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Densitometria ssea

Sesses Clnicas em Rede n 04 | 10/08/2012

1. Introduo
2. Fatores de risco para osteoporose
3. Mtodos de avaliao da massa ssea - Densitometria ssea
4. Valor preditivo da densitometria ssea para ocorrncia de fraturas
5. Critrios diagnsticos densitomtricos
6. Uso da densitometria para rastreamento de osteoporose
7. Intervalos mnimos para a repetio da densitometria
8. Concluso
9. Bibliografia

1. INTRODUO

A osteoporose uma doena crnica e progressiva, que se caracteriza por baixa massa
ssea e deteriorao da micro arquitetura, com conseqente reduo da fora ssea e
maior susceptibilidade a fraturas por fragilidade. A Organizao Mundial da Sade
(OMS) define osteoporose como a presena de densidade mineral ssea, avaliada pela
densitometria, inferior a 2,5 desvios padro da mdia do valor de pico de massa ssea
identificado em adultos jovens. Isso corresponde ao escore T menor ou igual a - 2,5.
Outro critrio de classificao a ocorrncia de fratura ssea no traumtica.1

A osteoporose uma doena multifatorial, que envolve aspectos genticos e


ambientais, portanto, muitas variveis esto associadas ao risco de fratura. Diferenas
genticas, antropomtricas, bem como da composio corporal, densidade ssea, dieta,
atividade fsica e outros hbitos de vida contribuem para explicar as divergncias na
incidncia e prevalncia de baixa densidade ssea e fraturas em diversos pases.2

A prevalncia de osteoporose varia com o sexo e raa. mais freqente entre os


caucasianos que entre os negros, nas mulheres aps a menopausa (osteoporose ps-
menopausa), predominantemente nas brancas, e acima de 65 anos, tanto em homens
como mulheres (osteoporose senil). A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos
homens podero sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.3

1
Estudos realizados no Brasil evidenciam incidncia similar de osteoporose,
especialmente na populao branca,4 porm, deve-se considerar a grande miscigenao
da populao brasileira e a menor incidncia de fraturas nos indivduos de etnia negra.
Um estudo epidemiolgico realizado em cinco pases da Amrica Latina, inclusive o
Brasil, mostrou prevalncia de fratura vertebral de 11,2% (IC95% 9,2% -13,4%).
A prevalncia foi similar para os cinco pases, aumentando desde 6,9% (IC95% 4,6%-
9,1%) em mulheres de 50 a 59 anos e at 27,8% (IC 95% 23,1%-32,4%) em mulheres
com 80 anos ou mais.5

O estudo de Farias6 mostrou prevalncia de osteoporose para mulheres acima de 50


anos de 28,8% na coluna lombar e de 18,8% para colo de fmur. A prevalncia da
osteoporose em homens acima de 50 anos, no Brasil, foi de 19,5%.7

Antes do desenvolvimento de fraturas, a osteoporose pode ser diagnosticada por


mtodos no invasivos que medem a densidade mineral ssea, possibilitando a
interveno sobre a perda ssea naqueles indivduos com diminuio da densidade
ssea, fundamental para a preveno de fraturas e diminuio dos custos associados.8

2. FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE

Na avaliao clnica fundamental a anamnese cuidadosa na busca de fatores de risco


como idade avanada, ocorrncia de fraturas, uso de medicaes por tempo prolongado,
histria familiar de fratura de quadril, tabagismo, alcoolismo, baixo peso e osteoporose
secundria causada por outras condies clnicas. A osteoporose uma doena
silenciosa at a ocorrncia de fraturas. Dentre as complicaes das fraturas h dor,
deformidades, incapacidades e perda de estatura. 9

Os principais fatores de risco citados pela National Osteoporosis Foundation (NOF)


so: idade, sexo feminino, histria materna de fratura (especialmente do colo do fmur),
deficincia estrognica decorrente da menopausa principalmente se esta ocorrer antes
dos 45 anos, ooferectomia bilateral tabagismo, uso abusivo de lcool, baixa ingesto de
clcio, peso < 58 kg ou IMC < 19 kg/m, raa branca e sedentarismo. Citam-se
tambm as doenas associadas perda de massa ssea e o uso prolongado de
corticides. 10

O Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) acrescenta lista, na reviso de


2008, a presena de artrite reumatide, osteoporose de causa secundria, indivduos
com risco aumentado de queda, em uso de quimioterpicos ou submetidos cirurgia
baritrica.9

2
Tabela 1- Fatores de risco associados osteoporose
Idade
Sexo feminino
Cor da pele branca
Baixa ingesto de clcio
Histria materna de fratura aps os 50 anos
Deficincia estrognica
Tabagismo
Alcoolismo
Sedentarismo
Doenas relacionadas a osteoporose secundria
Medicamentos: corticosterides, quimioterpicos e outros

Devido a doenas e ao uso de medicaes, a osteoporose secundria constitui-se em


desafio diagnstico, pois afeta indivduos mais jovens, para os quais a triagem no est
indicada. Na tabela 2 esto relacionadas as principais causas de osteoporose
secundria.11

Tabela 2 - Principais causas de osteoporose secundria


Endcrinas: diabetes mellitus, deficincia de HGH, acromegalia,
hipercortisolismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, menopausa precoce,
hipogonadismo.
Gastrointestinais: gastrectomia, doena celaca, doena inflamatria intestinal,
cirrose heptica, obstruo crnica do trato biliar, tratamento com inibidores
de bomba de prton.
Hematolgicas: mieloma, gamopatia monoclonal de significado indeterminado,
linfoma, leucemia, mastocitose sistmica, carcinoma disseminado,
quimioterapia.
Reumatolgicas: artrite reumatide, espondilite anquilosante, lpus
eritematoso sistmico.
Doenas do colgeno: osteognese imperfeita, sndrome de Marfan,
pseudoxantoma elstico.
Outras: anorexia nervosa

3
Na tabela 3 esto descritas os principais medicamentos relacionados osteoporose
secundria.11

Classe de drogas Exemplos


Glicocorticidesa,b prednisolona

Inibidores da calcineurinaa,b ciclosporina

Quimioterpicos metrotrexato, ifosfamida

Inibidores da tirosina quinase imatinibe

Tiazolidinedionasa,b pioglitazonas

Agonistas do GnRHa,b goserelina, buserelina, flutamida

Inibidores da aromatasea,b anastrazole, letrozole, exemestano

Progesterona acetato de medroxiprogesterona

Inibidores da bomba de protona,b omeprazol e pantoprazol

Heparina

Inibidores da lpase orlistat

Hormnio tireoidianob levotiroxina

Anticonvulsivantesa cido valprico

Antidepressivos inibidores sel. da recaptao da


serotonina
Antiretrovirais
tenofovir

a Forte evidncia
b Droga associada com aumento de fraturas

4
3. MTODOS DE AVALIAO DA MASSA SSEA -
DENSITOMETRIA SSEA

Os mtodos para medir a densidade ssea dependem da absoro de radiao pelo


esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa ssea (g/cm). Sua acurcia
medida em termos de coeficiente de variao (CV) entre o peso das cinzas sseas e o
peso do contedo mineral sseo (osso intacto) registrado pelo densitmetro. Alm da
acurcia na medida da densidade ssea como diagnstico, importante avaliar a
acurcia prognstica, que mede a capacidade de prognosticar (sensibilidade,
especificidade e valores preditivos), a partir da densidade ssea num momento
determinado, a chance do paciente de ter fratura osteoportica no futuro. Por exemplo,
uma pessoa com diagnstico de osteoporose densitometria tem maior risco de fratura
por fragilidade comparada a outra com densidade normal, entretanto, o diagnstico de
osteoporose no permite avaliar a probabilidade individual da ocorrncia de fratura
aps um trauma de baixo impacto.12

A densitometria ssea ou absormetria de dupla emisso de raios X (DEXA) capaz de


medir partes centrais do esqueleto (coluna e fmur). Tem acurcia diagnstica e dose
de radiao baixa quando comparada a outros mtodos. a tcnica de densitometria
mais usada atualmente no mundo.8 A base de dados do National Health and Nutrition
Examination Survey III (NHANES III), que uma base de dados de normalidade de
homens e mulheres caucasianos, utilizada para a derivao do T-escore,
particularmente no fmur proximal1,13

H estudos que demonstram que a baixa densidade mineral ssea medida pela
densitometria na coluna, no quadril ou no antebrao pode predizer o risco de fraturas
osteoporticas. O fmur o stio que prediz de forma mais acurada o risco de fraturas,
tanto aquelas do prprio fmur como as de outros locais. A aferio do fmur e da
coluna tem capacidade similar para predizer o risco de fraturas vertebrais. A coluna,
entretanto, mais sensvel aos efeitos dos corticides e pode ser a escolha para o
acompanhamento de pacientes em corticoterapia.14

5
Estudo publicado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em abril de
2012, que incluiu pessoas maiores de 50 anos para a medida da densidade ssea atravs
da densitometria, mostrou que 9% apresentava osteoporose ao exame, de acordo com
os critrios da OMS, quando foi considerada a medida isolada de um stio do esqueleto
(fmur ou coluna). No entanto, quando considerada a medida de dois stios
simultaneamente (coluna e fmur), houve um aumento discreto no diagnstico de
osteoporose densitomtrica de 4%.15 Questiona-se a relevncia clnica desse achado.

fundamental que cada servio de densitometria ssea determine seu prprio erro de
preciso ou coeficiente de variao (CV), baseados em estudo com pacientes que
representem a populao geral, no utilizando aquele indicado pelo fabricante do
equipamento. Essa aferio deve ser refeita a cada dois anos. A presena de
osteomalcia, osteoartrites, sequela de fraturas, calcificaes extraesqueleto, escoliose,
obesidade e ascite podem afetar os resultados da densitometria.16

H outras formas de avaliar a densidade ssea. A tomografia computadorizada


quantitativa, por exemplo, mais demorada, menos acurada e de maior custo. A
avaliao por ultrassonografia quantitativa no mede a densidade mineral
propriamente dita, menos sensvel que a DEXA e encontra-se em estgio
experimental para essa finalidade.14

4. VALOR PREDITIVO DA DENSITOMETRIA SSEA PARA


OCORRNCIA DE FRATURAS

A acurcia prognstica da densitometria ssea baixa, pois o exame no capaz


predizer quem ir ter fratura, como demonstra uma metanlise de estudos prospectivos
de coorte, realizada para a agncia sueca de avaliao tecnolgica.17 Essa metanlise
incluiu 12 trabalhos, selecionados por sua qualidade metodolgica e que incluam,
aproximadamente, 11 populaes de mulheres e 90 mil pessoas-ano. A mdia de tempo
de seguimento foi de 5,8 anos e a idade das mulheres, ao incio dos estudos variou entre
57 a 83 anos. O mtodo densitomtrico mais utilizado pelos estudos foi a DEXA. Nesse
estudo, a capacidade preditiva para fratura de fmur mostrou sensibilidade de 38%,
especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 36%, tomando como ponto de corte
um desvio-padro abaixo da mdia de densidade ssea ajustada por idade da coorte

6
(RR/SD). Para o ponto de corte de 2 desvios-padro, a sensibilidade baixou para 9%, a
especificidade aumentou para 99% e o valor preditivo positivo ficou em 56%.

Nelson et al18 fizeram uma estimativa com base nos estudos existentes e concluram
que para cada 10.000 mulheres entre 65 a 69 anos rastreadas, 14 fraturas de quadril e
40 fraturas vertebrais seriam evitadas com o tratamento adequado, ou seja, seria
necessrio que 731 pacientes fizessem o exame e 88 recebessem o tratamento para
prevenir uma fratura de quadril. Para as fraturas vertebrais os nmeros seriam 248 e
30 e nos pacientes mais jovens estes nmeros aumentariam consideravelmente. Por
isso, importante considerar os fatores de risco antes da indicao, para que a
abordagem tenha boa relao de custo e efetividade.

H ampla sobreposio dos escores de densidade mineral ssea entre os pacientes que
sofrero ou no fraturas de fragilidade. Em uma anlise pos-hoc de estudo sobre
fraturas osteoporticas, mais de 50% das mulheres ps-menopausa que sofreram
fratura de quadril tinham T escore maior que -2,5.19 Da mesma forma, o
acompanhamento dos efeitos do tratamento por meio da densitometria pode no
mostrar, de fato, a efetividade do mesmo. No h relao precisa e consistente entre o
aumento da massa ssea e a diminuio especfica do risco de fratura. A fora do osso e
a sua suscetibilidade s fraturas dependem no somente da densidade mineral ssea,
mas tambm da conectividade e arranjo trabecular, alm de propriedades biomecnicas
(elasticidade, resposta a tenso, instante de ruptura), tamanho do osso, forma, turnover
e arquitetura. Uma metanlise avaliou terapias anti-reabsortivas para o tratamento da
osteoporose e usou a regresso de Poison para estimar a contribuio da mudana da
densidade mineral na reduo da incidncia de fraturas vertebrais. A reviso mostrou
reduo do risco de fraturas de 54% para ganho de densidade mineral ssea de 8%.
Entretanto, mesmo os pacientes que no tiveram alterao na densidade mineral ssea,
apresentaram 20% de reduo da incidncia de fraturas, sugerindo que outros fatores,
que no a densidade ssea, contribuem para a reduo do risco.20

7
Em pacientes idosos, a realizao da densitometria ssea com o objetivo de predizer
fraturas ainda mais questionvel. Estudo que avaliou a densitometria ssea de quadril
em 4124 mulheres idosas (mdia de 72 anos, DP de 4 anos) entre 1989 a 1990,
mostrou, oito anos depois, que a realizao de nova densitometria no foi capaz de
melhorar a predio de fraturas de quadril, coluna ou outros stios.21

A maioria das fraturas ocorre em pacientes que no tm osteoporose. Apesar dos


pacientes com osteoporose terem risco aumentado de fratura, a maioria delas acomete
pacientes com baixa massa ssea ou osteopenia (T escore entre -1,0 e -2,5), porque h
muitos pacientes nessa categoria.22,23

O FRAXTM uma ferramenta desenvolvida para consolidar os fatores clnicos de risco


para fratura osteoportica em um escore especfico. Este mtodo leva em considerao
fatores genticos, ambientais e a densidade ssea do fmur, com o objetivo de
quantificar a probabilidade de fratura por fragilidade ssea nos prximos 10 anos.
Dessa forma, possvel calcular o risco de o paciente vir a sofrer uma fratura de
quadril ou outras fraturas (vrtebra, antebrao e mero). No entanto, no Brasil seu uso
ainda no possvel pela falta de bancos de dados epidemiolgicos representativos da
populao brasileira.2,24

5. CRITRIOS DIAGNSTICOS DENSITOMTRICOS

A Organizao Mundial de Sade (OMS) estabeleceu os critrios diagnsticos para a


osteoporose quando pesquisada a densidade mineral ssea, por meio da densitometria,
em fmur proximal (colo femoral e fmur total), coluna lombar (L1-L4) ou rdio distal
do antebrao no dominante, expressos no escore T (tabela 4), mesmo na ausncia de
histria de fratura osteoportica. O rdio o nico stio sseo perifrico que pode ser
utilizado para fins diagnsticos, quando os stios tradicionais de avaliao (coluna e
fmur) no puderem ser utilizados, como ocorre no diagnstico de hiperparatireodismo
ou em obesos com peso acima do limite do equipamento. 1, 16

8
Tabela 4 - Critrios para o Diagnstico da Osteoporose OMS 19941

Critrios para o diagnstico de osteoporose

Densitometria normal: escore T de at -1 desvio padro ou maior


Osteopenia: escore T entre - 1 e -2,5 desvios padro
Osteoporose: escore T de -2,5 ou menor
Osteoporose estabelecida ou grave: escore T igual ou inferior a -2,5 desvios-
padro ou uma ou mais fraturas associadas

Nas raras situaes em que h necessidade de avaliao de mulheres na pr-menopausa


e homens com idade menor que 50 anos dever ser usado o Z-escore, que mede o
nmero de desvios-padro da mdia da populao do mesmo sexo e raa do indivduo.
O Z-escore igual ou inferior a -2,0 DP definido como abaixo da faixa esperada para
a idade e Z-escore acima de -2,0 DP classificado como dentro dos limites esperados
para a idade.16

Pacientes que apresentem Z-escores baixos devem ser investigados com mais rigor na
procura de causas secundrias para a perda de massa ssea, com realizao de exames
laboratoriais especficos, de acordo com a suspeita diagnstica.11

6. USO DA DENSITOMETRIA PARA RASTREAMENTO DE


OSTEOPOROSE

Como exposto anteriormente, a capacidade preditiva da densitometria ssea para a


ocorrncia de fraturas, com base nos estudos existentes, baixa e existem
questionamentos sobre o custo efetividade da triagem sem considerar os fatores de
risco.

9
A triagem indiscriminada para osteoporose no recomendada pelas atuais evidncias.
A United States Preventive Task Force concluiu que o risco de osteoporose aumenta
com a idade e a presena de fatores de risco e que o tratamento de mulheres
assintomticas reduz o risco de fraturas. Recomenda que a triagem seja iniciada aos 65
anos de idade, ou antes, na presena de fatores de risco, orientao esta, seguida por
outras agncias.18,24,25

Na tabela 5 esto as principais indicaes para realizao de densitometria ssea com a


finalidade de triagem.

Tabela 5 - Pacientes com indicao para avaliao da densidade mineral ssea

Mulheres com 65 anos ou mais

Mulheres com menos de 65 anos com fatores de risco para fraturas

Qualquer sexo com osteopenia radiogrfica

Qualquer sexo - portadores de doenas crnicas associadas perda ssea

Qualquer sexo com incapacidade de locomoo ou uso de cadeira de rodas por mais
de um ano

Transplantados de rgos slidos ou de medula ssea

Pacientes em uso de antineoplsicos que aumentam a perda ssea

Pacientes submetidos cirurgia baritrica

Homens com manifestao clnica de baixa massa ssea: radiografia mostrando


osteopenia, histria de fraturas com tramas de baixo impacto, na presena de reduo
da estatura, presena de fatores de risco para fraturas.

Homens com falncia gonadal h mais de 5 anos.

10
No h indicao para o exame com o objetivo de diagnstico em mulheres com 75
anos ou mais, com dois ou mais fatores clnicos independentes para fratura ou
indicadores prvios de baixa densidade ssea, pois o diagnstico de osteoporose j
presumido nesses casos e o exame no acrescentar dados para modificar a interveno
teraputica.25

7. INTERVALOS MNIMOS PARA A REPETIO DA


DENSITOMETRIA

O intervalo para repetio da densitometria deve ser suficiente para detectar alteraes
significativas na densidade mineral ssea. Alm disso, pequenas variaes na densidade
mineral ssea podem corresponder a variabilidade do mtodo ou do aparelho utilizado,
no tendo significado clnico confivel.

Para os pacientes que no estejam em tratamento para osteoporose e nem em uso de


corticides e que no apresentem doenas associadas perda ssea significativa, um
intervalo mnimo de cinco anos para a repetio da densitometria deve ser considerado.

Naqueles em tratamento, a alterao da densidade mineral ssea no se correlaciona


necessariamente com a resposta ao tratamento e nem com a reduo do risco de
fraturas.22 A maioria das recomendaes considera intervalos de pelo menos dois anos
para a repetio do exame, mesmo para pacientes em tratamento. 4,18,19

Estudo publicado26 em 2012 acompanhou 4.957 mulheres com idade igual ou acima de
67 anos, divididas em categorias de acordo com os valores de T escore da
densitometria ssea: normal (-1 ou maior) e osteopenia (dividida em trs subcategorias:
leve -1,0 a 1,49, moderada de -1,5 a -1,99 e avanada de -2,0 a 2,49). O objetivo do
estudo era estimar o tempo, nas diversas categorias, para que 10% das pacientes
evolussem para a osteoporose, antes da ocorrncia de fraturas, ajustados para os
fatores de risco e uso de estrgenos. O tempo estimado para a evoluo para a
osteoporose nas mulheres classificadas como normais foi de 16,8 anos. Nas mulheres
classificadas com osteopenia leve, o tempo foi de 17,3 anos, nas classificadas com
osteopenia moderada de 4,7 anos e naquelas no grupo de osteopenia avanada de 1,1
anos (Figura 1).

11
Figura 1

Incidncia cumulativa no ajustada de osteoporose de acordo com a faixa


de T escore basal
A proporo de mulheres que tiveram a transio para osteoporose mostrada
em funo do tempo. As curvas de incidncia cumulativa foram estimadas
atravs dos modelos paramtricos cumulativos de incidncia para os intervalos.
A linha horizontal tracejada marca o limiar de 10% para a transio para
osteoporose e quando essa linha intercepta a curva de incidncia cumulativa, h
um trao vertical tracejado que marca o intervalo estimado para osteoporose.
Fonte: Gourlay ML et al. NEngl J Med 2012; 366.:225-33

Esses dados demonstram que a repetio da densitometria ssea deve ser condicionada
a fatores como idade, T- escore inicial e fatores de risco, e nas mulheres idosas com
densitometrias normais ou com osteopenia leve este intervalo poder ser superior a dez
anos.26

8. CONCLUSO

A osteoporose pode levar ao comprometimento da qualidade de vida, causando


incapacidades, aumento da morbidade e mortalidade especialmente na populao idosa,
com altos custos para os servios de sade em todo mundo. As medidas preventivas
devem priorizar aspectos relacionados ao estilo de vida saudvel, como estmulo
atividade fsica, preveno de quedas, dieta com aporte adequado de clcio e vitamina
D, combate ao tabagismo e o tratamento farmacolgico adequado de pacientes com alto
risco de fraturas.

12
Embora a densitometria ssea seja o principal mtodo utilizado no diagnstico da
osteoporose, este apresenta muitas limitaes, dentre as quais se destacam:

 O ponto de corte definido para o diagnstico da osteoporose (T escore menor


que -2,5) no adequado para todas as populaes mundiais, pois foi
estabelecido a partir de estatsticas populacionais de mulheres caucasianas da
Amrica do Norte e Europa na ps-menopausa.

 No suficiente para estimar o risco de fraturas de fragilidade aps um trauma


de baixo impacto.

 falho para acompanhar a resposta ao tratamento, na medida em que no h


uma relao linear entre o aumento densidade ssea e a diminuio do risco de
fraturas.

Assim, buscando-se o uso racional dessa tecnologia, o exame deve ser realizado
dentro de um contexto que considere os fatores de risco para osteoporose, no se
justificando a sua utilizao no rastreamento para todas as mulheres na ps-
menopausa.

13
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http://www.uspreventiveservicetaskforce.org/uspstf10/osteoporosis/osteosum.htm

25. National Institute for Health and Clinical Excellence-NICE. Osteoporosis:


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http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/OsteoporosisEvidenceReviews190908.
pdf

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