nu cidea de pe spatele animalului. Zonele eu tendoane osificate sunt numite st .oasele eiireyilor” Palparea, compresia si canularea arterei femurale (Ady Poten injal a artnet femme, prosimal de & ramificatia arterei femurale profunde, are pozitie superiall. ceca ceo face acest su pentra diverse procedun clinic. Unit china vascular numese Scent pane a artere! femal artera femuralt comands Continuarea distal a acestia artera fomuald superficial Sccastt. terminologe ma este recomandati. de Comisa Intemational pentru Terminologe Anatomica dcoarece este CO arterd profund. Termenul neste Flos im aceast carte pent pote cauza con ‘Cu pacentl aft in deenbit dorsal pull frmual poate 8 palpat a mijlcul distant dintre STAS ima pubiand Fig B15 A&B), Prin plasare vf degetulu mie (de la mana dreapta atu cin ne ocupim de partes drespt) pe SIAS 3 ‘nfl policli pe tuberculul pubic, paso femural poate papat ex mijoctl pale! medi inferior de puncta de miloc Teamentuh inghinal prin compresie fer. fn mod norma, pals este peri; ns, dat artera ae comund sa extern Sant partial ocluzionate,pulsul poate &diminvat ‘Compresiaarteret femur poate f de aemenca reaizat Ja scent nivel prin compresa posteroart direct pe rama Superioart a ost pubian, suse) psoas mare si capal fevnural (Fg, B5.15C), Compresia in acest punct va reduce flo sanguin prin artera femural ram cesta, cum ar fiartra femural profunda Artera femurli. poate fl canlatt imediat inferior de roca lgamentuliinghinal n angiogrfia cardiac sng fe introduce tn artera femoral un eateter Tangs subgie care ‘Seensonear prin artera iach extem, arter ae coman = trtera sort pand in vetrcull stang, Aeeast abordare este foloatt pentravnalizaea artreorcoronare in arteriografia coronaria Spinaiiacd ; antero-superioar (Sis) awl Lana raat we A won Aon anes Se saeco vc ae femural) ~ Muschi adductor tung artera femurali Ramura pubisulu FIGURA De asemenea din artera fermuralt poate fi prelevat pentru analiza gazelor sanguine (determinarea concentrailor $1 presiunilor oxigenului si: dioxidului de carbon, precum 9! a pH-uli sanguin prin teste de laborator). Ruperea arterei femurale Povitia superficial a arterei femurale in trigonul la mupturi. De obicei, pligile coapsei anterioant determing laceratit att ale arterel cit gi ale venei fennural ‘lator pocitiet de vecinatate, In unele cazuri se produce ut ‘sunt arteriovenos carezultat al comunicari dintre vasele lezate ‘Atunci cand este necesari ligatura arterei fenurae anastomozele ramurilor arterei femurale cu alte artere can fraverseazi articulatia goldului pot asigura aportul sung necesarmembrului inferior. Anasfomoza —ineruclyal reprezinti o intersectie comund a patra cil ~ fntre arterels femurale circumflext medial’ $i circumflexa lateral, cv artona fesierd inferioard (superior) si primaarterd perforant (inferior) posterior de femur (Fig. 5.29, Tabelul 5.5), eare apare mal rit decitfreeventa mentioniri el 4 Erori de interpretare asociate cu rise vital Dy Personalul medical, une laboratoare si chiar une rmanuale gi cri de refering folosese termenl di ‘rend femuralé superficial” atuneicind se refer vena femuralnainte de unirea acesteia cu venele insoitltle urterei fermurale profinde (venele femurale profunde) Piste posibil ea uni medici de medicind general simu realizeze ‘ok agicnumita vend fenurala superficial este de fapt o vend profund sci tromboza acuta acestui vas poate avea potential Jotul, Adjectivul superficial nu ar trebui folosit deoarece denoti faptul c& aceasti ven este o vent superficial Mujortatea embolilor pulmonari aw originea in vene profunde, tiv in vene superficie. Riseul de embolie poate fi mult redus prin tratament anticoagulant, Folosirea limbajului imprecis (improprin) in acest caz ereeaz’ posibiltatea ca o trombori eestui vas profund si nu fie vzmti ca 0 problemi ~uti i. apa aslo stuatie ameningitoare de via. afene ) (Fig 537), poate f eonsecinfa nor actin repetate precum urcarea serilor si cratulsimultan de obiect sgrele sat alergurea pe o band de alergatinelinatt si abrupt Aceste migcdri implict muschiul fesier mare ale cirui fibre tendinoase superioare se miged inainte siinapoi in mod repetat deasupra burseé trobanterufsi mare. Bursita trohanterict produce dureve profane difuza in regiunea lateral a coapse. Aceasti bursiti de frietiune se caructerizeaz prin sensibiltate punctiforma la nivelul trohanterufui mare; totus dhurerea iradiast de-a langol tractuli itotibial care se intinde dela nivelul tuberozititiiliace pan’ latibie (Fig, 5.36 15.390). Aceastiingrogure fascii lta primeste intr tendinoase de li muschii tensor al fascei lata gi fesier mare. Durerea data de o bursiti trohantericd, de obiceilocalizatiimediat posterior de ‘rohanterul mare, poate fi provocati de o migcare de abductie sirotafie lateral a coapsei impotriva unei rezistent, in timp ce pacientul se afi in decubit lateral pe partea neafectata a Bursita ischiadi Aged Microtraumatismele reeurente date de un factor GB) ror repetat (eg ila, vst say ate ata care implici extensii repetitive ale goldului in poztie gezinda) pot depisi capacitatea burset ischiadice de a disipa factorul stresor. Traumatismele recurente due la inflamatia hnursei (bursiti ischiadica) Bursita ischiadici este o bursita de frictiune produst prin frecarea excesivi dintre bursele ischiadice 51 tuberoztiile ischiadice, Duretea este localiza la nivelul bursei si ereste in intensitate odati cu migcarea mugchiului fesier mare. La Capital § Membrulinfedor S81 proeminent siintins atunci cAnd cilediul este ridicat, ar atunct caind ceil este coborit nu mai poate fi neidentificat Tendoanele muschilor ischioerurali pot fi abservate si palpate la marginile fosed poplite - depresinmea dintre acest tendoane in partes posterioars a gennnchinlui flexat (Fig. 5.48 BKC). Tendonul muschiului biceps femural este dispus pe partea lateral a fosei, Cel mai lateral tendon de pe partea mnediald atunei eind genunchinl este flexat tmpotriva anet reristente este tendonul mugchiutut sesnimembranos. fn timp ce sta! pe un seaun cu genunchiulflexat, apisati ‘excilediul pe un picior al seannuli si palpati lateral tendontal mugchiului biceps femural pind la caput fibulei. De asemenea palpafi medial tendonud mugchiului semitendinos Iai Tngust si mai proeminent, care se ndepartea’ de tendonal mugchiulul semimembranos ce se inser pe faa suupero-medil a tibet Veri caseta albastra de snuschilorischioerural mai jos despre .Leviumile nivelul bursei afectate de bursiti cronie’ se pot produce cakcificiri. Deoarece tuberoritiile ischiadice sustin greutatea corpului in poritie gezind. aceste puncte de presiune pot duce partia escarelor (ulcerelor) de decubit la pacienti tara in special la ce cu paraplegie care nn dispun de asistenta medica ccorespunzitoare Leziunile muschilor ischiocrurali Luxatia musehilor ischiocrurali (intindere yisan rupere) este frecventi la indivi lovese tare cu picionul (e.g alergare,srturi, preetn gi in sporturile care presupun un start rapid ca baseball, baschet, fotbal), Contraefia musculara violent necesara pent at excela in aceste sporturi poate produce avulsia (smulgerea) tunel pri a inserfilor tendinoase proximale ale muschilor ischiocrurali la nivelul tuberozitigit ischiadice ‘museulare ischiocrurale sunt de doult ori mai freevente decit {ntinderile mugchiului evadriceps De obicei, lxatile musculare lanivelul coapsei stmt insofite de contuzia(echimoza) siruptura fibrelor musculare, care duce la ruperea vaselor sanguine ce vaseularizeazat acegti mug Hematomuil rezltat este localizat i continnt de fascia lata (0 structuri densi ca un ciorap). Ruptura fibrelor muschilor ischiocrurali este atit de dureroasi cind atletul se mised sau ig intinde piciorl, inet persoana cade gi se zviroleste de durere. Aceste leziumi sunt descori rezultatul unei ineilziri neadecvate inainte de antrenament san competiie ‘Aculsia tuberositai ischiadice la nivelulinsertei proximale a musehilor biceps femural i semitendinos poate fi rezultatul flexiei forfate a soldului cu genunchiul extins (e.g, lovirea eu piciorul a unei ming de fotbal). (Vezi Fig. BS.1 si caseta albastri .Leziunile osului coxal”p. 526). care alearga g¥Sausez Capitola § » Membral inferior Leziunile nervuluifesier superior Leziunile acestui nery determing deficte motor caracterizate print-un gchiopatat canzat de disfunetia. sau paralizia mujchiului fesier mjlociw pentru a compensa abducfa slabi a coapsei de citre musehil fester inijloci gi mic, s/Sau un mers sir, o fneinare compensatore a {unchiuhui de partea afeetati. Aceasti compensare plaseazi centr de gravitate la nivel membrului inferior de su Rotatia medial a coapsei este de aserenca sever afectat. C se solicit unei persoane fn ortostatism si rdice un picior $s stea pe cellalt, muschiifesieri mijlocu si mie i mod normal se Contract imediat ce piciorul controlateral piriseste podeaua, pentru a preveni balansarea pelvisului de partea nesusfinuti (Fig, B5.18 A&B). Gand o persoand cu leziune de nerv fesier superior este rugati si stea intr-un piior, pelvisul parti nesustinute coboars (Fig, BS.18B), ceea ce indict un deficit motor al muschilor fesieri mijlociu si mic de pe partea sustinuta. Acest sermn este exmoscut in clinick drept test Trendelenburg positv, Preaenta festa semn poate indica si alte etiologis fractura trohanterului-mare (insertia distal a muschiulai fesier rnijlociu) si dislocarea articulate’ soldulu. ‘Atunci ind pelisul coboari de partea nesustinuti, :membrul inferior devine prea hing simu pariseste solu atunci ind picioral este adus inainte in faza de balans a mersui Pentru a compensa, individu se inelind de partea opust celei nesusfinte gi ridicd pelisul pentru a crea suficient le pentru a piciorl si pirseasc’ soll in timp ce este proicctat anterior. Rezaltatul este o ,Jeginare”caracteristicl sau mersu! fester ‘Alte modalitatide compensare sunt: riicarea piciorului. sus in timp ce este proiectat anterior, ceea ce duce la asa ‘numitul mers stepat, sau balansarea piciorului in afar (lateral), ‘garnumitul mers al geambagului. Aceste tipuri de mers compenseazitcfderea piciorului cauzatt de paralizia nereului Mugehi abductor al coapsel Patalz “ ® © \Veder! posterioare FIGURABS.18 peronier (fibula) comun, (Vezi acest tipuri de mers Hlustrate in Fig, B5.20 din caseta albastra .Leziunile nervull peronier comin si eiderea piciorulu,p. 605). Anestezia in bloc a nervuluiischiadic (Fan, Teonsmitereaimpulsusilor la nivel nervul ischial Q poate fi blocati prin injectarea unui agent anestezic la {atjvacentinictr inferior de mijlocul init care une spina act postero-superioari (SIPS) cu marginea superic trohanterului mare. Parestziairadiaz la nivel piciorl cn ccavza anestezeinerilor plaitar, care sunt ramur terminal ae nerval tibial (ramus a nervalischiai Leziunile nervului ischiadic © durere prezentt la nivelul fesei poate f prods prin compresia nervului ischiadie de citre piriform (sindromul muschiului piriform). Neest sindrom apare cu precidere la persoanele care practic sporturi ce necesit folosrea excesiva'a muehilor fes patinaj pe gheati ciclism, catirare pe stinci) sila feme., In proximativ 50% din cuz, itoricul relevi un traumatisn al fesci asociat cu hipertrofia si spasmul muschiului piriform. Las aproximativ 12% din persoane, la care nerval peronier comun, rimuria nervuluiischiadic trece prin muschiul piriform (ig. 5.43B), acest muschi poate comprima nervul Secfionarea complet a neroului ischiadic este rar, tunel cand se produce oastfel de leziune, gamba este atoni deoarex extensia soldului este alectat, ca! flexia gambet. Lezinne produce aboliea tuturoetiparor de mised la nivelul glerne sipiciorulai Sectionarea incompleta a neroulu ischiadi (eg, leziuni prin injunghiere) poate implica ce asemenea nerval fesierinfevior si/san nervul cutanat fermural posterior. Recuperarea dup astfel de leziune a nervului ischiadie este lenta si de obice! incompleti Tin ceca ce priveste protejarea nervulat ischial, fess are 0 part sigur (partes sa lateral) sio parte ouluerabild (partes st tmediali). Leciunile traumatice san chirurgicale pe partes ‘medial feset pot leza nervulischiadic i ramurile sale pentry jchitischiocrural (semitendinos, semimembranos st biewps femural) de pe fata posterioari a coapsei. Paralizia acestor rmuschi duce la afectarea extensiei coapset gia flexei gambei nuschinl Injectiile intrafesiere Dr. Reghmnea fesiera este un, Toe obgnuit_pentmt & administrarea medicamentelor prin_ inject intne muscular UM), Injectile fesiere IM penetra tegument, fasta $i muschit Regiunea fesiert este un he tain pentr injec decnrece la acest nivel mci sunt $y mar dec asian un wot substan petra abso Suintngelorinjetate de cite venele intramasculare. Ett nportantt croagterea limiter rin fesere sa ail a pron sgnranti pent efecuares injector Une pera emient ct regime fese este doar partea proctainenth ‘cast infelegere ses poate fi periculast deoarece ner chia este stat profind mn aceastt zon (Fig, B5.194)/————Proiectia spinciiiace postero-superioare (SIPS) -vartl erastel lace —Zona sigura pentru injectio Nervul fesier superior | — Proiectia rohanteruli Muschi fesier mare Nerwulischiadio Muschi bicops ferural (A) Vedere posterioara CaptolulS © Membrlinfeor S83 — Tuberaztatoa cesta ilace Zona sigur’ penta injectio ‘Spina itaca antero-superoara (sias) Localizarea nervullischiadic a (8) Vedere laterala FIGURABS.19. Injectille intrafesiere sunt sigure doar in eadranul supero- ltr a sel sn saperor de oii cares tnde de SIPS Ji anargine superioar’ a trohanterului mare (aproximativ ‘murine superioari a mugehiului fesier mare), Injetile IM. pot fle asemenea efectuate in sigurangipe fata antero-latralt ‘cvnse unde acu intr in mugchiul tensor al fasciei lata (Fig, 5.17\) care seestinde distal de la creasta ae’ gi SIAS. Degetul | tnvlex se plaseazit pe SIAS, iar celelalte degete sunt risfirate Rezumat JUNILE FESIERA $1 POSTERIOARA A COAPSE! Rgiunea fesierds Femurul prezinté un unghi de inclinare, ‘ce creeazi un mecanism de parghie relaivtransversal2 lormata de femurul proximal, # Acest lucru permite localizarea ‘uperioaria mugchilor abductor ai coapsei si asigura.un vita mecanie pentru mugchii roatori medial gi lateral i ‘apse’ (mai profurai), aspect critic pentru locomotia biped. # ‘numelui lor, muschi abductor/rotatori medial ( njchi fesier superficial sunt cei mai activi in impul fazei de jin atunci end rica gi avanseaza simultan parcea usfinuta controlaterali a pevsuluiin mpul deplasdri. ¢ «tori laterali (mugchifesier profunzi) de pe partea ‘nesusfinutdrotesc membrul liber in timpul fazei de balans astfel ‘ct picioral rimane paralel cu linia de avansare. Regiunea posterioard a coapsel: Desi prezinta doar sproximativ doua treimi din forta musculara a muschiulifesier snare, muschilischiocrurali sunt principali extensori ai soldului Folosif in timpul mersului normal. ¢ Muschi ischioerurali sJeservese dou ariculi iar contracia lor concentric proclace fie extensia soldului, fe flesia genunchiului. # Torus, ln impul mersulu, mugchiiischiocrural sunt cei mai activi in naracit excentrice pentru a reduce lexiagoldului i extensia enunchialu a fargtu faze’ de balans. # Muschi ischiocrural wosluc 9 rotagia genunchiuli lxat. # Dacd reistenta Inpotriva extensieisoldului crest sau este necesara o extensie nic, mugchiulfesier mare intr in actin nai p posterior de-s langul creste iliace pana efnd degetul medius palpeazit tuberculul crestei (Fig, B5.19B). Inject IM poate fi efectuati in siguranti in aria triunghiulari dintre degete (imediat anterior de articulaia proximal a degetului medins) deoarece este superior de nervul ischiadie. Complicatile nei tehnici incorecte includ lezarea nervului, formarea unui hhematom sa a unui abees ‘Structurile vasculonervoase ale regiunilor fesior’ gi posterioari a coapsel: Deoarece acoper’ caleade acces princ- pala (gauraischiadic& mare) prin care ramurileplexuli sacral ies din pehisul osos,regiunea fesira include un numr foarte mare de revi de toate marimile, ait motor, ct i senzit. # Din fericir, ‘majritatea nenilor se afin cadranul infero-medial; ca urmare Iinjecile IM corect administrate evita acest structuri,# Deoarece ‘nerulischiaic include fibre din neri spinaliL4-S3, el este afectat, de cele mai comune sindroame de compresienervoasé (e.g. radiculopati ale rdacinlor nenilor spinal L4 sLS; edi Capicoll 4), # Chiar dac acest sindroame apar de faptin afara membeul inferior propriv-zis, ele produc durere sciatichceiradiazi descen denn membal inferior de-a lang traiectuli nervuluiischiadie 5 a ramurlorsaleterminale. # Durerea prezent a nivelul membru- lui inferior nu este cauzat in. mod necesar de o problema a ‘membrulu ! # Arterele sivenele care deservesc repiunea fesira gi partea proximal a compartimentului posterior al coapsei sunt ramuri si respectvtributare arterei i veneiliace interne care ajung, in aceasta regiune prin gauraischiadicd mare. # Toate vasele, cu except vaselorfesiere superioare,parasesc gauraischiadicd mare inferior de muschiul piriform. # Desi vasele rsinoase urmeazi acelaitraseu, ele traverseazs regiunea fesierd pe o distant seurea in calea spre perineu prin gaura ischiacics mic8.¢ Compartimen- sul posterior al coapsei nu presintS o artera mare ere si asigure vascularizaia. Mai degrabi, el este vascularizat de ramuri din mai ‘multe arere ale altor compartimente608 Capiolul 5S Membra inferior Tigamentului patelei. Cu genunchiul flexatintr-un unghi drept, se poate palpa o depresiune de fieeare parte a ligamentulul pateli. in aceste depresiuni cwitatea articularkeste superficial ‘Capul fibule este subcutanat si poate fi palpat pe fata postero- lateralia gemunchinlui,lanivelul tuberoztii tbiei Col but poate fi palpat imediat distal de cap. endonul muschiului biceps feraral poate fi urmieit prin palparca inserfici sale distale pe fata lateral a capulai fibulet Fig. 5.65 B&C). Acest tendon, precum si capal i colulfibulet, shideaza degetul esaminatorul cite nervnl peronier (fibular) ‘comun (Fig. 5614), Newvuleste indicat printr-linie de-a lamgul tendonului muschiului biceps femurs, posterior de eapalfibule sf in jurul fete‘ lterale « colului ibulei png pe fafa antero imediat distal de-capul fui, Aici tendonal poate fi rat cu virful degetelor pe coll fui. Marginea anterioart a tibiet este ascutitt, subeutanat si ‘unit cu suring prin palpare de la tuberoztatea tibiei pan la maleola medial ( FA-D). Suprafata medial a diafzei tibiet este de asemenea subeutanati, cu eweptia capituln proximal. Treimea @ inferioari este incrucigata oblic de vena safend mare care are traiect proximal citre fafa medial a gennchinlui. Muschiul tibial anterior (TA) est stuat supe palpat eu ugurin{¥imediat lateral de x picionl in inverse gi flesie dorsal, fendonul mugchiulut TA ‘voliuminos) poate f observat si palpat in traicetul su distal si usor medial peste suprafitaanterioar a articulate’ glezne citre faa medial apicionului Fig. 5.65D). Dact halucele esteinlewie dlosal tendonul muschiuli ELH poste fi palpat imediat lateral dle tendonul mnugchiuhai TA. Tendon! muschiului BSH ested asemenea vizbil fn timp ce degetele sunt in flesie dorsal, tenddoanele smaiychiulut ELD pot f palpate lateral de mugchiul etensorlung al halucelui si urmarte in traectul lor citre cele patra degete lateral, Tendonud nuschiudui PT poate A palpat la na al si poate fi yinea anterioar’ a tbe FOSA POPLITEE $1 GAMBA Abcesele si tumorile fosei poplitee Deoarece fascia poplitee profundi este puter si limiteaza expansiunea, durerea produsi de un abces sau o tumor in fosa poplitee este de obieei sever’. Abcesele poplitee tind si se extind’ superior si inferior din ccauza duritii fasciet poplite. Pulsul popliteu BD» Arter poplitee este profnda si de aceea pulsul ppopliten poate & dificil de palpat. Palparea lui se realzeazi cu pacientul in decubit ventral si genunchiul flexat pentru a relaxa fascia poplitee si mmuschit ischiocrurai, Pulsatile sunt pereepute eel mai bine in partea inferioari a fosei, unde artera poplitee este fn contact eu tibia. tendoanele musechiuhii ELD, in special atunct nd piciorl in flexie dorsali si eversie Diafiza tbiei este subeutanat: numai in partea su clita proximal de maleola lateral; acesta este si loeul obignuit de producere a fracturlor. Maleolele lateral si medial swt subeutanate si procminente. Prin palparea lor veti obser i \arful maleolet laterale se extinde distal si posterior mai snl decit maleola medial Mugchiul peronier tung (PL Tungimea sa (Fig. 5.65C). ‘Tendoanele acestui musehi si ‘muchiuli peronier scurt (PS) sunt palpabile atumei iu! picionul este in eversie, situaie in care tendoanele tree in ji fefei posterioare a maleolet lateral ‘urmatite anteriorde-a lungul fete lterae a picioral, Tenn tmusehiului PLajunge anterior pin’ laosul cuboid, apois pie Ia nivelul phantei. Tendonul muschiului PS poate fi hoe a nivel insertei sae la haza metatarsianuhi 5 Tendonul calcanean poate B urmiet ex uguring ta nivel inserfici sale pe tuberezitatea calcaneana. partea posteriori caleaneulu Articulatia gleenei este reat superficial a nivel depresiunilor situate de fiecare parte a tendonuli caleane Capetelenuschiului gastrocnemian sant reennoscut- 0 ugurinS fn partea superioari a moletului (Fig. 5.65. Ret Mugohiul solear poate fi palpat profiel de o parte ice alt pri superioare a tendonuluicaleanean. Muschial trieeps suvul ‘much solear si gastrocnemian) este palpat cu uring tin cand indvidul stipe virfur, Mugchiul ol smugchulistroenenian in pozita ghemnit (en gentinchi el) in timp ce sti pe varlun) deoarece Alexia genunchiul la proximativ'90° face ca muschiul gastrocnemian sit devin ae flexia plantari in aceasta pozitie este menginutii de muschinl solear. Muschit profunzi ai compartimentula posterior 10 palpeaa cu usurinS, dar tendoanele acestora pot fi obser imediat posterior den dial, in special atune’ cil picionul este in inversie i degetele in lexe este subcutanat pe toa Aceste tendoane pot fi poste fi dese it ce Jeola Slabirea sau disparitia pulsului popliteu este un semn de obstructie a artereifemurale Anevrismul si hemoragia poplitee SBA Anevrismul popliten (distatie normal into ( artere poplitee sau a unei piri) produce de obley tedem 51 durere in fosa poplitee. Anevrismul popliia poate fi dferentiat de alte formatiuni prin palpara pulsajilof (feamdt) sa sunetelor anormale (sufluri) detectabile ay stetoscopul. Pentru ci artera este dispusi profimd de ner tibial, un anevrism poate elonga nervul sau i poate compri aportul sanguin (casa easorum). Durereaprodusi de compresia nervoasi iradiaz’i de obicei la togumentul cay acoperi fata medial a moletului, gleznei sau picioruhii Ca urmare a faptului e& artera se afli in apropicroy suprafefei poplitee a fermurului si a capsulei articular fracturile distale ale fermurului si lusaile genunchiulu plproduce ruperea arterei, cea ce duce la hemoragie. in plus, din canza proximitati lor si a localiziit in fost, 0 leziune a lurterei si a venei poate duce la o fistult arteriovenoasi treo arteri io venii). Nerecumoagterea acestei sau lipsa reactiei prompte poate duce la pierderea picionaai. artera femuralitrebuie ligaturat, singele ponte sunta clul genunchiulsi si poate 8 (Fig. 552) Dac cehizia prin anastomozele de lan ‘junge la artera poplitee distal de bial Lezareanervuii tibial este ncobignnit datorit povitii sale profunde si protejate in fosa poplitee; totus, nerval poate fi lezat prin Lacerait profunde Ia nivel fose Linatia posterioard a articulatieh_genunchiului poate de wwemenea leza nervul tibial. Ruperea nervului tibial produce paralizia mugchilor fexori ai gambei sia mugchlor intrinsect ai plantei. Persoanele cu leziuni ale nervului tibial nu pot realiza Mexia plantar la nivel glezet san flexin degetelor. Se produce sipierderea sensibilitgL nivelul fei plantare a piciorul Lezarea nervului Limitarea si diseminarea infectiilor la nivelul compartimentelor gamb cA, Compartimentele fasciale ale membrelor inferioare $7) sntin gener pati inchise, care se tering prosimal si distal la nivelularticulatilor. Deoarece septurile si fiwoile profimde ale gambei care formeazi limitele ‘ompartimentelor gambei sunt puternice, eresterea volumulu padusi de infectile supuratice (formare de puroi) duce ta ‘rejterea presiuniin interionul compartimentuli, Inlamatile la nivelul compartimentelor anterior si posterior ale gambei se n special distal: totus, o infectie purulent le nive Compartimentului lateral gambei poate ascensiona proximal in fost poplitee, probabil pe traectul nervului peronier. Pentru a ‘nieyorapresiuneain compartiment poate finecesarfasciotomia sidebridarea(indepartare prin raclare)infectilorloalizate. Sindromul de suprasolicitare a musculaturii pretibiale Sindromul de compartiment indus de efort (sindromal de suprasolicitare a musculaturii pretibiale) — edem si durere in cele dou treimi Aistale ale tibiei ~ este consecinfa.microtraumatismelor rwpetate ale muschiului TA, eare produc miei rupturi ale Periostului ce acoperi diafiza tibiei, isa a insertilor ‘usculare la nivell facie profunde a gambei. Sindromul de uprasolicitare a musculaturit pretibiale reprezinti o forma tiyoard a sindromuti de compartiment anterior. si de suprasolicitare a museulaturi pretibiae apare de obicei caurmare a leziunilor traumatice sana suprasoliitiit muse pecial mugchiul TA, in timpul activitagilor sportive efeetuate de persoane hnountrenate. Adesea persoanele care due o vat sedentari eyvoltt acest sindrom atunei cénd participt la eros (plimbir pe distante lang sri din compartimentul anterior, i Capitola S — Membralinfeor 605 Sindromul de suprasolicitare a musculaturii pretibiale apare de asemenea la alergitorii antrenati care nainte de competitie imu efectueaza o incilzire adecvati, Muschii compartimentului anterior se tumefiazi din cauza suprasolicitarii subite, iar edermal yi inflamatia mugchilor gia tendoanelor reduce flusul sanguin citre mugehi, Mugchit tumefiati sunt durerosi si sensibilila presume. Muschi peronieri si evolugia uman ® {n timp ce a antropoide (primate) picioarele se afl Ss {n inverse ar mersul se face pe marginea exteroar “a picioralui, la om picioarele se alli tn eversc (pronatie)relativa astfl neat fefele plantare au un contact mai mare cu solul, Accasti pronatic este rezultatul, cel putin partial al migrarit mediale a insertiei distale a muschiului peronier (fibular) long de-a langul plant’ sia dezvoltinii muschiul treilea peronier care se insert la baza metatarsianulu 5, Aceste caracterstci sunt unice la pieional uma, Lezarea nervului peronier comun gi cAderea piciorului Din eawza positie sale superficie, nereul peronter (fibular) comun este cel mai des lezat ta nicelul membrului inferior, in special deoarece se arcuieste subcutanat in jurul coluhui fibulei, ecea ce i face vulnerabil la traumatismcle directe. Acest nery poate fi seetionat sin cadrul fracturilor de col fibula, sau poate fi elongat exces i leiunile sau hoafile articulaje’ genumchila, Ruperea nercului peronier comun duce la paralizia lasek a tuturor muschilor compartimentelor anterior si lateral ale sgambet(flexori dorsalis evertori piciorului). Pierderea fest dorsale a piciomlai determin’ edderea piciorului (degetele sunt tarate pe solintimpul mersului), care este exacerbatt prin wersianeantagonizatit a piciorahi. Ca urmare, membrul inferior devine .prea lung’: degetele mu pirisesc sok in timpul fizei de balans a mersului (Fig, B5:204), Exist si alte situaii in care membrul inferior devine din punct de vedere functional .prea lung”, de exemphi fnclinarea pelviana (Fig B5.18C) si paralizia spastict sau contracfia rmaschiului solear. Existd cel pugin trei e&i de compensare a acestei probleme 1, Mersul leginat, in care individul se inelini de partea opus membrului mai lung, ,siltind” soldul (Fig. B5.20B). 2, Mersul geambagului, in care membrul lung este balansat lateral (abduetie) pentru a permite degetelor st piriseascit solul (Fig, B5.20) 3. Mersul stepat, in care la nivelul goldului si genunchiului se produce oflexe suplimentari cu Seopul a ridica piciorl ct de sus posibil pentru a mu permite degetelor si atingX soll (Fig. B5.200). fin mersul normal, primul contact cu solu face eeu, dar ‘in earl piciorulu c&zut acest lneru nu este posibil, ide aceea {in paraliziaflasc& apare mersul stcpat. Uneor este adugat un .impuls” suplimentar in timp ce membral liber se balanseaziCapitola | — Membrlinferior “ ® © FIGURAS.20. {nainte in incercarea de a ridica partea anterioar a piciorului imediatfnainte ca piciorul stia contact eu soll fn paralizia flasci asociati eu picior cizut se pierde si actiunea de franare produsi in mod normal prin contructie texcentrici a mugchilor flexor dorsal De aceea,piciorul mu este coborit pe sol fntr-un mod controlat dupit ce calediul atinge solul, in schimb, piciorul loveste solul bruse si produce un pocnet distinctiv, urmat de o erestere mare a socului la nivelul Dirt anterioare a piciorului si transmis superior pe tibie cite genunchi, Persoanele cu leziune de nery peronier comun pot prezenta gio pierdere variabila a sensbilitai pe fafa antero- Taterala a gambei i fata dorsal a picoruli incarcerarea nervului peronier profund Folosirea excesivii a muschilor inervati de nervul peronier profund (eg, in timpul schiatulu, Alengatului. si dansului) poate duce la leziuni rmusculare si edem la compartimentului_ anterior. Aceasttincarcerare poate eauza compresie pe nervul peronter profund si dureze la nivelul compartimentului anterior ‘Compresia nervului prin ghete de schi fixe si strinse pe picor, de exemplu, poate apirea acolo unde nervul trece profund spre retinaculul inferior al extensorior si musehiul ESH (ved Fig. 5.544). Durerea apare la nivell parti dorsale 1 piciorului si de obicet iradiaza intre primal si al doilea deget. Pentru ci ghetele de schi reprezinti 0 cauzi comunt de jnearcerare a nervului, aceasti situatie poate fi mumitt sindromul ghetelor de schi’; totusi, acest sindrom apare de fasemenea la jueitort de fotbal sla alergator si poate fi chiar rezultatul unor pantofi prea strimti incarcerarea nervului peronier superficial Luxajiile cronice de gleznd pot produce intinderi recurente ale nervului peronier superficial, care pot cauiza durere pe partea lateral a gambei si fata dorsal glemet a piirull, Se pot asocia eu senzaia de amortealii si parestesit (furnietturi sau gadilaturi), care se acgentueazi in timpul activiti Osul sesamoid in tendonul muschiului gastrocnemian Aproape de insertia sa proximali, capul lateral al ‘muigchiului gastrocnemian contine un os sesanioil cosul fabella(L. bob de fasole), care se artic ccondilul lateral al femurului si este vizibil pe radiografile de profil ale genunchiul Femur sul sesamoif ibaa Twa Incident lateral 1a 3.5% din persoane (Fig, B5.21 wo FicuRass.21. Tendinita calcaneana Tnflamafia tendonului calcanean constitu 9-184 di | Jediunile produse in timpul alergatului. Rupli microscopice ale fibrelor de colagen ale tendon special imediat superior de inserta sa pe caleanen, deter tendinita manifesta’ prin durere fn timpul mersului, in sped ‘nd se poarti pantof cu talptrigida, Tendinita caleanea pnt atlesea in cadral aetvtailor repetitive, mal ales ka indivise apued de alergat dup o perioada prehungiti de inactivtate, sat dup o creslere brusc% a intenstafi antrenamentulu, dar poate fi $i consecinfa purtirii unei inciltiminte de proast caltate sin a antrenamentului pe 0 suprafati neadeevat Ruptura tendonului calcanean Ruptura tendonului caleanean este freeventit la petsoancle firk conditie fizicd si un istoric de tendinita calcaneant. Tipic, leziunea se manifesti printr-o pocnitur% audibili in timpul desprinderti de sol a piciorulu (flee plantar cu genunchiul extins) urmati imediat, ‘de o durere brusca in molet gi flexi dorsal bn lat fn Rexie plantar. In cazul rupturti complet lu palpare se percepe o depresiune (un gol) la circa 1-5 cm proximal de inserfia calcaneani, Structurile afectate sunt rnugchii gastroenemian,solear si plantar. Ruptura tendonului caleanean este probabil cea mai severi leziune muscular acuta a gambei, Persoanele eu aceasti leviune nu pot fae flexi plantariimpotriva unei rezistente (nu pot ridica cilediul de la sol sau si se echilibreze de partea ifectat), ir lexia dorsal pasiv (de obicei limita a 20° fat tle poatia neu) este excesiva. Deplasarea este posibili: numai cu membrul in rotatie laterala (spre exterior). in regiunea maleolart apare 0 «chimozi,jarlanivelal regianii posterioarea gambei se observa 6 tumefaefie din cauza scurtisti muschiului triceps sural, La persoanele virstnice sau sedentare se poate recurge la recuperarea pe eli nechirurgicale, ins la cei eu stil de viat Ai interventia chirurgical. Reflexul achilian Dy. Reflesulacilan, sau relexal magchiuli triceps sural, & este un reflex al tendonului caleanean. Reprezintt tn reflex miotatic ce poate ft provocat ane end ppacientul se alld in poze gezindi, ou gambele atimate la Mhaninea mesei de examinare. Se efectuaa pereutia (lovirea ‘yn bruset a tendonulscaancan eu un eoeinel de reflex itedit proximal de caleaneu (Fig. B522). In mod normal se porte lesa plantariaarticulie glee, Relea tendonudul Fhbunean tsteaztintegrtatea ridacinilor nercoase SI si S2 Puc dicina nervous SL este lzati sau comprimats, reflex uchian este practic absent A A ‘/ Tendonul calcaneen (ali Actlle) aS XY FIGURABS.22. Capital § - Membrulinfeior 607 Absenta flexi Daci muychii regiunii posterioare a gambei sunt paraliza, tendonul caleanean este rupt, sau esprinderea de sol a piciomulni este totus posibili o desprindere mult mai putin eficient si efectivs (de la tarsul anterior) prin actunile: mugchiuha fesier mare sia rmuschilor ischiocrurali de extindere a coapsei la nivelul articulajei goldului si a mugehiului cvadriceps de extindere a genunchiulti. Pentru ci desprinderea de la nivel piri anterioare a pcionului nu este posibil (de faptglezma va fin lexie dorsal pasivtn imp ce greutatea conpuli se deplaseaza anterior de picior), incearcarea de a merge in absena flexiei plantare determin’ adesea rotafja piciorului clit mai lateral (in exterior) pposibil in timpul fazei de sprijin pentru a anula flexia dorsal pasiil si a permite o fmpingere mai efieace exercitatt prin extensia soldi ia genunchiulu la nivelultarsuka anterior, i plantare Ruptura muschiului gastrocnemian Ruptura —mugchiului —gastrocnemian (gamba jucitorului de tenis) este o leziune acuta i dureroasi produsi de ruperea partial a pintecelui medial al rnugehiulai gastrocnemian Ia nivelul jonetiunii_rmusculo tenclinoase, adesea intlniti la persoanele peste 40 de ani. Este ‘auzata de suprantinderea rugchinfut prin extensia complet 4 genunchiului concomitent cu flesia dorsala a articulatiei glemei. De obicci, instalarea brusca a unei durerisfigietoare teste urmati de edem si spasmul muschiului gastrocnemian, Bursita calcaneana Bursita calcaneand (bussita retroachiliana) este calcanean localizati intre tendonul calcanean si partea superioari a suprafetet posterioare a caleaneulul (Fig 185.23), Bursita caleaneand procluce durere posterior de cit si apare freevent dup alergarea pe distante lungi, la jucitori de baschet gi tenis. Este produsi de fiictianea excesivi la nivelul bursei prin alunecarca continua tendonului peste ea FIGURAB5.23. iintoarcerea venoasa dela nivelul gambei >} in intoarcerea venoast de la nivelul gumbei este I H irBlge om ple venos prof de mugen tps sural. In ortostatism, intoarcerea venoasi de la nivelul608 Capital S - Membrulinfeior gambei depinde in mare misuri de activitatea mugehiului triceps sural (vez! .Drenajul venos al membrul inferior’, p. 532). Contractia muchilor posteriori ai gambei pompe singele superior in venele profinde. Eficienta_pompei rmuscalare este fmbunstigi de fascia profunda care inveleste mush ea un ciorap elastic Muschiul solear accesor AW Un innychi solear aecesor este prezent la aproximativ 3% din indivi (Fig. B5.24), De obicet muschiul sor apare ea tin pintece distal, medial de tendonul caleanean. Clinic, muchiul solear accesor poate fi asocit cu durere gi edem in timpulefortului prelungtt Mugetul gastocnemian Muschi solear Musehiul solar Vedere posterioard FIGURABS.24 Rezumat FOSAPOPLITEE $1 GAMBA Fosa poplites: Fosa popltee este un compartiment posterior al _genunehiulu, pln cu grésime 5 relatvinextensbil,traversat de toate structutlevasculonervoase care au traiect intr coaps8 gamba. # Nerv ischiadic se bifurc la vrful foe, iar nervul peronier (fibular) comun are eraiect lateral de-a lungul tendonului rmuschiului biceps. # Netw bal, vena poplitee si artera poplitee traverseaza fora - in aceast3ordine, dinspre superficial (posterior) spre profund (anterior), # Ramu din arera poplitee formeaz’ anastomoza periarticular.a genunchiuli si asigura irculaia colaterald care mengine fuxal sanguin in toate poziile _genunchiuli Pulsul tibial posterior Palsul tibial posterior poate fi palpatfntre supra posterioari a maleoel medial si marginea mest & tendonulu caleanean (Fig. B25). Deoarece artent tibiala posterioar trece profund de retinaculul flexorilor, est ;portant ca la palparea acestni puls pacientul si tin piciorul inversie pentru a relaxa retinaculul. Nerespectarea aceste! manevre poate duce la coneluzia eronatd ci pulsul este absent Ambele artere trebuie examinate simultan pentru a stabil 9 cegalitatea fortei pulsului. Palparca bilateral a pulsului tibial posterior este esentialé in examinarea pacientilor cu boali drteriala perfericd ocluziv8. Desi pulsul tibial posterior est absent la aproximativ 15% din tineri normal, absenta Tu la persoanele peste 60 de ani este un semn de boul arterial periferict ochizivi, De exemplu, claudicatia intermitenti Caracterizatt prin durere in molet yi erampe, apare in timpul mersului si dispare dupa repaus. Aceste tulburisi sunt rezultatul ischemiei mugchilor gambei cauzatat de ingustarca sau ocluzia arterelor gambei. /_ Nialeota meld — Atora tibial posterioar’ | ee FIGURARS.25. Compartimentul anterior al gambei: Compartimentul anterior, dlimitatin special de oase si membrane inextensibile, ex susceptibila sindroame de compartment. # Muschi: acest com partment sunt flexor dorsal ai picionulu/extensor ai degetelor {ctv in impul mersulu,cind se contract (1) concentric penn a Fidica parte anterioardapicionu dela soli pul faze’ de balars din cchl mersuui (2) excentie pentru a cobor parteaanterioar a piciorli pe ol dupsce cies a atins soll in faza de spin. # "Nerval peronier (fibular) profund si artera bial anterioaratrec prin compartimentul anterior asigurand ineratia i vascularizatia acestua.¢ Leziunea nervului peronier comun sau profund duce la ‘ciderea picorul624 Capitol Membrulinferior Tendoanele fete Jeane (cinspre medial spre lateral) se palpeaz eu uguring cind pieional este in flesic dorsal (Fig. 5.768-C © Tendonul muschiului tibial anterior piriseste teaca or superior gi de la acest nivel este aco- a sinovialis tendonul poate ff urmiirit pana tendonulni ext perit de o te Ta inserfia sa pe osul enneiform 1 si pe baza osului metatarsian 1 PICIORUL Fasciita plantara fi Inflamatia fascie plantare FP) escort cazath de supraclictare. Poste apie la alergitori sau la cei care practicd gimnasticd aerobici intensi, mai ales daca incalfmintea este inadecvati Fasciita plantar’ este cea mai freevent& afectiume a tarsuui posterior la alergitori. Determina durere pe fata plantara a piciorului sila nivelulealeaiufui. Durerea este adesea sever dupa repaus si dimineata cand se reia mersul. In general dispare dupi 5-10 minute de activitate si reapare dupa perioadele de repans Punctul dureros est situa la nivelul insertel proximale a aponevrozei pe tuberculul medial al caleaneului gi pe fata medial a acestui os. Durerea creste odati cu extensia pasivit a halucelui si poate fi exacerbata de flexia dorsali a gleznei si/sau sustinerea greutitii corporale. fn prezenta unui osteofitcalcancan (proces patologgic oso la nivelal tuberculul medial, fascita plantari determing fascita plantara — este ‘calcanean ~\(sageata) Bursa (nu so observa pe radiogratio) FIGURA.S.26. + Tendonul mugchiului extensor lung. al halucelut, evident ind halucele efectueaza flexia dorsal impotriva une rezistenfe, poate fi uma pina la inserta sla hava alan ei distale a halucehi # Tendoanele muschiului extensor lung al degetelor pot fi te usor pan la inserile lor pe cele patra deyet« lateral + Tendonul muychiului al tree peronier (fibular) poate fi turmirit ping la inserfia sa la baza osului metatarsian 5 Acest muehi are o important minori si poate lips n timpul mersului, locaizati pe fafa medial « piciorului (Fig, B5.26). De obieei se formeazi 0 burst la extremitatea osteofitului care poate deveni la randul ei inflamati si dureroast Infectiile piciorului Infectiile piciorului sunt comune, mai ales in ezoanele, in climatele si culturile unde calpimintea este mai rar utilizati, Neglijarea unt pli prin intepare poate duce la o infectie profundi extins % eu inflamatie, durere gi feb Infectiile profunde ale piciorului sunt des localizate in compartimentele dintre straturile musculare. O infectie bine delimitata tn unul din spatile fasciale sau musculare necesita incizie si drenaj ch id este posibil, incizia realizeazi pe partea mediali a piciorului, superior ‘mugchinl abductor al halucelui pentru a vizuaiza prineipalel structuri vasculonervoase, in acelasi timp evitanda-s producerea le sustinere ‘grentitil corporale i civatrici dureroase pe a Contuzia muschiului extensor scurt al degetelor Muschi ESD 31 ESH nu au importanta functional Dar din punct de vedere clinie trebuie eunoscut pozitia pantecelui muschiului ESD pentru sl diferengia de un proces edematos. Contuzia sau ruperoa fibrelor musculare sau a vaselor sanguine asociate duce la aparitia unui hematom, cu edem localizat antero-medial de maleola laterald. Persoanele care nu an viizut acest muychi inflamat presupun ci au o Innatie sever de glezma Grefele din nervul sural Piuti din nervul sural sunt adesea utilizate pent ZB rete nervoase in procedurile de reparare dofectelor nervoase —rezultate tn urn traumatismelor. Chirurgul localizeazt acest nerv in raport vena safeni mica (Fig, .74B). Datort& variabiltai nivel de formare al nervului sural, chirurgul trebuie uneor! realizeze inczit in ambele gambe gi apoi si aleaga specimentl cel mai bun,Blocul anestezic al nervului fibular superficial Q Dup’ ce nervul fibular superficial perforeazi fascia profundi pentru a deveni nerv cutanat, se divide in her cutanafi medial yi intermediar. La persoanele be, aceste ramuri pot fi observate si palpate asemeni unor creste subcutanate cand piciorul este in flexie plantara. in interventile chirurgicale de suprafati, injectarea unui agent jurul acestor ramuri in regiunea gleznei, anterior -gmentul palpabil al fibulei, produce anestezia tegumentului fetei dorsale a piciorului (cu exceptia fetelor adiacente ale degetelor | si 2) mai larg si mai eficienti decat le strict localizate la nivelul fetei dorsale a piciorului Reflexul plantar Dy Reflexul star (ridacinile LA, L5, $1 gi $2) este de rutind in timpul examenului neurologic. Tehnica de testare este atingerea marginii laterale a plantei cu un obiect neascutit, cum ar fi o spatula lingual’, incepiind de la cleai pan’ la baza halucelui, Migcare este ferma, apiisati si consti in flexia degetelor. Rasfirarea ugoari a celor patru degete laterale si flexia dorsal a halucelui este un riispuns anormal (semnul Babinski), indicind leziune sau be cerebrali, cu exceptia cazurilor la sugari. Intrucat la nou- semnul Babinski poate fi prezent pana la varsta de 4 ani (cu exceptia copiilor cu leziuni sau afectiuni cerebrale). incarcerarea nervului plantar medial Compresia iritativi a nervului plantar medial in timp ce trece profind de retinaculil lexorlor sau cand se arcuieste profund de muschiul abduetor al halucelui poate cauza durere, arsura, anestezie gi farniesturt (paresterie) pe part a plantei si in regiunea tuberozitati naviculare. Compresia nervului plantar medial se poate produce in exzul eversit repetitive apicionului (e.g in timpal gimnasticii si alergatului). Deoarece sunt freevent intilnite la alergito piciorul alergitoruli aceste simptome au fost numite Palparea pulsuluila artera dorsal apiciorului Dy Pulsul la artera dorsal a piciorului este evaluat in timpul examenului fizic al sistemului va penlere, Plgul arterel dorsle a piciorulul poate palpat cu piciorul in usoari flexie dorsala. Pulsul este general usor de palpat intrucit aceasta arterd dorsald este subeutanata si are traiect de-a lungul unei lini de la nivelul Capital $< Membeu inferior 625 retinaculului extensorilor la un punct imediat lateral de tendoanele muschiulni ELH (Swartz, 2006) (Fig, B5.27). Un puls diminuat sau absent la artera dorsal a piciorului sugereaz in general insuficienfi vasculara cauzati de boli arteriale, Cei cinci P ai ocluziei arterial acute sunt durerea (pain), paloarea, parestexile, paralizia si lipsa pulsului. Unit adult sinatogi (chiar si copii) au puls congenital nepalpabil la artera dorsala a piciorului, variatie care este in Dilaterala. in aceste cazuni, artera dorsali a piciorul {nlocuiti de o arter& fibular perforant’ mai mare. nugchil extensor lung al Raluceut \Ceseees a picor \ tendon smuscr al anteror Leziuni hemoragice ale fetei plantare ‘iorului 2 Pligile plantei produse prin intepare ce intereseazai. la plantar profunds gi ramurile sale determin singerare importanta, in general de la ambele capete ale arterei lezate datoriti multiplelor anastomoze Ligatura arcadei profunde este dificil din eauza localiza sale profinde sa structurilor care o inconjoari. Limfadenopatia BA Infectiile piciorului pot disemina proximal @) terminand warren gaglonor nite popites siinghinal (limfadenopatie). Infeetile piri lateral vului determing initial marirea ganglionilor limfatici a poate pple! (infadenopatie popliteal) iteno pert Ai prezenta sila ganglion limfatici inghinal. Limfadenopatia inghinala fara limfadenopatie popliteal poate fi consecinta infectiei pirtii mediale a pieiorului, gambei sau coapsei; alte cauze ale aceste limfadenopatii pot Ai infeetit sau tumori ale vulvei, penisului, scrotului perineului si regiunii fesiere, si ale segmentelor terminale ale uretrei, canalului anal i vaginuARTICULATILE MEMBRULUI INFERIOR Mersul biped si congruenta fefelor articulare ale articulatiei soldului OW. 10m, acetabulul este orientat inferior, lateral si QP smeriee Parte ilact a margins acetabulare, ee sustine greutatea corporal, acoperi capul femural, si este importanté pentru transferul greutitit la femur in povitia erecta (ortostatism/mers) (Fig. 5.774 si5.79C) Prin urmare, dintre toate pozitile posibile, articulatia olduhui are stabilitatea cea mai mare din punct de vedere mnie atunci cand individul sustine greutate, ca de ‘eemmphu atunei efind ridick un obiect greu, Sciderea gradulu in-care ilionnl acoperi capul femurului (identifieatradiogralic ea unghiul lui Wiberg ~ Fig. 5.79 C&D) poate indica instabilitate articular Datoritt directiei anterioare a axei acetabulului i direetiei posterioare a axei capului si colului femural eand se extinde literal (datorita nghiului de torsiume — discutat la pag. 518), exist un unghi de 30°40? intre axele Tor (Fig, BS.28). Prin uunnare, feele articulare ale capului si acetabulului nu sunt total congruente in pozitia erect (biped). Partea anterioari » caputui femural este "expust” si se articuleaza in cea mai ‘mare parte cu capsula artculara (Fig. 5.79C, 5.80, 5.81 A&C si 5.84), Cu toate acestea, rareori 40% din suprafata suticulart disponibili a caputai femural se afli in contact cu suprafaa acetabululut in orice pozitie. Comparativ cu alte uvticulai si avnd in vedere dimensiunile mar ale articulatiei yoldului, acesta este un contact amplu, care contribuie cconsiderabil la marea stabilitate a articulate Unghiulacetabuiul Inplan orizontal ta acetabular Planul sagital CCaptolulS ~ Membr inferior 658. Fracturile colului femural Fracturile colului femural (din picate mentionate ‘ea “fracturi de gold”, eeea ce inseamni ca osul coxal este fracturat) sunt rare in sporturile de contact 60 de ani, mai ales la femei, deoarece la acestea colurile femurale sunt mai fragile din cauza osteoporozei (Fig. B5.29). Fracturile eolului fermural sunt deseori_intracapsulare, iar realinierea fragmentelor presupune fixe interna. Fracturile colului fermural determin’ rotatia lateral a ‘membrului inferior. Descorifracturile colului femuralintrerup vascularizatia capului femural. Cea mai mare parte din vascularizatia capului si colulu femural este furnizatide artera circumflexi femurali medial (Fig. 5:89). Arterele retinaculului ce se formeazii din aceastiarteri sunt rupte atunci cind colul femural este fracturat san cind articulatia coxo-femura este dislocata. In unele fracturi ale colului ferura, artera pentru ligamentul capuloi femural poate fi singura sursi vascular rimasi pentru fragmentul proximal. Aceastiarteri este adesea ingufcienta pentru vascularzaia capului femal prin urmare fragmentul poate suferi necrozd vascular aseptic. ‘Axa acetabuluul (comparaté cu tja unel umbrele) ‘Axa capulul 5 colulufemural Planulaxa wansversa a condiilor femurulus FIGURA 85.28.Membrilinfeior 660 apical s FIGURA 85.29. Artroplastia de sold sy Deg articulia gokul este ptemica 5 stabi, ea @g poate fi supast la tranmatisine severe sh afectinni Regenerative, Oxeourtrita articulate cox femur caruterizat prin dere. eden, Tinitarea mobil 3 Gizbilitate (Fig, B5.30A). in artroplastia de sold {endoprotezarc) se locueste capa i cola femoral cu 0 vote metalic ce este ancora en cment de ferme (Fig F530), © fost plat, cient nos cal loeieste acetabull ‘Osul coxa L cari ‘Sold cu osteoarta moderat Proteza do sold FIGURA 85.30, Necroza de cap femural la cop! Lacopil, dislocarea traumatic’ a articulate SF capuleifermural. Fracturle care determina separarea epifizet femurale superioare (cartilajul de erest dintre capul si colul femural) pot produce de asemenea tulburaei ale vascularizatiei capulus femural i mecro=a avascular post-traumatich a eapului femural. Ca urmate, fine fetele articular apar necongruente, jar eresterea la nivelal cartijuhui epiizar este fntrzith, Aceste situa, ntanite cel nai frevent la copii cu varste intre 3-9 ani, se caracterizeaz prin durere ka nivell soldului ce poate iradia la genunehi Luxatia de sold Luxatia congenital a articulate’ coxo-femural ese scat vi este bilateral fn aproximaivjumitate din cana, Fetele sunt afectate de cel putin opt ori mai des decit bret (Salter, 1999), Lusafia se produce atunci cid capa femural nit are poziia adecvati in acetabul. Li congenital se earacterizeaz prin incapacitatea de abduct « coups. Mai mull, membrul afeetat pare (si functioneaz ea cam arf) mai scurt eoarece capulfemaraldsloat este stat tna sus comparativ ct) partea normal, iar semnul Trendelenburg este pociti (goldul pare a cidlea pe o parte In timpul mersulai), Aproximativ 25% din toate eazurile de frtnti a soldufui la aduli sunt revultatl direct al defectelor reziduae ale nate’ congenital de sol Lusatia dobanditd a articulaiet coxo-femnurale este rat Jntruct accasta articulate este puternie’ si stabil, Cu toate tcestea, lusatia se poate produce in timpal unui accident rniticr ind sold se aft in flevie, addluctie si rtatie mess Ssta Rind pozitia obignuitt « membeului inferior cid individu conduce automobilul. Luxaiile posterioare ale articulatiet coxo-femurale sunt cele mai corinne. O colizune frontal soldat cu impact fovirea genunchiului de bordul maginit poate disloea soul iar capul fermural este fort afaré din acetabul (Fig, BS.31A Capsihs articular se rupe inferior si posterior, eee ev Capa ferurdur este imine posterior afara din acetabul FIGURABS.31‘nite capului femural si treacd prin rupturit si peste ‘narginea posterioari a acetabulului pe fata lateral. a ilionului, seurtand si rotind medial membrul (Fig. B5.31B). Datorita legaturi strinse dintre nereulu ichiadlic (static si urticulatia coxo-femurala (Fig. 5.804), el poate fi lezat intiny si/sau comprimat) in luxatile posterioare sau in fracturile cu dislocatie a articulatiei soldului. Acest tip de leviune poate avea ca rezultat paralizia muschilor ischiocrurali sia musehilor distali de genunchi, inervati de hnetvnl seitie. Lezarea ramurilor senztive ale nervului sciatic poate produce modificari senzitive la nivelul tegumentului Feelor postero-laterale ale gambei gi al piciorulu Luxatia anterioari a articulatiei coxo-femurale se produce in nirma unui traumatism violent care forteazi goldul in extensic, abduetie si rotatie lateral (e.g. prinderea virfului ‘wu schi i timpul schiatuh). In acest situai, eapul femural este inferior de acetabul. Deseori marginea acetabulului se fractureaza, producind fractura cu dislocatie a articulatiei eoxo-femurale. Distocarea capului femural antreneaz in general si fragmentul de acetabul si labrul acetabular. Aceste leciuni se produc gi in kusaile posterioare. Genu valgum si genu varum OW. Femonl are orientare diagonal ka nivelul coapsei, in ] PM iinpestiaeste aprape vertical la nivel gabe cceea ce formeazit un unghi la nivelul genunchiului Intre axele Tung ale celor dou’ oase (Fig. B5.32A). Unghiul tintre cele doua ase, numit in clinic’ unghiul-Q, este evaluat prin trasarea met lini de la SIAS la central patel si extrapolind ‘0 4 doua linie (vertical) ce trece prin centrul patelei si tuberocitatea tie’ (Fig, 5.84), In general, unghiul-Q este mai mare la femeile adult, datorits pebisului mai ling. Cand este il fermurului la nivelul coapsei plaseaz mijlocul urticulatiei genunchiului dircet inferior de capul femun ‘rtestatism, eentrnd linia de sustinere a greuti in regiunea Capitolul§ — Membruinferor 661 intercondilard a gemmchiului (Fig. B532A), © angulatie medial a gambei in raport eu coapsa, in care fermunil este vertical (anormal) siunghinl-Q este mie, reprezintt 6 deformare numiti gemu varum (picioare in parantezA) care produce sustinerea inegali a greutiti: linia de sustinere a greutiti se proiectear medial de central genunchiului (Fig. B5.32B), Pe fata medial a articulate’ genunchiulu este phasat tun exces de presinne, ce conduce la artrozi (distrugerea cartlajelor articular) si suprasolcitarealigamentului colateral fibular (Fig. B.32D). O angulate lateral a gambei (unghi-Q larg, mai mare de 17°) in raport eu coaps(exag shin genunchiului este numita genu valgum (picioare in X) (Fig B5.32C). Datoritt unghiulutexagerat al genunehiulai in gen valgum, linia de sustinere a greutifi se proiecteaza lateral de centrul genunchiului. Prin urmare, ligamentul cokateral tibial este clongat excesiv si exist exces de presiune pe meniseul lateral scartilajele condililr lateral femur tibial. Patea, care in mod normal este tractionatd lateral de tendonul muchiului ‘ast lateral, este tractionatt si mai mul lateral end gamba est ‘estinst in prezenta gemu valgum astfel inet artculatiaacesteia ce fermural este anc Gen varam este in mod obignuitintalnit la copii timp de L 2 ani dupa ce incep sii meargi, iar picioarcle in X sunt freevent dobservate la copii cu varsta de 2-4 ani, Persistenga acestor tunghiusi anormale ale genunchiului la varste mai mari presupune existenta unor deformiri congenital care ar putes necesita corecte, Orice neregularitate a une’ aticulali duce in inal la wzura gi ruperea (artroz’) cartilajelor articulare gi la nodifcasi degenerative articulare (osteoartrita [artroza) Luxatia patelei Luxatia patelei (rotulei) se realizeaziaproape fntotdeauna eu dislocare lateral. Lusatia patelet este mai freeventi la femei, probabil datort tunghiulni Q mai mare, care pe Kingi faptul oi reprezinta (A) Aliniere normale (8) Genu varum (©) Gen valgum (©) Osteoartrits (artroza) FiGURA BS.32Membr infesor 62 Capitol rientarea oblicd a femuurului in raport cu tibia, reprezintt st Unghiul de tractiune a mugchiului evadriceps in raport eu axa patel’ tie’ (termenul de unghi-@ a fst de faptinventat in Faport cu unghiul de tracfiune a muschiului evadriceps) ‘Tendinga spre dislocare lateral este contrabalansata in mod normal de tractiunea mediali, mai orizontald a mugchiului vast tnedial, In plus, proicctia anterioard a condilului lateral al femurului st panta mai adined pentru fateta patelard lateral reprezinta un obstaeol mecanic pentru dislocarea laterals. © ‘sproportieintre trafiunea lateral gi rezistenfa mecanick determina un traseu anormal al patelei in santul patelar si durere patelai cronie, chiar daca dislocaia realm sa produs Sindromul patelo-femural ‘Durerea localizath profund de pateli este freevent descendent’, motiv pentru care acest tip de durere este numitd "genunchiul alergitorulai”. Durerea apare in firma microtraumatismelor repetitive cauzate de glisarea normalA a patelet im rapoet eu fafa patelari a femurului, 0 afectiune numita sindrom patelo-femural. Acest sindrom poate fi i rezutatol uneilovituri direct la nivel patele sa rfosteoartrite! compartimentului patelo-femural (uzura Si uptura degenerativi a cartlajelor articulare). In unele Eazuri intirirea mugchiului vast medial corecteazi disfunctia patelo-femurala, Acest muschi poate preveni dislocarea {ateralt a patelei rezultati in urma unghiului-Q, deoarece rmusehiul vast medial se inser& pe marginea medial a patelet pe eare 0 tractionewz. Dect slibiciunea maschiulut vast Fredial poate predispune la disfunctie patelo-femuralt gi dislocare patelar Traumatismele articulat genunchiului Traumatismele articulatiei_genunch mobili care sustine greutatea si serveste ca punct de sprijin intre dowd parghit Iungi (coapsa st guimba Stabiltatea ei depinde aproape in totalitate de ligamentele asociate gi mugchil adiacenti. “articulatia genunchiului este esentialt pentru activititile zilnice precum, ortostatismul, mersul si urcarea scarilor, Ave tol principal i in sporturi ce presupun alergare, siriturl lovituri eu piciorul si schimbarea directiei. Pentru a realiza aceste activititi, articulatia trebuie si fie mobil; totus aaceasti mobilitate 0 face susceptibila a traumatisine. ‘Cea ma des intlnit lezane a genunchiulut in sporturile de contact sunt intinderle ligamentare, care se produc inl pieiorul este fixat pe sol (Fig, B5:39A). Aplicarea nei forte la hivelul genunchiului cind picioral este fixat poate produce Teziuni ale ligamentelor. Ligamentele colateral tials colateral fibular (LCT $1 LCF) se alla in tensiune cind gamba este extinsl ‘mpiedicind leu lterale ale aticulatet genunchiul Hsertia ferm’ a LCT pe meniscul medial are importan(i clinick deoarece ruperea acestul ligament duce adesea la uperea meniscului medial. Leziunea este produsi de obiew ‘eo lovitur’aplicati pe partea lateral a genunchiului extn sau de torsiunea lateral excesiva a genunchiului flexat, coed te rupe LCT si concomitent rupe si/sau desprinde meniseu medial de capsula articulark (Fig, B5.33A). Aceasta leziune Este freeventi la alefi care igi risucese genunchii flexal tn timp ce aleargi (e.g. baschet, diferitele forme de fotbal vyolei). LIA, care serveste drept pivot pentru. migctrile LUgamentul ‘nerucigat anterior. (wp Ligament —— colateral ial (upt) Meniscul medial (runt)(@) Semnul sertarulul anterior (SSA) (€) Semnut sertarulul posterior (SSP) Capitol 5 * Membrlinferor 663 Jumatate din 08 este initurat Lgamertulinerudgat anterior (rupt) Ligament ineruigat anterior impedes alunecarea postefoara a femur pe bie Si tiperesensia genurchilu ¢lnteaza ota ‘medial a femuniui cd piciorul esto pe £0, ‘gamba oste flex Ligamentulincrucisat posterior (rup) Ligament incrucigt posterior previne alunecarea antarioaré a femurull pe thie, mai ales cand gonunchiul este lexat FIGURA 85.33. (cntoare) rotatori ale genunchiului si este fn tensiune in timpal flexiei, se poate rupe gi el ca o consecini a ruperit LCT, $i astfel se sjunge la "triada” leziunilor genunchiuli, Hiperextensia si aplicarea unei forte putemice anterior pe Femur in timp ce genunchiul este in semiflesie (ex. contra cu corpul la fothal poate duce la ruperea LIA. Rupturile LIA sunt leziuni obignuite si in aecidentele de sch. Leziumea consti in dIunecarea anterioari liberia tibiei sub feral fix, canoscut ‘a semnul sertarului anterior (Fig, B5.33B) testa clinic prin testul Lachman, Ruperea LIA poate avea loc Ia nivelul insertiet pe femur sau pe tiie; insi de obicei ruptura se produce in portiumea mijlocie a ligamentuli Hupturile LIP se pot produce cind un sportiv cade pe tuberozitatea tibiei cu gentnchialflexat (e.g. in baschet, cind teste doborat la pimdnt). Rupturile LIP se produe de obicei in asociere cu rupturile de ligamente tibiale sau fibulare Aceste leziuni se produe de asemenea in colizunile frontale cand nu este purtati centura de siguranti si extremitatea proximal a tibiei lovegte bordul automobilului. Rupturle LIP permit tibiei si alunece posterior sub femurul fix, eoea ce constituie semnul sertarului posterior (Fig. B5.33C), Rupturile de menise implic3 tn general meniscul medial. De obicei meniscul lateral nu se rupe datoriti mobili sale Durerea la rotatia laterala a tibiet pe femur indict lezarea rmeniscului lateral (Fig, B5:34A). in timp ce durerea la roatia mediala a tibiei pe femur indick lezarea meniscului medial ig, BS.34B). Cele mai multe rupturi de menise se produc in asociere cu rupturi ale LCT sau LIA. Rupturile periferice de menise pot fi ugor reparate sau se pot vindeca singure datorita vascularizafei abundente in aceste zone, Rupturile de menise eare nu se vindect san nu pot fl reparate sunt general indepirtate (e.g. prin chirurgie artroscopict) Indepiirtarea meniscurilor dintr-o articulatie « genunchiului nu determin’ pierderea mobilitatii articulare; totusi, ‘genunchiul poate fi mai putin stabil, iar la nivelul platoulu tibial apar deseori react inflamatori664 Capitolul§ Membrulinfenior “ FIGURA 85.34, Artroscopia articulati genunchiului “oq Artroscopia este 0 metodi de exa @g endoscopled’ care permite vizualizare cavititi frticultiet gennehiula eu ezare til minina (Fig B55) Prin inci miei namite portalur se introduce arttoscopul si una sau mai malfe etnule. A dova canal permite pasjul nor insiamente speciale (eg. sond8 sau forceps) san aechipamentului pentracuriare, modelare ss infsturare a. fesutului_Tezat Aceasta tehnick permite Indepartarea meniscurlor rupte, a corpurilor bere din aticlatie (ea ragmente osoise) sh debridarea (exciia tnaterialuut articular cartilaginos devtalizat) in cae Ihansate de artti Repararea san flocuiea un igament poate fide asemenca realizata prin artroscopie. Desi se prefer anesteria general. artroscopia genni poste f Efectuat si pri anestezie local sau regional, in timpul proceduri, cavtatea articulart a genanehilaitrebuie Consideraté Rind alettuita din dows articulai ferro- tial separate (medial $i lateral), datoritt posite plicit Sinovale in ura ligamentelor nercisate Aspiragia articulafi D>) Fracturile extremitiit distale a ferorulat sau & laceratiile coapsei anterioare pot implica bursa suprapatelart. avand rept consecintt infectia articulates enuneliula, Tnfecta !tflamatia articulate enunehuhit se manifests prin ereterea cant de lich Shonial Revarsatelearticulare -extrazarea ici dn Casele sanguine sau limfatice ~ duc la acumularea unor Cantata de ichid in eavtatea articnars.Intrudt bursa genunchiului Femurul i Ruptura de uptura do ligament rmenise wrangvers medial © FIGURASS.5. suprapatela ick ther eu cavitatea sinoviali articulate genunehiuui,distensia coapse' in suprapatelare poate indica prezenta unei eantitati mati ce lichid sino mea bursei al. Prin aspiratia bursei se preleveaza lichid in Aspiratia directii a articulatiet gonunchiului se efectueazi ex paciental in pozitie gezandt pe masa de examinare, cu genunchiul flexat. Artic abordati din directie lateral, folosind trei punete osoase ca repere pentru insertia acului: tuberculul antero (Gerdy) al tibiei, epicondilul lateral al femurului si viirlul atelei. fn aceastt arie triunghiulark se realizeazA aspiratia ichidului seros si sanguinolent; aceasta arie este si locul in care se administreazimedicamente injectabile pentns tratarea patologietarticulatiei genunchiulul Bursita regiunii genunchiului Bursita prepatelar’ este cauzata de frictiunea dintre mi cczuimenes patel: ors. bursa pote fle directe saw a cider pe genunchiulflexat. Dac inflamatia bursa devine destins& de lichid iar anterior de fgenunchi apare o tumefacte, Accastaafetiune a fost nuit “genunchiuil menajerei” (Fig. B5.36); bursita prepatclari este cronicFIGURA 65.36. poate fi intalnit sila alte persoane care luerea7a pe genunchi fra genunchere (ex. parchetari) Bursita infrapatelari subcutanata este cauzativ de Frictiunea excesiva dintre tegument si tuberozitatea tibiei cedemul apare la nivelul extremititii proximale a tibiet Aceasti afectiune era niimiti in trecut "gemunchiul preotulii datorita ingenuncherilor freevente (G. genu, genunchi) totusi, apare mai ales la persoanele care mnonteaza acoperiguri sipodele, dacii nu poarti genunchere, Bursita infrapatelart profunda determin’ edem tntre ligamentul patelei i tiie, Superior de tuberozitateu tibiei, Inflamatia este de obicei cant de suprasolicitare gi frietiumea consecutiva dintre tendonul patelar gi structurile posterioare Jui, paniculul .dipos infrapatelar i tibia (Anderson si colab, 2000), Marivea Jurseiinfrapatelare profunde sterge micile cavitati situate de fiecare parte a ligamentului patelei cand gamba este extinsi, Abraziunile sau phigile penetrante pot determina bursita swprapatelara, o infeetie cauzati de pitrunderea bacterilor in burst datoriti incontinuitagit cutanate. Infectia poate dlisemina in cavitatea articulatiet genunchiului, cind se ‘manifesta prin eritem Iocalizat si hipertrofia ganglionilor limfatici poplitei si inghinali Chistul popliteu Chisturile popliteal (chisturile Baker) sunt colectit lichidiene anormale in membrana sinoviala din B7 rexianea fosci popltee. Un chist popliten este aproape intotdeauna o complicate a unui revirsat eronic in cvticulatia genunchiului, Chistl poate fo herniere a bursei ‘nusehiului gastrocnemian sau semimembranos prin stratul articular in fosa poplitee, eomunieand en avitatea sinovialt a genunchiului printr-o tjé ingusta (Fig 185.37). Lichidul sinovial poate proveni si de la nivelul articulate genunchiului (recrsatsinocial) sau dintr-o burst peripatelari gi se colecteazi in fosa poplitee. Aici formeazi 0 Colectie sinoviali noua sat an. chist popliteu. Chisturile popliteale sunt deseoriintilnite la cop, dar rareori produc Simptome. La adulti, chisturile popliteale pot fl mari estvndse pnt amc gabe yi pot alters hea {bros al capsule CapitolulS — Membrulinfeor 665 Tendonut aan Strucchichi — ioe eon FIGURABS.37, inlocuirea articulagiei genunchiului in osteoartrita—genunchinui, —_articulatia 2 genunchiului poate fi inlocuitt cu 0 articulate artificial. (artroplastie cu inlocuirea totala a gemmchiulu’) (Fig, B5.38). Articulagia artificial a genunchiului este format din componente plastice si metalice care sunt cimentate Ia nivelulextremititilor femurului si tibiei dupa inde afectate de boali, Combinatia dintre metal yi plastic im cartlajului pe cartila sf are rezultate bnne la area fragmentelor osoase netezime persoanele cu viati relativ sedentari, La persoanele cu via activi, sportiv, solicitanta, jonetiumea os-ciment poate ceda iar componentele genunchiului artificial se pot desface totusi, bioingineria i tehnicile chirurgicale evolueazsi in permanengi, eu rezultate tot mai bune ‘Component femurala metalica ‘Component vioala plastica Componenta tibial etalica FIGURA 85.38, ni ale gleznei Dintre articulaile principale ale corpului glema este cea mai freevent lezati. Laxatile de glean (ruperea fibrelor ligamentelor) sunt cele mai freevente. Luxatia gleznei refleeti aproape Intotdeauna Ieciune prin inversie, ce implied torsiunea piciorulu flexat plantar ce susfine gentatea. Se produce end persoana calct665 Capitolul > Membrlinfeior pe o suprafati denivelata si picioral suferd inverse fortat. =Intinderile ligamentului lateral se produc in sporturile care implicd alergare $i sirituri freevente, in special baschet (70- 80% din jucitori au avut cel putin o hnxatie @ gleznei). Leriunea afecteaza ligamentul lateral deoarece acesta este ‘mult mai slab decét ligamentul medial si este igamentul care se opune inversiei fn articulatia talocrurala. Ligamentul talofibular anterior ~ parte din ligamental lateral ~ este cel mai vulnerabil si se rupe cel mai des in ead Inxatilor de glezni, fie partial sau total, determinand instabilitatea articulaiei glemei (Fig. B5.39). Se poate rupe i ligamentul calcaneofibular. in luxatile severe, maleola lateral a ibulei poate fi fracturati. Leziunile prin forfecare fractureazt mmaleola laterala la nivelularticulatiei gleznei sau superior de ca, Fracturile cu smulgere (avulsie) produc ruperea maleolet infetior de articulafia glemei; un fragment osos este stmuls de ligamentul(ele)inserat(e) pe el Fractura Pott cu dislocare a glezet se produce in eversia forjati a piciorului (Fig. B5.40). Aceasti migcare tractioneaz ligamentul medial, find deseori urmata de ruperea maleolei mediale, Talusul se deplaseaz lateral si smulge maleola lateral sat, mai freevent, rupe fibula superior de sindesmoza tibio- fibulard. Daci tibia este deplasata anterior, talusul rupe gi ‘marginea posterioaré a extremitiii distale a tii produce o "fracturl trimaleolara”. Atribuirea acestui termen Teziuni presupune et ntreaga extremitate distal a tibied este ceronat considerati a fio “maleol i astlel se ‘ibial Nervul tibial paraseste compartimental posterior al gambei si trece profund de retinaculal flexorilor, in. spatiul dintre maleola mediala si calcaneu (Fig. 5.71A). Incarcerarea si compresia nervului tibial (sindromul de tunel tarsian) sunt eonseein{a edemului prezent la nivelul Incarcerarea nervuli Legend Directiatoei Directia rotates Fioraterupte — ae gamer falotbuler anterior FIGURA. 39. Maleola medias fracturatt _Hgamentultbio“ibular anterior rupt ‘Ugamentui/ caleaneoibular oe Fractura Pott cu distocare a glezne! FIGURABS.40.sdlemei, implicand tecile sinoviale ale tendoanelor muschilor ‘iin compartimentul posterior al gambei. Aria afectati se intinde de la maleola mediali la caleane prezenta la nivelul ciletiului este cauzati de compresia hervului tibial de eitre retinaculul flexorilor. iar durerea Hallux Valgus ED. Hallux valgus este o deformare a piciorulu cawzatt GH reine ncn! bolle degenerative articulare; este caracterizat& prin deviatia lateral a halucelui (Fig, B5.41). Litera Tin valgus indict deviatia laterali, La unele persoane, deviatia este atat de mare inet Talucele se suprapune peste degetul 2 (Fig. BS.41A) si exist o scidere a arcului longitudinal medial. Astfel de deviai se produe that ales la femei, iar freeventa exeste cu vista. Persoancle Mectate nu isi pot migca halucele de ling degetul 2 deoarece ‘oasele sesamoide subiacente capuli osului metatarsian 1 sunt tleplaate gi se afi localzate in spatiu dintre capetele oaselor tnetatarsiene 1 si 2 (Fig, BO.AIB). Osul metatarsian 1 se dleplaseaz medial st oasele sesumoide se deplaseaz lateral Tesuturle invecinate se inflameaz, iar presiunea s friiunes cxercitate de inciltiminte determini aparitia unei burse Subeutanate; prezena dureri ia inflamatiet la nivelul burse defineste montul (Fig. B5.41A), Pe articulaileinterfalangiene proximale, mai ales ale degetului mie, se formeaziiadesex ‘Gavusuri(batituri, ait inflamate cu tegument gro). Grifa digital (degete in ciocan) >. Grifa digitala este 0 deformare a piciorulu in care GF te proximal se aft fm ese dorsal hhiperentensie) permanent& si marcatt la nivelal articulaiei metatarsofalangiene, iar falanga mijlocie se afl in flexie plantar marcati la nivel articulatetinterfalangiene proximale. Falanga distal a degetului este si ea adesea in Niperextensie. Aceasta confer degetului (in general degetul fun aspect de ciocan (Fig, B542A). Aceast& deformare a ‘an mai multor degete poate fi rezultatul slibiciunii lor lumbrical sau interosost, care flexeazs artculatile (A) Hallux valgus, montur gl clavusurt Claws ‘Axa normal a halcelui CapitlelS = Membrlinfeior 687 metatarsofalangiene gi extind articulatile interfalangiene Calusul, ingrosarea stratului de cheratina al tegumentulu, se formeazi de obicei la locul de frietiune repetatd intre faa dorsala a degetului si ncdly’minte Degete in gheara EW Vegetcle in gheark sunt caraterizate prin Up Breese aor mettnelingcnes He articular interfalangiene distal (Fig, B542B). De bicei sunt alectate cele patra deget laterale. Pe faa dorsal a ‘egetelor se formeaci calusur datort presiuni fnelyimintel. Ele se pot forma si pe fata plantari a capetelor oaselor rmetatarsone a varful degetelor deoarece acestea suport mai multi greutate cind sunt prezente degetele in ghear Platfus (picior plat) OD Apectul plat al picioruluiinainte de varsta de 3 ani GH ener ete dtd papi adipos subeutanat gros de la nivelul plantei. In perioada de erestere, tesutul adipos se subjiazi gi devine viibil un arc longitudinal ‘medial normal (Fig, B5.42C). Platfusul poate fi flexbil (pla, fird are medial cand este sustinuti greutatea, dar in aparenti normal cind nu sustine greutate [Fig, B542D)) sau rigid (plat Sratunci cand nu este sustinuts greutatea). Platfusulflexbil ste mai freevent, fiind cauzat de slabirea sau degenerarea ligamentelor intrinseei (suport pasiv inadecvat pentra arc). Platfusul flexbil este freevent in copilarie dar in general se vindeci cu varsta, odati cu dezvoltarea si maturarea Iigamentelor, Ocazionalplatfusul persist la maturitae si poate fi simptomatie sau mu. Platfusul rigid prezent inci din copilitie este cel mai probabil rezultatul unet deformiri osoase (preeum osficarea Biselor tarsiene adiacente). Platfusul dobdndit. ("arcurile ‘azute”) este de obicei secundar disfunetiei mugchiului tibial posterior (suportu dinamie al arcului eauzati de traumatisme, Regenerare cu vista sau denervare. In absen{a suportului pasiv sau activ ligamentele calcaneonaviculare plantare mu Teusese si sustin capul talusuful. Ca urmare, capa talusulu se Osu mmatatarsian + Mont Hallux valous: (B) Deplasarea oaselor sesamoide FIGURABS.A1.‘Membrulinfenor 668 Capitoluls (©) Vedere are normal (0) Vedere ae edzut FIGURABS.42, deplaseaza infero-medial si devine proeminent (Fig, B5.42D. siigeata rosie). Se produce o ugoara aplatizare a partii mediale ‘arcului longitudinal impreun eu deviatja lateral a regiuni metatarsofalangiene. Piciorul plat este frecvent la varstnic, mai ales dac& stau in picioare neobignuit de mult sau se ‘ngrasi rapid, ceea ce suprasolictt muschii gi crese tensiunea supra ligamentelor ce sustin arcurile rul equin (Talipes equinovarus) OY. Piciorul equin este piciorul risueit in afara pozitiei GH rermae, Ess mal multe tipo, dar toate sunt congenitale (prezente la nagtere). — Talipes equinovaras, tipul comun (2 din 1000 naseuti wi), imphick articulatia subtalar; ineidenga este de dows ori mai mare la buiiei decit la fete. Piciorul este inversat,glezna este fn flex plant dete (risucit’ spre linia mediand in mod anormal) (Fig. B5.43) Piciorul are aspeetul unei copite de cal, de unde prefixul "equino” (L. equinus, cal). La jumitate din cei afeetat ambele picioare sunt malformate. La cei eu picior equin necorectat ciletiul si planta nu pot f puse pe sol, iar sgreutatea trebuie sustinut pe suprafafa lateral a regiunil rmetatarsofalangiene, ceea ce face ea mersul si fe duretos Principala anomalie este scurtarea si tensionarea muschilor tendoanelor, ligamentelor si capsulelor articulare de pu partea medial s fafa posterioard a piciorului si glee i regiunea metatarsofalangian’ este i Arnage (x para Yr tom Lgamentul ‘ijonavicular $tendoanele ‘ugchilor extensor ung al dogetetr, iia! anterior Calcaneut “ (inversi) acolo regi metatarsiene (in poze Ge varus extrem) ® FIGURABS.43.