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Farmcia Clnica

Ateno Farmacutica para Portadores de Doenas Crnicas

Tarcsio Liberato*

*Possui graduao em Farmcia pela Fundao de Ensino e Pesquisa de Itajub FEPI,


MBA Executivo em Marketing pela Fundao Getlio Vargas FGV, Mestrado em
Toxinologia pelo Instituto Butantan e atualmente em processo de doutoramento em
Biotecnologia pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP. Atuou como
supervisor da produo de imunobiolgicos, soros e vacinas que fazem parte do
Programa Nacional de Imunizaes (PNI), produzidos pelo Instituto Butantan e
distribudos pelo Ministrio da Sade. Tem experincia como farmacutico responsvel
tcnico por grandes empresas do varejo farmacutico; bioprospeco de biomolculas
com potencial teraputico e biomarcadores tumorais.

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PREFCIO

Esta primeira edio da Farmcia Clnica Ateno Farmacutica para


Portadores de Doenas Crnicas oferece aos leitores, conhecimentos atualizados
de Farmcia Clnica, sob a perspectiva histrica da Ateno Farmacutica, bem
como aspectos legais que regulamentam a atividade clnica por farmacuticos.

O controle dos fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de


Doenas Crnicas No transmissveis, bem como o acompanhamento
farmacoteraputico de doenas como a hipertenso arterial e o diabetes mellitus
so fundamentais para a diminuio de internaes hospitalares e
consequentemente a reduo da taxa de mortalidade e morbidade da populao.

O Farmacutico est cada vez mais requisitado para o exerccio da


Farmcia Clnica contribuindo para a ampliao da sade da sociedade,
melhorando os indicadores de sade.

Nesse sentido, objetivamos aqui ampliar os conceitos bsicos da Farmcia


Clnica, aprofundando aspectos relativos aos problemas relacionados aos
medicamentos, com foco na farmacoterapia do diabetes mellitus e a hipertenso
arterial, que elevam os riscos para Doenas crnicas No Transmissveis.

Dedicamos essa obra a todos os farmacuticos que buscam o


aprimoramento profissional, contribuindo para o fortalecimento da profisso e a
ampliao da sade do nosso pas.

So Jos dos Campos, maio de 2016

Tarcsio Liberato

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NOTA DO AUTOR

Os desafios profissionais, bem como o dinamismo das profisses


acompanham o desenvolvimento dos mercados frente s necessidades sociais.
Vivenciamos no nosso pas distintas necessidades de aprimoramento da
qualidade dos servios em sade, que possam ampliar a qualidade de vida
individual e coletiva.
Nos ltimos anos grandes conquistas fortaleceram a profisso
farmacutica, embora exigindo dos profissionais, capacitao tcnica e mudana
comportamental sob a perspectiva clnica.
Com muito entusiasmo por parte deste autor, trazemos a reunio de
diferentes conceitos para a execuo da Ateno Farmacutica, abordando
inicialmente a necessidade de servios farmacuticos em doenas crnicas no
transmissveis, responsveis por elevado nmero de mortalidade e de morbidade.
Este volume rene aspectos regulatrios, como tambm os principais
formulrios necessrios prtica clnica farmacutica, e ainda, de maneira
introdutria, a Ateno Farmacutica em diabetes mellitus e hipertenso arterial,
que contribuem para o elevado nmero de acometimentos cardiovasculares e
doenas de agravo.
Desejamos uma tima leitura a todos, e que possamos exercer a Farmcia
Clnica, contribuindo para o fortalecimento da profisso e principalmente, o
crescimento de uma sociedade justa e humanitria.


Tarcsio Liberato

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Taxas de internaes hospitalares por doenas crnicas selecionadas,


Brasil, 2000 a 2009. ............................................................................................... 14
Figura 2 - Pirmides etrias do Brasil de 2000 e 2005 e projees para 2040 e
2045. ...................................................................................................................... 17
Figura 3 - Sete etapas do Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico. .. 22
Figura 4 - A indicao das tarjas. ......................................................................... 34
Figura 5 Modelo de consultrio Farmacutico Rede de Farmcia americana -
Walgreens .............................................................................................................. 35
Figura 6 Modelo de Receita (CFF). ................................................................... 39
Figura 7 Modelo de Pronturio do Paciente (CFF). ........................................... 41
Figura 8 Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF). ................................ 42
Figura 9 Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica. ............... 50
Figura 10 Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica. ............. 51
Figura 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT ................................................... 52
Figura 12 - Modelo de Carto Individual ............................................................... 56
Figura 13 - Modelo de Plano de Cuidado ............................................................. 62
Figura 14 Anatomia fisiolgica de uma ilhota de Langerhans ........................... 66
Figura 15 - Estrutura da pr-insulina humana (Molcula precursora da insulina) 67
Figura 16 Esquematizao do receptor de insulina. .......................................... 69
Figura 17 Diagnstico laboratorial do Diabetes mellitus .................................... 76
Figura 18 Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil,
em 2007. ................................................................................................................ 96
Figura 19 Principais fontes de soja na alimentao ........................................ 103
Figura 20 - Fluxograma de classificao de risco cardiovascular ...................... 111

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade. ........................ 15


Tabela 2 Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas
segundo estimativas do VIGITEL. ......................................................................... 16
Tabela 3 - Atribuies do farmacutico relacionadas comunicao e educao
em sade ............................................................................................................... 31
Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clnicas que abranjam .......................... 36
Tabela 5 Etapas para prescrio farmacutica .................................................. 37
Tabela 6 Medidas que contribuem para a promoo da segurana do paciente
............................................................................................................................... 37
Tabela 7 Componentes mnimos para a prescrio farmacutica ..................... 38
Tabela 8 Oramento para implementao de um servio de Ateno
Farmacutica ......................................................................................................... 51
Tabela 9 Classificao de PRM, segundo Cipolle et al., 2004. .......................... 57
Tabela 10 Classificaes do diabetes mellitus ................................................... 65
Tabela 11 As aes da insulina ......................................................................... 67
Tabela 12 Funcionalidades conhecidas da insulina ........................................... 68
Tabela 13 Marcadores de autoimunidade .......................................................... 71
Tabela 14 Causas resistncia insulnica ......................................................... 72
Tabela 15 Fatores de riscos para DM2 .............................................................. 72
Tabela 16 Fatores de riscos para DMG ............................................................. 73
Tabela 17 Avaliao laboratorial inicial .............................................................. 74
Tabela 18 Critrios diagnsticos para o diabetes .............................................. 75
Tabela 19 Sintomas clssicos do DM ................................................................ 78
Tabela 20 Principais fatores de risco para DCV ................................................ 79
Tabela 21 Antidiabticos disponveis no Brasil .................................................. 81
Tabela 22 Efeitos adversos (PRM 5) - Clorpropamida ....................................... 82
Tabela 23 Efeitos adversos (PRM 5) - Glibenclamida ....................................... 83
Tabela 24 Efeitos adversos (PRM 5) - Glicazida ............................................... 83
Tabela 25 Efeitos adversos (PRM 5) - Glipizida ................................................ 84
Tabela 26 Efeitos adversos (PRM 5) - Glimepirida ............................................ 84
Tabela 27 Efeitos adversos (PRM 5) - Nateglinida ............................................ 85
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Tabela 28 Efeitos adversos (PRM 5) - Repaglinida ........................................... 85
Tabela 29 Efeitos adversos (PRM 5) - Sitagliptina ............................................. 86
Tabela 30 Efeitos adversos (PRM 5) - Vildagliptina ........................................... 86
Tabela 31 Efeitos adversos (PRM 5) - Saxagliptina ........................................... 87
Tabela 32 Efeitos adversos (PRM 5) - Linagliptina ............................................ 87
Tabela 33 Efeitos adversos (PRM 5) - Exenatida .............................................. 88
Tabela 34 Efeitos adversos (PRM 5) - Liraglutida .............................................. 88
Tabela 35 Efeitos adversos (PRM 5) - Metformina ............................................ 89
Tabela 36 Efeitos adversos (PRM 5) - Pioglitazona ........................................... 90
Tabela 37 - Variaes no planejamento teraputico (Insulinoterapia) DM2 ........ 92
Tabela 38 Tipos de insulina e suas caractersticas ............................................ 92
Tabela 39 Fatores de Risco para HAS ............................................................... 96
Tabela 40 Diferenas de mdia entre a presso arterial sistlica e a presso
arterial diastlica em crianas e adolescentes, por sexo, atividade fsica,
tabagismo e etilismo (n=342) Fortaleza - 2005 .................................................. 97
Tabela 41 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no
consultrio (18 anos) ........................................................................................... 98
Tabela 42 Tratamento no-medicamentoso ...................................................... 99
Tabela 43 Como recomendar dietas ao estilo DASH ....................................... 101
Tabela 44 Exemplos de fibras alimentares ...................................................... 102
Tabela 45 - Principais fontes de soja na alimentao ......................................... 103
Tabela 46 Teor de etanol por quantidade definida ........................................... 104
Tabela 47 Cuidados especiais - Aparelho de Presso .................................... 108
Tabela 48 Cuidados especiais - Estetoscpio ................................................. 109
Tabela 49 Cuidados especiais - Paciente ........................................................ 109
Tabela 50 Fatores de risco para doenas cardiovascular ................................ 110
Tabela 51 Caractersticas importantes dos anti-hipertensivos ......................... 112
Tabela 52 Classes de anti-hipertensivos disponveis para uso clnico ............ 113
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil ............... 114
Tabela 54 Principais reaes adversas dos diurticos (PRM 5) ...................... 117
Tabela 55 Principais reaes adversas dos inibidores adrenrgicos (PRM 5) 118
Tabela 56 Principais reaes adversas dos inibidores adrenrgicos (PRM 5) 119
Tabela 57 Principais reaes adversas dos alfabloqueadores (PRM 5) .......... 120

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Tabela 58 Principais reaes adversas dos Vasodilatadores diretos (PRM 5) 120
Tabela 59 Principais reaes adversas dos Antagonistas dos canais de clcio
(PRM 5) ............................................................................................................... 121
Tabela 60 Principais reaes adversas dos inibidores da ECA (PRM 5) ........ 122
Tabela 61 Principais reaes adversas dos bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II (PRM 5) .................................................................................. 123
Tabela 62 Principais reaes adversas dos inibidores diretos da renina (PRM 5)
............................................................................................................................. 123

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LISTA DE ABREVIAES

DCNT Doenas Crnicas No Transmissveis

DM Diabetes mellitus

HAS Hipertenso arterial sistmica

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

OMS Organizao Mundial da Sade

PRM Problemas relacionados aos medicamentos

SUS Sistema nico de Sade

VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por


Inqurito Telefnico.

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Sumrio
1. AS DOENAS CRNICAS NO BRASIL E NO MUNDO ............................... 13
1.1 Introduo ............................................................................................... 14
2. A ATENO FARMACUTICA ........................... Error! Bookmark not defined.
2.1 Introduo ............................................................................................... 20
3. ASPECTOS REGULATRIOS ............................ Error! Bookmark not defined.
3.1 Introduo ............................................................................................... 25
3.2 Resoluo N 585 de 29 de Agosto de 2013 ........................................ 25
3.3 Resoluo N 586 de 29 de agosto de 2013 ......................................... 32
3.4 Resoluo N 44 de 17 de agosto de 2009 ........................................... 43
4. PLANEJAMENTO DA ATENO FARMACUTICA ....... Error! Bookmark not
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4.1 Espao Fsico ......................................................................................... 50
4.2 Identificao de Problemas relacionados aos medicamentos e
Classificao de PRM. ..................................................................................... 52
4.3 Categorias de problemas relacionados aos frmacos (PRM) ............ 57
4.3.1 O paciente usa medicamento desnecessrio (PRM 1) ................. 57
4.3.2 O paciente necessita de medicao adicional (PRM 2) ............... 58
4.3.3 O paciente usa medicamento no efetivo (PRM 3) ....................... 59
4.3.4 O paciente usa dose menor que a necessria (PRM 4)............... 59
4.3.5 O paciente apresenta reao adversa a medicamentos - RAM
(PRM 5) ........................................................................................................... 60
4.3.6 O paciente usa mais alta dose que a necessria (PRM 6) ........... 60
4.3.7 O paciente no adere ao tratamento (PRM 7) ............................... 61
4.4 Metas teraputicas ................................................................................. 62
5. DIABETES MELLITUS ......................................... Error! Bookmark not defined.
5.1 Introduo ............................................................................................... 64
5.2 A Insulina ................................................................................................ 66
5.3 O Glucagon ............................................................................................. 69
5.4 DM1 - Diabetes mellitus Tipo 1 Ausncia de produo de insulina
pelas clulas pancreticas........................................................................... 70
5.5 Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2) ............................................................. 71
5.6 Diabetes mellitus Gestacional (DMG) ................................................... 73
5.7 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (DM) ........................... 74
5.8 Diagnstico do diabetes mellitus ......................................................... 74
5.9 Exames para diagnstico de diabetes mellitus ................................... 76

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5.10 Sintomas .............................................................................................. 77
5.11 Principais complicaes do diabetes mellitus (DM) ........................ 78
5.12 Doena cardiovascular ....................................................................... 78
5.13 Aferio de glicemia capilar ............................................................... 79
5.14 Tratamento ........................................................................................... 80
5.15 Secretagogos de insulina ................................................................... 82
5.15.1 Sulfonilureias ................................................................................... 82
5.15.2 Metiglinidas ...................................................................................... 85
5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV) ................ 86
5.15.4 Incretinomimticos .......................................................................... 87
5.15.5 Sensibilizadores de insulina ........................................................... 89
5.15.6 Moduladores da absoro de nutrientes no trato gastrointestinal
90
5.15.7 Insulinas - Tipos de Insulina ........................................................... 91
5.15.8 Insulinas disponveis comercialmente e suas diferenas ........... 92
6. HIPERTENSO ARTERIAL ................................. Error! Bookmark not defined.
6.1 Introduo ............................................................................................... 95
6.2 Fatores de risco para HAS..................................................................... 96
6.3 Preveno Primria ................................................................................ 97
6.4 Diagnstico e Classificao .................................................................. 98
6.5 Tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial .................. 98
6.6 Controle de Peso .................................................................................. 100
6.7 Estilo Alimentar Dietas DASH .......................................................... 100
6.8 Reduo do consumo de sal ............................................................... 101
6.9 cidos graxos insaturados ................................................................. 102
6.10 Fibras ................................................................................................. 102
6.11 Protena de soja ................................................................................ 102
6.12 Laticnios ........................................................................................... 103
6.13 lcool ................................................................................................. 104
6.14 Atividade fsica .................................................................................. 104
6.15 Equipe multiprofissional .................................................................. 105
6.16 Sintomas ............................................................................................ 105
6.17 Como aferir a presso arterial .............................................................. 106
6.17.1 Cuidados Especiais ....................................................................... 108
6.18 Consequncias....................................................................................... 109
6.19 Avaliao de risco cardiovascular .................................................. 110
11
11
6.20 Tratamento Medicamentoso ............................................................ 111
6.21 Diurticos ........................................................................................... 116
6.21.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 117
6.22 Inibidores adrenrgicos ................................................................... 117
6.22.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 118
6.23 Betabloqueadores ............................................................................. 118
6.23.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 118
6.24 Alfabloqueadores .............................................................................. 119
6.24.1 Principais reaes adversas......................................................... 119
6.25 Vasodilatadores diretos ................................................................... 120
6.25.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 120
6.26 Antagonistas dos canais de clcio ................................................. 120
6.26.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 121
6.27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina ........................ 121
6.27.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 121
6.28 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II .................. 122
6.28.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 122
6.29 Inibidores diretos da renina ............................................................. 123
6.29.1 Principais reaes adversas (PRM 5) .......................................... 123
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................... 124

12
12
1.
AS DOENAS
CRNICAS NO BRASIL
E NO MUNDO

.................

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1.1 Introduo

As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so consideradas as
principais causas de mortes no mundo. Do total de bitos ocorridos globalmente
em 2008, 63% foram relacionados s doenas crnicas no transmissveis, sendo
quatro grupos de doenas (cardiovasculares, cncer, doena respiratria crnica
e diabetes) as que responderam pela grande maioria dos bitos. Alm de gerar
elevado nmero de mortes precoces, as DCNT levam a perdas de qualidade de
vida e limitaes tanto no trabalho como em atividades recreativas.
No Brasil, as DCNT esto entre as principais causas de internaes
hospitalares, o que eleva os custos para o Sistema nico de Sade (SUS).
Mesmo com a existncia do Sistema nico de Sade (SUS), gratuito e universal,
o custo individual de uma doena crnica elevado, o que contribui para o
empobrecimento das famlias. A seguir, podemos avaliar a taxa de internao das
DCNT no Brasil no perodo de 2000 a 2009.

Figura 1 - Taxas de internaes hospitalares por doenas crnicas selecionadas,
Brasil, 2000 a 2009.

Fonte: Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No


Transmissveis (DNCT) no Brasil 2011-2022.

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Segundo estimativas para a economia brasileira (Abegunde, 2007), a perda
de produtividade no trabalho e a diminuio da renda familiar resultantes de
diabetes, doenas do corao e acidente vascular enceflico levaram a uma
perda de U$ 4,18 bilhes entre os anos de 2006 e 2015.

Os principais fatores de risco para DCNT esto relacionados na tabela 1 a
seguir, bem como fatores relacionados a elevadas taxas de mortalidade.

Tabela 1 Principais fatores de risco para DCNT e mortalidade.

Tabaco
Atividade fsica insuficiente
Uso nocivo do lcool
Alimentao inadequada
Presso arterial alta
Excesso de peso e obesidade
Colesterol aumentado
Fonte: Adaptado de Malta et al., 2006

As doenas crnicas de maior impacto mundial tm quatro fatores de risco


em comum (tabagismo, inatividade fsica, alimentao inadequada e lcool),
como descrito na tabela anterior. Segundo a Organizao Mundial da Sade -
OMS (2009), em termos de mortalidade, os grandes fatores de risco so: presso
arterial elevada (13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), altos nveis de
glicose sangunea (6%), inatividade fsica (6%) e sobrepeso e obesidade (5%).
O sistema de monitoramento desses fatores de risco no Brasil, conhecido
por Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por
Inqurito Telefnico VIGITEL, mantido pelo ministrio da sade, realizou entre
os anos de 2006 e 2010, uma anlise da prevalncia de alguns desses fatores de
risco na populao brasileira, que podemos apreci-la na tabela 2 mais adiante.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (2008), existem evidncias que
correlacionam os determinantes sociais, como educao, ocupao, renda,
gnero e etnia, com a prevalncia de DCNT e fatores de risco. No Brasil, os
processos de transio demogrfica, epidemiolgica e nutricional, a urbanizao

15
15
e o crescimento econmico e social contribuem para o maior risco da populao
ao desenvolvimento de doenas crnicas.


Tabela 2 Prevalncia de fatores de risco selecionados para doenas crnicas
segundo estimativas do VIGITEL.

Fonte: Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico
(VIGITEL) 2006 2010. Ministrio da Sade.

Segundo o IBGE (2008), O Brasil est mudando rapidamente a sua


estrutura etria, reduzindo a proporo de crianas e jovens, aumentando a
proporo de idosos e a expectativa de vida, o que se assemelha s pirmides
etrias de pases europeus.
Essas transformaes demogrficas so desafiadoras para as polticas
pblicas, e o aumento de idosos na populao acarreta significativamente o
aumento de doenas, em especial as Doenas Crnicas No Transmissveis.
Apesar do rpido crescimento das DCNT, seu impacto pode ser revertido por
meio de intervenes amplas e custo efetiva de promoo de sade para reduo

16
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de seus fatores de risco, alm da melhoria da ateno sade, deteco precoce
e tratamento oportuno.

Figura 2 - Pirmides etrias do Brasil de 2000 e 2005 e projees para 2040 e


2045.

Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenao de Populao e Indicadores Socias, Projeo


da Populao do Brasil por Sexo e Idade para o Perodo 1980-2050 Reviso 2008

As DCNT so de tratamento prolongado impactando economicamente as
famlias e a sociedade em geral, contribuindo para o aumento da pobreza. De
acordo com a Organizao Mundial da Sade (2011) as DCNT afetam mais as
pessoas de baixa renda, por estarem mais expostas aos fatores de risco e por
terem menor acesso aos servios de sade. Os gastos familiares com DCNT
reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentao,
moradia, educao, entre outras. Entretanto, as DCNT atingem todas as camadas
socioeconmicas, principalmente grupos mais vulnerveis, como idosos e os de
baixa escolaridade e renda. Os gastos com tratamento para diabetes, cncer,
doenas do aparelho circulatrio e doenas respiratrias crnicas podem ser
elevados, uma vez que os tratamentos so de longo prazo.

17
17
Para evitar um crescimento epidmico das DCNT e suas consequncias
para a qualidade de vida dos indivduos, a preveno e controle dessas doenas
so fundamentais.
Nos ltimos anos, tem-se amplamente discutido o papel dos profissionais
da sade na preveno das DCNT, que em trabalho multidisciplinar, elevariam a
efetividade do controle e dos tratamentos disponveis.
Como profissional especializado em medicamentos, o farmacutico tem um
importante papel a cumprir na melhoria da adeso aos tratamentos prescritos,
contribuindo para o controle das doenas crnicas no transmissveis.

Grandes conquistas para os farmacuticos foram evidenciadas nos ltimos


anos no nosso pas, como resolues especficas (RDC n 585 e 586) em
consonncia com as tendncias de maior integrao da profisso farmacutica
com as demais profisses da rea da sade, contribuindo para a redefinio da
diviso social do trabalho entre as profisses de sade.

Nesse sentido, esta obra objetiva contribuir para o melhor entendimento


das possibilidades de intervenes farmacuticas, pautadas nas necessidades de
insero do profissional farmacutico no contexto das doenas crnicas no
transmissveis, em especial o diabetes mellitus e a hipertenso arterial.
Destacamos os principais problemas relacionados aos medicamentos, inerentes
aos frmacos preconizados para o tratamento dessas doenas. Esta obra no
tem inteno de exaurir o conhecimento em terapias para pacientes com DCNT,
oferecendo apenas um ponto inicial para a atualizao contnua e necessria dos
profissionais farmacuticos.

18
18
2.
A ATENO
FARMACUTICA

.................

19
19
2.1 Introduo

Muitas so as definies para o termo Ateno Farmacutica. Segundo
Brodie et al. (1980), ateno farmacutica significa: A definio das
necessidades farmacoteraputicas de um dado paciente e a proviso no apenas
dos medicamentos requeridos, mas tambm dos servios necessrios (antes,
durante e depois) para assegurar uma terapia perfeitamente segura e efetiva. O
pensamento de Brodie iniciou um novo caminho facilitador e otimizador para a
farmacoterapia, bem como para uma maior conscientizao dos profissionais e
pacientes, uma vez que o enfoque farmacoteraputico consistia em amplo acesso
e disponibilidade dos medicamentos sociedade e no a ateno ao paciente.
Hepler em 1985 sugeriu o estabelecimento de um compromisso no
desenvolvimento da farmcia como uma profisso clnica, onde deveria haver um
pacto entre a profisso farmacutica e a sociedade, onde os farmacuticos
assistem diretamente a farmacoterapia dos pacientes.
A Farmcia Clnica teve incio nos Estados Unidos, em ambiente hospitalar,
hoje expandindo para todos os nveis de ateno sade, incorporando a filosofia
do Pharmaceutical Care. Prtica que pode ser desenvolvida no apenas em
hospitais, mas em ambulatrios, unidades de ateno primria sade, farmcias
comunitrias, instituies de longa permanncia e domiclios de pacientes.
O dinamismo observado nas sociedades como a transio demogrfica e
epidemiolgica bem como a crescente morbimortalidade relativa s doenas
crnicas e agravos no transmissvies exige do farmacutico um perfil clnico,
contribuindo para a melhor qualidade de vida dos pacientes e o sucesso das
terapias farmacolgicas. Em relao a essas perspectivas, o profissional
farmacutico contemporneo, deve atuar diretamente no cuidado ao paciente
promovendo o uso racional de medicamentos de acordo com as necessidades
dos pacientes, familiares e da sociedade como um todo.
Hepler (1998), mais uma vez defendeu que as a profisso farmacutica
precisava acompanhar as transformaes tecnolgicas, econmicas e sociais que
estavam acontecendo no mundo. Sugeriu tambm a reprofissionalizao baseada
em quatro pilares: a farmcia como atividade central e com funo social,

20
20
definio da filosofia profissional e relao com a sociedade, estruturao
organizacional da profisso e marketing da nova profisso.
Outros autores como Strand (1988) desenvolveram mtodos sistemticos
de ateno farmacutica como o sistema Pharmacist`s Workup of Drug Therapy
PWDT, processo sistemtico de tomada de deciso em que as necessidades
dos pacientes com relao farmacoterapia podem ser documentadas de
maneira global.
Segundo as vises filosficas de Hepler e Strand sobre a responsabilidade
profissional no cuidado aos pacientes, resultou na definio clssica de ateno
farmacutica, como sendo: A proviso responsvel da farmacoterapia com o
propsito de obter resultados definidos (cura da doena, eliminao ou reduo
dos sintomas, interrupo ou retardamento da doena e preveno de uma
enfermidade ou sintoma) que melhorem a qualidade de vida dos pacientes.
O planejamento, implementao e monitoramento da farmacoterapia deve
ser colaborativa entre os profissionais de sade, exigindo do profissional
farmacutico a dedicao para o entendimento das necessidades do paciente
quanto ao seu estado de sade.
O monitoramento da farmacoterapia inclui anlise criteriosa de possveis
problemas relacionados a medicamentos (PRM), o que significa um desafio aos
profissionais farmacuticos, sob a perspectiva da semiologia farmacutica. A
primeira definio de PRM, por Strand et al. (1990) sugere: uma experincia
indesejvel do paciente que envolve a farmacoterapia e que interfere real ou
potencialmente com os resultados desejados pelo paciente.
Em 1998, um grupo de farmacuticos reunidos em Granada (Espanha)
props o conceito para PRM: um problema de sade, vinculado com a
farmacoterapia e que interfere ou pode interferir nos resultados de sade
esperados de um paciente.
Alguns obstculos foram identificados na aplicabilidade da ateno
farmacutica afastando os farmacuticos espanhis da prtica proposta. Naquele
momento, a falta de formao especfica, o desinteresse dos pacientes e a
escassez de tempo dificultaram a execuo das atividades clnicas dos
profissionais. Para que o desenvolvimento da prtica superasse os obstculos, foi
desenvolvida uma metodologia voltada para a realidade dos espanhis,

21
21
conhecido como Programa Dder, de implantao do Seguimento do Tratamento
Farmacolgico. Os mtodos Dder, como o PWDT, podem ser aplicados
sistematicamente em todos os tipos de situaes e doenas bem como para a
identificao de PRMs. A seguir, podemos avaliar as etapas do Mtodo Dder,
orientadas em 7 (sete) etapas.

Figura 3 - Sete etapas do Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico.

Fonte: Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico, 2009, verso em portugus


europeu.

Muitos dos obstculos observados pelos espanhis se aplicam aos
obstculos atuais no Brasil, limitando a prtica clnica farmacutica no pas.
Embora, devemos reconhecer que a prtica clnica em nosso pas avanou nas
ltimas dcadas, devido ao esforo daqueles que criaram os primeiros servios
de Farmcia Clnica no Brasil, assim como s aes lideradas por entidades

22
22
profissionais, instituies acadmicas, organismos internacionais e iniciativas
governamentais.
Resolues especficas como a RESOLUO N 585 e a RESOLUO
N586, que regulamentam as atribuies clnicas do farmacutico e a prescrio
de medicamentos por profissionais farmacuticos, representam conquistas
importantes para os profissionais e a sociedade.
As atribuies clnicas do farmacutico esto abrindo horizontes para o
fortalecimento da farmcia clnica, base para a prescrio farmacutica e
consolidao da autoridade tcnica do profissional.
Diante do exposto, se faz necessrio o reconhecimento da necessidade da
prtica clnica do farmacutico, que segundo a resoluo 585, as aes propostas
devero ser observadas quanto sua efetividade e pelo reconhecimento por
parte da sociedade do papel do farmacutico no contexto da sade.

















23
23
3.
ASPECTOS
REGULATRIOS

.................

24
24
3.1 Introduo

Neste captulo apresentamos as resolues com as principais definies


comentadas e realocadas, para um amplo entendimento das normativas em
discusso. O entendimento e cumprimento das prerrogativas previstas legalmente
so fundamentais para a aplicabilidade e efetividade dos programas e servios
clnicos realizados por profissionais farmacuticos.
A ideia de expandir para o farmacutico, maior responsabilidade no manejo
clnico dos pacientes, intensificando o processo de cuidado, tem propiciado
alteraes regulatrias no nosso pas.

3.2 Resoluo N 585 de 29 de Agosto de 2013

A resoluo n 585 regulamenta as atribuies clnicas do farmacutico


que constituem direitos e responsabilidades desse profissional no que concerne a
sua rea de atuao.
A realizao dessas atividades encontra embasamento legal na definio
de atribuies clnicas do farmacutico, o que constitui prerrogativa do profissional
legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de Farmcia de sua
jurisdio.
A referida Resoluo normatiza e define as atribuies clnicas do
farmacutico:

Art. 2 - As atribuies clnicas do farmacutico visam promoo, proteo e
recuperao da sade, alm da preveno de doenas e de outros problemas de
sade.
Pargrafo nico - As atribuies clnicas do farmacutico visam proporcionar
cuidado ao paciente, famlia e comunidade, de forma a promover o uso racional
de medicamentos e otimizar a farmacoterapia, com o propsito de alcanar
resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente.

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Art. 3 - No mbito de suas atribuies, o farmacutico presta cuidados sade,
em todos os lugares e nveis de ateno, em servios pblicos ou privados.
Art. 4 - O farmacutico exerce sua atividade com autonomia, baseado em
princpios e valores bioticos e profissionais, por meio de processos de trabalho,
com padres estabelecidos e modelos de gesto da prtica.

Art. 5 - As atribuies clnicas do farmacutico estabelecidas nesta resoluo


visam atender s necessidades de sade do paciente, da famlia, dos cuidadores
e da sociedade, e so exercidas em conformidade com as polticas de sade,
com as normas sanitrias e da instituio qual esteja vinculado.

Art. 6 - O farmacutico, no exerccio das atribuies clnicas, tem o dever de


contribuir para a gerao, difuso e aplicao de novos conhecimentos que
promovam a sade e o bem-estar do paciente, da famlia e da comunidade.

CAPTULO I
DAS ATRIBUIES CLNICAS DO FARMACUTICO

Art. 7 - So atribuies clnicas do farmacutico relativas ao cuidado sade,
nos mbitos individual e coletivo:

I Estabelecer e conduzir uma relao de cuidado centrada no paciente;



A RDC defini o cuidado centrado no paciente, como sendo:
relao humanizada que envolve o respeito s crenas, expectativas, experincias,
atitudes e preocupaes do paciente ou cuidadores quanto s suas condies de sade
e ao uso de medicamentos, na qual farmacutico e paciente compartilham a tomada de
deciso e a responsabilidade pelos resultados em sade alcanados.

II - Desenvolver, em colaborao com os demais membros da equipe de sade,
aes para a promoo, proteo e recuperao da sade, e a preveno de
doenas e de outros problemas de sade;
III - Participar do planejamento e da avaliao da farmacoterapia, para que o

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paciente utilize de forma segura os medicamentos de que necessita, nas doses,
26
frequncia, horrios, vias de administrao e durao adequados, contribuindo
para que o mesmo tenha condies de realizar o tratamento e alcanar os
objetivos teraputicos;
IV Analisar a prescrio de medicamentos quanto aos aspectos legais e
tcnicos;
V Realizar intervenes farmacuticas e emitir parecer farmacutico a outros
membros da equipe de sade, com o propsito de auxiliar na seleo, adio,
substituio, ajuste ou interrupo da farmacoterapia do paciente;

Temos por definio, intervenes farmacuticas como sendo: ato
profissional planejado, documentado e realizado pelo farmacutico, com a finalidade de
otimizao da farmacoterapia, promoo, proteo e da recuperao da sade,
preveno de doenas e de outros problemas de sade. Lista de medicamentos do
paciente: relao completa e atualizada dos medicamentos em uso pelo paciente,
incluindo os prescritos e os no prescritos, as plantas medicinais, os suplementos e os
demais produtos com finalidade teraputica.

VI Participar e promover discusses de casos clnicos de forma integrada com
os demais membros da equipe de sade;
VII - Prover a consulta farmacutica em consultrio farmacutico ou em outro
ambiente adequado, que garanta a privacidade do atendimento;

Conforme a RDC em discusso, consulta farmacutica definida como:
atendimento realizado pelo farmacutico ao paciente, respeitando os princpios ticos e
profissionais, com a finalidade de obter os melhores resultados com a farmacoterapia e promover
o uso racional de medicamentos e de outras tecnologias em sade.

Da mesma maneira, consultrio farmacutico tem como definio:
lugar de trabalho do farmacutico para atendimento de pacientes, familiares e
cuidadores, onde se realiza com privacidade a consulta farmacutica. Pode funcionar de
modo autnomo ou como dependncia de hospitais, ambulatrios, farmcias
comunitrias, unidades multiprofissionais de ateno sade, instituies de longa
permanncia e demais servios de sade, no mbito pblico e privado.

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27
VIII - Fazer a anamnese farmacutica, bem como verificar sinais e sintomas, com
o propsito de prover cuidado ao paciente;
Segundo a referida RDC, anmnese farmacutica est definida como:
procedimento de coleta de dados sobre o paciente, realizada pelo farmacutico
por meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua histria de sade,
elaborar o perfil farmacoteraputico e identificar suas necessidades relacionadas
sade.

IX - Acessar e conhecer as informaes constantes no pronturio do paciente;
X - Organizar, interpretar e, se necessrio, resumir os dados do paciente, a fim de
proceder avaliao farmacutica;
XI - Solicitar exames laboratoriais, no mbito de sua competncia profissional,
com a finalidade de monitorar os resultados da farmacoterapia;

Conforme as definies apresentadas pela RDC, farmacoterapia tem por
definio: tratamento de doenas e de outras condies de sade, por meio do
uso de medicamentos.

XII - Avaliar resultados de exames clnico-laboratoriais do paciente, como
instrumento para individualizao da farmacoterapia;
XIII - Monitorar nveis teraputicos de medicamentos, por meio de dados de
farmacocintica clnica;
XIV - Determinar parmetros bioqumicos e fisiolgicos do paciente, para fins de
acompanhamento da farmacoterapia e rastreamento em sade;
XV - Prevenir, identificar, avaliar e intervir nos incidentes relacionados aos
medicamentos e a outros problemas relacionados farmacoterapia;

Segundo a resoluo, temos incidentes por definio: evento ou
circunstncia que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessrio ao
paciente.

XVI - Identificar, avaliar e intervir nas interaes medicamentosas indesejadas e
clinicamente significantes;

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XVII - Elaborar o plano de cuidado farmacutico do paciente;

Segundo a RDC, Plano de cuidado definido como: planejamento
documentado para a gesto clnica das doenas, de outros problemas de sade e
da terapia do paciente, delineado para atingir os objetivos do tratamento. Inclui as
responsabilidades e atividades pactuadas entre o paciente e o farmacutico, a
definio das metas teraputicas, as intervenes farmacuticas, as aes a
serem realizadas pelo paciente e o agendamento para retorno e
acompanhamento.

XVIII - Pactuar com o paciente e, se necessrio, com outros profissionais da
sade, as aes de seu plano de cuidado;
XIX - Realizar e registrar as intervenes farmacuticas junto ao paciente, famlia,
cuidadores e sociedade;
XX - Avaliar, periodicamente, os resultados das intervenes farmacuticas
realizadas, construindo indicadores de qualidade dos servios clnicos prestados;
XXI - Realizar, no mbito de sua competncia profissional, administrao de
medicamentos ao paciente;
XXII - Orientar e auxiliar pacientes, cuidadores e equipe de sade quanto
administrao de formas farmacuticas, fazendo o registro destas aes, quando
couber;
XXIII - Fazer a evoluo farmacutica e registrar no pronturio do paciente;

Segundo a RDC referida, evoluo farmacutica tem por definio:
registros efetuados pelo farmacutico no pronturio do paciente, com a finalidade
de documentar o cuidado em sade prestado, propiciando a comunicao entre
os diversos membros da equipe de sade.

XXIV - Elaborar uma lista atualizada e conciliada de medicamentos em uso pelo
paciente durante os processos de admisso, transferncia e alta entre os servios
e nveis de ateno sade;

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XXV - Dar suporte ao paciente, aos cuidadores, famlia e comunidade com
vistas ao processo de autocuidado, incluindo o manejo de problemas de sade
autolimitados;

A RDC defini problema de sade autolimitado como: enfermidade aguda
de baixa gravidade, de breve perodo de latncia, que desencadeia uma reao
orgnica a qual tende a cursar sem dano para o paciente e que pode ser tratada
de forma eficaz e segura com medicamentos e outros produtos com finalidade
teraputica, cuja dispensao no exija prescrio mdica, incluindo
medicamentos industrializados e preparaes magistrais - alopticos ou
dinamizados -, plantas medicinais, drogas vegetais ou com medidas no
farmacolgicas.

XXVI - Prescrever, conforme legislao especfica, no mbito de sua competncia
profissional;

A prescrio de medicamentos por profissional farmacutico est prevista
na Resoluo 586, apresentada mais adiante. De acordo com a RDC 585,
prescrio farmacutica tem por definio: Prescrio farmacutica: ato pelo qual
o farmacutico seleciona e documenta terapias farmacolgicas e no
farmacolgicas, e outras intervenes relativas ao cuidado sade do paciente,
visando promoo, proteo e recuperao da sade, e preveno de
doenas e de outros problemas de sade.


XXVII - Avaliar e acompanhar a adeso dos pacientes ao tratamento, e realizar
aes para a sua promoo;
XXVIII - Realizar aes de rastreamento em sade, baseadas em evidncias
tcnicocientficas e em consonncia com as polticas de sade vigentes.
So atribuies do farmacutico relacionadas comunicao e educao
em sade, apresentadas na tabela 1, conforme 8 artigo da resoluo.

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Tabela 3 - Atribuies do farmacutico relacionadas comunicao e educao
em sade

I - Estabelecer processo adequado de comunicao com pacientes, cuidadores,


famlia, equipe de sade e sociedade, incluindo a utilizao dos meios de
comunicao de massa
II - Fornecer informao sobre medicamentos equipe de sade
III - Informar, orientar e educar os pacientes, a famlia, os cuidadores e a
sociedade sobre temas relacionados sade, ao uso racional de medicamentos
e a outras tecnologias em sade
IV - Desenvolver e participar de programas educativos para grupos de pacientes;
V - Elaborar materiais educativos destinados promoo, proteo e
recuperao da sade e preveno de doenas e de outros problemas
relacionados
VI - Atuar no processo de formao e desenvolvimento profissional de
farmacuticos
VII - Desenvolver e participar de programas de treinamento e educao
continuada de recursos humanos na rea da sade


Art. 9 - So atribuies do farmacutico relacionadas gesto da prtica,
produo e aplicao do conhecimento:

I - Participar da coordenao, superviso, auditoria, acreditao e certificao de
aes e servios no mbito das atividades clnicas do farmacutico;
II - Realizar a gesto de processos e projetos, por meio de ferramentas e
indicadores de qualidade dos servios clnicos prestados;
III - Buscar, selecionar, organizar, interpretar e divulgar informaes que orientem
a tomada de decises baseadas em evidncia, no processo de cuidado sade;
IV - Interpretar e integrar dados obtidos de diferentes fontes de informao no
processo de avaliao de tecnologias de sade;
V - Participar da elaborao, aplicao e atualizao de formulrios teraputicos e
protocolos clnicos para a utilizao de medicamentos e outras tecnologias em
sade;

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VI - Participar da elaborao de protocolos de servios e demais normativas que
envolvam as atividades clnicas;
VII - Desenvolver aes para preveno, identificao e notificao de incidentes
e queixas tcnicas relacionados aos medicamentos e a outras tecnologias em
sade;

Segundo a Resoluo, queixa tcnica definida como: notificao feita
pelo profissional de sade quando observado um afastamento dos parmetros de
qualidade exigidos para a comercializao ou aprovao no processo de registro
de um produto farmacutico.

VIII - Participar de comisses e comits no mbito das instituies e servios de
sade, voltados para a promoo do uso racional de medicamentos e da
segurana do paciente;
IX - Participar do planejamento, coordenao e execuo de estudos
epidemiolgicos e demais investigaes de carter tcnico-cientfico na rea da
sade;
X - Integrar comits de tica em pesquisa;
XI - Documentar todo o processo de trabalho do farmacutico.

3.3 Resoluo N 586 de 29 de agosto de 2013

A publicao da Resoluo n 586 em setembro de 2013, pelo Conselho
Federal de Farmcia (CFF) se tornou um momento histrico para a profisso
farmacutica, regulamentando a prescrio de medicamentos por profissionais
habilitados.

Art. 2 - O ato da prescrio farmacutica constitui prerrogativa do
farmacutico legalmente habilitado e registrado no Conselho Regional de
Farmcia de sua jurisdio.

O CFF regulamentou a prescrio farmacutica no mesmo momento em
que tambm publicou a Resoluo n 585/13, anteriormente discutida,
entendendo que o profissional contemporneo atua no cuidado direto ao paciente.
32
32
De acordo com a RDC, foi estabelecida, entre outras, a autorizao para
que distintos profissionais possam selecionar, iniciar, adicionar, substituir, ajustar,
repetir ou interromper a terapia farmacolgica, diante da necessidade de ampliar
a cobertura dos servios de sade e incrementar a capacidade de resoluo
desses servios. O novo modelo de prescrio surge como uma prtica
multiprofissional.
Segundo a resoluo, a literatura internacional demonstra benefcios da
prescrio por farmacuticos segundo diferentes modelos, realizada tanto de
forma independente ou em colaborao com outros profissionais da equipe de
sade.
A norma brasileira prev duas possibilidades de prescrio farmacutica:
de medicamentos isentos de prescrio (MIPs) e de medicamentos de venda sob
prescrio mdica (tarjados) e estabelece requisitos especficos para cada uma
dessas possibilidades.




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Figura 4 - A indicao das tarjas.


Fonte: Anvisa

A RDC n 586 regula a prescrio farmacutica e d outras providncias.
Esta resoluo inova ao considerar a prescrio como uma atribuio clnica do
farmacutico, onde defini sua natureza, especifica e amplia o seu escopo para
alm do produto e descreve seu processo na perspectiva das boas prticas,
estabelecendo seus limites e a necessidade de documentar e avaliar as
atividades de prescrio.
Art. 3 - Para os propsitos desta resoluo, define-se a prescrio
farmacutica como ato pelo qual o farmacutico seleciona e documenta terapias
farmacolgicas e no farmacolgicas, e outras intervenes relativas ao cuidado
sade do paciente, visando promoo, proteo e recuperao da sade, e
preveno de doenas e de outros problemas de sade.
Pargrafo nico - A prescrio farmacutica de que trata o caput deste
artigo constitui uma atribuio clnica do farmacutico e dever ser realizada com
base nas necessidades de sade do paciente, nas melhores evidncias
cientficas, em princpios ticos e em conformidade com as polticas de sade
vigentes.
Art. 4 - O ato da prescrio farmacutica poder ocorrer em diferentes
estabelecimentos farmacuticos, consultrios, servios e nveis de ateno

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sade, desde que respeitado o princpio da confidencialidade e a privacidade do
paciente no atendimento.

Figura 5 Modelo de consultrio Farmacutico Rede de Farmcia americana -


Walgreens

Fonte: Imagem disponvel em http://harmonconst.com.



Art. 5 - O farmacutico poder realizar a prescrio de medicamentos e
outros produtos com finalidade teraputica, cuja dispensao no exija prescrio
mdica, incluindo medicamentos industrializados e preparaes magistrais -
alopticos ou dinamizados - plantas medicinais, drogas vegetais e outras
categorias ou relaes de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo rgo
sanitrio federal para prescrio do farmacutico.
- O exerccio do ato da prescrio dever estar fundamentado em
conhecimentos e habilidades clnicas, mencionados na tabela 4, conforme o 1
do 5 artigo.



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Tabela 4 - Conhecimentos e habilidades clnicas que abranjam

Boas prticas de prescrio


Fisiopatologia
Semiologia
Comunicao interpessoal
Farmacologia clnica e teraputica

2 - O ato da prescrio de medicamentos dinamizados e de terapias
relacionadas s prticas integrativas e complementares dever estar
fundamentado em conhecimentos e habilidades relacionados a estas prticas.

Art. 6 - O farmacutico poder prescrever medicamentos cuja dispensao


exija prescrio mdica, desde que condicionado existncia de diagnstico
prvio e apenas quando estiver previsto em programas, protocolos, diretrizes ou
normas tcnicas, aprovados para uso no mbito de instituies de sade ou
quando da formalizao de acordos de colaborao com outros prescritores ou
instituies de sade.

1 - Para o exerccio deste ato ser exigido, pelo Conselho Regional de
Farmcia de sua jurisdio, o reconhecimento de ttulo de especialista ou de
especialista profissional farmacutico na rea clnica, com comprovao de
formao que inclua conhecimentos e habilidades em boas prticas de
prescrio, fisiopatologia, semiologia, comunicao interpessoal, farmacologia
clnica e teraputica.

2 - Para a prescrio de medicamentos dinamizados ser exigido, pelo
Conselho Regional de Farmcia de sua jurisdio, o reconhecimento de ttulo de
especialista em Homeopatia ou Antroposofia.

3 - vedado ao farmacutico modificar a prescrio de medicamentos
do paciente, emitida por outro prescritor, salvo quando previsto em acordo de
colaborao, sendo que, neste caso, a modificao, acompanhada da justificativa
correspondente, dever ser comunicada ao outro prescritor.

36
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O processo de prescrio farmacutica constitudo das etapas
apresentadas na tabela 2, conforme o 7 artigo da resoluo.

Tabela 5 Etapas para prescrio farmacutica

I - identificao das necessidades do paciente relacionadas sade


II - definio do objetivo teraputico
III - seleo da terapia ou intervenes relativas ao cuidado sade, com base
em sua segurana, eficcia, custo e convenincia, dentro do plano de cuidado
IV - redao da prescrio
V - orientao ao paciente
VI - avaliao dos resultados
VII - documentao do processo de prescrio

No ato da prescrio, o farmacutico dever adotar medidas que


contribuam para a promoo da segurana do paciente, entre as quais se
destacam-se as medidas apresentadas na tabela 3, conforme o 8 artigo da
resoluo.

Tabela 6 Medidas que contribuem para a promoo da segurana do paciente

I - basear suas aes nas melhores evidncias cientficas


II - tomar decises de forma compartilhada e centrada no paciente
III - considerar a existncia de outras condies clnicas, o uso de outros
medicamentos, os hbitos de vida e o contexto de cuidado no entorno do
paciente
IV - estar atento aos aspectos legais e ticos relativos aos documentos que sero
entregues ao paciente
V - comunicar adequadamente ao paciente, seu responsvel ou cuidador, as
suas decises e recomendaes, de modo que estes as compreendam de forma
completa
VI - adotar medidas para que os resultados em sade do paciente, decorrentes
da prescrio farmacutica, sejam acompanhados e avaliados

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37
A prescrio farmacutica dever ser redigida em vernculo, por extenso,
de modo legvel, observados a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas
oficiais, sem emendas ou rasuras, devendo conter os seguintes componentes
mnimos, apresentados na tabela 4, conforme o 9 artigo da resoluo.

Tabela 7 Componentes mnimos para a prescrio farmacutica

I - Identificao do estabelecimento farmacutico, consultrio ou do servio de


sade ao qual o farmacutico est vinculado
II - nome completo e contato do paciente
III - descrio da terapia farmacolgica, quando houver, incluindo as seguintes
informaes:
a) nome do medicamento ou formulao, concentrao/dinamizao, forma
farmacutica e via de administrao;
b) dose, frequncia de administrao do medicamento e durao do tratamento;
c) instrues adicionais, quando necessrio.
IV - descrio da terapia no farmacolgica ou de outra interveno relativa ao
cuidado do paciente, quando houver
V - nome completo do farmacutico, assinatura e nmero de registro no
Conselho Regional de Farmcia
VI - local e data da prescrio


Com o objetivo de padronizar aes entre os farmacuticos com atuao
clnica, o Conselho Federal de Farmcia disponibiliza em seu stio modelos de
receiturios que podem ser acessados livremente. Podemos observar um modelo
de prescrio na Figura 3, disponibilizado pelo CFF.





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38
Figura 6 Modelo de Receita (CFF).


Fonte: Conselho Federal de Farmcia .Disponvel em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016.

Art. 10- A prescrio de medicamentos, no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS), estar necessariamente em conformidade com a Denominao Comum
Brasileira (DCB) ou, em sua falta, com a Denominao Comum Internacional
(DCI).

Art. 11- A prescrio de medicamentos, no mbito privado, estar


preferentemente em conformidade com a DCB ou, em sua falta, com a DCI.

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39
Art. 12- vedado ao farmacutico prescrever sem a sua identificao ou a do
paciente, de forma secreta, codificada, abreviada, ilegvel ou assinar folhas de
receiturios em branco.

Art. 13 - Ser garantido o sigilo dos dados e informaes do paciente, obtidos em


decorrncia da prescrio farmacutica, sendo vedada a sua utilizao para
qualquer finalidade que no seja de interesse sanitrio ou de fiscalizao do
exerccio profissional.

Art. 14 - No ato da prescrio, o farmacutico dever orientar suas aes de


maneira tica, sempre observando o benefcio e o interesse do paciente,
mantendo autonomia profissional e cientfica em relao s empresas, instituies
e pessoas fsicas que tenham interesse comercial ou possam obter vantagens
com a prescrio farmacutica.

Art. 15 - vedado o uso da prescrio farmacutica como meio de propaganda e


publicidade de qualquer natureza.

Art. 16 - O farmacutico manter registro de todo o processo de prescrio na
forma da lei.

40
40
Figura 7 Modelo de Pronturio do Paciente (CFF).


Fonte: Conselho Federal de Farmcia. Disponvel em www.cff.org.br, acesso em 15/05/2016.


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41
Figura 8 Modelo de Encaminhamento do Paciente (CFF).

Fonte Modelo de Encaminhamento (CFF). Disponvel em www.cff.org.br, acesso em


16/05/2016.

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42
3.4 Resoluo N 44 de 17 de agosto de 2009

Segundo a RDC n 44/09, Boas Prticas Farmacuticas entendida como:
O conjunto de tcnicas e medidas que visam assegurar a manuteno da
qualidade e segurana dos produtos disponibilizados e dos servios prestados em
farmcias e drogarias, com o fim de contribuir para o uso racional desses
produtos e a melhoria da qualidade de vida dos usurios.

Dessa referida resoluo, trataremos do VI captulo, que trata dos servios


farmacuticos.

CAPTULO VI

DOS SERVIOS FARMACUTICOS

Art. 61 - Alm da dispensao, poder ser permitida s farmcias e drogarias a


prestao de servios farmacuticos conforme requisitos e condies
estabelecidos nesta Resoluo.

1 - So considerados servios farmacuticos passveis de serem prestados em


farmcias ou drogarias a ateno farmacutica e a perfurao de lbulo auricular
para colocao de brincos.

2 - A prestao de servio de ateno farmacutica compreende a ateno


farmacutica domiciliar, a aferio de parmetros fisiolgicos e bioqumico e a
administrao de medicamentos.

43
43
Seo I

Da Ateno Farmacutica

Art. 63 - A ateno farmacutica deve ter como objetivos a preveno, deteco e


resoluo de problemas relacionados a medicamentos, promover o uso racional
dos medicamentos, a fim de melhorar a sade e qualidade de vida dos usurios.

1 - Para subsidiar informaes quanto ao estado de sade do usurio e


situaes de risco, assim como permitir o acompanhamento ou a avaliao da
eficcia do tratamento prescrito por profissional habilitado, fica permitida a
aferio de determinados parmetros fisiolgicos e bioqumico do usurio, nos
termos e condies desta Resoluo.

2 - Tambm fica permitida a administrao de medicamentos, nos termos e


condies desta Resoluo.

Art. 64 - Devem ser elaborados protocolos para as atividades relacionadas


ateno farmacutica, includas referncias bibliogrficas e indicadores para
avaliao dos resultados.

1 - As atividades devem ser documentadas de forma sistemtica e contnua,


com o consentimento expresso do usurio.

2 - Os registros devem conter, no mnimo, informaes referentes ao usurio


(nome, endereo e telefone), s orientaes e intervenes farmacuticas
realizadas e aos resultados delas decorrentes, bem como informaes do
profissional responsvel pela execuo do servio (nome e nmero de inscrio
no Conselho Regional de Farmcia).

Art. 65 - As aes relacionadas ateno farmacutica devem ser registradas de


modo a permitir a avaliao de seus resultados.

Pargrafo nico - Procedimento Operacional Padro dever dispor sobre a


metodologia de avaliao dos resultados.

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44
Art. 66 - O farmacutico deve orientar o usurio a buscar assistncia de outros
profissionais de sa- e, quando julgar necessrio, considerando as informaes
ou resultados decorrentes das aes de ateno farmacutica.

Art. 67 - O farmacutico deve contribuir para a farmacovigilncia, notificando a


ocorrncia ou suspeita de evento adverso ou queixa tcnica s autoridades
sanitrias.

Subseo I

Da Ateno Farmacutica Domiciliar

Art. 68 - A ateno farmacutica domiciliar consiste no servio de ateno


farmacutica disponibilizado pelo estabelecimento farmacutico no domiclio do
usurio, nos termos desta Resoluo.

Pargrafo nico - A prestao de ateno farmacutica domiciliar por farmcias e


drogarias somente permitida a estabelecimentos devidamente licenciados e
autorizados pelos rgos sanitrios competentes.

Subseo II

Da Aferio Dos Parmetros Fisiolgicos e Bioqumico Permitidos

Art. 69 - A aferio de parmetros fisiolgicos ou bioqumico oferecida na


farmcia e drogaria deve ter como finalidade fornecer subsdios para a ateno
farmacutica e o monitoramento da terapia medicamentosa, visando melhoria
da sua qualidade de vida, no possuindo, em nenhuma hiptese, o objetivo de
diagnstico.

1 - Os parmetros fisiolgicos cuja aferio permitida nos termos desta


Resoluo so presso arterial e temperatura corporal.

45
45
2 - O parmetro bioqumico cuja aferio permitida nos termos desta
Resoluo a glicemia capilar.

3 - Verificada discrepncia entre os valores encontrados e os valores de


referncia constantes em literatura tcnico-cientfica idnea, o usurio dever ser
orientado a procurar assistncia mdica.

4 - Ainda que seja verificada discrepncia entre os valores encontrados e os


valores de referncia, no podero ser indicados medicamentos ou alterados os
medicamentos em uso pelo paciente quando estes possuam restrio de venda
sob prescrio mdica.

Art. 70 - As medies do parmetro bioqumico de glicemia capilar devem ser


realizadas por meio de equipamentos de autoteste.

Pargrafo nico - A aferio de glicemia capilar em farmcias e drogarias


realizadas por meio de equipamentos de autoteste no contexto da ateno
farmacutica no considerada um Teste Laboratorial Remoto - TLR, nos termos
da legislao especfica.

Art. 71 - Para a medio de parmetros fisiolgicos e bioqumico permitidos


devero ser utilizados materiais, aparelhos e acessrios que possuam registro,
notificao, cadastro ou que sejam legalmente dispensados de tais requisitos
junto a Anvisa.

Pargrafo nico - Devem ser mantidos registros das manutenes e calibraes


peridicas dos aparelhos, segundo regulamentao especfica do rgo
competente e instrues do fabricante do equipamento.

Art. 72 - Os Procedimentos Operacionais Padro (POPs) relacionados aos


procedimentos de aferio de parmetros fisiolgicos e bioqumico devem indicar
claramente os equipamentos e as tcnicas ou metodologias utilizadas,
parmetros de interpretao de resultados e as referncias bibliogrficas
utilizadas.

46
46
Pargrafo nico - O Procedimento Operacional Padro (POP) deve incluir os
equipamentos de prote- o individual (EPIs) a serem utilizados para a medio
de parmetros fisiolgicos e bioqumico, assim como trazer orientaes sobre seu
uso e descarte.

Art. 73 - Os procedimentos que gerem resduos de sade, como materiais


perfurocortantes, gaze ou algodo sujos com sangue, devero ser descartados
conforme as exigncias de legislao especfica para Gerenciamento de
Resduos de Servios de Sade.

Seo III

Da Declarao de Servio Farmacutico

Art. 81 - Aps a prestao do servio farmacutico deve ser entregue ao usurio a


Declarao de Servio Farmacutico.

1 - A Declarao de Servio Farmacutico deve ser elaborada em papel com


identificao do estabelecimento, contendo nome, endereo, telefone e CNPJ,
assim como a identificao do usurio ou de seu responsvel legal, quando for o
caso.

2 - A Declarao de Servio Farmacutico deve conter, conforme o servio


farmacutico prestado, no mnimo, as seguintes informaes:

I - ateno farmacutica:

a) medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrio no conselho


profissional), quando houver;

b) indicao de medicamento isento de prescrio e a respectiva posologia,


quando houver; c) valores dos parmetros fisiolgicos e bioqumico, quando
houver, seguidos dos respectivos valores considerados normais;

47
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d) frase de alerta, quando houver medio de parmetros fisiolgicos e
bioqumico: ESTE PROCEDIMENTO NO TEM FINALIDADE DE
DIAGNSTICO E NO SUBSTITUI A CONSULTA MDICA OU A REALIZAO
DE EXAMES LABORATORIAIS;

e) dados do medicamento administrado, quando houver:

1. nome comercial, exceto para genricos;

2. denominao comum brasileira;

3. concentrao e forma farmacutica;

4. via de administrao;

5. nmero do lote;

6. nmero de registro na Anvisa.

f) orientao farmacutica;

g) plano de interveno, quando houver;

h) data, assinatura e carimbo com inscrio no Conselho Regional de Farmcia


(CRF) do farmacutico responsvel pelo servio.

3 - proibido utilizar a Declarao de Servio Farmacutico com finalidade de


propaganda ou publicidade ou para indicar o uso de medicamentos para os quais
exigida prescrio mdica ou de outro profissional legalmente habilitado. 4 - A
Declarao de Servio Farmacutico deve ser emitida em duas vias, sendo que a
primeira deve ser entregue ao usurio e a segunda permanecer arquivada no
estabelecimento.

48
48

4.
PLANEJAMENTO
DA ATENO
FARMACUTICA

.................

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49
4.1 Espao Fsico

A instalao fsica do consultrio farmacutica dever garantir um ambiente


privativo facilitando em potencial o servio de ateno farmacutica. O paciente
dever sentir-se vontade para relatar seu estado de sade, bem como o
histrico de sade pessoal e familiar. A comunicao entre o profissional
farmacutico e o paciente dever ser excelente sob a perspectiva de obter amplas
informaes, para o entendimento do paciente e para amparar as decises do
profissional.

Segundo Mobach (2008), somada privacidade do ambiente, destaca-se a


importncia da atmosfera do atendimento. A presena de uma mesa redonda
facilita a proximidade entre o farmacutico e paciente, assim como elimina
barreiras que podem limitar a confiana necessria comunicao.

Figura 9 Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica.

Fonte: Disponvel em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/percurso_historico_atencao_farmaceutica.pdf. Acesso
em 15/05/02016

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Figura 10 Parte da estrutura fsica da sala de Ateno Farmacutica.

Fonte: Disponvel em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/percurso_historico_atencao_farmaceutica.pdf. Acesso
em 15/05/02016

A seguir, podemos avaliar (tabela 6) os recursos materiais necessrios,
bem como os custos estimados para implementao do programa de ateno
farmacutica, conforme o estudo apresentado no fascculo V do Projeto Farmcia
Estabelecimento de Sade do Conselho Regional de Farmcia do Estado de So
Paulo.

Tabela 8 Oramento para implementao de um servio de Ateno


Farmacutica

Adaptado do Fascculo V do Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade do Conselho Regional


de Farmcia do Estado de So Paulo.

51
51
4.2 Identificao de Problemas relacionados aos medicamentos e
Classificao de PRM.

A avaliao inicial dever ser preenchida em pronturio especfico e individual
para cada paciente, garantindo segurana s decises que sero tomadas pelo
profissional farmacutico. Atualmente diferentes modelos de ficha esto
disponveis, bem como verses digitalizadas em softwares no mercado. Podemos
avaliar um modelo de ficha de avaliao inicial, conforme a figura de Avaliao
Inicial do Mtodo PWDT (CIPOLLE et al., 2004), a seguir:

Figura 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT

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Figura 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (Continuao)

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Ficha 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (Continuao)

Ficha 11 Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (Continuao)


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Fonte: Ficha de Avaliao Inicial do Mtodo PWDT (Cipolle et al., 2004) disponvel em Fascculo V
O percurso Histrico da ateno farmacutica no Mundo e no Brasil. Conselho Regional de
Farmcia do Estado e So Paulo.

Nem sempre o paciente dever relatar as informaes na ordem proposta


pela ficha de avaliao. O importante deixar o paciente vontade para se
expressar espontaneamente, no ocultando informaes relevantes ao processo.
Porm, a proposta garante o registro de dados clnicos, teraputicos,
sociodemogrficos, bem como dados referentes ao estilo de vida do paciente. As
informaes obtidas em atendimentos subsequentes, serviro de base para
atualizao do pronturio, uma vez que diferentes informaes e parmetros
podem se alterar, mesmo que em curto perodo de tempo. importante destacar
que os PRM podem ocorrer em qualquer fase do processo de seguimento

55
55
farmacoteraputico e, portanto, o pronturio do paciente deve ser analisado
constantemente.

O acompanhamento farmacoteraputico dever estar centrado no


entendimento a respeito da interao entre o frmaco e a evoluo do paciente, a
fim de identificar problemas relacionados aos medicamentos. Ou seja, o quadro
clnico do paciente apresenta melhoras ou as reaes no desejveis se
sobrepem s necessidades clnicas do paciente. Nem sempre essa tarefa fcil
de obter, principalmente quando o paciente apresenta sintomas no especficos e
podem se caracterizar tanto um sintoma da doena base quanto uma reao
adversa a um determinado frmaco.

As informaes como presso arterial, glicemia capilar, peso e


circunferncia abdominal, obtidas durante os atendimentos, podem ser
registradas e disponibilizadas aos pacientes em carto individual, para que o
paciente possa acompanhar sua evoluo e informar outros profissionais de
sade, conforme o Modelo de Carto Individual, a seguir.


Figura 12 - Modelo de Carto Individual


Fonte: Modelo de Carto Individual disponvel em Fascculo V O percurso Histrico da ateno
farmacutica no Mundo e no Brasil. Conselho Regional de Farmcia do Estado e So Paulo.

No processo de ateno farmacutica, o profissional dever observar se


algum tipo de PRM acomete o paciente. A identificao, resoluo e preveno
de possveis problemas relacionados aos medicamentos constituem a essncia
do processo da ateno farmacutica. Diante da terapia medicamentosa
envolvida, o profissional farmacutico dever compreender se existe relao entre
o evento indesejvel e o frmaco em questo, ou seja, se os sinais e sintomas

56
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relatados e identificados no paciente no so sintomas da doena e sim eventos
indesejveis dos medicamentos.

As categorias de PRM servem de orientao para o farmacutico identificar


que tipo de problema pode estar envolvido com a terapia medicamentosa.

A seguir, na tabela 9 esto reunidas as categorias de PRM de acordo com


as necessidades farmacoteraputicas.


Tabela 9 Classificao de PRM, segundo Cipolle et al., 2004.

Fonte O percurso histrico da ateno farmacutica no mundo e no Brasil Conselho regional


de Farmcia do estado de So Paulo Organizao Pan-Americana da Sade.

As categorias esto relacionadas com a indicao, efetividade, segurana


e cumprimento do paciente. Essas definies so fundamentais para orientar o
farmacutico qual a melhor deciso a ser tomada, de acordo com as
necessidades do paciente.

4.3 Categorias de problemas relacionados aos frmacos (PRM)

4.3.1 O paciente usa medicamento desnecessrio (PRM 1)

O uso de medicamentos desnecessrios muito comum na populao


brasileira, uma vez que o acesso fcil aos medicamentos estimula a
automedicao. Medicamentos utilizados sem avaliao clnica adequada podem
resultar em leses leves, moderadas ou graves. O uso concomitante de diferentes

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medicamentos bem como o uso de drogas ilcitas, lcool ou tabaco tambm
podem acometer PRM.

Para o entendimento dos distintos Problemas relacionados aos


Medicamentos, podemos analisar os exemplos prontamente divulgados pelo
Fascculo V do Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade do CRF-SP, que
esto citados medida que apresentamos cada PRM separadamente.

Ex: A paciente Maria, de 27 anos, aps ser submetida a uma cirurgia


odontolgica, recebeu prescrio do anti-inflamatrio diclofenaco potssico
50 mg, duas vezes ao dia, por sete dias. Contudo a paciente faz uso dirio
desse medicamento h seis semanas e apresenta dor de estmago, visto
que no foi esclarecida sobre o tempo de durao do tratamento pelo
odontlogo no consultrio e pelo farmacutico na farmcia. Assim
necessrio que o farmacutico oriente a suspenso imediata do
diclofenaco.

4.3.2 O paciente necessita de medicao adicional (PRM 2)

A necessidade de medicao adicional se d quando a condio clnica do


paciente exige efeitos sinrgicos ou aditivos para se obter resultados teraputicos
satisfatrios.

Ex: O paciente Dionsio, de 60 anos, foi diagnosticado com HAS h seis


meses e desde ento foi indicado o uso de captopril 50 mg, duas vezes ao
dia (dose mxima). Todavia, apesar de cumprir a farmacoterapia indicada e
associ-la a bons hbitos de vida, seus nveis pressricos no diminuram.
Neste caso, o farmacutico deve sugerir ao mdico que introduza
farmacoterapia complementar. Preconiza-se um diurtico tiazdico. Como a
hidroclorotiazida.

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58
4.3.3 O paciente usa medicamento no efetivo (PRM 3)

Identificamos o PRM 3 quando o medicamento utilizado pelo paciente no


o mais eficaz para produzir a resposta teraputica desejada, o que muitas vezes
pode ser facilmente resolvido com a substituio do frmaco para outro mais
adequado.

Ex: A paciente Laura, 63 anos, tem colesterol alto e h um ano tenta


controlar seus nveis lipdicos com sinvastatina, atualmente na dose de 80
mg, uma vez ao dia (dose mxima). No entanto a paciente no est
respondendo satisfatoriamente ao tratamento. Por consequncia, os nveis
de triglicerdeos permanecem altos. Nesta situao, o farmacutico dever
sugerir ao mdico que substitua a farmacoterapia por outra mais potente,
como a atorvastatina 40 mg.

4.3.4 O paciente usa dose menor que a necessria (PRM 4)

A identificao da PRM 4 fundamental em diferentes terapias


medicamentosas, onde uma das causas relevantes a variabilidade biolgica
inerentes aos indivduos. A influncia da faixa etria em parmetros cinticos
determinam a taxa de absoro e eliminao do frmaco, o que necessitaria de
ajustes posolgicos, na presena de PRM 4.

Muitas vezes, a dose menor que a necessria, se d por erro na


administrao do medicamento.

Ex: O paciente Lucas, de 6 anos, foi diagnosticado com asma h dois anos.
Na ltima crise asmtica, ao contrrio das outras vezes, o salmeterol (25
mcg/inalao) no obteve o efeito desejvel. Verificou-se, ento, que
devido ausncia de sua me no momento da crise, o medicamento foi
administrado por seu pai, o qual no possui habilidade para o uso da
bombinha inalatria. Com isto, as doses administradas foram inferiores s

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59
doses ideais para o controle de sua asma. necessrio que o farmacutico
oriente-o quanto ao uso correto deste dispositivo inalatrio.

4.3.5 O paciente apresenta reao adversa a medicamentos -


RAM (PRM 5)

As reaes adversas a medicamentos so comuns e devem ser


identificadas pelo farmacutico. O nvel de segurana do frmaco deve ser
avaliado e medicamentos com baixa margem de segurana devem ser prescritos
com a dosagem adequada. As reaes podem ocorrer devido a interaes
medicamentosas independente da dose utilizada. Reaes alrgicas podem ser
comuns e tambm esto relacionadas a variabilidade biolgica.

Ex: O paciente Antnio, de 65 anos, tem histrico familiar de problemas


cardiovasculares. No ms passado foi submetido a um cateterismo, como
medida profiltica pra futuros eventos cardiovasculares e passou a fazer
uso de cido acetilsaliclico 100 mg, uma vez ao dia. Aps o incio do uso
deste medicamento, o paciente passou a apresentar fortes dores
abdominais e muita azia. O farmacutico, ao suspeitar que estes sintomas
esto relacionados ao medicamento, deve orientar a suspenso
momentnea do medicamento, verificando se os sintomas diminuram.
Caso isto acontea, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico
para manejo da farmacoterapia.

4.3.6 O paciente usa mais alta dose que a necessria (PRM 6)

Da mesma maneira que a dose do medicamento pode ser menor que a


necessria, os efeitos indesejveis podem ser decorrentes de doses elevadas. A
frequncia posolgica tambm pode contribuir para altas concentraes do
frmaco, bem como a duplicidade teraputica.

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60
Ex: A paciente Lourdes, 65 anos, faz uso de captopril 50 mg, duas vezes
ao dia, h mais de uma ano na Unidade Bsica de Sade (UBS). Ao
comparecer recentemente consulta de uma mdico particular, recebeu
uma prescrio do medicamento Captolab, 50 mg, duas vezes ao dia. O
mdico no orientou Lourdes a parar de tomar os medicamentos que
estava usando e, por isto, a mesma continuou a utilizar o captopril,
recebido na UBS concomitantemente com o Captolab. Aps uma semana
de uso do novo regime teraputico, Lourdes passou a ter tonturas e
fraqueza, como resultado da baixa presso (90/500 mmHg), at que sofreu
uma queda e ficou hospitalizada por trs dias. Logo o farmacutico deve
informar a Lourdes que este um caso de duplicidade teraputica e que
necessrio suspender um dos medicamentos para que o controle da PA
seja normalizado e os sintomas desagradveis desapaream.

4.3.7 O paciente no adere ao tratamento (PRM 7)

A adeso ao tratamento fundamental para o sucesso da terapia. O


paciente dever compreender o motivo da necessidade da terapia
medicamentosa para que possa se sentir motivado a aderir ao tratamento. Os
preos dos medicamentos so determinantes no engajamento do paciente.

Atualmente a intercambialidade com os medicamentos genricos uma


alternativa aos preos, que podem sofrer elevadas variaes, o que pode ser
mais acessvel e contribuir para uma maior adeso aos tratamentos.

Ex: O oftalmologista receitou timolol gotas, duas vezes ao dia, para o


tratamento de glaucoma diagnosticado h seis meses na paciente Araci, de
40 anos. Todavia, a paciente de origem indgena e acredita que somente
plantas medicinais podem trazer e volta sade. Por esta razo, Araci se
recusou a aderir ao tratamento proposto pelo mdico e, desde o ltimo
ms, passou a apresentar fortes dores de cabea, fotofobia e enjoo. Ciente
do caso, o farmacutico deve, respeitando as crenas e a cultura da
paciente sensibiliz-la da necessidade de complementar a terapia a base

61
61
de plantas com o medicamento prescrito, a fim de controlar os sintomas
apresentados.

4.4 Metas teraputicas

O estabelecimento de metas teraputicas dever ser realizado com


fundamentao nas informaes obtidas na anamnese farmacutica, com a
identificao dos problemas de sade observados, problemas relacionados aos
medicamentos e as alternativas disponveis no mercado.
A seguir, podemos avaliar um modelo de Plano de Cuidado.

Figura 13 - Modelo de Plano de Cuidado


Fonte O percurso histrico da ateno farmacutica no mundo e no Brasil Conselho regional
de Farmcia do estado de So Paulo Organizao Pan-Americana da Sade.

62
62
5.
DIABETES
MELLITUS

.................

63
63
5.1 Introduo

O Diabetes mellitus (DM) sindrome do metabolismo defeituoso de


carboidratos, lipdeos e protenas, levando a elevadas concentraes de glicose
sangunea (hiperglicemia), causado tanto pela ausncia de secreo de insulina
como pela diminuio da sensibilidade dos tecidos insulina e esto
acompanhados de complicaes microvasculares (retinopatia, nefropatia e
neuropatia) e macrovasculares (doena cardaca isqumica, infarto e doena
vascular perifrica).

Considerado um dos grandes problemas de sade pblica, O DM est


associado a quadros crnicos de hiperglicemia, levando a perda da qualidade de
vida, dor, ansiedade, inconvenincia, aumento da mortalidade, e reduo da
expectativa de vida.

As complicaes graves, a natureza crnica do DM, bem como os


tratamentos necessrios a longo prazo, elevam os custos no apenas para os
indivduos acometidos e suas famlias, mas para todo o sistema pblico de sade.
Os custos diretos com DM podem chegar a 15% do oramento anual da sade de
um pas, dependendo da prevalncia e do grau de sofisticao dos tratamentos
disponveis.

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD (2011), no Brasil, as


estimativas do custo direto oscilam em torno de 3,9 bilhes de dlares. Estudo
realizado pela SBD levantou o custo mdio de R$ 2.951,00 por paciente/ano em
tratamento ambulatorial de DM, sendo que o maior percentual dos gastos se
encontra em custos com medicamentos, exames, consultas com profissionais de
sade, monitoramento da glicemia capilar, bem como em custos indiretos como
absentesmo no trabalho, licenas mdicas e aposentadorias precoces. Os custos
aumentam significativamente em complicaes crnicas, devido a durao
prolongada da doena.

O estilo de vida atual, os hbitos alimentares, o sedentarismo, bem com o


envelhecimento populacional evidenciado nos ltimos anos no Brasil e no mundo,
esto diretamente relacionados s crescentes incidncias de DM. As mudanas

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no estilo de vida, com dieta balanceada, atividade fsica regular, contribuindo para
a perda de peso, so medidas fundamentais para a preveno no apenas do
DM, mas dos acometimentos possveis relacionados, como os problemas
cardiovasculares. O controle glicmico deve ser realizado periodicamente, para
evitar o surgimento ou a progresso das complicaes do DM.

Baseado na etiologia do DM, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a


Associao Americana de Diabetes (American Diabetes Association (ADA),
classificam o DM em quatro distintas classificaes, segundo as condies
clnicas do paciente. O DM pode ser classificado em (tabela 10):

Tabela 10 Classificaes do diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Gestacional

Outros Tipos Especficos

Fonte: American Diabetes Association

O diabetes tipo 1, tambm conhecido como diabetes mellitus dependente


de insulina causado pela ausncia da secreo de insulina. Infeces virais e
distrbios autoimunes podem lesionar as clulas do pncreas prejudicando a
produo e secreo de insulina. A hereditariedade tambm fator determinante
no desenvolvimento da sndrome. O diabetes tipo I pode ocorrer em qualquer
idade, tanto na fase juvenil quanto na fase adulta. Aproximadamente 5 a 10% das
pessoas com diabetes mellitus apresentam a forma tipo 1 da doena.

O diabetes tipo II, tambm chamado de diabetes mellitus no dependente


de insulina, inicialmente causado pela sensibilidade reduzida insulina nos
tecidos-alvo perifricos. Na maioria dos casos, acometem pacientes depois dos
30 anos de idade, e tem a evoluo gradual. O diabetes tipo II corresponde cerca
de 90 a 95% dos casos.

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65
Antes de discorremos sobre cada tipo de diabetes conforme a classificao
da OMS essencial entendermos o papel da Insulina.

5.2 A Insulina

A insulina hormnio regulador do metabolismo de carboidratos, protenas


e lipdeos, secretada pelas clulas das ilhotas de Langerhans no pncreas
(figura 14), em consequncia do aumento de glicose sangunea, fator estimulante
da secreo. Em altas concentraes de glicose no sangue, as clulas das
ilhotas de Langerhans so estimuladas a produzirem e secretarem insulina na
circulao sangunea. De maneira inversa, quando a concentrao de glicose
est diminuda, o estmulo para secreo de insulina interrompido.


Figura 14 Anatomia fisiolgica de uma ilhota de Langerhans


Fonte Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 edio. Editora Elsevier.

A insulina um polipeptdeo de peso molecular de 5.808 Da, formada por


duas cadeias (A e B) de aminocidos ligadas por pontes dissulfetos entre
resduos de cistena. A molcula pr-insulina humana quebrada no complexo de
Golgi das clulas pancreticas para formar o peptdeo de conexo e insulina,
como podemos observar na Figura 15.


66
66
Figura 15 - Estrutura da pr-insulina humana (Molcula precursora da insulina)


Fonte: http://www.medicinanet.com.br/imagens/20120210140438.jpg acesso em 22 de maio de
2016.

Aps as refeies ricas em carboidratos, a glicose absorvida para o sangue


estimula a secreo da insulina. Posteriormente, a insulina promove a captao e
o armazenamento de glicose por quase todos os tecidos do organismo, em
especial nos msculos, tecido adiposo e fgado.

A seguir, na tabela11 segue resumidamente as aes da insulina.


Tabela 11 As aes da insulina

Armazenar a glicose tanto no fgado quanto no tecido muscular na forma de


glicognio (glicognese);

Inibir no fgado, a transformao do glicognio em glicose (glicogenlise)

Inibir a transformao de compostos tais como a maioria dos aminocidos,


lactato, piruvato e glicerol em glicose (gliconeognise). Esta transformao
ocorre principalmente no fgado e em menor extenso no crtex renal.

Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.

A insulina promove sntese e armazenamento de protenas por mecanismos


ainda no bem compreendidos. A seguir so descritos algumas funcionalidades
conhecidas, tabela 12:
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67

Tabela 12 Funcionalidades conhecidas da insulina

A insulina estimula o transporte de muitos dos aminocidos para as clulas.

A insulina aumenta os processos de traduo do RNA mensageiro.

A insulina tambm aumenta a transcrio de sequncias genticas selecionadas


do DNA no ncleo celular.

A insulina inibe o catabolismo das protenas, reduzindo assim a liberao de


aminocidos das clulas, em especial das clulas musculares.

Fonte Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 edio. Editora Elsevier.


A insulina tambm estimula a sntese de lipdeos (lipognese) e tambm inibe
a quebra dessas molculas (liplise).

Os efeitos da insulina sobre as clulas alvo se iniciam pela ligao da insulina


e ativao do receptor proteico (glicoprotena), localizado na membrana
plasmtica das clulas. Formado pela combinao de duas subunidades
(extracelulares) e duas subunidades (parcialmente intracelulares), possuem
atividade tirosina-quinase promovendo a fosforilao de resduos de tirosina.

68
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Figura 16 Esquematizao do receptor de insulina.


Fonte Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Mdica. 12 edio. Editora Elsevier.

A insulina se liga subunidade extracelular, alterando a conformao da


subunidade , resultando na autofosforilao do receptor em mltiplos resduos
de tirosina. Consequentemente a cascata de fosforilao se inicia em vrios
substratos proteicos, transmitindo o sinal do receptor para o efeito celular final,
como a translocao de vesculas contendo GLUT4 (protena transportadora de
glicose) do meio intracelular para a membrana plasmtica.

O transportador GLUT4, ativado pela insulina, promove o transporte de glicose


para o interior das clulas por meio da difuso facilitada. Neste processo, a
glicose transportada por carreador (GLUT), sem haver consumo de energia. A
passagem atravs de membranas se d a favor do gradiente de concentrao.

5.3 O Glucagon

Produzido pelas clulas das ilhotas de Langerhans no pncreas, o glucagon


tambm conhecido como hormnio hiperglicmico. O glucagon secretado pelas
clulas quando a concentrao da glicose sangunea cai e tem como principal

69
69
funo, aumentar a concentrao da glicose sangunea, efeito oposto ao da
insulina. Assim, quando a produo e secreo de insulina esto diminudas, a
secreo de glucagon se encontra aumentada.

Composto por 29 aminocidos, o glucagon um polipeptdeo com peso


molecular de 3.485 Da. O glucagon estimula a glicogenlise e gliconeognese no
fgado, contribuindo para o equilbrio das concentraes de glicose na circulao.

Os pacientes acometidos com DM apresentam a gliclise, lipognese e


proteognese diminudos, enquanto que a glicogenlise, gliconeognese e liplise
se encontram exacerbados.

A seguir discutiremos cada tipo de Diabetes mellitus, conforme as


classificaes da Organizao Mundial da Sade OMS e da Associao
Americana de Diabetes (American Diabetes Association (ADA).

5.4 DM1 - Diabetes mellitus Tipo 1 Ausncia de produo de


insulina pelas clulas pancreticas

O diabetes tipo 1 caracterizado pela destruio das clulas no


pncreas, clulas especializadas na produo e secreo de insulina, como
discutido anteriormente. O resultado a deficincia de insulina, elevando as
concentraes de glicose circulante. A hereditariedade tambm desempenha
papel importante na suscetibilidade das clulas sua destruio.

A destruio das clulas pode ser resultado de um processo autoimune


ou de infeces virais, bem como de processos idiopticos. A autoimunidade
pode ser confirmada pela identificao de marcadores de autoimunidade. A seguir
na tabela 13 seguem alguns marcadores (anticorpos circulantes) que podem ser
identificados meses ou anos antes do diagnstico.

70
70
Tabela 13 Marcadores de autoimunidade

Anti-descarboxilase do cido glutmico GAD 65

Anti-tirosina fosfatase (IA1 e IA2B)

Anti Insulina

Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.

O desenvolvimento do DM1 pode ser rpido e progressivo no


acometimento de crianas e jovens, e de forma mais lenta e progressiva nos
adultos. Como a destruio das clulas pancreticas leva a ausncia de
produo de insulina, o tratamento necessrio se faz pela administrao de
insulina exgena.

O tratamento do DM1 com o uso de insulina deve estar associado a


reeducao alimentar bem como a regularidade de atividades fsicas.

5.5 Diabetes mellitus Tipo 2 (DM2)

O DM2 a forma mais comum de diabetes, o que corresponde a cerca de


90 a 95% dos casos, acometendo principalmente os adultos. Caracteriza-se pela
resistncia insulnica, o que consiste na reduo dos eventos fisiolgicos
caractersticos da insulina, resultando em hiperglicemia.

Na tabela 14 a seguir, podemos avaliar as principais causas resistncia


insulnica:

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71
Tabela 14 Causas resistncia insulnica

Pela reduo do nmero de receptores de insulina


Pelo comprometimento da sinalizao ps-receptor de insulina
Pela alterao na cascata de fosforilao, levando ao comprometimento da
atividade do GLUT4 nos msculos e tecido adiposo
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.

Na maioria dos casos, o incio do DM2 ocorre depois dos 30 anos de idade,
frequentemente entre os 50 e 60 anos, porm, nos ltimos anos, o nmero de
jovens acometidos tem aumentado, o que parece estar relacionado com o
crescente casos de obesidade entre crianas e jovens.

A seguir, na tabela 15, apresentamos os principais fatores de riscos para


DM2, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2009).

Tabela 15 Fatores de riscos para DM2

Idade maior ou igual a 45 anos


Histria familiar de DM (pais, filhos e irmos);
Excesso de peso (ndice de massa corporal IMC - maior ou igual a 25 kg/m)
Sedentarismo
Colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-C) baixo e/ou triglicrides
elevados
Hipertenso arterial Sistmica
DM gestacional (DMG) prvio
Macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal
Uso de drogas hiperglicemiantes tais como: corticosteroides, tiazdicos, -
bloqueadores.
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.

O tratamento do DM2 objetiva controlar a glicemia do paciente, prevenindo


complicaes tanto agudas como crnicas, o que pode ser obtido com o uso de
medicamentos antidiabticos de via oral. A mudana no estilo de vida, como os

72
72
hbitos alimentares e a prtica de exerccios fsicos, deve ser incorporada ao
tratamento.

5.6 Diabetes mellitus Gestacional (DMG)

O diabetes mellitus gestacional pode surgir a partir da 24 semana de


gravidez, podendo persistir aps o parto. Muitas vezes a paciente apresentava
diabetes mellitus antes da gestao, sem diagnstico prvio.

As pacientes diagnosticadas com DMG devem ser avaliadas


periodicamente aps o parto. A seguir, na Tabela 16, podemos avaliar os fatores
de risco para DMG, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes.


Tabela 16 Fatores de riscos para DMG

Idade de 35 anos ou mais


Sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
Deposio central excessiva de gordura corporal
Histria familiar de DM em parentes de primeiro grau
Baixa estatura (menos de 1,5 m)
Crescimento fetal excessivo, polidrmnio (excesso de lquido amnitico), HAS ou
pr-eclampsia na gravidez atual;
Antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte
fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
Sndrome de ovrios policsticos.
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.

O tratamento usual de DMG deve ser realizado pela administrao de


insulina exgena. A terapia antidiabtica por via oral no recomendada, mesmo
com comprovada segurana para a gestante, dos secretagogos de insulina como
a glibenclamida e sensibilizadores da ao da insulina, como a metformina.

73
73
5.7 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (DM)

O diabetes mellitus pode ser induzido por frmacos ou agentes qumicos


como corticides, hormnios tireoidianos e cido nicotnico. Tambm, podem
estar associados, defeitos gnicos funcionais das clulas pancreticas ou
doenas como pancreatite, neoplasias e fibrose cstica. Endocrinopatia como a
Sndrome de Cushing e sndromes genticas, como a Sndrome de Down, podem
estar associadas.

5.8 Diagnstico do diabetes mellitus

Os exames laboratoriais devem permitir avaliar o controle glicmico bem


como parmetros fundamentais para o diagnstico de DM. A seguir na tabela 17,
esto descritos o que deve estar includo na avaliao laboratorial inicial.


Tabela 17 Avaliao laboratorial inicial

Glicemia de jejum
Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)
Hemoglobina glicada (A1C)
Colesterol total, HDL-C
Triglicerdeos
Exame de urina (avaliar presena de infeco urinria, presena de proteinria, corpos
cetnicos, sedimento)
Microalbuminria (para o DM2, se proteinria negativa)
TSH hormnio estimulante da tireoide (para o DM1)
ECG eletrocardiograma em adultos
Creatinina srica em adultos
Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.

74
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A histria clnica do paciente auxiliar o diagnstico e dever ser realizada
no incio das avaliaes clnicas. Os sistemas de acompanhamento
farmacoteraputico tambm se iniciam com informaes relevantes sobre a
histria clnica do paciente. No podemos deixar de mencionar que o DM2 poder
ser assintomtico, sendo identificado apenas com exames laboratoriais.

Segundo o Algoritmo para o Tratamento do Diabetes (SBD,2011), os


critrios esto relacionados na tabela 18.


Tabela 18 Critrios diagnsticos para o diabetes

Fonte: SBD (2011) apud CRFSP (2013)

Periodicamente, as avaliaes clnicas e os exames laboratoriais devem


ser realizados, a fim de avaliar a evoluo do paciente, bem como as condutas
adotadas. A eficcia dos antidiabticos e insulina avaliada pela glicemia de
jejum, ps-prandial e a dosagem de A1C.

75
75
5.9 Exames para diagnstico de diabetes mellitus

A glicemia em jejum o exame mais utilizado e adequado para o


diagnstico de DM. O paciente dever estar em jejum de no mnimo 8 horas. De
acordo a figura 17, os valores normais se enquadram na faixa de 70 a 99 mg/dL.


Figura 17 Diagnstico laboratorial do Diabetes mellitus


Fonte: BAZOTTE, 2010 APUD CRFSP

Valores entre 100 e 125 mg/dL so considerados elevados (Risco


aumentado para DM), sendo indicado nesses casos, o teste de tolerncia
glicose TOTG, que consiste na administrao de soluo oral de glicose (75g) e
coleta de sangue aps 120 minutos.

Valor maior ou igual a 126 mg/dL, para glicemia de jejum, indica diabetes
mellitus, que deve ser confirmado com a repetio do teste em outro dia.
76
76
Importante ressaltar, que a avaliao da Hemoglobina glicada (A1C) pode ser um
importante instrumento de avaliao do impacto de programas de educao em
diabetes mellitus, uma vez que a quantidade de glicose ligada hemoglobina
diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue.

5.10 Sintomas

Para que a ateno farmacutica seja realizada plenamente, o profissional


farmacutico dever entender e compreender conceitos fundamentais em
semiologia, disciplina tradicional nos cursos de medicina. Entretanto, a semiologia
farmacutica dever ser entendida do ponto de vista da farmacoterapia, ou seja,
se os sinais e sintomas das doenas evoluem com a utilizao dos
medicamentos, bem como a compreenso dos problemas relacionados aos
frmacos em questo. Para que o farmacutico possa avaliar a evoluo do
paciente clinicamente, fundamental compreender e entender os sintomas do
diabetes mellitus, patologia em discusso nesse captulo. A seguir,
resumidamente na tabela 19, encontramos os sintomas clssicos do DM.

77
77
Tabela 19 Sintomas clssicos do DM

Poliria (excreo de urina em excesso)

Polidipsia (excesso de sede)

Polifagia (fome em excesso)

Perda involuntria de peso, mesmo comendo mais do que o habitual.

Dores e/ou parestesias nos membros inferiores

Viso turva

Feridas que no cicatrizam

Fadiga

Infeces de repetio (gengivites, periodontites e vulvovaginites).

Fonte adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.


5.11 Principais complicaes do diabetes mellitus (DM)

Fundamental para auxiliar o paciente a monitorar o nvel glicmico,


impedindo a evoluo de complicaes mais graves, o farmacutico poder
disponibilizar servios de controle e ateno bsica. Pequenas variaes no nvel
glicmico, ao longo do dia, podem ser controladas com dieta adequada, atividade
fsica regular ou medicamentos. A ateno farmacutica vem de encontro a essa
necessidade do paciente, orientando, avaliando as terapias medicamentosas e
monitorando essas pequenas variaes.

Entretanto, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de


leses irreversveis, afetando olhos, rins, nervos, grandes e pequenos vasos e a
coagulao sangunea. As complicaes relacionadas ao DM podem ser
classificadas como agudas ou crnicas, a seguir discutiremos a doena
cardiovascular relacionada ao DM.

5.12 Doena cardiovascular


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78
A doena cardiovascular (DCV) pode se manifestar tanto em pacientes
com diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, sendo a maior causa de morbidade e
mortalidade nos pacientes com DM. A DCV pode ser manifestar enquanto doena
coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica.

Os dados clnicos dos pacientes como idade, sexo, histria clnica, presso
arterial, circunferncia abdominal, peso e altura (IMC) e exame clnicos para
aterosclerose orientam para a avaliao do risco cardiovascular. Os formulrios
para anamnese farmacutica orientam em relao aos parmetros referidos,
contribuindo para as decises de tratamento e preveno da DCV.

A seguir na tabela 20, descrevemos os principais fatores de risco para


pacientes diabticos desenvolverem DCV.

Tabela 20 Principais fatores de risco para DCV

Histrico familiar
Etnia
HAS
Tabagismo
Presena de microalbuminria
Disfuno endotelial (se caracteriza por anormalidades da produo de fatores
derivados do endotlio, importantes na funo plaquetria, contrao e
proliferao de clulas musculares lisas)
Elevada protena C-reativa (indicador da presena de processo inflamatrio)
Fonte Bazotte (2010) apud CRFSP. Adaptao de Manejo do tratamento de pacientes com
diabetes. Fascculo VII CRFSP.

5.13 Aferio de glicemia capilar

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79
De acordo com a RDC 44/09 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA), a glicemia capilar pode ser aferida por profissional farmacutico na
farmcia. A glicemia capilar realizada por meio de glicosmetro e permite
detectar variaes glicmicas ao longo do dia, contribuindo para ajustes no
tratamento medicamentoso, ou na dieta do paciente.

Para a realizao de servios farmacuticos a RDC 44/09 estabelece que a


sala para esses fins deve possuir dimenses, mobilirio, infraestrutura compatvel
com a atividade a ser oferecida, lavatrio contendo gua corrente, toalha de uso
individual e descartvel, sabonete lquido, gel bactericida, lixeira com pedal e
tampa, conjunto de materiais para primeiros socorros com identificao e de fcil
acesso. A farmcia ou drogaria deve manter uma lista atualizada dos
estabelecimentos pblicos de sade mais prximos.

5.14 Tratamento

Em pacientes diabticos tipo 1 a reposio de insulina se faz necessria,


uma vez que a insuficincia insulnica total.

No caso de pacientes diabticos tipo 2, pode haver a reposio da insulina


de maneira direta como indireta, com o uso de secretagogos de insulina
(sulfonilurias, metiglinidas, inibidores da DPP-IV, incretinominuticos), bem como
a utilizao de sensibilizadores de insulina (biguanidas e tiazolidinedionas) e
moduladores de absoro de nutrientes no trato gastrointestinal (inibidores da -
glicosidase).

A seguir apresentamos na tabela 21 os antiabticos comercializados no


Brasil.

80
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Tabela 21 Antidiabticos disponveis no Brasil

Fonte Adaptado de Manejo do tratamento de pacientes com diabetes. Fascculo VII CRFSP.
* DPP-IV (enzima dipeptidil-peptidase-IV)

A terapia farmacolgica em pacientes diabticos dever estar associada a


bons hbitos alimentares, atividade fsica regular e monitoramento do nvel
glicmico.

A seguir apresentaremos as indicaes e os principais problemas


relacionados aos medicamentos antidiabticos (PRM 5).

81
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5.15 Secretagogos de insulina

Os frmacos secretagogos de insulina estimulam as clulas das ilhotas


de Langerhans no pncreas a secretarem o hormnio insulina. So utilizadas para
o controle da hiperglicemia em pacientes com DM2, que no respondem dieta.

5.15.1 Sulfonilureias

As sulfonilureias so representadas pela clorpropamida, glibenclamida,


glicazida, glipizida e glimepirida.

Principais efeitos adversos dos representantes das sulfonilureias:


Tabela 22 Efeitos adversos (PRM 5) - Clorpropamida

Fonte Bula clorpropamida apud CRFSP Manejo do tratamento de pacientes com diabetes.
Fascculo VII.



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Tabela 23 Efeitos adversos (PRM 5) - Glibenclamida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

Tabela 24 Efeitos adversos (PRM 5) - Glicazida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

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Tabela 25 Efeitos adversos (PRM 5) - Glipizida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

Tabela 26 Efeitos adversos (PRM 5) - Glimepirida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

84
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5.15.2 Metiglinidas

As metiglinidas tambm estimulam a secreo de insulina pelas clulas


pancreticas e so teis na reduo glicmica ps-prandial em pacientes
diabticos tipo2. As metiglinidas devem ser administradas junto s refeies.

Principais efeitos adversos dos representantes das metiglinidas:

Tabela 27 Efeitos adversos (PRM 5) - Nateglinida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

Tabela 28 Efeitos adversos (PRM 5) - Repaglinida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

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5.15.3 Inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPP-IV)

Os frmacos inibidores da DPP-IV diminuem a degradao de incretinas


(GIP; GLP-1), que esto envolvidas no estimulo de secreo de insulina, aps a
ingesto de glicose. Ou seja, a inibio da DPP-IV ir acarretar na diminuio da
glicemia, uma vez que as incretinas livres da degradao da DPP-IV, potencializa
a secreo de insulina pelas clulas pancreticas.

Principais efeitos adversos dos representantes dos inibidores da DPP-IV:

Tabela 29 Efeitos adversos (PRM 5) - Sitagliptina

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

Tabela 30 Efeitos adversos (PRM 5) - Vildagliptina

Fonte: Bula Vildagliptina Apud CRFSP

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Tabela 31 Efeitos adversos (PRM 5) - Saxagliptina

Fonte: Bula Vildagliptina Apud CRFSP

Tabela 32 Efeitos adversos (PRM 5) - Linagliptina

Fonte: Boeringher Ingelheim do Brasil Qum. e Farm. Ltda. Linagliptina. MS 1.0367.0167, 03 de


abril de 2016

5.15.4 Incretinomimticos

A secreo de GLP-1 (integrina) se encontra reduzida em pacientes com


DM2, propondo assim a administrao de incretinomimticos para a correo
dessa deficincia.

O uso de inibidores da DPP-IV promove o aumento dos nveis de GLP-1


ativo, mas esse aumento inferior do que o obtido com o uso dos
incretinomimticos.

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Os frmacos que representam a classe de incretimomimticos so
indicados para o tratamento da DM2, como a exenatida e liraglutina.

Principais efeitos adversos dos representantes dos incretinomimticos:

Tabela 33 Efeitos adversos (PRM 5) - Exenatida

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP

Tabela 34 Efeitos adversos (PRM 5) - Liraglutida

Fonte: Bula Liraglutina. Disponvel em: http://www.mudandodiabetes.


com.br/mudandodiabetes/download/Victoza-bula-paciente.pdf. Apud CRFSP.

88
88
5.15.5 Sensibilizadores de insulina

So duas classes principais de sensibilizadores de insulina: As biguanidas


e tiazolidinedionas.

A biguanida promove a sensibilidade insulina no msculo esqueltico,


tecido adiposo e, especialmente, no fgado, reduzindo a gliconeognese heptica
e aumentando a captao perifrica da glicose.

A metformina a nica biguanida comercializada no Brasil atualmente,


sendo indicada para o tratamento da DM2 com obesidade ou no.

Principais efeitos adversos dos representantes das biguanidas:

Tabela 35 Efeitos adversos (PRM 5) - Metformina

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP



As tiazolidinedionas, conhecidas como glitazonas, so agonistas de
receptores ativados por peroxissoma y (PPARy), que ativam genes responsivos
insulina, regulando o metabolismo de carboidratos e lipdeos. A pioglitazona
comercialmente disponvel no Brasil, representa essa classe, sendo indicada para
o tratamento de DM2.
89
89
Principais efeitos adversos dos representantes das tiazolidinedionas:

Tabela 36 Efeitos adversos (PRM 5) - Pioglitazona

Fonte: LACY, 2009 Apud CRFSP


5.15.6 Moduladores da absoro de nutrientes no trato


gastrointestinal

A acarbose o nico frmaco dessa classe comercializada no Brasil, que


tem como efeito a inibio da -glicosidase, enzima envolvida na aboro de
amido, dextrina e dissacardeos. A inibio da -glicosidase retarda a absoro de
carboidratos, reduzindo as taxas de glicose ps-prandial em pacientes com DM2.
Os efeitos adversos que devem ser monitorados pelos farmacuticos so:
diarreia, dor abdominal, desconforto.

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90

5.15.7 Insulinas - Tipos de Insulina


Diferentes tipos de insulina (insulina humana) so comercializadas


atualmente a partir da tecnologia de DNA recombinante. A insulina obtida em
laboratrio se assemelha com o hormnio endgeno produzido pelas clulas do
pncreas. Atualmente disponvel com tipos de ao distintas, de acordo com o
tempo de atuao no organismo.

A administrao da insulina se d por meio da aplicao direta em tecido


subcutneo, geralmente incmodo ao paciente que precisa realizar repetidamente
autoaplicaes que geram desconforto. Os avanos das pesquisas em diabetes
alimentam a esperana em perspectiva, de que no futuro prximo, apresentaes
menos dolorosas possam contribuir para uma maior adeso aos tratamentos.

As aplicaes de insulina so realizadas por meio de seringas ou canetas


de insulina, disponveis no mercado.

O pncreas secreta continuamente insulina em valores basais, mantendo


a concentrao de insulina constante a nveis baixos no sangue (Insulina basal).
No momento em que nveis de glicose esto elevados no sangue a secreo de
insulina se intensifica, conforme j descrito anteriormente nesse captulo.
Conhecida como bolus, a secreo aumentada de insulina ocorre aps as
refeies. Insulinas de ao rpida, disponveis comercialmente, tm ao
semelhante a bolus, necessria posteriormente as refeies. Insulinas de ao
intermediria e lenta assemelham-se a secreo basal do pncreas.
As diferenas cinticas entre as insulinas disponveis so o tempo em que
a insulina comea o efeito esperado (incio da ao); tempo de concentrao
mxima; o tempo de durao da insulina no organismo.
A insulinoterapia tem caractersticas diferentes para pacientes portadores
de DM1 e DM2. O planejamento teraputico para pacientes portadores de DM1
prev a administrao de insulina tanto para o nvel basal quanto para o bolus.
Para pacientes com DM2, a necessidade de insulina pode ser varivel. A
seguir, na tabela 37, descrevemos alguns casos especficos.

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91
Tabela 37 - Variaes no planejamento teraputico (Insulinoterapia) DM2

Diabetes tipo 2: Paciente que precisam de injees de insulina basal, uma


vez que o pncreas ainda fornece insulina necessria para as refeies.
Uma aplicao diria, antes de dormir, costuma ser suficiente.
Diabetes tipo 2: Pacientes que necessitam de insulina basal e bolus, com
objetivo de controlar a glicemia em diferentes momentos do dia.
Diabetes tipo 2: Pacientes que no precisam de injees de insulina.
Hipoglicemiantes orais aliados alimentao saudvel e prtica regular de
exerccio fsico conseguem chegar a um bom controle glicmico.
Fonte: Tipos de Insulina. Adaptao de BD. Disponvel em
https://www.bd.com/brasil/diabetes/page.aspx?cat=19151&id=19395. Acesso em 29/05/2016.

5.15.8 Insulinas disponveis comercialmente e suas diferenas

A seguir descrevemos os diferentes tipos de insulina bem como suas


caractersticas distintas (tabela 38).

Tabela 38 Tipos de insulina e suas caractersticas

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Tabela 38 Tipos de insulina e suas caractersticas (Continuao)


Fonte: Tipos de Insulina. Adaptado de BD. Disponvel em
https://www.bd.com/brasil/diabetes/page.aspx?cat=19151&id=19395. Acesso em 29/05/2016.

93
93
6.
HIPERTENSO
ARTERIAL

.................










94
94
6.1 Introduo

Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), a hipertenso
arterial sistmica (HAS) concetuada como uma condio clnica multifatorial
caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA).
A PA a presso que o sangue exerce na parede das artrias. A PA pode
variar de acordo com fatores como idade, estado emocional, temperatura
ambiente, posio postural, estado de viglia ou sono e com uso de drogas como
fumo e lcool.
Associa-se frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos
rgos-alvo (corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes
metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares
fatais e no-fatais.
A Hipertenso Arterial uma doena crnica que apresenta elevado custo
mdico-social, pois um dos mais importantes fatores de risco para o
desenvolvimento de doenas cardiovasculares. De acordo com dados do
DATASUS, em novembro de 2009, houve 91.970 internaes por DCV,
resultando em um custo de R$165.461.644,33.
Em 2001, cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas
elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico - AVE e 47% por doena
isqumica do corao - DIC), sendo a maioria em pases de baixo e mdio
desenvolvimento econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 anos.
As doenas cardiovasculares tm sido a principal causa de morte no Brasil,
registrando em 2007, 308.466 bitos por doenas do aparelho respiratrio (Figura
18).
A deteco, o tratamento e o controle da HAS so fundamentais para a
reduo das doenas cardiovasculares. A participao do farmacutico na equipe
multiprofissional tem sido consolidada com a aplicao da Ateno Farmacutica
em farmcias/drogarias bem como em ambiente hospitalar, contribuindo dessa
forma com o controle da HAS e a identificao de problemas relacionados aos
medicamentos, utilizados por pacientes hipertensos.


95
95

Figura 18 Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil,
em 2007.


AVE Acidente Vascular Enceflico; DIC Doena Isqumica do Corao; HAS Hipertenso
Arterial Sistmica. Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

6.2 Fatores de risco para HAS

Os principais fatores de risco para HAS esto relacionados na tabela 39 a


seguir.

Tabela 39 Fatores de Risco para HAS

Idade
Gnero e Etnia
Excesso de Peso e Obesidade
Ingesto de Sal
Ingesto de lcool
Sedentarismo
Fatores socioeconmicos
Gentica
Fonte Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

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A seguir, podemos ilustrar os fatores de risco (tabela 40) para a
hipertenso arterial em crianas e adolescentes obtidos por meio do estudo
realizado na cidade de Fortaleza (CE) por Thelma Leite de Arajo et al. (2008). O
estudo envolveu 342 indivduos de 6 a 18 anos de uma escola da cidade.

Tabela 40 Diferenas de mdia entre a presso arterial sistlica e a presso


arterial diastlica em crianas e adolescentes, por sexo, atividade fsica,
tabagismo e etilismo (n=342) Fortaleza - 2005

Fonte: Thelma Leite de Arajo et al., 2008

Segundo os resultados obtidos pelo grupo, mais da metade do grupo


participante (55,6%) referiu histria familiar, at segundo grau, de hipertenso
arterial. Encontrou-se que 16,8% dos indivduos apresentaram sobrepeso ou
obesidade e 51,5% eram sedentrios. Verificou-se que 38% das crianas e
adolescentes tinham hbitos tabagistas, sendo 36% consideradas fumantes
passivos. Houve baixa freqncia de ingesto de bebidas alcolicas nas crianas
e adolescentes (15,5%).

6.3 Preveno Primria

A preveno primria e o diagnstico precoce so as formas mais efetivas
de evitar doenas e devem ser metas prioritrias dos profissionais de sade,
representando um grande desafio para o sistema de sade como um todo .

97
97
Hbitos de vida saudveis so fundamentais para a preveno de doenas
cardiovasculares, diabetes e a hipertenso arterial. Alimentao saudvel,
consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de potssio, atividade fsica
regular e combate ao sedentarismo so as principais recomendaes no
medicamentosas para a preveno da HAS.

6.4 Diagnstico e Classificao

Tabela 41 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida casual no


consultrio (18 anos)


Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial Sociedade Brasileira de Cardiologia
(SBC), Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) e Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) -
2006 apud CRFSP.


6.5 Tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial

Conforme a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010), descrevemos
na tabela 42, o que deve-se considerar com relao ao tratamento no-
medicamentoso:

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98
Tabela 42 Tratamento no-medicamentoso

Controle de peso

Estilo alimentar (dietas DASH, mediterrnea, vegetariana e outras)

Reduo do consumo de sal

cidos graxos insaturados

Fibras

Protena de soja

Oleaginosas

Laticneos

Alho

Caf e ch

Chocolate amargo

lcool

Atividade fsica

CPAP e outras formas de tratamento da sndrome da apneia/ hipopnia


obstrutiva do sono (SAHOS)

Controle do estresse psicossocial

Respirao lenta

Cessao do tabagismo

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

A seguir discutiremos brevemente a importncia de algumas


recomendaes.

99
99
6.6 Controle de Peso

Perdas de peso e circunferncia abdominal correlacionam-se com


redues da presso arterial. Existe relao direta entre peso e PA. O aumento
de peso tende a elevar a presso arterial.

As medidas antropomtricas ideais so o ndice de massa corporal (IMC)


menor que 25 kg/m2 e a circunferncia abdominal < 102 cm para os homens e <
88 para as mulheres.

6.7 Estilo Alimentar Dietas DASH

Para se estabelecer a dieta adequada ao paciente hipertenso, dever o


farmacutico encaminh-lo aos profissionais qualificados para tal indicao, como
os nutricionistas ou mdicos cardiologistas.

A alimentao balanceada est associada reduo do risco de


desenvolvimento de HAS.

Dietas apropriadas so recomendadas pela DASH - Dietary Approachs to


Stop Hypertension para pacientes hipertensos. A dieta preconiza o consumo de
verduras, alimentos integrais, quantidades reduzidas de gorduras saturada, frutas,
potssio, clcio e magnsio, leite desnatado e derivados.

A seguir (tabela 43) descrevemos quais alimentos fazem parte da DASH,


que constituem basicamente as variedades consumveis prescritas por
profissionais habilitados.

100
100
Tabela 43 Como recomendar dietas ao estilo DASH

Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura


total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena
quantidade.

Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia
(uma poro igual a uma concha mdia).

Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semidesnatados por dia.

Preferir os alimentos integrais, como po, cereais e massas integrais ou de trigo


integral.

Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores


por semana (uma poro igual a 1/3 de xcara ou 40 gramas de castanhas,
duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xcara de feijes ou
ervilhas cozidas e secas).

Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais


insaturados (como azeite, soja, milho, canola).

Evitar a adio de sal aos alimentos.

Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm de produtos industrializados.


Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com acar.

Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16 apud VI Diretrizes


Brasileiras de Hipertenso

6.8 Reduo do consumo de sal

Segundo a Organizao Mundial de Sade - OMS, a quantidade de 5 g de


sal de cozinha (equivalente a 2 g de sdio) corresponde ao valor mximo
considerado saudvel para ingesto diria. A sensibilidade ao sal varia de
indivduo para indivduo, sendo a relao entre quantidade de sdio ingerido e PA
bastante varivel.

Molhos industrializados como o shoyu devem ser evitados pois contm


elevado teor de sdio, devendo ser evitado.
101
101

6.9 cidos graxos insaturados

A ingesto de alimentos ricos em cidos graxos insaturados promovem a


reduo da presso arterial. leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e
oleaginosas como amendoim, castanhas, nozes e amndoas so exemplos de
fontes dietticas de cidos graxos insaturados.

Importante mencionar que no h resultados confirmatrios sobre os


efeitos das oleaginosas na reduo da presso arterial.

6.10 Fibras

A recomendao de ingesto de fibra alimentar total para adultos de 20 a


30 g/dia, sendo que 5 a 10 g devem ser solveis.

Tabela 44 Exemplos de fibras alimentares

Fibras solveis

Farelo de aveia

Pectina (frutas)

Gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijo, gro de bico, lentilha e ervilha)

Fibras insolveis

Celulose (trigo)

Hemicelulose (gros)

Lignina (hortalias)

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.11 Protena de soja


102
102
Exemplos de fontes de soja na alimentao esto descritas na tabela 45.

Tabela 45 - Principais fontes de soja na alimentao

Feijo de soja

Queijo de soja (tofu)

Farinha

Leite de soja

Concentrado proteico da soja

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso (2010)

Figura 19 Principais fontes de soja na alimentao

(a) (b)

(c) (d)

(a) Feijo de soja; (b) Queijo de soja (tofu); (c) Leite de soja; (d) Concentrado protico de soja

6.12 Laticnios

103
103

Os benefcios do consumo de laticnios no gordurosos esto relacionados


ao clcio presente nesses alimentos. Segundo a Sociedade Brasileira de
Cardiologia o consumo de duas ou mais pores dirias correlacionaram com
menores incidncias de hipertenso arterial.

6.13 lcool

Quantidades elevadas de lcool elevam a PA e esto associadas


morbidade e mortalidade cardiovascular.

Para indivduos que ingerem bebidas alcolicas, deve-se orientar a no


ultrapassar a quantidade mxima de 30 g de lcool/dia para homens, e cerca de
15 g para as mulheres. A seguir apresentamos o teor alcolico de algumas
bebidas e o volume aproximado para o quantitativo mximo de 30 g
recomendado.

Tabela 46 Teor de etanol por quantidade definida


Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.14 Atividade fsica


104
104
As recomendaes referentes atividade fsica so de pelo menos cinco
vezes por semana por trinta minutos de exerccios moderados de forma contnua
ou acumulados, a fim de manter boa sade cardiovascular, ampliando a qualidade
de vida.

Para que o indivduo possa realizar as atividades fsicas, dever o mesmo


realizar testes ergomtricos que permitam avaliar a frequncia cardaca. No caso
de pacientes que faam uso de medicamento cardiovascular, o teste dever ser
realizado na vigncia da medicao.

As avaliaes devero ser realizadas pelo mdico cardiologista que


avaliar se o paciente poder executar as atividades sob acompanhamento de
profissionais habilitados, como os educadores fsicos.

Pacientes hipertensos que apresentam presses arteriais sistlica e


diastlica superiores a 160 e/ou 105 mmHg, respectivamente, no devero iniciar
treinamentos fsicos antes de reduzirem as presses, com tratamento especfico.

6.15 Equipe multiprofissional

De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, contar com a


contribuio da equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso conduta
desejvel, dentre os profissionais recomendados, o farmacutico.

6.16 Sintomas

105
105
A Hipertenso arterial pode agir silenciosamente por anos, aparecendo os
sintomas quando a doena j est instalada h bastante tempo e um pouco antes
das complicaes.

No entanto, algunas indicativos de HAS podem ser:

Epistaxe (hemorragia nasal);

Cansao excessivo;

Formigamento;

Cefaleia (dores de cabea, geralmente dor occipital ou dor na


nuca).

6.17 Como aferir a presso arterial

De acordo com a Campanha Medida Correta da Presso Arterial da


Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP (99), a presso arterial dever
ser aferida conforme os passos a seguir:

Colocar o indivduo em local calmo com o brao apoiado ao nvel do


corao e deixando-o vontade, permitindo 5 minutos de repouso.

Usar sempre o mesmo brao para a medida.

Localizar o manmetro de modo a visualizar claramente os valores da


medida.

Selecionar o tamanho da braadeira para adultos ou crianas. A largura do


manguito deve corresponder a 40% da circunferncia braquial e seu
comprimento a 80%.

Localizar a artria braquial ao longo da face interna superior do brao


palpando-a

106
106
Envolver a braadeira, suave e confortavelmente, em torno do brao,
centralizando o manguito sobre a artria braquial. Manter a margem inferior
da braadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontrar o centro do
manguito dobrando-o ao meio.

Determinar o nvel mximo de insuflao palpando o pulso radial at seu


desaparecimento, registrando o valor (presso sistlica palpada) e
aumentando mais 30 mmHg.

Desinsuflar rapidamente o manguito e esperar de 15 a 30 segundos antes


de insufl-lo de novo.

Posicionar o estetoscpio sobre a artria braquial palpada abaixo do


manguito na fossa antecubital. Deve ser aplicado com leve presso
assegurando o contato com a pele em todos os pontos. As olivas devem
estar voltadas para frente.

Fechar a vlvula da pera e insuflar o manguito rapidamente


at 30 mmHg acima da presso sistlica registrada.

Desinsuflar o manguito de modo que a presso caia de


2 a 3 mmHg por segundo.

Identificar a Presso Sistlica (mxima) em mmHg, observando no


manmetro o ponto correspondente ao primeiro batimento regular audvel
(sons de Korotkoff).

Identificar a Presso Diastlica (mnima) em mmHg, observando no


manmetro o ponto correspondente ao ltimo batimento regular audvel.

107
107
Desinsuflar totalmente o aparelho com ateno voltada ao completo
desaparecimento dos batimentos.

Esperar de 1 a 2 minutos para permitir a liberao do sangue. Repetir a


medida no mesmo brao anotando os valores observados.

Registrar a posio do paciente, o tamanho do manguito, o brao usado


para a medida e os menores valores de presso arterial Sistlica e
Diastlica encontrados em mmHg. Retirar o aparelho do brao e guarda-lo
cuidadosamente a fim de evitar danos.

6.17.1 Cuidados Especiais


Tabela 47 Cuidados especiais - Aparelho de Presso

Fonte Campanha Medida Correta da Presso Arterial USP. Disponvel em:


http://www.eerp.usp.br/ope/manual.htm. acesso em 10/04/2016

108
108
Tabela 48 Cuidados especiais - Estetoscpio

Fonte Campanha Medida Correta da Presso Arterial USP. Disponvel em:


http://www.eerp.usp.br/ope/manual.htm. acesso em 10/04/2016

Tabela 49 Cuidados especiais - Paciente

Fonte Campanha Medida Correta da Presso Arterial USP. Disponvel em:


http://www.eerp.usp.br/ope/manual.htm. acesso em 10/04/2016

6.18 Consequncias

A presso arterial acima dos valores considerados normais podem causar


srios danos em rgos distintos, como: crebro, corao, rins e olhos.

Dentre as principais consequncias da HAS no tratada, esto:

AVE;

Leses do epitlio vascular (ateropatias, tais como a aterosclerose);

Insuficincia renal (IR);

Retinopatia;

109
109
Cardiopatias (tais como infarto agudo do miocrdio IAM,
insuficincia cardaca congestiva ICC e arritmias cardacas).

Devido essa multiplicidade de consequncias, a HAS est na origem das


doenas cardiovasculares e se caracteriza como uma das causas de maior
reduo da qualidade e expectativa de vida dos indivduos.

6.19 Avaliao de risco cardiovascular

To importante quanto diagnosticar a HAS avali-la quanto ao risco


cardiovascular, cerebrovascular e renal global. A avaliao no se d por
parmetros isolados alterados, e sim pelo o resultado da soma dos riscos da
presena de mltiplos fatores, estimado pelo risco absoluto do indivduo.

Os fatores de risco para doena cardiovascular esto descritos na tabela


50, a seguir.

Tabela 50 Fatores de risco para doenas cardiovascular

Fonte: Farmcia estabelecimento de sade Fascculo IV

A presena de nove destes fatores explica quase 90% do risco atribuvel de

110
doena cardiovascular na populao ao redor do mundo.
110
Muitos dos fatores de risco so responsveis tambm pelas doenas
renais, sendo que a HAS e o DM respondem por 50% dos casos de doena renal
crnica terminal.

Figura 20 - Fluxograma de classificao de risco cardiovascular

Fonte: Farmcia estabelecimento de sade Fascculo IV

6.20 Tratamento Medicamentoso

111
111
Diferentes classes de medicamentos, com mecanismos de ao distintos
so utilizados na clnica mdica para a reduo da PA e diminuio dos riscos
associados HAS.

Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, o objetivo do


tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares.

Os anti-hipertensivos devem reduzir a presso arterial, reduzindo assim, os


eventos cardiovasculares fatais e no fatais.

A maioria dos estudos utilizam associaes de anti-hipertensivos que


demonstram a reduo de morbidade e mortalidade. Estudos com diurticos,
betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),
bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina (BRAII) e com antagonistas de
canais de clcio (ACC).

De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, os aspectos


importantes na escolha do anti-hipertensivo esto detalhados na tabela 51, a
seguir.

Tabela 51 Caractersticas importantes dos anti-hipertensivos


Fonte: VI Diretizes Brasileiras de Hipertenso

Os profissionais envolvidos com a farmacoterapia devero detalhar aos


pacientes os possveis efeitos adversos decorrentes das medicaes, bem como

112
112
a possibilidade de modificaes na terapia prescrita e o tempo necessrios para
que ocorramos benefcios esperados.

A seguir apresentamos as classes de anti-hipertensivos que podem ser


utilizados para o tratamento da hipertenso arterial (tabela 52).

Tabela 52 Classes de anti-hipertensivos disponveis para uso clnico

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Adiante na tabela 53, apresentamos os anti-hipertensivos disponveis


comercialmente no Brasil.

113
113
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil

114
114
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
(Continuao)

115
115
Tabela 53 Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
(Continuao)

Fonte: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.21 Diurticos

Os diurticos so eficazes no tratamento da hipertenso arterial, com


eficcia comprovada na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular.
Os diurticos tiazdicos e similares, em baixas doses so preferidos para o
uso como anti-hipertensivos. A ao anti-hipertensiva dos diurticos se relaciona
inicialmente aos seus efeitos diurticos,com diminuio do volume extracelular. O
volume extracelular se normaliza em cerca de quatro a seis semanas e
posteriomente h reduo da resistncia vascular perifrica.

116
116
6.21.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

Tabela 54 Principais reaes adversas dos diurticos (PRM 5)

Hipopotassemia

Hipomagnesemia

Pode induzir arritmias ventriculares

hiperuricemia.

intolerncia glicose

Aumentar o risco do aparecimento do diabetes mellitus

Aumento de triglicrides

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.22 Inibidores adrenrgicos

Os inibidores adrenrgicos estimulam receptores pr-sinpticos no sistema


nervoso central (alfa-2 adrenrgicos), reduzindo o tnus simptico. Como
exemplos: a alfametildopa, a clonidina, o guanabenzo e os inibidores dos
recepetores imidazolidnicos, como moxonidina e a rilmenidina.

Os inibidores adrenrgicos podem ser teis em associao com


medicamentos de outros grupos.

117
117
6.22.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

Tabela 55 Principais reaes adversas dos inibidores adrenrgicos (PRM 5)

Sonolncia

Sedao

Boca seca

Fadiga

Hipotenso postural

Disfuno sexual

Galactorreia

Anemia hemoltica

Leso heptica

Hipertenso de rebote, quando da suspenso brusca da medicao

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.23 Betabloqueadores

Os betabloqueadores so eficazes no tratamento da hipertenso arterial,


com reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares. O mecanismo de
ao dos betabloqueadores envolve a diminuio do dbito cardaco, diminuio
da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das
catecolaminas nas sinapses nervosas.

6.23.1 Principais reaes adversas (PRM 5)


118
118
Tabela 56 Principais reaes adversas dos inibidores adrenrgicos (PRM 5)

Broncoespasmo

Bradicardia

Distrbios da conduo atrioventricular

Vasoconstrio perifrica

Insnia

Pesadelos

Depresso psquica

Astenia

Disfuno sexual

Intolerncia glicose

Induo ao aparecimento de novos casos de diabetes

Hipertrigliceridemia com elevao do LDL-colesterol e reduo da frao HDL-


colesterol.

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

A utilizao dos betabloqueadores associados aos diurticos podem


aumentar o impacto sobre o metabolismo da glicose.

6.24 Alfabloqueadores

Os alfabloqueadores devem estar associados com outros anti-


hipertensivos, devido a discreta ao hipotensora a longo prazo como
monoterapia.

6.24.1 Principais reaes adversas

119
119

Tabela 57 Principais reaes adversas dos alfabloqueadores (PRM 5)

Hipotenso postural

Palpitaes

Astenia

Insuficincia cardaca congestiva

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.25 Vasodilatadores diretos

Os vasodilatadores tm sua ao sobre a musculatura da parede vascular,


promovendo vasodilatao pelo relaxamento muscular e reduo da resistncia
vascular perfrica.

6.25.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

Tabela 58 Principais reaes adversas dos Vasodilatadores diretos (PRM 5)

Reteno hdrica

Taquicardia reflexa

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.26 Antagonistas dos canais de clcio

So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade e mortalidade


cardiovasculares. Os antagonistas dos canais de clcio tm sua ao decorrente
da reduo da resistncia vascular perifrica pela diminuio da concentrao de
clcio nas clulas musculares lisas vasculares.

120
120

6.26.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

Tabela 59 Principais reaes adversas dos Antagonistas dos canais de clcio


(PRM 5)

Cefaleia

Tontura

Rubor facial

Edemas

Hipertrofia gengival

Depresso miocrdica e bloqueio atrioventricular.

Obstipao intestinal observada, particularmente, com verapamil.

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.27 Inibidores da enzima conversora da angiotensina

O mecanismo de ao fundamental se d pela inibio da enzima


conversora da angiotensina (ECA), impedindo a transformao da angiotensina I
em II, tanto no sangue quanto nos tecidos. Os inibidores e ECA reduzem a
morbidade e a mortalidade por serem eficazes no tratamento da HAS.

6.27.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

121
121
Tabela 60 Principais reaes adversas dos inibidores da ECA (PRM 5)

Tosse seca

Alterao do paladar

Reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea

Edema angioneurtico

Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem eventualmente agravar a


hiperpotassemia.

Em pacientes com hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a


rim nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com aumento dos
nveis sricos de ureia e creatinina.

Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode causar aumento de at
30% da creatininemia, mas a longo prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor.

Seu uso contraindicado na gravidez pelo risco de complicaes fetais.

Seu emprego deve ser cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes


e mulheres em idade frtil.

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.28 Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II

Os frmacos bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II)


so eficazes no tratamento da hipertenso por antagonizar a ao da
angiotensina II pelo bloquear especifico dos receptores AT1.

6.28.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

122
122
Tabela 61 Principais reaes adversas dos bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II (PRM 5)

Tontura

Reao de hipersensibilidade cutnea (rash)

As precaues para seu uso so semelhantes s descritas para os IECA

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

6.29 Inibidores diretos da renina

Atualmente a classe dos inibidores diretos da renina est representada por


apenas um nico frmaco disponvel para uso clnico, o Alisquireno.

O alisquireno promove a inibio direta da ao da renina diminuindo a


formao de angiotensina II.

6.29.1 Principais reaes adversas (PRM 5)

Tabela 62 Principais reaes adversas dos inibidores diretos da renina (PRM 5)

Rash cutneo

Diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia)

Aumento de CPK

Tosse

Seu uso contraindicado na gravidez

Fonte: Adaptado de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

123
123
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