FICHA

La presente Ficha Tecnica Ambiental (FTA) tiene carcter de Declaracin Jurada, por lo que el titular del proyecto y
y el artculo 42 de la Ley No. 27444. Ley de Procedimiento Administrativo General. En caso de comprobarse que la
el profesional responsable de su llenado, sern sujetos a las acciones administrativas o judidicales que corresponda

1 El Proyecto ha iniciado obra? Si

2 El Proyecto es un Proyecto de Inversin pblica (PIP)? Si
3 El Proyecto se encuentra en un Area Natural protegida (ANP) Si
o su zona de Amoprtiguamiento?

Ingresar el cdigo SNIP (de corresponder)

DATOS GENERALES

1.1 Nombre del Proyecto

1.2 Tipo de Administrado

1.3 Nombre del Administrado (titular del proyecto)

1.4 Nombre de Representante Legal.

Declaracin Jurada

1.5 Poblacin Beneficiaria por la ejecucin del proyecto

LOCALIZACION DEL PROYECTO

2.1 Tipo de Zona a intervenir

2.2 Regin

2.3 Provincia

2.4 Distrito

2.5 Localidad

2.6 Ubicacin del Proyecto en coordenadas UTM Plano de ubicacin

WGS 84
Zona

Punto
 agregar

ANTECEDENTES DEL PROYECTO

3.1 descripcin del Sistema existente en la localidad y/o

localidades inmersas en el proyecto (*)

DESCRIPCION DEL PROYECTO

4.1 Tipo de proyecto

4.2 Descripcin de los componentes proyectados

* En caso de modificaciones de componentes, ampliaciones del
proyecto o mejoras tecnolgicas deber de procederse de acuerdo
a lo establecido en el artcul 4 del D.S: 054-2013-PCM

4.3 El Proyecto cuenta con disponibilidad hdrica?

Justificacin tcnicamente de la

4.4 Tipo de captacin de agua

4.5 Fuente de agua cantidad Tipo(s) de Fuente de Agua (nom

Nmero de Captaciones

Ciudad(es) de captacin (es)

4.6 Sistema de agua potable

agregar

4.7 Planta de Tratamiento de agua potable (PTAP)

agregar

Plano de PTAP (Georeferenciad

Caudal(es) de Ingreso (L/s)

 4.8 Dfescripcin de los componentes de la PTAP
Componente 1

Componente 2

4.9 Sistema de disposicin de excretas

* Aprobados por el Programa Nacional de Sdaneamiento Rural

4.10 Planta de Tratamiento de aguas residuales (PTAR)

No aplica en caso de UBS agregar

Plano de la PTAR (Georeferenci

Caudal(es) de afluentes (L/s)

4.11 Descripcin de los componentes de la PTAR Componente 1

No aplica en caso de UBS
Componente 2

Caudales de efluente final (L/s)

4.12 Calidad del efluente proyectado

Parmetro
Aplica para proyectos mayores de 2000 habitantes
pH

Coliformes Termolatera

Demanda Bioqumica de Oxge

Demanda Qumica de Oxgen

Aceites y Grasas

Slidos Suspendidos Tota

4.13 Tipo de disposici+on final de agua residual tratada

 agregar

* En caso de vertimiento a un cuerpo natural de Agua, el titular deber Punto(s) de vertimiento (UTM)
cumplir con lo dispuesto en la R. M: N 273 -VIVIENDA

Tipo de cuerpo natural de agua

Zanjas de infiltracin a pozo de

Tipo de Reuso

Caudal de reuso (l/s)

4.14 Tiempo de ejecucun de obra del proyecto (meses)

Cronograma de ejecucin de obra

4.15 Manual de operacin y mantenimiento

4.16 Responsable de la etapa de Operacin y Mantenimiento

CONDICIONES AMBIENTALES Y SOCIALES DEL ENTORNO DEL PROYECTO

5.1 Caractersticas de la zona de emplazamiento del proyecto (flora, fauna, cuerpos de agua, etc.)

FACTORES AMBIENTALES
(aire, agua, suelo, flora, BREVE DESCRIPCION DEL ENTORNO
fauna, paisaje,etc)

* LA CALIDAD DEL PARAMETRO AMBIENTAL EMPLEADO SE CONSIDERA QUE ES "ALTO(A)" SI SE APRECIAN NIVELES D
OBSERVAN NIVELES DE DETERIORO O ALTERACIN POR PRESENCIA DE CONTAMINANTES , Y "BAJA" SI LA CALIDAD D
CONTAMINANTES

* Adjuntar Plano de Area de Influencia Ambiental ADJUNTA

PARTICIPACION CIUDADANA (en caso que el proyecto cuente con una PTAR)

6.1 Describir el resultado de la Consulta Ciudadana (si corresponde).

Se expone con cierto detalle los resultados de los talleres,
entrevistas y dems instrumentos de participacin

Talleres, actas, etc.

IDENTIFICAION DE IMPACTOS AMBIENTALES

7.1 Descripcin de los impactos ambientales , durante las etapas de ejecucuin de obra, O&M, cierre y abandono

Nro ETAPA DEL PROYECTO DENOMINACION DEL IMP

MEDIDAS DE PREVENCION Y DE CONTROL (etapa de ejecucun de oba O&M, cierre y abandono)

DENOMINACION DEL
Nro ETAPA DEL PROYECTO MEDIO AL QUE IMPACTA TIPO DE MUESTRA
IMPACTO

PROGRAMA DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS

Nro ETAPA DEL PROYECTO TIPO DE RESIDUO CANTIDAD TIPO DE ALMACE

* El titular deber presentar la Declaracin Anual del manejo de residuos slidos de las actividades de la Construcci
web:http:://nikp.vivienda.gob.pe/sica/modulos/rrss.aspx, segn lo establecido en la R.M. N 220-2015-VIVIENDA

PROGRAMA DE MONITOREO AMBIENTAL (en caso de que el proyecto cuente con una PTAR)

PARAMETRO DE
Nro ETAPA DEL PROYECTO FACTOR AMBIENTAL ESTACION DE MONITOREO
MONITOREO

Plano de ubicacin de las estaciones de

ADJUNTAR
monitoreo georeferenciado
PLAN DE CONTINGENCIAS (En caso de que el proyecto cuente con PTAR)

ACTIVIDADES

PLAN DE CIERRE O ABANDONO DE LA ETAPA DE EJECUCION DE LA OBRA

ACTIVIDADES

CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO DE LA IMPLEMENTACION DE LAS MEDIDAS

8.1 Cronograma de implementacin

8.2 Presupueto de Implentacin

CRONOGRAMA DE ELABORACIN DE REPORTE DE CUMPLIMIENTO DE COMPROMISOS AMBIENTALES

9.1 Frecuencia de elaboracin

 ANEXO 1
FICHA TECNICA AMBIENTAL

o que el titular del proyecto y el profesional responsable de su llenado, se acogen a la presuncin de veracidad establecida en el artc
caso de comprobarse que la informacin consignada en el presente instrumento no corresponde a la verdad de los hechos, tanto el
o judidicales que correspondan.

No
No
No

Validar SNIP

eclaracin Jurada ADJUNTAR

lano de ubicacin ADJUNTAR

Punto Norte Este

 Plano del Sistema proyecto ADJUNTAR

SI No

ustificacin tcnicamente de la oferta y demanda de agua ADJUNTAR

TIPO DE CAPTACION

ipo(s) de Fuente de Agua (nombre)

agregar
mero de Captaciones
agregar
iudad(es) de captacin (es)
agregar

TIPO DE SISTEMA DE AGUA POTABLE

TIPO DE TRATAMIENTO

lano de PTAP (Georeferenciado) ADJUNTAR

audal(es) de Ingreso (L/s)

 agregar

omponente 1

omponente 2

TIPO DE DISPOSICION DE EXCRETAS

TIPO DE TRATAMIENTO

lano de la PTAR (Georeferenciado) ADJUNTAR

TIPO DE TECNOLOGIA

audal(es) de afluentes (L/s)

agregar

omponente 1

omponente 2
agregar
audales de efluente final (L/s)
agregar

Parmetro UNID. Concentracin proyectada LMP

pH
unidad 6.5-8.5
T
C <35

Coliformes Termolaterales
NMP/100 mL 10000

Demanda Bioqumica de Oxgeno (DBO)

mg/L 100
Demanda Qumica de Oxgeno (DQO)
mg/L 200
Aceites y Grasas
mg/L 20
Slidos Suspendidos Totales
mg/L 150
unto(s) de vertimiento (UTM)

agregar
ipo de cuerpo natural de agua
agregar

anjas de infiltracin a pozo de percola,cin

ipo de Reuso

audal de reuso (l/s)

ADJUNTAR

de agua, etc.)

CRIPCION DEL ENTORNO EV. CALIDAD AMB. LINEA BASE

Bajo
Medio
Alta

A)" SI SE APRECIAN NIVELES DE DETERIORO O ALTERACIN POR PRESENCIA DE CONTAMINANTES, "MEDIA(S)" SI SE

TES , Y "BAJA" SI LA CALIDAD DEL MEDIO ESTA FUERTEMENTE DEGRADADA O TIENE PRESENCIA SIGNIFICATIVA DE

ADJUNTAR
 |

bra, O&M, cierre y abandono

DENOMINACION DEL IMPACTO MEDIO AL QUE IMPACTA

abandono)

RESPONSABLE DE LA IMP
TIPO DE MUESTRA MEDIDA PROPUESTA LEMENTACION

RESPONSABLE DE LA IMP
TIPO DE ALMACENAMIENTO DISPOSICION FINAL LEMENTACION

s actividades de la Construccin y Demolicin , atravs del Aplicativo cirtual ubicado en la direccin

M. N 220-2015-VIVIENDA

FRECUENCIA DE NORMA RESPONSABLE DE LA IMP

ESTACION DE MONITOREO (UTM) MONITOREO APLICABLE LEMENTACION

ADJUNTAR
 RESPONSABILIDAD

RESPONSABILIDAD

ADJUNTAR

ADJUNTAR

OS AMBIENTALES
ncin de veracidad establecida en el artculo IV del Ttulo Preliminar
ponde a la verdad de los hechos, tanto el titular del proyecto como

Pblico/Privado

JUNTAR

Urbano/Rural

ADJUNTAR

Cota
 Integral
Agua Potable
Alcantarrillado
Redes PTAR
Otros

ADJUNTAR

ADJUNTAR

Subterranea
Superficial
Manantiales
Galerias
Filtrantes
Otros
Rio
Mamantial
Lago, laguna
Pozo de agua
Mar
Otros

Por gravedad sin

tratamiento
Por gravedad con
tratamiento
Por bombeo sin
tratamiento
Por bombeo con
ADJUNTAR tratamiento
Otros
 Filtro Lento
Filtro rpido
Tratamiento qumico
Simple desinfeccin
Osmosis
Otros

ADJUNTAR Unidad bsica de saneamiento de arrastre

hidralico
USB ecolgicoUSB de compostaje contino
USB de hoyo seco ventilado
Otros

Primario
Secundario
Terciario
Otros

Tanque Imhof
Tanque sptico
RAFA
Filtros biolgicos
Lagunas, facultativas, aerobias, aireadas
Otros
Nivel de
Cumplimiento

Nombre (s) del cuerpo

 natural de agua

Categoria (s) del cuerpo

natural de agua
Vertimiento
Infiltracin
Reuso del cuerpo
Caudal(es)
receptor (L/S) agregar

Profundidad(es) de napa
fretica
Rio
Lago, laguna
quebrada
Test de seca
percolacin
Otros ADJUNTAR

Acuerdos u otros entre

ADJUNTAR
el titular y el usuario

Reforestacin
Riego de cultivos
Tallo corto o
tallo bajo
parques y jardines
Otros

AMB. LINEA BASE

TES, "MEDIA(S)" SI SE
A SIGNIFICATIVA DE
 QUE IMPACTA

ESPONSABLE DE LA IMP
LEMENTACION

ESPONSABLE DE LA IMP
LEMENTACION

eccin

ESPONSABLE DE LA IMP
LEMENTACION
e arrastre

e contino

eadas
ADJUNTAR

ADJUNTAR
 declaraciones vertidas faltan a la verdad, los responsab

(*)Campos Obligatorios

1. DATOS DEL GENERADOR DE RESIDUOS

1.1 TITULAR DEL PROYECTO(*)

Razn Social:
-- Tipo de Direc
Domicilio Fiscal:

Urb. / Asentamiento:

Ubicacin: -- Regin --
RUC:
E-Mail:
Telfonos:
Verificar la validez y existencia del correo ingresado del Titular del Proyecto en este aplicativo virtual.

1.2 PROFESIONAL RESPONSABLE DEL PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS(*)

Nombres y Apellidos:
Domicilio Fiscal:
DNI:
Profesin:
N Colegiatura:

E-Mail:

Es obligatorio el ingreso de un correo electrnico vlido para completar el registro de la Declaracin Jurada. Ingresa tu co
cdigo y solo as podrs finalizar el registro de tu ficha.
Nota:Revisa tu Correo No Deseado si es que visualizas que en tu Bandeja principal no llega el correo automtico.
2. ESTUDIO DE IMPACTO AMBIENTAL APROBADO
Nombre del Proyecto:(*)
Ubicacin: -- Tipo de Direc

Urb. / Asentamiento:

Ubigeo: -- Regin --

Referencias:

Categora del Estudio Ambiental:

N Resolucin Directoral:
Cdigo SNIP:
Observaciones
3. REFERENCIA DEL PROYECTO

3.1 Plazo de Ejecucin:

Tipo de Obra:
4. CARACTERSTICAS DE LOS RESIDUOS

Residuo:

rea construida o demolida:

5. RESIDUOS GENERADOS EN TODO EL PROCESO CONSTRUCTIVO

Tipo de Materiales que han generado este residuo:

Observaciones:
6. MANEJO DE RESIDUO
6.1 ALMACENAMIENTO

Material:

6.2 ACONDICIONAMIENTO

EC-RS:

6.3 TRATAMIENTO

EPS-RS:
N Registro EPS-RS:
Fecha de vencimiento registro EPS-RS:
N Autorizacin Municipal:
Cantidad TN:

6.4 REAPROVECHAMIENTO

Material:
6.5 MINIMIZACIN Y SEGREGACIN

Material:
Descripcin de la actividad de segregacin y minimizacin:
Cantidad TN:
-- AGREGAR --

6.6 TRANSPORTE (EPS-RS NO PELIGROSOS)

Razn Social y Siglas de la EPS-RS:

N Registro EPS-RS:
Fecha de vencimiento registro EPS-RS:
N Autorizacin Municipal:
N de Aprobacin de ruta:
Informacin del Servicio

Total de Servicios realizados en el ao con la EPS-RS:

Cantidad:
7. DISPOSICIN FINAL
7.1 LUGAR DE DISPOSICIN FINAL ADMINISTRADO POR UNA EPS-RS (NO PELIGROSOS)

Razn Social y Siglas de la EPS-RS administradora:

N Registro EPS-RS:
Fecha de vencimiento registro EPS-RS:
N Autorizacin Municipal:
N de Autorizacin del Relleno:
Ubicacin: -- Tipo de Direc

Urb. / Asentamiento:

Ubigeo: -- Regin --
Observaciones:

ARCHIVOS ADJUNTOS(*)

Adjuntar el Plan de Manejo de residuos slidos de la construccin y demolicin del siguie

residuos peligrosos (pdf, word o zip):
GUARDAR Y ENVIAR
 verdad, los responsables se sometern a los procedimientos administrativos, civiles y penales que rigen para tal caso.

Nombre N

virtual.

OS(*)

VALIDAR CORREO

acin Jurada. Ingresa tu correo electrnico y pulsa el botn "VALIDAR CORREO"; automticamente recibirs un codigo de validacin al correo ingresa

l correo automtico.

Nombre N

Tipos de Evalua
 0
Ds:

-- Tipo de Obra

-- Tipo de Resid

m2

-- Tipo de Mater
 (Pulsa el botn "AGREGAR" para agregar tu registro)

TN

S (NO PELIGROSOS)

Nombre N

demolicin del siguiente ao y los Manifiestos de manejo de

(Max. 10MB)
s que rigen para tal caso.

o de validacin al correo ingresado, el cual debers anotarlo en el recuadro que aparecer debajo del campo de correo electrnico. Debes ingresar di
0 0 0
Meses: Aos:
eo electrnico. Debes ingresar dicho
0

(Pulsa el botn
-- AGREGAR --
Volumen "AGREGAR"
en m3 para agregar tu
registro)

Volumen Generado
TN
(m3)

N de
Recipient Volumen
Recipient
e: (m3):
es:

-- Tipo de Reap (Pulsa el botn

-- AGREGAR --
Cantidad
Tipo: "AGREGAR"
TN: para agregar tu
registro)
-- AGREGAR --

(Pulsa el botn
-- AGREGAR --
"AGREGAR"
para agregar tu
registro)

(Pulsa
-- AGREGAR
el botn --
"AGREGAR"
para agregar tu
registro)

-- AGREGAR --