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RevEspCardiol.200255:52838Vol.55Nm.05

Congresos
Diagnstico,clasificacinypatogeniadela SEC2016ElCongreso
diabetesmellitus delasEnfermedades
Cardiovasculares
IgnacioCongeta

a EndocrinologayDiabetes.HospitalClniciUniversitarideBarcelona.

Palabrasclave
Edicionesanteriores
Diabetesmellitus.Clasificacin.Diagnstico.Patogenia.

Resumen Herramientas

Ladiabetesmellitus(DM)esunaalteracinmetablicacaracterizadaporlapresenciade
hiperglucemiacrnicaqueseacompaa,enmayoromenormedida,dealteracionesenel ReadinEnglish
metabolismodeloshidratosdecarbono,delasprotenasydeloslpidos.Elorigenylaetiologa PDF
delaDMpuedensermuydiversos,peroconllevaninexorablementelaexistenciadealteraciones Imprimir
enlasecrecindeinsulina,delasensibilidadalaaccindelahormona,odeambasenalgn Enviar
momentodesuhistorianatural.Enaquelloscasosenquelossntomassonfloridos,persistentes Exportarreferencia:
ylascifrasdeglucemiasuficientementeelevadas,eldiagnsticoesobvioenlamayorade ReferenceManager
ocasiones.Peronodebemosolvidarque,enmuchoscasos,eldiagnsticoserealizaensujetos
Mendeley
asintomticosyatravsdeunaexploracinanalticaderutina.LaprevalenciadelaDM,sus
Estadsticas
complicacionesespecficasylapresenciadeotrasentidadesquesuelenacompaarlahacende
laenfermedadunodelosprincipalesproblemassociosanitariosenlaactualidad.Elcrecimiento Descargarimgenes
exponencialdelainformacindisponiblesobrelahistorianaturaldelaDM,desuetiologaydel Compartir
conocimientodelafisiopatologadesuscomplicacionescrnicashaobligadoaque,enlos
Compartir
ltimosaos,serevisaranloscriteriosdiagnsticosdeestaentidadysereclasificaranlos
diferentesprocesosqueenellaseincluyen.Larevisindeloscriteriosdiagnsticosydela
clasificacindelaenfermedadsellevacaboen1997y1998ensendosdocumentos
Contenidosrelacionados
consensuadosporloscomitsdeexpertosdelaAmericanDiabetesAssociationydela
OrganizacinMundialdelaSalud.Elhechodequealgunosparticipantesdeamboscomits
fuerancomuneshacequelasrecomendacionesfinalesylasconclusionesdeambosgrupos Artculospublicadospor:
sean,aunqueconpequeosmatices,muysimilares.Laclarificacindeloscriteriosdiagnsticos IgnacioConget
ylamejorclasificacindecadaunadelaspersonasafectadasporlaDMdebepermitirnosenel
futuroelegirmejorentrelasdiferentesopcionesdetratamientoymejorarelpronsticodela BuscaresteartculoenPubMed
enfermedad. ArtculossimilaresenPubMed

Artculo
Accesoparasocios
INTRODUCCIONYMAGNITUDDELPROBLEMA
Usuario
Atenordelascifrasquecaracterizanaladiabetesmellitus(DM)engeneralyaladiabetes
mellitustipo2(DM2)enparticular(laformamsfrecuentedeDM),stasuponehoydaun
problemasanitarioysocioeconmicodeprimeramagnitud.Sitenemosencuentalas
connotacionespropiasdeladiabetesmellitustipo1(DM1),laspeculiaridadesdesu Clave
tratamiento,elimpactoquegeneraeldiagnsticodeestaenfermedadyquemsdel50%de
loscasosnuevossediagnosticanenlaedadpeditrica,esfcilentenderque,aunqueesta
entidadsolamentesupongaunodecada10casosdediabetes,suimportanciarealesmucho
mayorquelosnmerosquelarepresentan.EnelcasodelaDM2,susnmeroshablanpors
Enviar
solos.SecalculaqueenlosEE.UU.suprevalenciaesdeun6,6%entrelos20y74aosyque
SociosSEC:UsedatosdeaccesoaSEC.
probablementeaumentarhastael10%enlaprximadcada1.EnCatalua,enunreciente
probablementeaumentarhastael10%enlaprximadcada1.EnCatalua,enunreciente
estudiollevadoacaboensujetosconedadescomprendidasentrelos3089aosestacifra Olvidlacontrasea
alcanzael10%,yel40%delosindividuosdiagnosticadosduranteelestudiodesconocansu
condicindediabticos2.EnAragnestacifrarondael6,1%3.Entrminosabsolutos
podramosdecirque,ennuestropas,laDM2afectaaalrededorde2.000.000depersonas.
Debemostenerencuenta,adems,quelasopinionesmsoptimistasconsideranqueestas Apps
cifrassufrirnduranteestesiglounaumentoexponencialqueafectarnosloalorbe
occidentalyqueenelao2010alcanzara215millonesdeindividuos.Asimismo,sabemos
queun50%delossujetosconDM2tienenhipertensinarterialyqueunporcentajesimilar
presentadislipidemia,ambosreconocidosfactoresderiesgocardiovascular.Porotrolado,en
elmomentodeldiagnsticoel40%delospacientespresentaalgntipodemacroangiopataya
establecida.Enelmismocontexto,un35%presentamicroomacroalbuminuriayun15%
Espaol Ingls Espaol Ingls
retinopataestablecida,esdecir,algunadelasformasenlasquesemanifiestalatemible
enfermedadmicrovascularcaractersticadelaDM4.Encuantoalcosteeconmico,lascifras
son,sicabe,anmselocuentes.Elsistemasanitarionorteamericanodedicael14%desu Seleccindeleditor
presupuestoanualaltratamientodelaDM2ysuscomplicacionestardas.Eltratamientodela
DM2ysuscomplicacionessuponeenCanaduncostede710billonesdedlaresanuales.En
laUninEuropea,elgastomdicodirectoanualdelospacientesconDM2esde29billonesde
euros.Deestacantidad,nicamenteel3,5%sedestinaalamedicacinhipoglucemiante.La
presenciadecomplicacionesmicroomacrovascularesduplicanelgastosanitarioyla
coexistenciadeambaslotriplican.

Todosestosdatos,ylasconsecuenciasdirectasquetienelaenfermedadparaelpropio
paciente,hacendelaDM,sindudaalguna,unodelosprincipalesproblemassociosanitariosen
laactualidad.

Eldiagnsticodeladiabetesmellitusyotrascategorasdealteracindelatoleranciaa
laglucosa
MoissRodrguezMaero.Puntuacionesde
Hastaque,afinalesdelosaossetenta,laOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)yel riesgodemortalidadenportadoresdeDAIen
NationalDiabetesDataGroup(NDDG)nodecidieronclarificarloscriteriosdiagnsticosdela
DMyotrasalteracionesdelmetabolismohidrocarbonado,lasituacinpodacalificarsede prevencinprimaria.
incierta,nosloencuantoaloscriteriosdiagnsticos,sinotambinenloquerespectaala
nomenclaturaempleada5,6.Despusde1985,ytrasdiversasadaptaciones,lasituacinse Alertaporemail
clarificayunificaencuantoalospuntosdecortedeglucemiaelegidos,tantoensituacin
basalcomotraselestmuloconunasobrecargadeglucosaoral7.Sinembargo,eldevenirde
losaosochentaynoventaproporcionauncrecimientoexponencialenlainformacin Publiqueenlarevista
disponiblesobrelahistorianaturaldelaDM,enladesusdiferentesetiologasyenel
conocimientodelafisiopatologadesuscomplicacionescrnicas.Todoelloobligaaefectuar
unanuevarevisindeloscriteriosdiagnsticosdeestaentidadyunareclasificacindelos Envodemanuscritosonline
diferentesprocesosqueenellaseincluyen,incorporandosusbasesetiolgicas.Estaprofunda GuaparaAutores
revisindeloscriteriosdiagnsticosydelaclasificacindelaDMsellevaacaboen1997y
1998ensendosdocumentosconsensuadosporloscomitsdeexpertosdelaADA(American
DiabetesAssociation)ydelaOMS 8,9.Afortunadamente,elhechodequealgunos BLOG
participantesenamboscomitsfuerancomuneshacequelasrecomendacionesfinalesylas
conclusionesdeambosgrupossean,aunqueconpequeosmatices,muysimilares.

Ladefinicin

PorDMentendemosaquellaalteracinmetablicacaracterizadaporlapresenciade
hiperglucemiacrnicaqueseacompaa,enmayoromenormedida,demodificacionesenel
metabolismodeloshidratosdecarbono,delasprotenasydeloslpidos.Elorigenyla
etiologadelaDMpuedensermuydiversos,peroconllevaninexorablementelaexistenciade
alteracionesenlasecrecindeinsulina,enlasensibilidadalaaccindelahormonaobienen
ambasenalgnmomentodesuhistorianatural.

Eldiagnstico BlogOficialdeRevistaEspaolade
Cardiologa
Teniendoencuentalasconsecuenciasquepuedetenerparaelindividuoafectado,elclnico
debesercerteroalahoradeestablecereldiagnsticodeDM.Enelcasodequelossntomas
seanfloridosypersistentesylascifrasdeglucemiasuficientementeelevadas,eldiagnstico
serobvioenlamayoradeocasiones.Peronodebemosolvidarque,enunagranpartedelos Puestaalda
casos,eldiagnsticoloefectuaremosenpersonasasintomticasyatravsdeunaexploracin
analticaderutina. Sndromescoronariosagudos(10)
Innovacinencardiologa(9)
Diabetesmellitus Arritmias(12)
Enfermedadessistmicasycorazn(12)
EldiagnsticodeDMpuedeestablecerseantelassiguientessituaciones(tabla1):a)glucemia Edicionesprevias
plasmticaocasional200mg/dl(11,1mmol/l)(obtenidaencualquiermomentodelda
independientementedeltiempopasadodesdelaltimaingesta)ysntomasdeDM(poliuria,
polidipsiayprdidanoexplicadadepeso)b)glucemiaplasmticaenayunas(GPA)126 BANCODEIMGENES
mg/dl(7,0mmol/l),entendindoseporayunasunperodosiningestadealmenos8h,oc)
glucemiaplasmtica200mg/dl(11,1mmol/l)alas2hdeunapruebadetoleranciaoralala
glucosa(PTOG).LapruebadeberealizarsesegnladescripcindelaOMS(1985),con75g
deglucosaanhidradisueltaenagua.

Cabesealarque,enausenciadehiperglucemiainequvocacondescompensacinmetablica
aguda,loscriteriosdebenrepetirse(cualquieradeellos)enunasegundaocasin.
ElcambiodepuntodecortedeGPAa126mg/dl(anteriormente140mg/dl)sebasaenel
hechodeque:a)steeselequivalente(estudiosdebasepoblacional)alpuntodecortequese
obtienealdiagnosticardiabetesmedianteunaglucemiaplasmtica200mg/dlenunaPTOG
b)representaunmejorpuntodecortealahoradesepararladistribucinbimodalquetienela
GPAenlapoblacin,yc)envariosestudiosestaciframarcaelpuntodeinflexinalahorade
establecerelriesgodemicroangiopata.
Anomalaaisladadelretornovenososistmico
MientrasquelaPTOGnoserecomiendacomomtodorutinariodediagnsticoenlaprctica
diariaenlasrecomendacionesdelaADA,laOMSabogapormantenersurealizacinentanto Imgenessujetasaderechosdeautor.Parapermisos,
quealgunosdelossujetosdiagnosticadosmediantelaGPApuedenserdiferentesaaquellos contacteconspainpermissions@elsevier.com.
enlosqueeldiagnsticosehaestablecidomedianteunaPTOG.Adems,cabesealarquela
frecuenciadeDMesinferioralaplicarloscriteriosdelaADAy,dehecho,alrededordeun30%
delossujetos(estudiosdepoblacineuropea)conunaGPAnodiabticacumplencriteriosde ndicetemtico
DMunavezrealizadalaPTOG10,11.
Cardiopataisqumica(222)
Categorasintermediasentrelanormalidadyladiabetesmellitus Vertodas

SeconsideransituacionesentrelanormalidadylaDMnosuponenunaclaseensmismas
dentrodelaclasificacindelaDM,sinoqueconstituyenestadiosintermediosdentrodela DocumentosCientficos
historianaturaldelasalteracionesdelmetabolismodeloshidratosdecarbono.Engeneralse
reconocencomosituacionesderiesgoparadesarrollarDMyenfermedadcardiovascular12.El
ReddeEditoresdeRevistas
hechodequelacategoraglucemiaalteradaenayunas(GAA)seaderecientecuono
CardiovascularesIberoamericanas
permiteafirmarconrotundidadlascaractersticasevolutivasdelossujetosconGGA 13.

Dentrodeestasituacinsereconocendosentidades(tabla1): ESCNationalSocietiesCardiovascular
JournalsEditorsNetwork
1.Latoleranciadisminuidaalaglucosa(TDG)sedefineatravsdelarealizacindeuna
PTOG,silaglucemiaplasmticaalas2hes140y<200mg/dl.LaPTOGdefinecomo
tolerancianormalalaglucosaunaglucemiaplasmticaalas2h<140mg/dl. Convocatoriadepremios2016

2.Enlasrecomendacionesefectuadasen1997,laADAintroducelacategoraGAAcomo
aquellasituacinendondelaGPAes110y<126mg/dl.LaGPAnormalseraaquella<110
mg/dl.

Desdelaintroduccindeestanuevacategora(GAA),muchosehaescritoentrelasupuesta
concordanciaentreGAAyTDG,ycadavezsonmslosestudiosquedemuestranquenoson
entidadesequivalentesencuantoasutrascendenciaypronstico11.Esevidentequela
respuestaalaPTOGdelossujetosconGAAesheterognea(normal,TDGyDM).Podemos
afirmarqueunelevadoporcentajedeindividuosconGAAtieneunaTDGconcomitante,pero
quemuchossujetos,peseatenerunaglucemianormal(<110mg/dl),puedenpresentar
tambinunaTDGy,porende,unriesgoincrementadodepadecerDM14,15.

Enresumen,podemosafirmarque,mientraslasguasdiagnsticassiguenutilizandoumbrales
glucmicosasociadosconunriesgoincrementadodepadecerenfermedadmicrovascularala
horadedefinirDM,lamayorpartedelamorbimortalidaddeestaafeccinestasociadaala
enfermedadmacrovascularyalascomplicacionesquedestasederivan.Engeneral,existe
consensoalahoradeafirmarquelaglucemiaposterioraunaPTOGdeterminamejorelriesgo
deenfermedadcardiovascularyque,portanto,laevaluacinmetablicanicamenteen
ayunaspuedeserinsuficiente.

Diagnsticodeladiabetesgestacional

Pordiabetesgestacional(DG)seentiendetodaaquellaalteracindelmetabolismo
hidrocarbonadoquesediagnosticaporvezprimeraduranteelembarazo.Loscriteriosparasu
diagnsticohanvariadoalolargodelosltimosaosyanhoydaexistendiversas
recomendacionesaluso.

Elgrupoespaoldediabetesyembarazoadoptenelao2000unoscriteriosparecidosalos
promulgadosporlaADA 16,17.Estoscriteriosestablecenlarealizacindeunapruebade
cribado(testdeO'Sullivancon50gdeglucosaeindependientementedelapresenciao
ausenciadeperododeayunoprevio),queconsisteenlavaloracindelaglucemiaal
administrar50gdeglucosaporvaoral.Lapruebaespositivacuandolaglucemiaplasmtica
es140mg/dl.Estapruebadeberealizarsedemanerauniversalatodagestanteenel
segundotrimestre(2428semanas)yenelprimerosiexistenfactoresderiesgo,comohistoria
demacrosomafetal,polihidramnios,historiafamiliardeDM,DGprevia,TDG,obesidadoen
mujeresconedad35aos.LapruebaqueconfirmareldiagnsticodeDGserunaPTOG
con100gdeglucosaoral(extraccionesparaglucemiaa0,1,2,3h).Estapruebaserpositiva
si2valoressona0=105,1h=190,2h=165y3h=145mg/dl.

Existeotraguadediagnsticoconmenosexperiencia(OMS)quenoincluyelapruebade
cribadoyquesebasaenlarealizacindeunaPTOGcon75gdeglucosaoralentrelas
semanas24y28degestacin,conextraccionesparaglucemiaenlostiempos0y2h,yque
sebasaenloscriteriosdevaloracindelaPTOGexpuestosanteriormenteparaeldiagnstico
deDMoTDGenlapoblacingeneral(glucemia0126oglucemiaalas2h140mg/dl)9.

TeniendoencuentaquelaDGconstituyeunantecedentederiesgoparadesarrollarunafutura
DMseaconseja,adems,quealaspacientesconunaDGpreviaselesrealiceunaevaluacin
delatoleranciaalaglucosaunavezfinalizadoelembarazomedianteunaPTOGcon75gde
glucosa18.

Recomendacionesparaelcribadodeladiabetesmellitus
Recomendacionesparaelcribadodeladiabetesmellitus

Ensudocumentode1997,laADAestablecelarecomendacindeefectuarelcribadode
diabetesensujetosasintomticosysindiagnsticopreviodealteracionesenlahomeostasisde
laglucosaendossupuestos8:

1.Entodosaquellossujetosconunaedad>45aos.Sielresultadoesnormaldebera
repetirsecada3aos.

2.Elcribadodeberrealizarseaedadesinferioresoconmsfrecuencia(anual)enlos
siguientessujetos:

obesos(IMC27kg/m2opeso120%delpesoideal)

familiaresdeprimergradodesujetoscondiabetes

historiaclnicadeDGomacrosoma

historiaclnicadehipertensinarterial

valoresdecHDL35mg/dly/otriglicridos250mg/dl,y

alteracionespreviasdelahomeostasisdelaglucosaenformadeTDGoGAA.

Pararealizarelcribadoseaconsejalavaloracindelaglucemiaplasmticaenayunas.Segn
estasrecomendaciones,larealizacindeunaPTOGpuedeconsiderarseenprotocolos
especficosdeestudioobienenelcribadodesujetosconespecialriesgodedesarrollaruna
diabetes.

Clasificacindediabetesmellitusysuetiopatogenia

SialgunacaractersticadefineelnuevointentoclasificatoriodelaDMessuintencindereunir
tintesetiolgicos.LosantiguosyconfusostrminosdeDMinsulinodependienteyno
insulinodependientedesaparecenyseconservanlosdeDMtipo1ytipo2.Losotrosdostipos
deDMincluidosenlaclasificacinhacenreferenciaa:a)otrostiposespecficosdediabetes
asociadosadefectosgenticosdelaclula,defectosgenticosenlaaccindelainsulina,
enfermedadesasociadasaprocesosqueafectanalpncreasexocrino,endocrinopatas,
frmacososustanciasqumicas,infecciones,formasinfrecuentesdediabetesautoinmunesya
otrossndromesqueavecesseasocianalaenfermedad,yb)alaDG.Cabesealarquela
asignacindeunpacienteaunouotrotipodeDMpuedenoserunatareafcil.Su
catalogacinpuededepender,entreotrosfactores,delascircunstanciasenqueseproduzcael
diagnstico,delaprecocidaddelmismo,delaintensidadinicialdelahiperglucemiaydela
presenciadeenfermedadesotratamientosconcomitantes.Delmismomodo,debemostener
siemprepresentequelaDMnoesunprocesoinertesinoqueconstituyeunaentidaden
continuaevolucin.As,suseveridadpuedemantenerse,mejoraroempeorar,yelgradode
controlmetablicoestarntimamenteligadoalapropiahistorianaturaldelaenfermedadoal
tratamientoconsideradocomoidneoencadamomento8,9.

Diabetesmellitustipo1

EstaformadeDMcorrespondealaentidadanteriormentedenominadadiabetesmellitus
insulinodependienteojuvenil.EnlaclasificacinactuallaDM1sesubdivideendossubtipos,a
saber,laDM1AoautoinmuneyDM1Boidioptica.

Diabetesmellitustipo1A

Aproximadamenteunodecada10pacientescondiabetespresentaestetipodeDM.En
nuestropassediagnosticanalrededorde10nuevoscasospor100.000habitantesalao.
Cabesealarque,aunqueelpicodenuevoscasosseproduceentrelos1012aos,lamitad
delosmismossediagnosticanenpacientesmayoresde15aos.

Nosencontramosfrenteaunaenfermedadinmunoinflamatoriacrnicaenlaqueexisteuna
destruccinselectivadelasclulasdelpncreasmediadaporlinfocitosTactivados19.En
ella,ytrasunperodopreclnicodeduracinvariable,enelqueelpacientepermanece
asintomtico,cuandolamasadeclulasproductorasdeinsulinallegaaunvalorcrticoel
pacientepresentalasintomatologaclsicageneradaporlainsulinopeniaylahiperglucemia:
poliuria,polidipsia,polifagia,prdidadepesoyunairrefenabletendenciaalacetosissinose
instauratratamientoconinsulinaexgena.Aunqueenelmomentodeldiagnsticolapresencia
deobesidadesunhechoinfrecuente,lapresenciadelamismanodescartaenningnmodola
posibilidaddeunaDM1A.Sinembargo,frenteaestaformaclsicadepresentacinmso
menosabruptaytantomsfrecuentecuantomenoreslaedadenelmomentodeldiagnstico,
hoydasabemosquetambinpuedediagnosticarseunaDM1decaractersticasautoinmunes
enpersonasdemsde3540aos,enlasquelapresentacinclnicapuedeestarmuchoms
solapadaynonecesitarinsulinaenelmomentodeldiagnstico,peroqueindefectiblemente
precisarnestetipodetratamientoconformeevolucioneydesciendalacapacidadparasecretar
insulina.Hoyda,estetipodeDMseconocecomoDMtipoLADA(LatentAutoimmune
DiabetesoftheAdult)20.

Comoenlamayoradeenfermedadesautoinmunes,elprocesoresultadelainteraccinde
factoresambientalesygenticosy,comoengranpartedeellas,enlaDM1Apococonocemos
delosfactoresambientalesdesencadenantes(virustipoCoxsackie,fragmentosdeprotenas
delalechedevaca,entreotros,etc,)ynicamenteconocemosalgodelosfactoresgenticos
delalechedevaca,entreotros,etc,)ynicamenteconocemosalgodelosfactoresgenticos
quehacensusceptibleaundeterminadoindividuoapadecerlaenfermedad.Alrededordeun
30%deriesgoparapadecerlaenfermedadseasociaalapresenciadedeterminados
haplotiposenlareginquecodificaparalosgenesHLAenelcromosoma6,yenespecialcon
losalelosHLADRyDQ.

Conindependenciadequeexistaunadeterminadasusceptibilidadgenticaquepredisponea
desarrollarunaDM1A,enlaprcticaclnicadiariadebemostenerencuentaqueenel7080%
decasosenlosquesediagnosticaunnuevocasodelaenfermedad,noexistenantecedentes
familiaresdelamisma21,22.

Enel8085%delospacientesconDM1Apodemosdetectaralgnmarcadorserolgicoen
formadeautoanticuerposcontraelislotepancretico(ICA),contralainsulina(anticuerpos
antiinsulina),contraladescarboxilasadelcidoglutmico(anticuerposantiGAD)ycontrala
tirosinfosfatasa(anticuerposantiIA2).Laausenciadelosmismosenalrededordel1015%de
lospacientesnodescartaeldiagnsticodelaenfermedad.EnlosenfermosconDM1Apuede
detectarselapresenciadeautoinmunidadfrenteaotrostejidos,destacandolapresenciade
anticuerposantitiroideosenun25%delospacientes23,24.

Diabetesmellitustipo1Boidioptica

Comoentidadderecientedescripcinseconocepocodesuetiologa,evolucinypronstico.
ComocontraposicinalaDM1A,describeaaquellospacientesconinsulinopeniainicial,
tendenciaalacetosisocetoacidosis,enlosquenoseencuentrandatosdeautoinmunidadni
haplotiposHLAdepredisposicin8.Cabesealarquelainsulinopeniapuedeserfluctuantealo
largodelaenfermedad,peroqueenalgunaspoblaciones(japonesa)puedeteneruncarcter
fulminante25.Inicialmente,yconunfuertecomponentefamiliar,sehadescritocomoms
frecuenteenlapoblacinafroamericana,asiticaohispanaestadounidense26.Hoydaexisten
pocosdatossobresuexistenciaycaractersticasennuestrapoblacin.

Diabetesmellitustipo2

Enestecaso,estaformadeDMcorrespondealoqueanteriormentesedenominabadiabetes
mellitusnoinsulinodependienteodeladulto(porencimadelos40aos).Elcarcterno
insulinodependientedelaenfermedadnicamentehacareferenciaaltratamientorequeridoa
lolargodelahistorianaturaldelaenfermedad,conlaconsiguienteconfusin.Ennuestros
dassabemos,adems,quecadavezsonmsfrecuentesloscasosdeDM2diagnosticadosen
jvenes,adolescentesynios.LaDM2suponeel8090%detodosloscasosdeDM,afectaa
un610%delapoblacinespaolayconstituye,comoyahemoscomentadoenlaintroduccin,
unproblemasociosanitarioyeconmicodeprimeramagnitudyqueenlosprximosaosvaa
adquirircaractersticasepidmicas,sobretodoenlospasesoccidentales.

Laimportanciarelativadelosdefectosenlasecrecindeinsulinaoenlaaccinperifricade
lahormonaenlaaparicindelaDM2hasido,sigueyseguirsiendomotivodedebate.
Teniendoencuentalantimarelacinqueguardansecrecindeinsulinaysensibilidadala
accindelahormonaenelcomplicadocontroldelahomeostasisdelaglucosa,es
prcticamenteimposibledisecarporseparadolacontribucindecadaunadeellasala
etiopatogeniadelaDM2.Adems,debemostenerencuentaqueambosfenmenossuelen
coexistiryparticipanenunaproporcindiferenteenlafisiopatologadelaenfermedad,noslo
segnlapoblacinestudiada,sinotambinsegnelperodoevolutivodelamisma(fig.1)27.
Porotrolado,laexpresinfenotpicadelosdefectosgenticosquecondicionanlas
alteracionesenlasecrecindeinsulinayensuaccinperifricaseencuentramoduladapor
diversosfactoresambientales,muchosdeellosconsecuenciadirectadeestaspropias
alteraciones.Anteestacomplejasituacin,yconbuencriterio,lanuevaclasificacindelaDM
delaADAeludeladiscusinbizantinayproponequeenlaDM2coexistenambosdefectos,
peroqueprevalecerunouotrosegnloscasos.Enlassituacionesenlasquepredominala
resistenciaalainsulina,lamasadeclulassufreunatrasformacincapazdeaumentarsu
ofertadeinsulinaycompensarlaexcesivayanmalademanda.Seacualseaeldefectoinicial
enlapatogeniadelaDM2,esobvioqueelfracasodelaclulabetapancreticaesuna
condicinsinequanoneneldesarrollofinaldelaenfermedadyensupresentacinclnica28
30.

Fig.1.Etiopatogeniadeladiabetesmellitustipo2.PHG:produccinhepticadeglucosa
IOG:toleranciadisminuidaalaglucosa.

LapresentacinclnicadelaDM2puedesermuydiversa.PodemosdiagnosticarunaDM2en
unaanalticaderutinaodecribadodelaenfermedad.Puedepresentarseconla
sintomatologatpicadelahiperglucemia.Pero,desafortunadamente,enunagranpartedelos
casoseldiagnsticohapasadodesapercibidoduranteaosantelaausenciadesintomatologa
acompaanteyantesutrpidaevolucin,yenelmomentodereconocerporprimeravezla
enfermedadsonyaevidenteslaslesionespropiasdealgunascomplicacionescrnicasdela
enfermedad.

Enresumen,podemosafirmarqueexisteunaseriedepremisasquecaracterizanlapatogenia
Enresumen,podemosafirmarqueexisteunaseriedepremisasquecaracterizanlapatogenia
delaDM2enlasquelamayoradeautoresempiezanaponersedeacuerdo:

Noshallamosfrenteaunaentidadconunafisiopatologaytraduccinclnicasheterogneas.

Seencuentradeterminadaporcomponentesgenticosyambientales(dietaoccidental,
sedentarismo,etctera).

Suherenciaesclaramentepolignica,loquesignificaqueesnecesarialapresenciadevarias
anomaliasgenticasparaqueaparezca.

Ensuhistorianaturalnodebemosconfundirentreaquellosdeterminantesgenticos
diabetognicos:esenciales,especficosdediabetesperonosuficientesporssolospara
generarlaenfermedad(genesquedeterminandefectosenlasensibilidadalainsulinaygenes
quedeterminandefectosenlasecrecindeinsulina)yaquellosdeterminantesgenticos
relacionadosconladiabetes:noesenciales,noespecficosdediabetesperorelacionadoscon
ellaynosuficientesporssolosparaproducirlaenfermedad(obesidad,distribucindela
adiposidad,longevidad,etc.).

Losdefectosenlasensibilidadyenlasecrecindeinsulinasuelencoexistir,ambosson
fenmenosimportantesenlafisiopatologadelaenfermedadyseencuentrandeterminados
genticamentedeformadirectaymoduladosporfactoresadquiridos.

UnagranproporcindelospacientesconDM2sonobesos(80%)ylaobesidad,
especialmenteladelocalizacinabdominal,generaperseresistenciaalainsulinayestbajo
controlgentico.Sinembargo,laDM2tambinpuedediagnosticarseensujetosnoobesos,
especialmenteenancianos.

Otrostiposespecficosdediabetesmellitus

Bajoesteepgrafeseenglobaunaseriedeentidadesdefisiopatalogamuypolimorfa.La
formadepresentacindeestostiposdeDMvariarenormementedependiendodelacausa
subyacente.Enlamayoradeellas,lahistoriafamiliar,losantecedentespatolgicos
acompaantesydelamedicacinrecibidanosayudarasuidentificacin.Demaneraglobal
secaracteriza,encomparacinconlaDM1ylaDM2,porsuponer,ensuconjunto,menosdel
10%decasosDM.Individualmente,algunasformassonenextremoraras.Aspues,haremos
mencinnicamenteaalgunasdeellas,ymsenconcretoalaDMtipoMODY.

DiabetestipoMODY

LadiabetestipoMODY,acrnimoquecorrespondeamaturityonsetdiabetesoftheyoung,es
unaformadediabetesmonognicacaracterizadaporunatransmisinautosmicadominante,
porpresentaruniniciotempranoyporasociarseadefectosdelaclulaquelimitanla
secrecindeinsulina.LadiabetestipoMODYafectara,aproximadamente,al5%deltotalde
pacientesconDM.

Encontraposicinconlasdescripcionesefectuadasinicialmente,enlasquesedescribala
diabetestipoMODYcomounaentidadhomogneay,engeneral,conbuenpronsticoparalos
pacientesafectados,hoydasabemos:a)quesetratadeunaentidadheterogneadesdeel
puntodevistagentico,metablicoyclnico,yb)laprevalenciadecomplicacionescrnicas
asociadasaladiabetestipoMODY,enalgunoscasos,puedeasemejarsealaobservadaenlos
pacientescondiabetestipos1y2.

Hoydasehandescrito5tipos(nicamentetresincluidosenlaclasificacinADA1997)(tabla
2)dediabetestipoMODY,asociadasamutacionesendiferenteslocalizacionescromosmicas,
asaber:enelgenquecodificaparalaenzimaglucocinasa(MODY2),factornuclearheptico
1(MODY3),factornuclearheptico4(MODY1),factornuclearheptico1(MODY5)yen
elfactorpromotordelainsulina1(MODY4)31.Lasformasmsfrecuentes,incluyendonuestro
medio,sonMODY2y332.LospacientesconMODY2presentandesdeedadestempranas
unahiperglucemiadiscretaquesemantieneestablealolargodelavidayqueraramente
requieretratamientofarmacolgico.Laevolucindelaenfermedadseasociademanera
excepcionalacomplicacionesespecficasdeladiabetes.EnelcasodeMODY3existeun
progresivodeteriorodelatoleranciaalaglucosadesdelapubertad,muchasvecessintomtico
yqueenlosdosterciosdeloscasosrequiereelusodeantidiabticosoralesoinsulinaparael
controlmetablicodelaenfermedad.Enlospacientesconestetipodediabetessepresentan
confrecuenciacomplicacionescrnicasasociadasaladiabetes31.

Correspondencia:Dr.D.IgnacioConget.
EndocrinologayDiabetes.HospitalCliniciUniversitari.Villarroel,170.08036Barcelona.

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