Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
T DENGAN ASCITES +
SUSPEK SIROSIS HEPAR + HEPATITIS B VIRUS DI RUANG ANGGREK
KAMAR 2004 RSU A W SYAHRANIE SAMARINDA
OLEH
DASRI
16.113082.5.0301
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
Tangal : 27/01/2016
Nama Mahasiswa : Richo Yuri Saputra
: Perempuan : Meninggal
: Tinggal serumah
Dari keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.
3. Pola eliminasi
Data Subjektif:
Klien mengatakan biasa buang air kecil 4-5 x/hari, tidak ada nyeri, warna air
kemih sepert teh. BAB setiap hari, kadang lembek/cair/keras, warma kuning
dan tidak ada masalah. Kemampuan perawatan diri dilakukan mandiri.
Hasil pemeriksaan fisik
BU 8 x/m, nyeri tekan pada perut quadran kiri atas dan wajah sedikit
meringis, ada distensi abdomen, tidak ada spider navy
V. TERAPI
Diit tinggi albumin rendah garam
IVFD RL 12 tpm
Inj. Cefriaxone 2 x 1 gr/IV
Inj. Omeprazol 2 x 1 vial/40 mg/IV
Inj. Metoclopramide 3 x 1 amp/10 mg/2 ml/IV k/p
Sucralfat sirup 3 x 2 cth
Paracetamol tab 3 x 1 tab/500 mg
Nutritional Monitoring
4.12 Lakukan pengukuran antropometri
komposisi tubuh (misalnya indeks
masa tubuh dan pengukuran lingkar
pinggang)
4.13 Monitor adanya mual dan muntah
4.14 Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktivitas
4.15 Monitor jaringan konjungtiva pucat,
memerah, dan kering
4.16 identifikasi kelainan pada kuku
4.17 Identifikasi kelainan pada rongga
mulut (misalnya peradangan, perda-
rahan gusi; bibir kering atau pecah-
pecah, luka, lidah kirmizi, dan hyper-
emic dan hipertrofikpapila
4.18 Lakukan pengujian laboratorium,
pemantauan hasil (mis: kolesterol,
serum albumin,transferin, nitrogen
dalam urin 24-Jam, kadar urea,
nitrogen, Kreatinin,hemoglobin,
hematokrit, imunitas seluler, limfosit
total dan kadar elektrolit)
Medication Administration
4.19 Lakukan prinsip 5 benar
4.20 Monitor alergi, interaksi, dan
kontraindikasi dari pengobatan
4.21 Siapkan pengobatan menggunakan
peralatan yang tepat dan teknik
pemberian obat yang benar
4.22 Bantu pasien minum obat
4.23 Berikan obat sesuai teknik dan
rutenya
4.24 Dokumentasikan pemberian obat
dan respon pasien, menurut
pedoman yang ada
2.2 Menentukan S: -
kemungkinan faktor risiko O: Mencocokkan obat yang ditebus
III ketidakseimbangan keluarga pasien di apotik dengan
cairan instruksi dokter
30/01/2015
07.20 I 1.3 Menanyakan kondisi klien S: Tn. T mengatakan mulai ada napsu
hari ini makan
O: ascites masih ada
IV 4.19 Melakukan prinsip 6
benar
08.00 V 5.2 Menjelaskan sebelum S: Tn. T mengatakan menerima semua
prosedur dan apa yang perawatan yang terbaik untuk Tn. T
dirasakan selama O: Tn. T kooperatif
prosedur
XI. EVALUASI
Tgl/Jam Evaluasi TTD
27/01/2015 S: Tn. T berusia 43 tahun dengan diagnosis medis Sirosis Hepatis dan
07.40 diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
O: Tn. T berusia 43 tahun terpasang IVFD RL 12 tpm tanggal 26/01/2015
A: Assesment
1. Masalah gangguan rasa nyaman fisik sebagian teratasi ditandai
dengan klien mampu mengontrol gejala, fisik belum membaik,
klien menemukan posisi yang nyaman untuk beristirahat
2. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sebagian teratasi ditandai hasil kimia darah ringan menyimpang
dari nilai normal. Asupan makanan melalui mulut dan asupan
cairan melalui oral dengan skala 3. Asupan cairan melalui
intravena, asupan nutrisi parenteral skala 4
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan sebagian teratasi, ditandai dengan
pengetahuan sedang skala 3 tentang kebiasaan nutrisi yang
sehat, manfaat aktivitas dan latihan, penggunaan efek dari kafein
dan strategi mencegah paparan infeksi penyakit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati sudah terjadi ditandai dengan distensi
abdomen, ascites, nilai test fungsi liver, nilai WBC dan napsu
makan skala 2.
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan sebagian
teratasi ditandai dengan tidur/istirahat, manifestasi fisik dan
perilaku, kesukaran memecahkan masalah, mengungkapkan
cemas dan mengungkapkan prihatin dengan skala 3.
P: Intervensi asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan, obat
diminum secara rutin, injeksi diberikan sesuai jadwal, rencana USG
Abdomen
28/01/2015 S: Tn. T berusia 43 tahun dengan diagnosis medis Sirosis Hepatis dan
14.00 diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
O: Tn. T berusia 43 tahun terpasang IVFD RL 12 tpm tanggal 26/01/2015
A: Assesment
1. Masalah gangguan rasa nyaman fisik sebagian teratasi ditandai
dengan klien mampu mengontrol gejala, fisik belum membaik,
klien menemukan posisi yang nyaman untuk beristirahat
2. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sebagian teratasi ditandai hasil kimia darah ringan menyimpang
dari nilai normal. Asupan makanan melalui mulut dan asupan
cairan melalui oral dengan skala 3. Asupan cairan melalui
intravena, asupan nutrisi parenteral skala 4
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan sebagian teratasi, ditandai dengan
pengetahuan sedang tentang kebiasaan nutrisi yang sehat,
manfaat aktivitas dan latihan, penggunaan efek dari kafein dan
strategi mencegah paparan infeksi penyakit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor risiko
disfungsi hati sudah terjadi ditandai dengan distensi abdomen,
ascites, nilai test fungsi liver, nilai WBC dan napsu makan skala 3.
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan sebagian
teratasi ditandai dengan tidur/istirahat, manifestasi fisik dan
perilaku, kesukaran memecahkan masalah, mengungkapkan
cemas dan mengungkapkan prihatin dengan skala 3.
P: Intervensi asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan, obat
diminum secara rutin, injeksi diberikan sesuai jadwal, Rencana cek
Gamma Gt, 112 dan foto thorax serta Transfusi albumin 20% I viral
(3x) hari ini hari I
30/01/2015 S: Tn. T berusia 43 tahun dengan diagnosis medis Sirosis Hepatis dan
14.00 diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
O: Tn. T berusia 43 tahun terpasang venflon tanggal 26/01/2015
A: Assesment
1. Masalah gangguan rasa nyaman fisik sebagian teratasi ditandai
dengan klien mampu mengontrol gejala, fisik mulai membaik,
klien menemukan posisi yang nyaman untuk beristirahat
2. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sebagian teratasi ditandai hasil kimia darah ringan menyimpang
dari nilai normal. Asupan makanan melalui mulut dan asupan
cairan melalui oral dengan skala 4. Asupan cairan melalui
intravena, asupan nutrisi parenteral skala 4
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan teratasi, ditandai dengan pengetahuan
banyak tentang kebiasaan nutrisi yang sehat, manfaat aktivitas
dan latihan, penggunaan efek dari kafein dan strategi mencegah
paparan infeksi penyakit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati sudah terjadi ditandai dengan distensi
abdomen, ascites, nilai test fungsi liver, nilai WBC dan napsu
makan skala 3.
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan sudah teratasi
ditandai dengan tidur/istirahat, manifestasi fisik dan perilaku,
kesukaran memecahkan masalah, mengungkapkan cemas dan
mengungkapkan prihatin dengan skala 4.
P: Intervensi asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan, obat
diminum secara rutin, injeksi diberikan sesuai jadwal, transfuse
albumin 20% I viral (3x) hari III.