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Rev bras Coloproct Importncia da Colonoscopia no Rastreamento de Plipos e Cncer Colorretal Vol.

25
Julho/Setembro, 2005 em Pacientes Portadores de Plipos Retais N3
Humberto Fenner Lyra Jnior e Cols.

IMPORTNCIA DA COLONOSCOPIA NO RASTREAMENTO


DE PLIPOS E CNCER COLORRETAL EM PACIENTES
PORTADORES DE PLIPOS RETAIS

HUMBERTO FENNER LYRA JNIOR, MARCOS DE ABREU BONARDI, VINCIUS JOS COTA SCHIOCHET,
ANTNIO BALDIN JNIOR, ELIANE RIBEIRO CARMES, MARIA CRISTINA SARTOR, JLIO CSAR PISANI,
SRGIO BRENNER, RENATO ARAJO BONARDI

Unidade de Coloproctologia e Servio de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital de Clnicas da


Universidade Federal do Paran (HC- UFPR)

LYRA JNIOR HF, BONARDI MA, SCHIOCHET VJC, BALDIN JNIOR A, CARMES ER, SARTOR MC, PISANI JC, BRENNER S,
BONARDI RA. Importncia da Colonoscopia no Rastreamento de Plipos e Cncer Colorretal em Pacientes Portadores de Plipos Retais.
Rev bras Coloproct, 2005;25(3):226-234..

RESUMO: O cncer colorretal a terceira causa de morte nas regies sul e sudeste do Brasil. Os tumores crescem lentamente
seguindo a seqncia adenoma-carcinoma. A colonoscopia permite o diagnstico e a resseco dos plipos. Atualmente discute-se a
colonoscopia para pacientes portadores de plipos retais no-neoplsicos e plipos pequenos, alm dos adenomas.
Objetivo: Verificar a prevalncia dos plipos colnicos nos pacientes portadores de plipos retais, correlacionar o tipo
histolgico e o tamanho do plipo retal com o achado de neoplasia proximal.
Pacientes e Mtodo: Estudo transversal, entre 2000 e 2003, com pacientes portadores de plipos retais submetidos a
colonoscopia. Dividiram-se os pacientes por faixa etria, tipo e tamanho do plipo retal. Plipos e cncer foram considerados
achados positivos na colonoscopia. Foram excludas sndromes polipides genticas e cncer retal.
Resultados: Examinaram-se 1.715 pacientes dos quais 74 (4,31%) tinham plipos retais. O estudo histopatolgico mostrou
que 54,1% eram adenomatosos, 23% hiperplsicos, 12,2% inflamatrios e 10,8%, excrescncias de mucosa. A maioria dos plipos
foi encontrada em pacientes acima de 40 anos, havendo significncia estatstica no grupo dos neoplsicos (p < 0,0001). No houve
diferena estatstica quando comparados os achados positivos na colonoscopia entre os grupos de plipos retais adenomatosos e
hiperplsicos (p = 0,052). O tamanho do plipo retal no foi estatisticamente significante para achados positivos na colonoscopia.
Concluses: Prevalncia de plipos proximais em portadores de plipos retais foi 49,1%. Prevalncia de neoplasia proximal
foi de 42,5% e 11,7% nos portadores de plipos retais neoplsicos e no-neoplsicos, respectivamente. O tamanho do plipo retal no
foi preditivo para achado de neoplasia proximal.

Descritores: Colonoscopia, plipos retais, retossigmoidoscopia, plipos colnicos

sudeste do Brasil. O seu desenvolvimento o resultado


INTRODUO da transformao do epitlio colnico normal para
plipo adenomatoso e, subseqentemente, cncer. A
O cncer colorretal causa importante de
progresso lenta, possivelmente envolvendo vrios
morbi-mortalidade nas populaes ocidentais. a
anos, e seguindo-se nmero considervel de alteraes
terceira causa de morte por cncer nas regies sul e
genticas, recentemente caracterizadas 7, 60.

Trabalho realizado pelo Servio de Cirurgia Geral Unidade de Coloproctologia e Servio de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital
de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC- UFPR)

Recebido em 22/07/2005
Aceito para publicao em 19/09/2005

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Julho/Setembro, 2005 em Pacientes Portadores de Plipos Retais N 3
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Os mtodos endoscpicos permitem o e maio de 2003, com pacientes atendidos no


diagnstico e resseco dos plipos quando ainda ambulatrio de Coloproctologia do Hospital de Clnicas
benignos, interrompendo a seqncia adenomacncer. da Universidade Federal do Paran e submetidos
Com isso h diminuio, comprovada, da incidncia retossigmoidoscopia rgida como parte da investigao
do cncer colorretal 60. das queixas apresentadas. Todos com diagnstico de
A maioria dos plipos est localizada no reto plipo retal foram includos no estudo e encaminhados
(50%), porm h nmero considervel destas leses colonoscopia no Servio de Endoscopia Digestiva .
em outras regies do clon 35. Estudos prospectivos, Os dados dos exames endoscpicos foram obtidos no
com colonoscopia, confirmaram prevalncia de 24 a arquivo eletrnico hospitalar do perodo acima citado.
34% de adenomas proximais em pacientes com plipos Analisaram-se as seguintes variveis: faixa
distais pequenos, no importando a histologia 3. etria; sexo; raa; histria familial, incluindo os
As leses polipides colorretais so divididas parentes de primeiro e segundo grau, e histria pessoal
em dois grandes grupos: neoplsicos, caracterizados de neoplasia colorretal; indicao da
pelos adenomas e carcinomas, e no-neoplsicos. retossigmoidoscopia; tipo histolgico e tamanho do
Dentre os plipos no neoplsicos, destacam-se os plipo retal; achado de plipo ou cncer na
hiperplsicos, os juvenis, os que fazem parte da colonoscopia. Para fins de estudo, os pacientes foram
sndrome de Peutz-Jeghers e os inflamatrios 22, 35, 51. divididos em dois grupos de faixa etria: at 40 anos e
Geralmente a retossigmoidoscopia rgida ou acima de 40 anos.
flexvel serve como parmetro para a realizao da Consideraram-se plipos e cncer como
colonoscopia. Alguns autores estabeleceram que a resultados positivos colonoscopia, comparando-se
colonoscopia deva ser indicada quando se identifica estes achados entre pacientes portadores de plipos
leso polipide neoplsica, ou seja, adenoma, maior retais neoplsicos e no-neoplsicos.
que 1 cm, no exame distal 27, 31, 36. Os plipos retais foram divididos em menores
Existem controvrsias, quanto indicao de e em maiores ou iguais a 1 centmetro. Cada grupo foi
investigao complementar com colonoscopia para as correlacionado com o achado de plipo ou cncer na
leses polipides neoplsicas retais menores que 1 cm colonoscopia.
e no-neoplsicas, especificamente os plipos Foram excludos do estudo pacientes com
hiperplsicos 17, 40, 43, 54, 59. Atualmente, reconhece-se a sndromes polipides genticas e cncer retal.
existncia do adenoma serrilhado como achado O estudo estatstico utilizou os testes no-
antomo-patolgico de alguns exames, que se paramtricos de Kruskal-Wallis, Comparao entre
caracteriza por associao de tecido adenomatoso e duas Propores, atravs do software Primer of
tecido hiperplsico 25, 34. Tal fato pode indicar a Biostatistics, e o teste Exato de Fisher, pelo software
necessidade de investigao de proliferao epitelial Epi-Info. O nvel de significncia adotado foi menor
colnica tambm nos indivduos com plipos que 5% (p<0,05).
hiperplsicos. Com base nestes dados, desenvolveu-se Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
protocolo de estudo com os seguintes objetivos: em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de
Clnicas da Universidade Federal do Paran.
1. Verificar a prevalncia de plipos colnicos
nos indivduos portadores de plipos retais. RESULTADOS
2. Correlacionar o tipo histolgico do plipo retal
com o achado de neoplasia proximal. Foram examinados 1.715 pacientes no perodo.
3. Correlacionar o tamanho do plipo no reto com Destes, 74 (4,31%) apresentaram plipos retais
os achados da colonoscopia. retossigmoidoscopia rgida, sendo includos no estudo.
Trinta e seis pacientes eram do sexo masculino
CASUSTICA E MTODO e 38 do feminino. No houve diferena estatstica
significante, entre os dois grupos.
Estudo transversal no controlado com dados Apenas 4 pacientes apresentaram histria
primrios e secundrios, realizado entre janeiro de 2000 familial de neoplasia colorretal. Todos tinham plipos

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neoplsicos no reto. Nenhum dos pacientes estudados 40 anos (p < 0,0001). Ressalta-se, no entanto, que a
tinha histria pessoal de neoplasia colorretal. diferena na distribuio dos plipos no-neoplsicos
A principal indicao para o exame de no foi significativa entre os dois grupos etrios
retossigmoidoscopia rgida foi sangramento colorretal (Figura-1).
(58,1%), seguida de dor anal (31,1%) e de dor O tipo histolgico de plipo retal mais comum
abdominal (18,9%), Tabela-1. foi o neoplsico, com 54,1% (n=40) de prevalncia,
Houve predomnio da prevalncia de plipos seguido pelos no-neoplsicos, com 23,0% (n=17),
neoplsicos naqueles pacientes com idade acima de inflamatrios com 12,2% (n=9) e excrescncias da
mucosa, correspondendo a 10,8% (n=8) (Figura-2).
Em 70,6% dos pacientes com plipos retais
Tabela 1 Indicao de retossigmoidoscopia r- hiperplsicos e 100% daqueles com plipos retais
inflamatrios a colonoscopia foi negativa, o que
gida.
INDICAO N % apresentou significncia estatstica em relao queles
com achado de origem neoplsica no reto. A
prevalncia de plipos proximais em todos os grupos
Sangramento 43 58,1
analisados foi 41,9% (Tabela-2).
Dor Anal 23 31,1
Foram diagnosticados trs adenocarcinomas
Dor Abdominal 14 18,9
colonoscopia. Em todos os casos os pacientes tinham
Constipao 12 16,2
idade acima de 65 anos. Em dois deles havia plipos
Tumorao 12 16,2
retais neoplsicos e histria familial positiva. Noutro,
Diarria 09 12,2
o plipo representava apenas uma excrescncia da
Anemia 05 6,8
mucosa normal.
Alterao dos
Dos 40 pacientes com adenomas retais, 17
Gases Intestinais 02 2,7
(42,5%) apresentaram neoplasia na colonoscopia: 14
Prurido 02 2,7
(35%) eram adenomas e 03 (7,5%) adenocarcinomas.
Secreo Anal 02 2,7
Entre os 17 pacientes com plipos hiperplsi-
Seguimento 02 2,7
cos retais, 02 (11,7%) apresentaram neoplasia na
Outro 03 4,1
colonoscopia, todos adenomas (Tabela-3).
Apesar do predomnio de achados neoplsicos
TOTAL 129 / 74 1,7 / paciente
colonoscopia entre os pacientes com adenomas retais

Tabela 2 Tipo de plipo no reto em relao aos achados na colonoscopia.

(1)
TIPO DE PLIPO NO RETO SIM NO TOTAL VALOR DE p
N % N % N %

Adenomas 24 60,0 16 40,0 40 54,0 0,118


Tubulares 12 57,1 09 42,9 21 28,4 0,541
Tubulo-Vilosos 04 44,4 05 55,6 09 12,2 0,997
Vilosos 04 80,0 01 20,0 05 6,7 0,206
Serrilhados 04 80,0 01 20,0 05 6,7 0,206
Hiperplsicos 05 29,4 12 70,6 17 23,0 0,039
Inflamatrios - - 09 100,0 09 12,2 < 0,0001
Excrecncias Mucosas 02 25,0 06 75,0 08 10,8 0,134

TOTAL 31 41,9 43 58,1 74 100,0 0,071


NOTA: O percentual calculado dentro de cada classe do plipo.
(1) Aplicado o teste no-paramtrico Comparao entre duas Propores.

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Figura 1

em relao queles com plipos hiperplsicos retais, submetidos retossigmoidoscopia rgida. Em sries
no houve diferena estatstica significante (p = 0,052) de autpsias a distribuio dos plipos em indivduos
(Tabela-3). presumidamente assintomticos igual por todo o
Na avaliao do tamanho do plipo retal em clon, variando entre 10 a 20% no reto 8, 23, 31 . Em
relao ao achado positivo na colonoscopia, no foi estudos utilizando colonoscopia, a prevalncia de
observada diferena significativa (Tabela-4). plipos retais gira em torno de 5% nos pacientes
assintomticos e 10% nos sintomticos 13, 18, 21, 29, 31, 32,
DISCUSSO 46
. Um estudo prospectivo recente mostrou
prevalncia de 5% de plipos retais em 1.500
Este estudo mostrou prevalncia de plipos indivduos submetidos a retossigmoidoscopia flexvel,
retais de 4,31% em pacientes com queixas colorretais mostrando resultado semelhante ao encontrado em

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Figura 2

Tabela 3 Tipo de plipo retal x Achados positivos na colonoscopia

ACHADOS POSITIVOS NA COLONOSCOPIA


PLIPO RETAL
(N PACIENTES) ADENOMA (%) ADENOCARCINOMA(%) TOTAL(%)

Adenomas (40) 14 (35%) 03 (7,5%) 17 (42,5%)


Hiperplsicos (17) 02 (11,7%) 00 (00%) 02 ( 11,7%)
Valor de p = 0,052 (Aplicado o teste no-paramtrico Exato de Fisher)

Tabela 4 Achado na colonoscopia em relao ao tamanho do plipo.


ACHADO NA COLONOSCOPIA AT 1,0 ACIMA DE 1,0 TOTAL VALOR DE p (1)
N % N % N %

Sim (Plipo + Cncer) 26 40,0 05 55,6 31 41,9 0,2967


No 39 60,0 04 44,4 43 58,1
TOTAL 65 87,8 09 12,2 74 100,0

(1) Aplicado o teste no-paramtrico Exato de Fisher.

nossa casustica 39 . A variao entre as taxas comumente encontrados, com taxas variando entre 80
observadas pode dever-se a diferenas nos mtodos a 86% 19, 27, 28. Os plipos hiperplsicos so os mais
de seleo e investigao. comuns entre os no-neoplsicos e, geralmente, tm
Dentre os plipos neoplsicos, pediculados menos de 5 mm, embora j se tenham descrito plipos
ou ssseis, os adenomas tubulares so os mais hiperplsicos grandes 10, 58. A prevalncia dos plipos

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neoplsicos afetada por diversos fatores como Existem vrios estudos que correlacionam achados de
histria familial, idade e sexo. A freqncia de plipos retais, em exames de retossigmoidoscopia
adenomas varia muito entre as populaes, mas tende flexvel ou rgida, com achados de colonoscopia,
a ser maior naquelas com alto risco de cncer tentando padronizar a indicao de colonoscopia, de
colorretal 45. Entre populaes de risco intermedirio acordo com o tipo histolgico do plipo retal 12, 15, 21, 26,
30, 38, 48
e alto, os adenomas so encontrados em taxas que .
variam de 30 a 60% 6, 31, 52 . Em pacientes A grande maioria dos trabalhos prospectivos
assintomticos estudos recentes demonstraram taxas publicados, analisando pacientes portadores de plipos
de 24 a 47% 13, 23, 32, 44, 45, 56. retais adenomatosos 2, 9, 16, 37, 53, 61, 62 , mostram taxas de
A prevalncia de adenomas mais alta em neoplasias proximais que variam entre 30 a 50%
idosos, principalmente acima dos 60 anos. A idade colonoscopia. Evidencia-se ento, a necessidade desse
parece ser o fator isolado mais importante para exame ao ser diagnosticado plipo retal neoplsico.
determinar a prevalncia de adenomas 8, 14, 44, 52, 55. No Tais resultados foram reproduzidos em estudos
entanto, controversa ao analisar os plipos retrospectivos 26, 24, 29, 38.
hiperplsicos. Estudos com pacientes assintomticos, Em relao aos plipos hiperplsicos retais,
com idade acima de 50 anos demonstraram h controvrsias na indicao da colonoscopia. Estudo
prevalncia entre 9 a 10% de plipos hiperplsicos 5, de metanlise que envolveu um perodo de 33 anos,
23
, ao contrrio de outros que relatam aumento da concluiu que pacientes com plipos retais hiperplsicos
prevalncia, semelhante aos neoplsicos1, 10, 32. Outros tm risco entre 21 a 25% de desenvolver algum tipo de
estudos com sigmoidoscopia revelaram prevalncia neoplasia proximal e de 4 a 5% de desenvolver
maior que 26% entre indivduos com histria de neoplasia avanada, justificando a colonoscopia 11.
adenomas na famlia. Estudos prospectivos 3, 15 e retrospectivos 42 tambm
Neste estudo os pacientes foram divididos tm mostrado taxas entre 30 e 60% de neoplasias
em duas faixas etrias: at 40 e maiores de 40 anos de proximais, reforando essa afirmao. Porm, tm-se
idade. Em ambas, a prevalncia de plipos retais nmero semelhante de trabalhos prospectivos
neoplsicos (54,1%) foi maior, comparando-se com os afirmando que no necessria a colonoscopia para
no neoplsicos (45,9%), o que est de acordo com a portadores de plipos retais hiperplsicos, justificado
literatura. Analisando o tipo de plipo retal em cada pela prevalncia de neoplasias proximais entre 10 e
faixa etria, separadamente, h diferena significante 15% 4, 33, 41. Estudo prospectivo, multicntrico concluiu
entre os neoplsicos (p < 0,0001) nos pacientes acima que o risco relativo de desenvolver neoplasia proximal
de 40 anos, o que no ocorre entre os no neoplsicos. em portadores de plipos retais hiperplsicos igual
Isso leva a crer que a idade fator importante no ao de pacientes sem nenhum achado no reto, e que esse
aparecimento de plipos neoplsicos. risco s aumenta quando os plipos estiverem
Neste estudo a histria familial e a histria associados a adenomas retais 50.
pessoal de neoplasia colorretal no foram significantes, Neste estudo, dos pacientes com adenomas
j que a grande maioria dos pacientes no apresentava retais, 42,7% tiveram achados neoplsicos
tais fatores de risco. O gnero tambm no teve valor colonoscopia. Nos 17 com plipos hiperplsicos apenas
estatstico relevante. 11,7% tiveram neoplasia colonoscopia. No houve
Houve trs casos de adenocarcinoma, porm diferena estatstica significante entre os grupos
todos os pacientes encontravam-se na faixa etria de (p=0,052), porm esses dados mostraram uma
risco para cncer, ou seja, acima de 65 anos de idade. tendncia para significncia estatstica, o que pode
Da mesma forma apresentavam alterao do hbito dever-se ao nmero pequeno da amostra. Com um
intestinal e dois deles tinham histria familial positiva, nmero maior de pacientes provvel que houvesse
com parentes de primeiro grau afetados. Apesar de dois diferena estatstica significante entre os grupos e
deles apresentarem plipos retais adenomatosos, no permitiria afirmar que a colonoscopia dispensvel
se pode considerar um fator de risco, pois j tinham para portadores de plipos retais hiperplsicos.
indicao de exame completo do clon, mesmo sem Este estudo demonstrou independncia entre
os achados do reto, pela idade e histria clnica. os achados da colonoscopia e o tamanho dos plipos

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retais (p=0,2967). De acordo com estudos CONCLUSES


retrospectivos recentes que indicam colonoscopia para
os pacientes, independentemente do tamanho do plipo 1. Nos pacientes com plipos retais, houve prevalncia
retal, principalmente se forem adenomas, de 41,9% de plipos na colonoscopia, no
argumentando que neoplasias proximais so importando o tipo histolgico.
encontradas em plipos diminutos (<5mm) em taxas 2. Nos pacientes com plipos adenomatosos no reto,
que variam de 20 a 57%, o que justificaria a 42,5% apresentaram neoplasia proximal.
colonoscopia 20, 24, 47. Outros autores referem que no 3. Nos pacientes com plipos hiperplsicos no reto,
h benefcios em indicar colonoscopia quando se 11,7% apresentaram neoplasia proximal.
analisa isoladamente o tamanho do plipo retal. O que 4. O tamanho do plipo retal no foi preditivo para
iria indicar o exame completo seria o tipo histolgico, achado de neoplasia proximal.
idade, histria familial, dentre outros 49, 57.

SUMMARY: Colorectal cancer is the third cause of death in the south and south-east of Brazil. The tumor growth is slow
according with adenoma-carcinoma sequence. Colonoscopy can make the diagnosis and treatment of polyps. Nowadays colonoscopy
is being discussed for individuals with small and non- neoplastic polyps.
Aims: To verify the prevalence of colonic polyps in patients with rectal polyps; compare the polyp size and histologic pattern with
colonoscopy findings.
Patients and Method: Transversal study from 2000 to 2003. Patients with rectal polyps were submitted to colonoscopy. The patients
were divided by age, histologic type and rectal polyp size. Adenomas and cancer were considered positive findings at colonoscopy.
Exclusion criteria were rectal cancer and genetic polyposis syndromes.
Results: One thousand seven hundred and fifteen patients were examined ; 74 (4,31%) had rectal polyps. The histopathology
evaluation showed that 54,15% were adenomatous, 23% hyperplastic, 12,2% inflammatory and 10,8% mucosal polyps. The
majority polyps were found in patients over 40 years old and there was statistic significance in the neoplastic group
(p< 0,001). There was no statistic significance when compared the positive findings at colonoscopy between groups of hyperplastic
and adenomatous rectal polyps (p= 0,052). The polyp size was not significant.
Conclusions: Prevalence of colonic polyps in patients with rectal polyps was 41,9%. Prevalence of proximal neoplasia was 49,1%
and 11,7% in patients with rectal neoplastic and non-neoplastic polyps, respectively. The polyp size was not predictive for proximal
neoplasia.

Key words: Colonoscopy, proctossigmodoscopy, rectal polyps, colonic polyps

REFERNCIAS BILIOGRFICAS
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