DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA

Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154
E-mail : Puskesmasramanutaralamtim@gmail.com
http://puskesmasramanutara.blogspot.com
sms centre : 0821 8674 1564

Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : UKM.
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Apakah Jenis-jenis pelayanan UKM sesuai yang ditetapkan

2 Ada Kebijakan, Kerangka Acuan, SOP jenis kegiatan yang
dilaksanakan
3 SPT tersedia
4 Peralatan yang digunakan untuk kegiatan UKM sesuai standar
5 Tenaga yang melaksanakan kegiatan UKM sesuai dengan standar
kompetensi
6 Petugas melakukan rujukan ke Puskesmas bagi keluarga beresiko
yang ditemukan di Lapangan
7 Petugas melakukan Informed Consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan Informed Consent
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas menampung masukan dari masyarakat untuk

meningkatkan kinerja dan menyampaikan kepada Kepala
Puskesmas Raman Utara
9 Pencatatan hasil kegiatan masalah dan rencana tindak lanjut
10 Melakukan evaluasi kegiatan UKM setahun sekali

Raman Utara,
Auditee, Auditor,

___________________ ____________________
NIP. NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA
Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154
E-mail : Puskesmasramanutaralamtim@gmail.com
http://puskesmasramanutara.blogspot.com
sms centre : 0821 8674 1564

Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : KIA /KB
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan

yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap ibu
hamil yang membutuhkan tes laboratorium
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap

bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi
9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV/AIDS pada ibu
hamil
10 Petugas menyarankan pemeriksaan IVA pada setiap wanita yang
pernah melakukan hubungan seksual
11 Petugas melakukan informed consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan informed consent
12 Petugas menjelaskan kondisi pasien
13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan kembali
kehamilannya
15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas
16 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP

Raman Utara,
Auditee, Auditor,

___________________ ____________________
NIP. NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA
Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154
E-mail : Puskesmasramanutaralamtim@gmail.com
http://puskesmasramanutara.blogspot.com
sms centre : 0821 8674 1564

Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : POLI BP UMUM
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan

yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
pasien yang membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap
pasien yang membutuhkan konsultasi gizi
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang tindakan terhadap

pasien yang membutuhkan tindakan
9 Petugas melakukan informed consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan informed consent
10 Petugas menjelaskan kondisi pasien
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya
13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di puskesmas
14 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP

Raman Utara,
Auditee, Auditor,

___________________ ____________________
NIP. NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA
Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154
E-mail : Puskesmasramanutaralamtim@gmail.com
http://puskesmasramanutara.blogspot.com
sms centre : 0821 8674 1564

Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : POLI GIGI
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai

dengan yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang BP GIGI sesuai dengan standar
3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar
6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap
pasien yang membutuhkan tes laboratorium
7 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling terhadap
pasien yang membutuhkan konsultasi gizi
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas melakukan informed consent sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan informed consent
9 Petugas menjelaskan kondisi pasien
10 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
11 Petugas menganjurkan pasien untuk memeriksakan kembali
kesehatannya
12 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien tidak
dapat ditangani di Puskesmas
13 Pencatatan hasil pemeriksaan di rekam medis menggunakan SOAP

Raman Utara,
Auditee, Auditor,

___________________ ____________________
NIP. NIP.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS RAMAN UTARA
Alamat: Jl. Merdeka no. 4 Kota Raman, Kec. Raman Utara. KP. 34154
E-mail : Puskesmasramanutaralamtim@gmail.com
http://puskesmasramanutara.blogspot.com
sms centre : 0821 8674 1564

Instrumen Audit Internal

Nama Unit yang di Audit : RUANG APOTEK
Auditor :
Waktu Pelaksanaan :

No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

1 Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan

yang ditetapkan
2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar
3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar
4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif sebelum
melakukan pelayanan
6 Petugas apotek memanggil nama pasien
7 Petugas apotek memastikan alamat pasien
No Daftar Pernyataan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi audit

8 Petugas apotek memeriksa ulang identitas dan alamat pasien

9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai resep
10 Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara
penggunaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis
11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien
12 Petugas apotik memastikan pasien mengerti dan memahami
tentang informasi yang telah disampaikan
13 Petugas apotik mencatat resep di register kunjungan pasien

Raman Utara,
Auditee, Auditor,

___________________ ____________________
NIP. NIP.