MIOMATOSIS UTERINA

Los leiomiomas uterinas son neoplasias benignas del utero constituidas principalmente por msculo liso. Los
leiomiomas estn presentes en 20 a 25% de las mujeres en etapa reproductora, pero por alguna razn desconocida,
son de 3 a 9 veces ms frecuentes en mujeres negras que en blancas. De hecho, hacia la quinta dcada de la vida
hasta 50% de las mujeres negras tendr leiomiomas
La etiologa de este tumor comn no se conoce. Los leiomioma no son detectables antes de la pubertad y, al tener la
facultad de respuestahacia las hormonas, normalmente slo crecen durante los aos reproductores. Aunque se
pueden presentar como crecimientos microscpicos aislados, mas comnmente son mltiples. De ordinario tiene un
tamao menor de 15 cm, pero en ocasiones poco frecuentes pueden alcanzar proporciones enormes, con peso
mayor de 45 kg
Aunque suelen ser asintomticos, los leiomiomas pueden producir una gama amplia de problemas que incluyen
metrorragia, dolor, y aun infertilidad. De hecho la hemorragia uterina excesiva por leiomioma es una de las
indicaciones ms comunes de histerectoma
La causa de los leiomiomas uterinos no se conoce, los estrgenos estn implicados en su crecimiento. Los leiomioma
contienen receptores de estrgenos en concentraciones mayores que en el miometrio circundante, pero en
concentraciones ms bajas que en el endometrio
Los leiomiomas suelen ser multiples, separados y esfricos o irregularmente lobulados. Aunque los leiomiomas tienen
una conertura capsular falsa, estn bien delimitados del miometrio circundantes.
Clasificacin de los Leiomiomas:
Se clasifican de acuerdo a la localizacin anatmica, los leiomioma submucosos cuando estn ubicados
inmediatamente por debajo del endometrio y tienden a omprimirlo al crecer hacia la luz uterina. Su impacto sobre el
endometrio y su riego sanguneo conduce con frecuencia a hemorragia uterina irregular. Los leiomiomas tambin
pueden desarrollar pedculos que hacen protusin completa al interior de la cavidad uterina, a veces pueden hasta
pasar a travs del conducto cervical estando todava fijos al cuerpo por un tallo largo. Cuando esto sucede los
leiomioma pueden padecer torsin e infeccin padecimientos que deben tomarse en cuenta antes del tratamiento.
Los leiomiomas intramurales o instersticiales estn situados dentro de la pared uterina, dndole una consistencia
variable. Los leiomiomas subserosos o subperitoneales pueden estar situados justo en la superficie serosa del utero y
pueden protruir hacia el exterior del miometrio. Los leiomiomas subserosos tambin pueden volverse pediculados. Si
tal tumor adquiere circulacin sangunea extrauterina a partir de los vasos del epipln, su pedculo puede atrofiarse
y resorberse, se dice entonces que el tumor es parsito. Los tumores subserosos que se originan lateralmente se
pueden extender entre las capas peritoneales del ligamento y convertirse en leiomiomas intraligamentosos. Esto
puede conducir a deterioro del urter o del riesgo sanguneo plvico o de ambas cosas.
Clnica:
Hay sntomas en solo el 35 a 50 % de las pacientes con leiommioma. Los sntomas dependen de su localizacin,
tamao, estado de preservacin y de que la paciente est o no embarazada.
La hemorragia uterina anormal es la manifestacin clnica ms importante de los leiomiomas y esta en hasta el 30 %
de las pacientes. La hemorragia anormal produce anemia por deficiencia de hierro, la cual puede volverse
incontrolable con terapetica de hierro cuando la hemorragia es intensa y prolongada . la hemorragia de un
leiomioma submucoso pueden producirse por interrupcin del riego sanguneo al endometrio, distorsin y congestin
de los vasos circundantes, particularmente las venas o ulceracin del endometrio suprayacente. Es ms comn que
la paciente tenga una menstruacin intensa, prolongada(menorragia), manchado premenstrual o tincin leve
prolongada despus de la menstrucacin, puede existir hemorragia intermenstruales.
Los leiomiomas pocas veces son dolorosos, a menos que haya deterioro vascular. Asi, el dolor puede ser el resultado
de degeneracin asociada con oclusin vascular, infeccin torsin de un tumor pediculado o contracciones
miometriales para expulsar a un mioma submucoso de la cavidad uterina.
Los tumores grandes pueden producirse una sensacin de pesantez en el rea plvica o quizs una molestia descrita
como una sensacin de pujo
Los efectos de presin son pocos comunes y difciles de relacionar directamente con leiomioma. Los leiomiomas
intramurales o interligamentosos pueden distorsionar u obstruir rganos. Los tumores parsitos causan obstruccin
intestinal si son grandes o afectan al epipln o al intestino. Los tumores cervicales provocan exudado
serosanguinolento y hemorragia vaginal, dispaurremia e infertilidad. Los tumores cervicales grandes pueden llenar la
pelvis verdadera, desplazando o comprimiendo los urteres, vejiga o recto.
La compresin de estructuras circundantes puede producir sntomas urinarios o hidroureter
La infertilidad en el 2 al 10 % de las pacientes
La incidencia de aborto espontaneo secundario a leiomioma es dos veces mayor que en las mujeres normales
Examen
Los miomas se descubren fcilmente en el examen bimanual regular del utero o con la palpacin del abdomen
inferior
Datos de laboratorio pueden indicar anemia por el sangrado.
Estudio por imgenes la ecografa plvico y transvaginal permite determinar aumento de tamao del uterino y la
presencia de miomas
La histerosalpingografia til para detallar el leiomioma intrauterino en la paciente infrtil
La tomografa y resonancia magntica determinan nmero, tamao y ubicacin del leiomioma pero rara vez es
necesario
La histerocopio nos permite la extirpacin del mioma submucoso
Realizar legrado fraccionado para descartar la posibilidad de un cncer endometrial
TRATAMIENTO
Terapia mdica
El objetivo de la terapia mdica es aliviar la sintomatologa. Para las mujeres que prefieren manejo conservador,
existen mltiples terapias mdicas. Tiene como ventaja evitar las complicaciones del manejo quirrgico y permitir la
conservacin del tero. Estas terapias deben ser tomadas como la primera lnea de tratamiento. Las terapias
disponibles son:
Estrgenos y progestinas: La combinacin o progestinas solas, son a menudo la primera lnea de tratamiento de
estas pacientes. A pesar de que esta terapia produce atrofia endometrial y estabilizacin, no han mostrado disminuir
el tamao del mioma.26 Inhibidores de la sntesis esteroidea:
Agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (anlogos de GnRH): Es la terapia actual ms exitosa para
el manejo mdico de los miomas. Estos medicamentos hacen una regulacin a la baja de los receptores de GnRH a
nivel de la hipfisis, causando una reduccin profunda de hormona folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante
(LH) y esteroides ovricos y, por lo tanto, causan un incremento repentino inicial, causando hiperestrogenismo y
posteriormente producen un estado de hipoestrogenismo. Esto ocasiona amenorrea y declinacin en el tamao del
mioma de 35 a 65%; la disminucin del tamao se hace ms evidente a los tres meses de terapia. Los agonistas de
la GnRH adems se consideran de valor en la terapia preoperatoria para pacientes con anemia o miomas de gran
tamao. Los efectos colaterales debidos al hipoestrogenismo son: bochornos, cefalea, sequedad vaginal, depresin,
desmineralizacin sea que ocasiona osteoporosis.3 La terapia hormonal puede aliviar esta sintomatologa. Algunos
de estos agentes son la nafarelina, goserelina, leuprolide, buserelina y la triptorelina.
Antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas: estos medicamentos inhiben los receptores hipofisiarios
de GnRH y causan una declinacin inmediata de FSH y LH; esto debido a una modificacin adicional de la molcula
de GnRH, lo que origina un anlogo sin actividad intrnseca, pero que compite con la GnRH por el mismo sitio
receptor. El efecto rpido provoca una duracin corta del tratamiento y efectos colaterales relacionados. El grado de
reduccin en el tamao del mioma es comparable con el antes mencionado por los agonistas de GnRH. Algunos
efectos adversos son los bochornos y cefalea. Inhibidores de la aromatasa: Inhiben directamente la sntesis de
estrgenos y producen rpidamente un estado hipoestrognico. Los niveles de estrgeno srico disminuyen despus
del primer da de tratamiento. Se sabe que los miomas sobreexpresan aromatasa, una estrgeno sintetasa, lo cual
sugiere que los miomas producen su propio estrgeno, y que los inhibidores de la aromatasa pueden tener como
blanco esta fuente de estrgenos. stos son una prometedora terapia debido a su rpido efecto hipoestrognico, y a
la posibilidad de iniciar la terapia en cualquier momento del ciclo menstrual.26 Moduladores de los receptores
esteroideos:
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (SERM): Son agentes no esteroideos que se unen a los
receptores de estrgenos y exhiben un efecto agonista o antagonista estrognico, dependiendo del tejido blanco. El
tamoxifeno es un SERM, su accin agonista en el endometrio causa un incremento en el riesgo de hiperplasia
endometrial y cncer. El raloxifeno a diferencia del tamoxifeno, no tiene actividad agonista en el endometrio.
Moduladores de los receptores de progesterona (mifepristona): son antiprogestinas con una accin antagonista
primaria. Esta clase de agentes reduce el nmero de receptores de progesterona, y produce amenorrea y supresin
del mioma. La mifepristona tambin inhibe el ciclo ovrico, mantiene un estado hormonal similar a la fase folicular
temprana, y afecta el aporte vascular de los miomas.26 Algunos estudios sealan que la mifepristona es una terapia
efectiva para la regresin de los miomas, adems de mantener estable la densidad sea. El desarrollo de hiperplasia
endometrial es un efecto que limita el uso a largo plazo de este medicamento. Moduladores selectivos de los
receptores de progesterona (asoprisnil): Estos agentes exhiben una actividad agonista y antagonista, con un alto
grado de especificidad para los receptores de progesterona y selectividad por el tejido. Esta terapia causa una
supresin directa de la proliferacin del endometrio, pero no provoca cambios en la concentracin basal de
estrgenos, no afecta la ovulacin y no interrumpe el ciclo menstrual.27
Terapia andrognica: El danazol es un derivado de la 19-nortestosterona que inhibe la secrecin de gonadotropinas
en la hipfisis, la produccin de esteroides ovricos y suprime el crecimiento endometrial. El efecto del danazol es
esencialmente andrognico, con propiedad progestnica, antiprogestgeno y antiestrognica moderadas. Disminuye
efectivamente el volumen del mioma. La gestrinona es un derivado de la etinil-nortestosterona, y tiene propiedades
antiestrognicas y antiprogestognicas. Esta terapia induce de manera efectiva amenorrea y disminuye el tamao del
mioma. Una ventaja de la gestrinona es el efecto duradero que deja en el mioma despus de la descontinuacin del
medicamento.26 Los efectos ms comunes asociados con el danazol incluyen: ganancia de peso, edema,
disminucin del tamao de glndulas mamarias, acn, piel grasa, hirsutismo, voz grave, cefalea, bochornos,
alteracin en la libido y calambres musculares.
Dispositivo intrauterino con progestina: Estos dispositivos han sido estudiados como tratamiento local de la
menorragia y miomas sintomticos. El dispositivo intrauterino con levornogestrel es un mtodo probado, efectivo y
reversible en el manejo de menorragia, el cual inactiva y atrofia el endometrio.26 Los efectos colaterales
documentados incluyen sangrado irregular, cefalea, nusea, mastalgia, acn, quistes funcionales de ovario,
depresin, ganancia de peso y dolor en abdomen bajo. Est contraindicado su uso en teros de gran tamao y con
distorsin de la cavidad uterina o con presencia de miomas submucosos.

MIOMECTOMIA indicada en paciente sintomticas que desean conservar su fertilidad

HISTERECTOMIA indicada en grandes miomas, si lo ovarios estn enfermos o su circulacin ha sido daada,ser
necesaria la ooforectomia, los ovarios deben ser conservados en pacientes jvenes y se extirpan en pacientes
mayores de 45 aos
PRECAUCIONES O INDICACIONES
Realizar estudio citolgico cervical previo a la programacin quirrgica y si el caso lo amerita realizar estudio
coploscopia
La miomatosis uterina si el principal sntoma de la paciente es la HUA realizar el legrado fraccionado para
descartar la presencia de cncer de endometrio .

Dra. Mlida Flor Emn