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JUNIO 2016
22
AUTORES
INTRODUCCIN
La relacin entre mujeres y varones es de 3:1. La edad de presentacin vara entre la cuarta y
novena dcada de la Vida y la sobrevida a los 25 aos vara entre el 30 al 85% y la diferencia
depende del estadio clnico que fue diagnosticado. En nuestro pas ocupa el 5to lugar entre los
tumores malignos, con una mortalidad cerca de 0.5 muertes por 100000 en las mujeres y ha
permanecido estable.
CODIFICACION CIE 10
CODIGO
Cncer tiroides
C 73
1. OBJETIVOS:
1
1.1 GENERAL
Disponer en el Hospital del IESS de Riobamba una gua de referencia en la atencin de los
pacientes con ndulo tiroideo y Cncer diferenciado de Tiroides.
1.2 ESPECFICOS
Distribuir a los mdicos no especialistas una gua de orientacin en el manejo de los pacientes
con ndulo tiroideo y sospecha diagnstica de Cncer diferenciado de Tiroides (CDT).
2. EPIDEMIOLOGIA
La incidencia global de malignidad en un ndulo solitario est entre 10 y30 % de las series
seleccionadas. El carcinoma papilar de tiroides representa el 60 -85 % de los tumores, el carcinoma
folicular el 10-20 % y el restante 10 % est representado por el carcinoma anaplsico, medular,
clulas de Hrthle y otros
La relacin entre mujeres y varones es de 3:1. La edad de presentacin vara entre la cuarta y
novena dcada de la vida.
3. DEFINICION
Cncer tiroideo es un trmino general que incluye 2 principales grupos de neoplasias, dependiendo
del tipo de clulas afectadas por la transformacin maligna, las ms comunes son clulas foliculares
o tirocitos.
El cncer diferenciado de tiroides (CDT) se origina del epitelio folicular tiroideo, por alteraciones en
el control de proliferacin del tirocito.
4. FACTORES DE RIESGO
2
FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE TIROIDES.
5. CLASIFICACIN
6. CRITERIOS DIAGNSTICOS
3
HISTORIA CLINICA y EXAMEN
CLNICO FISICO COMPLETO
TSH
ANTICUERPOS ANTIROIDEOS
LABORATORIO
TIIROGLOBULINA
DIAGNSTICO CALCIO IONICO
IMAGEN OTROS:
ECOSONOGRAFIA
PET,TAC,RMN
HISTOPATOLOGICO PAAF.
7. VALORACIN
7.1 CLNICO
EVALUACION CLINICA.
LABORATORI0
4
1. Medir TSH en la evaluacion inicial de un paciente con ndulo tiroideo.
Si la TSH es inferior a lo normal, una gamagrafa de tiroides con radionclidos con tecnecio 99.
pertectato o I131 ( A)
Las pruebas de anticuerpo antitiroglobulina debera restringirse a pacientes con hallazgos clnicos y
ecogrficos de tiroiditis linfoctica.
2. La medicin rutinaria de la Tiroglobulina srica para la evaluacin inicial de los ndulos tiroideos
no se recomienda. (F)
4. Medicion de anticuerpos antireceptor tiroideo (antitrab) se debe realizar en los pacientes con
niveles de TSH por debajo del rango de referencia (D)
5
EVALUACIN IMAGENOLGICA Y OTROS.
-Para los ndulos mltiples, el detalle del ndulo (s) que llevan las caractersticas
ecogrficas asociados con malignidad (patrn hipoecoico y / o bordes irregulares, una
forma ms de alto que de ancho, microcalcificaciones) en lugar de describir el nodulo
mas grande("dominante") (C)
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6
8. TRATAMIENTO
TIROIDECTOMA
No se recomienda la medicion de
tiroglobulina (E)
7
Estadificacin preoperatoria
LT4
I131
medicion de tiroglobulina, ac
antirtoglobulina
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Constituye parte del tratamiento del El Rastreo yodo 131 : el
carcinoma papilar y folicular de tratamiento del cncer tiroideo es
tiroides post-tiroidectomia. El tejido la tiroidectoma total, 4 a 6
ADMINISTRACION DE IODO RADIACTIVO ( I131)
GAMAGRAFIA -RASTREO
administra a los pacientes entre 30 y En la imagen se aprecia un estudio
150 mCi. En general, la ablacin es positivo para tejido tiroideo
ms difcil y probablemente requiere residual funcional en cuello y
mayores dosis de 131I en pacientes metstasis a pulmones y huesos.
que tiene grandes remanentes y cuya
captacin es menor de 5% de la dosis
El rastreo gammagrfico con 131I ,
de 131I. (B)
se realiza previo la suspension de
levotiroisina, debe realizarse de los
La administracin de 131I a pacientes 6 a 12 meses despus del
con enfermedad residual local o tratamiento con 131I .
regional despus de la tiroidectoma,
reduce la frecuencia de recurrencia y
mortalidad. Si ste muestra captacin en el
lecho tiroideo o fuera de ste, se
administrar nuevamente una
El tratamiento de metstasis en
dosis de 131I. Este proceso de
ndulos linfticos regionales con
realizar los rastreos cada seis
131I, logra una respuesta completa
meses administrando 131I se
en 80% de los pacientes,
repite hasta que el estudio sea
generalmente estos son tratados con
negativo, despus de lo cual
dosis de 131I que van de 100 a 150
podrn realizarse cada ao y
mCi en promedio, de 150 a 200 mCi
posteriormente, de persistir
para el tratamiento de metstasis
negativos, se realizan cada 2
pulmonares y de 200 mCi para las aos.
metstasis seas.
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NO ES RECOMENDABLE
RECOMENDACIONES PARA ABLACION CON
PARA ABLACION CON IODO
IODO RADIACTIVO
RADIOACTIVO.
En todos los pacientes con metastasis conocidas a distancia, tejido con extension
extratiroidea independiente del tamano del tumor , o tumor mayor de 4 cm,
incluso en ausencia de otras caracteristeriscas de riesgo (B)
9. PREVENCION - COSTOS.
PREVENCION - COSTOS.
El National Cance rInstitutesos tiene que, en Estados Unidos, aproximadamente 14 por 1,000 mujeres y 9
por 1,000 hombres de 60 aos o mayores presentarn patologa de tiroides subclnicas. De cada 1,000
personas sometidas a exploracin fsica del cuello se identificarn una a tres con cncer temprano. Si estas
1,000 personas se someten a evaluacin por ultrasonido, se encontrarn cuatro a seis con carcinomas
tempranos.
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RASTREO y PRONOSTICO
Los de mal pronstico son: esclerosante difusos que se presenta en nios y jvenes, la mayora de
estos presentan metstasis ganglionares linfticas locales, de clulas altas y de clulas columnares. La
presencia de metstasis sea es de mal pronstico aunque captasen I 131.
La edad en el momento del diagnstico es importante factor de recurrencia y muerte por cncer
diferenciado de tiroides (CDT). En nios menores de 10 aos es raro, pero si se presenta es de mal
pronstico y agresivo. Mayores de a 45 aos tienen mal pronstico en relacin a menores en edad,
Los tumores mayor de 3-4 cm, sexo masculino, la extensin extra tiroidea y des diferenciacinque se
manifiesta en la forma de proliferacin de clulas indiferenciadas, cuyo pronstico est dado por el
componente indiferenciado..
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Aunque Chile es un pas con asentamientos humanos Recomendacin
prximos a volcanes activos, sin embargo no sera C\EVIDENCIA 3
recomendable tamizar en estas reas geogrficas para CDT.
2. Factores Nutricionales:
3. Otros factores:
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claramente definida como para establecer causalidad (59)(60)(61). Nivel de evidencia
3
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supraclaviculares: Se encuentran a nivel
del tercioinferior delayugular interna desde
el omohiodeo a la clavcula y los limites
anterior y posterior son idnticos a los
niveles II y III.
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CONDUCTA PARA CANCER TIROIDEO
POST-PERATORIO
RIESGO ALTO
RIESGO INTERMEDIO
BAJO RIESGO
15
N
T ESTADO DE GANGLIOS
T1: dimetro de tumor 2 cm o
menos.
TAMAO TUMORAL
M
T2: Dimetro de tumor primario NO : sin evidencia metastsica. MO: PRESENCIA DE
sin evidencia
de 2 a 4 cm . GANGLIOS A
metstasica a distancia.
N1a: metstasis a nivel VI , pre DISTANCIA.
T3: Dimetro de tumor primario o para traqueal, prelaringeo o M1: Metstasis a
mayor de 4 cm limitado a tiroides linfocitos delfianos. distancia .
con extensin extratiroidea
mnima. N1b. metstasis unilateral, MX: Metstasis a
bilateral, cervical contralateral o distancia no evaluados.
T4 a: Tumor de cualquier tamao linfonodos mediastnicos
que traspasa la cpsula invade superiores.
tejido blando subcutneo ,
laringe . NX: linfonodos no evaluados en
la ciruga.
T4b: Tumor invade fascia
pre4vertebral o rodea arteria
carotida o vasos mediastnicos.
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EN PACIENTES MENORES DE 45 AOS.
ESTADIO I : Cualquier T0, N0, M0 .
ESTADIO II: Cualquier T0, N0, M1 .
ESTADIAJE DE CARCINOMA.
Estadios I, II, III y IV.
Sujetos < 45 aos Sujetos > 45 aos Sujetos < 45 aos Sujetos > 45 aos
Etapa IA Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, N0
Etapa IIA Cualquier T, cualquier N, M1 T1, N0, M0
Etapa IIIA T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
Etapa IVA T4a, N1b, M0
Etapa IVB T4b, cualquier N, M0
Etapa IVC Cualquier T, cualquier N, M1
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11. COMPLICACIONES
La certificacin de un
Los objetivos de la ciruga Erradicar el
diagnstico despus de
de tiroides son: (ANEXO cncer de
una biopsia no diagnstica
N3) Tiroides.
o indeterminada.
P re p a ra c i n La
p a ra la a b la c i n ti ro id e c to
ra d ia c ti v a y e l m a c a s i
m o n ito re o d e la t o ta l
ti ro g lo b u lin a (e x ti r p a c i
s r ic a . L a s L a lo b e c to m a n d e to d o
E s ta d ifi c a c i n . o p c io n e s c o n o s in e l te jid o
q u ir r g ic a s p a ra is t m e c to m a , g ru e so
t ra ta r e l t u m o r v is ib le
p r im a r io ti ro id e s ,
in c lu y e n : (6 8 ). d e ja n d o
N iv e l d e s lo u n a
e v id e n c ia 3 . pequea
c a n ti d a d .
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Ciruga para Bethesda III: considerar individualmente
segn factores de riesgo epidemiolgicos, ecogrficos
y caractersticas del paciente.
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Los pacientes con ndulos indeterminados con enfermedad Recomendacin C
nodular bilateral que prefieren someterse a una tiroidectoma
total para evitar la posibilidad de una futura ciruga en el
lbulo contralateral deben someterse a una tiroidectoma total
o casi parcial.
Al realizar la Gua de Prctica Clnica de nuestro Hospital, medio de trabajo donde nos
desenvolvemos diariamente nos damos cuenta que necesitamos mucha ms informacin sobre
datos estadsticos y casustica sobre el Cncer de Tiroides (CDT), por lo que sugerimos realizar
con un equipo multidisciplinario (Medicina Interna, Endocrinologa, Ciruga General -
Oncolgica) un estudio de incidencia y prevalencia en nuestra casa de salud, para tener un
sistema de datos inicial que sirva como base para futuros trabajos y actualizar cada cierto
tiempo, por lo tanto al tener dichos datos no tendremos que recurrir a ningn documento
externo que pueda existir, ya que al momento existen registros con muchos datos que varias
veces se encuentran sesgados y no llegan a ser fidedignos.
Nuestra casa de salud al ser una institucin a la que se adjuntan departamentos importantes
como lo es el de Docencia, debemos saber que quienes pueden y deben participar de manera
obligatoria son Externos de Medicina, Internos Rotativos de Medicina, Residentes de los
servicios que estn dentro del estudio, para que no exista una carga excesiva para un solo
grupo y se pueda organizar de una manera uniforme cada deber y cada derecho, ya que en
nuestra opinin es hora de comenzar a hacer del Ecuador un pas cientfico y que mejor
manera que incentivar a las futuras generaciones con algo que dentro de la formacin medica
es uno de los pilares fundamentales.
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Con un sistema de registro de esta manera, se puede integrar un equipo informtico para
realizar una matriz que nos d resultados inmediatos para unificar en su totalidad cuando la
recoleccin de los datos terminara.
Lo mencionado en las lneas anteriores no deber quedar en utopa ya que es posible lograrlo
porque se ha realizado un estudio de recoleccin de los mismos datos de una fuente verdica y
de una manera correcta por parte de algunos autores de esta gua, mismos que estn incluidos
dentro de este trabajo.
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14. CRITERIOS DE EVALUACIN
Nuestra gua trata de cumplir con estndares internacionales y para la evaluacin ha sido
necesario implementar la herramienta que califica las guas de prctica clnica (GPC) el sistema
herramienta AGREE II, a continuacin, detallado y calificado.
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***** DENTRO DE LA CALIFICACION DE AGREE II NECESITAMOS OTROS EVALUADORES
EXTERNOS PARA QUE SE PUEDA COMPLETAR EL TRABAJO POR LO QUE SOLO ES UN BOCETO DE
LO QUE PODEMOS PONER.
EN LAS GUIAS DEL MINISTERIO DE SALUD DE ECUADOR EXISTE UN FORMATO DONDE LA
CALIFICACION DE AGREE II ESTA AL PRINCIPIO
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15. ANEXOS Y ALGORTIMO
Factores de riesgo o
Cintigrama tiroideo
Hallazgos sugerentes de
malignidad
Tratamiento o
ciruga
Ciruga
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Seguimiento CDT
Paciente con cncer diferenciado de tiroides
ES POSIBLE CONSIDERAR
DOSIS MAYORES ANTE
Tg IMPORTANTEMENTE
ELEVADA (Ver texto)
1
Manejo Post Quirrgico CDT
NOTA:
Tg de segunda generacin o ultrasensible:
- Puede ser utilizada en todo grupo de riesgo
- Puede reemplazar el uso de la tiroglobulina estimulada
- Siempre medir junto a AcTg
- Idealmente seguir con la misma tcnica, especialmente a pacientes con valores de
Tg levemente elevados medidos con sta tcnica.
2
RECOMENDACIONES
Se recomienda medir niveles de TSH a todos los pacientes con ndulo Recomendacin B
tiroideo; si el valor es subnormal se debe considerar solicitar cintigrama.
Se debe realizar ecografa en todo paciente con sospecha de tener un Recomendacin C
ndulo tiroideo, bocio nodular o anormalidades imagenolgicas tiroideas.
Se recomienda derivar para estudiar y evaluar puncin con aguja fina a Recomendacin C
todo paciente con ndulo tiroideo > 1 cm. slido,1.5-2,0 cm. mixto 5-10
mm con antecedentes de irradiacin en la infancia, antecedentes familiares
de cncer de tiroides o con 2 ms elementos ecogrficos sospechosos.
En pacientes con ndulos tiroideos benignos que residen en reas Recomendacin A
suficientes de yodo, no se recomienda tratar con levotiroxina.
Cuando el ndulo produce: presin en el cuello, disfagia, sensacin de Recomendacin C
ahogo, problemas respiratorios especialmente en posicin supina, disnea
de ejercicio, ronquera o dolor, la ciruga indicada es la lobectoma ms
istmectoma para ndulo nico y tiroidectoma casi total para los bocios
multinodulares independientemente si el paciente est eu o hipertiroideo.
Embarazadas de primer trimestre con ndulo > 1 cm. slidos 1.5- 2 cm. Recomendacin C
mixtos o de 5- 10 mm con factores de riesgo de CDT o hallazgos
sospechosos a la ecografa debera considerarse la PAF y estudio
citolgico. Ndulos descubiertos en el segundo y tercer trimestre debieran
estudiarse en el post parto
La tiroidectoma total est indicada en pacientes con ndulos tiroideos que Recomendacin C
tengan las siguientes caractersticas: ndulo indeterminado mayor de 4 cm,
presencia de atipia acentuada en la biopsia, lectura de la biopsia
sospechosa de carcinoma papilar, historia familiar de carcinoma de tiroides,
y en pacientes con una historia de exposicin a la radiacin en la infancia.
En pacientes con CDT el procedimiento quirrgico inicial debe ser una Recomendacin D
tiroidectoma casi total o total a menos que existan contraindicaciones para
esta ciruga, la cual deber realizada por un cirujano con experiencia.
Se recomienda considerar la posibilidad de tamizar CDT en pacientes Recomendacin B
menores de 15 aos sometidos a radioterapia externa en cabeza y cuello.
Se recomienda realizar tamizaje de CDT en pacientes expuestos a Recomendacin B
radiaciones por razones blicas o desastres ambientales, particularmente
en la infancia y pubertad.
Es recomendable tamizar para CDT a pacientes con sndromes de Cowden, Recomendacin A
Werner, poliposis colnica familiar y acromegalia.
En ndulos tiroideos con estudio citohistolgico benigno, se recomienda Recomendacin C
repetir la puncin (PAF) cuando el ndulo ha crecido >50% en volumen
20% o ms en 2 de 3 dimetros (mnimo 2 mm). Si el ndulo no ha crecido
contemplando los criterios previamente citados, se puede controlar en
perodos de 3 a 5 aos.
Los pacientes deben seguir una dieta baja en yodo desde 14 das antes Recomendacin C
hasta 48 horas despus de recibir el 131I. En el anexo n 7 se especifican
las recomendaciones dietticas.
Se recomienda una supresin de TSH ajustada al estado de la Recomendacin C
enfermedad, al riesgo de recurrencia y al riesgo de efectos secundarios
derivados de la supresin de TSH en cada paciente.
Se recomienda realizar ecografa post quirrgica de seguimiento a todos Recomendacin C
los pacientes a los 6 meses.
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5
16. BIBLIOGRAFIA.
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