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Resumo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Hepatite C Ministrio da Sade 2017

Este protocolo recomenda a realizao do teste de genotipagem para os casos com indicao de tratamento. O
paciente com hepatite C deve ser imunizado para as hepatites A e B.
A Resposta Viral Sustentada (RVS) obtida por meio do tratamento constatada com o resultado de HCV-
RNA indetectvel na 12 ou 24 semana de seguimento pstratamento, conforme o regime teraputico
institudo.
As consultas devem ser realizadas no mnimo a cada seis meses, considerando o estado clnico do paciente, o
tratamento em curso e a gravidade da doena.

Estadiamento de doena heptica:

Os ndices APRI e FIB4 esto indicados, PREFERENCIALMENTE, em casos de monoinfeco pelo HCV.
Coinfeces podem afetar os escores, superestimando o grau de comprometimento heptico.
O tratamento est indicado para pacientes monoinfectados pelo HCV com APRI > 0,5 ou FIB4 > 1,45
caracterizando METAVIR _ F2.

A bipsia heptica e o exame padro-ouro para a avaliao da fibrose heptica. A bipsia ideal deve ser
cilndrica, no fragmentada, contendo de 10 a 20 espaos-porta.
Contraindicaes relativas: ascite, obesidade mrbida, possibilidade de leses hepticas vasculares, amiloidose,
incapacidade de cooperao do paciente;
Contraindicaes absolutas: coagulopatia grave, infeco no parnquima heptico, obstruo biliar extraheptica.
So critrios necessrios: Doena heptica compensada; plaquetas >60.000/mm3; atividade de protrombina >50%.

O tratamento est indicado para todos os pacientes com bipsia heptica ou elastografia heptica que indique
METAVIR _ F2.

Potencial interferncia em situaes que aumentam a rigidez heptica, independentemente de fibrose ou de atividade
necroinflamatoria (ALT > 5x o limite superior da normalidade LSN), colestase, esteatose e ascite. A elastografia
apresenta tambm outras limitaes como valores de referncia distintos, variando de acordo com a origem da
doena heptica, e eventual mau desempenho em casos de obesidade (IMC > 30kg/m2), com falhas de aprox 20%.

As classes de Child-Pugh so A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10). Em geral, a


descompensao indica cirrose com um escore de Child-Pugh>7 (classe B de Child-Pugh), sendo esse nvel
um critrio aceito para incluso no cadastro de transplante heptico. O tratamento esta indicado para pacientes
com sinais clnicos e/ou achados ecogrficos de cirrose heptica. Estes pacientes no necessitam de bipsia.
Indicaes de tratamento:
A terapia da hepatite C crnica est indicada, prioritariamente, para os pacientes no tratados previamente com
daclatasvir, simeprevir, sofosbuvir e associao dos farmacos ombitasvir hidratado, veruprevir di-hidratado/ritonavir
e dasabuvir sdico monoidratado (3D) e que apresentem os seguintes resultados de exames indicativos de doena
heptica moderada a avancada:
METAVIR F3 ou F4 por APRI/FIB4, bipsia ou elastografia heptica;
OU
Evidncias de cirrose (varizes de esfago, ascite, alteraes da morfologia heptica compativeis com cirrose);
OU
Bipsia heptica ou elastografia heptica com resultado METAVIR F2.

Na ausncia de doea heptica moderada a avanada, o tratamento da hepatite C est indicado para os pacientes
com diagnstico de hepatite C crnica incluidos nas situaes abaixo:
Coinfeccao pelo HIV; Coinfeccao pelo HBV; Manifestaes extra-hepticas com acometimento neurolgico motor
incapacitante, porfiria cutnea, lquen plano grave com envolvimento de mucosa; Crioglobulinemia com
manifestao em rgao-alvo (glomerulonefrite, vasculites, envolvimento de olhos, pulmo e sistema nervoso
perifrico e central); Poliarterite nodosa; Insuficincia renal crnica avancada (depurao de creatinina inferior ou
igual a 30 mL/min); Purpura trombocitopnica idioptica (PTI); Ps-transplante de fgado e de outros rgos slidos;
Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma mltiplo e outras doenas hematolgicas malignas; Hepatite autoimune;
Hemofilia e outras coagulopatias hereditrias;Hemoglobinopatias e anemias hemolticas.

Pacientes coinfectados HCV/HIV gentipo 1 s sero elegveis ao tratamento com a associao dos frmacos
ombitasvir, veruprevir/ ritonavir e dasabuvir (3D) quando apresentarem doena renal avanada (depurao de
creatinina inferior ou igual a 30 mL/min) e tiverem seu tratamento antirretroviral ajustado a fim de se
evitarem interaes medicamentosas indesejadas.

O tratamento da hepatite C com esquemas livres de interferon, na vigncia de hepatocarcinoma, assunto


controverso na literatura, considerando a possibilidade de recidiva do tumor aps o tratamento. Entretanto,
nesses casos, a indicao ou contraindicao do tratamento dever ser individualizada. Em pacientes com
perspectiva de transplante em curto prazo (< 6 meses), o tratamento dever ser postergado para o ps-
transplante. Todos os pacientes com CHC e tratados com DAA devero ser acompanhados periodicamente
com o objetivo de deteco precoce de eventuais recidivas ou de progresso do tumor.
Pacientes com hepatite C crnica gentipo 1 coinfectados pelo HIV:
O principal regime teraputico composto por sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina durante 12 semanas (sem
cirrose) ou 24 semanas (cirrose Child-Pugh B e C).
Na presena de insuficincia renal, indica-se o tratamento com a associao dos frmacos ombitasvir,
veruprevir/ritonavir e dasabuvir (3D) aps ajuste da medicao antirretroviral.
Pacientes com hepatite C crlnica gentipo 1, com cirrose Child B e C:
O nico esquema recomendado e composto por sofosbuvir + daclatasvir +/- ribavirina durante 24 semanas.
O acrscimo de ribavirina (quando seu uso for opcional) aos diferentes esquemas teraputicos podera ser
realizado para qualquer paciente, sendo particularmente recomendado aos pacientes experimentados ou que
apresentem cirrose heptica, a fim de aumentar a taxa de RVS. Em pacientes coinfectados pelo HIV, sugere-
se a adio de ribavirina ao esquema teraputico. Pacientes preditores de m resposta ao tratamento.

A mensurao do HCV-RNA deve ser realizada por metodologia de Real Time PCR com limite de deteco
<15UI/mL para monitoramento da eficcia do tratamento. A realizao do HCV-RNA est indicada para
confirmar o diagnstico de hepatite C crnica imediatamente antes de iniciar o tratamento, ao final da 12
semana aps o trmino do tratamento ou na 24 semana aps o trmino do tratamento, para avaliar a eficcia
teraputica.

Containdicaes:

Ribavirina: Alergia, Gravidez, Amamentao, Histria prvia de insuficincia cardaca grave, incluindo
doena cardaca instvel ou no controlada nos seis meses anteriores (a critrio mdico); Disfuno heptica
grave ou cirrose descompensada (a critrio mdico); Hemoglobinopatias talassemia, anemia falciforme,
dentre outras (a critrio mdico); Hemoglobina < 8,5 g/dL

Alfapeguinterferona 2a ou 2b: Cardiopatia grave; Disfuno tireoidiana no controlada; Distrbios


psiquitricos no tratados; Neoplasia recente; Insuficincia heptica; Antecedente de transplante que no de
fgado;
Tratamento Posologia: Alfapeguinterferona 2a 40 KDa 180 mcg/semana via SC; Alfapeguinterferona 2b 12 KDa -
1,5mcg/kg/semana via SC; Ribavirina comprimidos de 250mg 11mg/kg/dia VO ou 1g (<75kg) e 1,2g (>75 kg);
Sofosbuvir comprimidos de 400mg 400mg/dia VO; Daclatasvir comprimidos de 30mg 30mg/dia VO ; Daclatasvir
comprimidos de 60mg 60mg/dia VO; Simeprevir comprimidos de 150mg 150mg/dia VO.
Veruprevir 75mg / ritonavir 50mg / ombitasvir 12,5mg 2 comprimidos uma vez ao dia (pela manh) + 1 comprimido
de dasabuvir 250mg duas vezes ao dia (manh e noite).