ASUHAN KEPERAWATAN PADA An S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLR DI RUANG NICU

RUMAH SAKIT UMUM MATARAM
TANGGAL 14 MARET 2005

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Data
Nama Klien : An S Nama Ayah : S (30 th)
Umur : 2 hari Nama Ibu : M (26 th)
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Ayah : Swasta
Agama/Suku : Islam/Sasak Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan : - Agama : Islam
Alamat : Langko, Duman Pendidikan : SMA/SMP
Lingsar, Lobar Alamat : Langko, Duman
Lingsar, Lobar
B. Keluhan Utama
Lahir dengan berat badan lahir rendah dan tidak langsung menangis.
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
Bayi lahir dengan partum spontan di Rumah Sakit Umum R.Soedjati
Purwodadi tanggal 7 Juli 2017 jam 07.00 dengan BB = 1800 gram, TB =
40cm, LK=25 cm, anus +, serta apgar score 9/9/10. Bayi di diagnosis lahir
dengan berat badan rendah, memerlukan perawatan lebih lanjut untuk
membuat berat badan bayi ideal.
D. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Karena umur bayi baru 2 hari, maka tidak ada riwayat penyakit bayi yang
pernah di alami sebelumnya.
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1. Prenatal (Hamil)
 Selama kehamilan ibu klien tidak pernah menderita penyakit yang
membahayakan atau mengganggu kehamilannya seperti hiperremis
gravidarum.
2. Natal (Lahir)
Umur kehamilan pada saat melahirkan 33 minggu pada tanggal 7 Juli
2017, ibu melahirkan dengan partum spontan dengan BB = 1700 g, TB
= 40 cm, LK = 23 cm, AS = 9/9/10.
3. Postnatal
Setelah bayi lahir dilakukan pembersihan jalan napas, pemeriksaan
apgar score dengan nilai 9/9/10, DJJ = 124 x/menit, suhu = 36 oC, bayi
langsung dibawa ke ruang NICU dan langsung dilakukan pemanasan
dan pemasangan oksigen, infuse dextrose 10 % 6 tetes/menit,
dilakukan pemeriksaan fisik ditemukan anus +, rambut lebat dan
terdapat banyak lanugo, pembentukan putting susu belum sempurna.

F. Riwayat \Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang
serupa dengan klien yaitu lahir dengan berat badan yang sangat rendah
seperti yang dialami klien saat ini, dan dalam keluarga tidak ada anggota
keluarga yang sedang menderita penyakit menurun serta menular lainnya
seperti DM, Hypertensi, TBC dan lain-lain yang membuat keluarga sampai
rawat inap.
G. Riwayat tumbuh kembang.
1. Pemeriksaan fisik
Pada saat pengkajian keadaan umum bayi lemah, berat badan bayi
menurun menjadi 1500 gram yang mulanya 1700 gram, dengan
panjang badan, panjang badan 32 cm, lemak dalam tubuh bayi sedikit.
2. perkembangan.
- Motorik kasar : aktifitas klien masih lemah dan bila dirangsang
belum ada respon yang adekuat.
 - Motorik halus : belum dapat berfungsi secara optimal karena umur
klien baru 2 hari.
- Bahasa : belum mampu berkomunikasi dengan baik secara
langsung, bahasa bayi adalah menangis
- Social : interaksi dengan lingkungan terbatas.
H. Psikologi keluarga
Ibu terlihat cemas karena takut akan kondisi bayinya yang lahir dengan
berat badan rendah, ibu sering menanyakan bagaimana perawatan
selanjutnya.
I. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola respirasi
Frekuensi pernapasannya 48x/menit, tidak didapat pernapasan cuping
hidung dan tarikan dinding dada, terpasang oksigen 1 liter/menit.
2. Nutrisi
A. Bb : 1700 gr
Z score berat badan menurut tinggi badan
Z score = Nilai real nilai median
SD Lower
= 1.7 3.3 = - 4 (sangat kurus)

B. Bilirubin total 21,8 mg/dl ( Nilai normal 0,1 1,0 )

Bilirubin Direct 0,4 mg/dl ( Nilai normal 0- 0,2)
Bilirubin Indirect 21,4 mg/dl
C. mukosa bibir kering
D. Asi
3. Eliminasi
Abdomen tidak kembung, buang air besar dan kecil lancar. BAB
kurang lebih 3 kali sehari berwarna hitam dan konsistensi lembek, dan
BAK kurang lebih 10 kali/hari berwarna jernih.
4. Aktifitas
 Aktifitas masih lemah dan bila sedikit dirangsang dapat sedikit
bergerak spontan
5. Istirahat tidur
Jumlah tidur bayi sekitar 18-20 jam/hari selalu dalam keadaan tidur
kecuali bayi dalam keadaan lapar atau kain popok basah oleh urine
atau feses.
6. Suhu tubuh
Suhu tubuh bayi pada saat pengkajian 36,9 oC
7. Personal hygiene
Bayi dimandikan dengan diseka 1 kali sehari dan kebersihan bayi
dibantu oleh perawat dan ibu, popok diganti setiap kali popok basah
oleh urin dan feses.
J. Pemeriksaan Fisik
a. Reflek menggenggam : lemah
b. Refleks menghisap : lemah
c. Tonus otot/aktifitas : lemah
d. Kekuatan menangis : lemah
e. Kapala/leher
Fontanela anterior : lebar
Lingkar kepala : 25 cm
Gambaran wajah : jelas
Leher : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar
tiroid/distensi vena jugolaris)

K. Hasil uji laboratorium

Tanggal 4 Juli 2017
GDS : 76 mg/dl ( Nilai normal 70-140 mg/dl)
Tanggal 7 Juli 2017
Bilirubin total 21,8 mg/dl ( Nilai normal 0,1 1,0 )
Bilirubin Direct 0,4 mg/dl ( Nilai normal 0- 0,2)
Bilirubin Indirect 21,4 mg/dl
 L. Terapi.
IVFD : KA-EN 1B
Sonde : 10 CC/ 2 jam (ASI/PASI)
II. NURSING CARE PLAN
a) Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1.| Ds : ibu mengatakan kwatir Kurang Cemas
dengan berat badan bayi yang pengetahuan
kurang.
Do : Ibu terlihat cemas dan
gelisah, BB bayi 1700 gr

3 Ds : perawat ruangan Refleks menelan Potensial

mengatakan jika klien dan menghisap perubahan nutrisi
diberi ASI/PASI melalui yang masih kurang dari
sonde lebih dari lemah serta kebutuhan
10cc/2jam maka klien terdapatnya
terlihat biru retensi
Do : K/u lemah
- Refleks menghisap dan
menelan bayi masih
lemah.
- Berat badan bayi turun
menjadi 1500 g, yang
semulanya 1700 g
Terlihat adanya
pemasangan sonde
(10cc/2jam)
 b) Diagnosa Keperawatan
1. Potensial terjadi hipotermi b/d Tidak mampu mengontrol suhu tubuh
2. Potensial perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Refleks
menelan dan menghisap yang masih lemah

III. Rencana Keperawatan

a) Prioritas Masalah
1) Potensial terjadi hipotermi b/d Tidak mampu mengontrol suhu tubuh.
2) Potensial perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d Refleks
menelan, menghisap yang masih lemah

b) Rencana Keperawatan
N D
Hr/tgl Tujuan Rencana Tindakan Rasionalisasi
o x
1 Senin Setelah I 1) Observasi vital 1) Tanda-tanda vital
14-03- dilakukan sign setiap 8 jam merupakan acuan
05 tindakan 1x24 atau lebih sering untuk mengetahui
jam diharapkan keadaan umum
hipotermi tidak klien dan untuk
terjadi dengan 2) Monitor suhu mendeteksi
kriteria : incubator setiap 3 kejadian hipotermi
- Suhu tubuh jam atau lebih sedini mungkin
masih dalam sering.
batas-batas 2) Suhu incubator
normal 36- berperan penting
37oC 3) Anjurkan pada dalam menjaga
ibu agar agar bayi tidak
kooperatif dalam hipotermi.
perawatan
bayinya. 3) Ibu yang kooperatif
sangat membantu
 dalam perawatan
anaknya sehingga
tujuan perawatan
yang ingin dicapai
dapat dicapai
2 secara oprtimal.

Senin Setelah 1) Anjurkan ibu 1) Karena refleks

14-03- dilakukan untuk hisap dan menelan
05 tindakan selama mengeluarkan bayi masih lemah
2x24 jam di ASInya untuk di maka salah satu
harapkan berikan melalui cara pemberiannya
potensial sonde. yaitu melalui
perubahan nutrisi 2) Berikan bayi sonde.
kurang dari ASI yang telah 2) ASI merupakan
kebutuhan tubuh di sediakan makanan yang
tidak terjadi ibunya. terbaik untuk bayi
dengan criteria: 3) Cek adanya 3) Menandakan
- residu bahwa tubuh sudah
dapat menerima
makanan dan
diserap dengan
baik.
IV. Implementasi
Hari Dx Tindakan Respon Hasil
tgl,/Jam
I Memonitor suhu incubator setiap
2 jam sekali atau lebih sering. Ds :
Do :Incubator dalam
keadaan hidup dengan suhu
berkisar antara 37-38 OC
Mengobservasi vital sign setiap
8 jam atau lebih sering meliputi :
Suhu : -
RR :-
DJJ :- Ds:
Do:Dari hasil observasi
didapatkan nilai-nilai vital
sign sebagai berikut :
Menganjurkan pada ibu dan DJJ : 160 x/menit
keluarga agar kooperatif dalam Suhu : 36,9 OC
perawatan bayinya : RR : 48 x/menit.
- Setiap masuk ruang
perawatan anjurkan ibu
memakai baju
pengunjung yang telah
II disediakan.
- Melarang keluarga yang Ds : ibu kooperatif
lain memasuki ruang Do :Ibu dan keluarga
perawatan tampak kooperatif dalam
perawatan bayinya terlihat
setiap ibu dan keluarga yang
masuk memakai baju
pengunjung yang telah
 disediakan di dekat pintu
Memonitor ada atau tidaknya bagian dalam sebelah kiri.
tanda-tanda infeksi pada daerah-
daerah bekas tempat
dilakukannya tindakan. Seperti :
Adanya kemerahan, bengkak 1) Tidak ada tanda-tanda
ataupun rasa hangat dan rasa infeksi yang ditemukan
nyeri. pada saat pengkajian.

III Menjaga keadaan nutrisi 2) Sonde telah diberikan

klien.dengan selalu memberikan 10 cc dalam 2 jam
bayi ASI/PASI melalui sonde
lambung
1) Mengkaji keadaan umum
serta tanda-tanda vital klien 3) Dari hasil observasi
yang meliputi : didapatkan nilai-nilai
DJJ : vital sign sebagai
Suhu : berikut :
RR : DJJ : 160 x/menit
Suhu : 36,9 OC
RR : 48 x/menit
Menganjurkan pada ibu untuk
mengeluarkan ASInya untuk di
berikan pada bayi melalui sonde 1) Ibu dapat mengeluarkan
dengan pemberian ASInya sebanyak 20 cc

1) Mengecek adanya residu dan

memberikan sonde 10 cc
2) Terdapat residu 2 cc dan
2) Memberikan sonde 10 cc dan bayi tidak muntah
sebelumnya mengecek setelah diberikan sonde
 adanya residu. ASI

3) Terdapat residu 2 cc dan

bayi tidak muntah
setelah diberikan sonde
1) Memonitor suhu incubator ASI

2) Menganjurkan pada ibu dan

keluarga agar kooperatif
dalam perawatan bayinya : 1) Incubator dalam keadaan
- Setiap masuk ruang hidup dengan suhu
perawatan anjurkan ibu berkisar antara 37-38 OC
memakai baju 2) Ibu dan keluarga tampak
pengunjung yang telah kooperatif dalam
disediakan. perawatan bayinya
- Melarang keluarga yang terlihat setiap ibu dan
lain memasuki ruang keluarga yang masuk
perawatan memakai baju
3) Mengobservasi vital sign pengunjung yang telah
setiap 8 jam atau lebih sering disediakan di dekat pintu
meliputi : bagian dalam sebelah
Suhu : - kiri.
RR :- 3) Dari hasil observasi
DJJ :- didapatkan nilai-nilai
vital sign sebagai berikut
:
1) Mengobservasi ada atau DJJ : 160 x/menit
tidaknya tanda-tanda infeksi Suhu : 36,9 OC
pada daerah-daerah bekas RR : 48 x/menit.
tempat dilakukannya
tindakan. Seperti : 1) Tidak ada tanda-tanda
 Adanya kemerahan, bengkak infeksi yang ditemukan
ataupun rasa hangat dan rasa pada saat pengkajian.
nyeri.
2) Sonde telah diberikan 10
2) Menjaga keadaan nutrisi cc dalam 2 jam
klien.dengan selalu
memberikan bayi ASI/PASI 3) Dari hasil observasi
melalui sonde setiap 2 jam didapatkan nilai-nilai
sekali vital sign sebagai berikut
:
3) Mengkaji keadaan umum DJJ : 160 x/menit
serta tanda-tanda vital klien Suhu : 36,9 OC
yang meliputi : RR : 48 x/menit
DJJ :
Suhu :
RR :

1) Menganjurkan pada ibu

untuk mengeluarkan ASInya 1) Ibu dapat mengeluarkan
untuk di berikan pada bayi ASInya sebanyak 20 cc
melalui sonde dengan dan diberikan 10 cc,
pemberian 10 cc retensi 1,5 cc

2) a) Memberikan bayi ASI

yang telah di sediakan 2) a) Masih terdapat residu
ibunya dengan quantitas sebanyak 1,5 cc
pemberian 10 cc/2 jam.
b) Mengecek adanya residu b) ASI yang diberikan
dengan memeriksa dapat masuk semua
apakah ada sisa dalam dengan jumlah 10 cc
 lambung dari ASI/PASI
yang diberikan 2 jam
yang lalu. 3) Retensi sebanyak 1,5 cc
3) Mengecek retensi lambung dan bayi tidak muntah
lalu memberikan sonde setelah pemberian sonde
ASI/PASI 10cc 10 cc
4) Retensi sebanyak 1,5 cc
4) Mengecek retensi lambung dan bayi tidak muntah
lalu memberikan sonde setelah pemberian sonde
ASI/PASI 10cc 10 cc
5) Mengecek retensi lambung 5) Retensi sebanyak 1,5 cc
lalu memberikan sonde dan bayi tidak muntah
ASI/PASI 10cc setelah pemberian sonde
10 cc
6) Mengecek retensi lambung 6) Retensi sebanyak 1,5 cc
lalu memberikan sonde dan bayi tidak muntah
ASI/PASI 10cc setelah pemberian sonde
10 cc

1) Incubator dalam keadaan

hidup dengan suhu
1) Memonitor suhu incubator berkisar antara 37-38 OC
2) Ibu dan keluarga tampak
2) Menganjurkan pada ibu dan kooperatif dalam
keluarga agar kooperatif perawatan bayinya
dalam perawatan bayinya : terlihat setiap ibu dan
- Setiap masuk ruang keluarga yang masuk
perawatan anjurkan ibu memakai baju
memakai baju pengunjung yang telah
pengunjung yang telah disediakan di dekat pintu
disediakan. bagian dalam sebelah
 - Melarang keluarga yang kiri.
lain memasuki ruang 3) Dari hasil observasi
perawatan didapatkan nilai-nilai
3) Mengobservasi vital sign vital sign sebagai berikut
setiap 8 jam atau lebih sering :
meliputi : DJJ : 138 x/menit
Suhu : - Suhu : 36,8 OC
RR :- RR : 44 x/menit.
DJJ :-
1) Tidak ada tanda-tanda
infeksi yang ditemukan
1) Mengobservasi ada atau pada saat pengkajian.
tidaknya tanda-tanda infeksi
pada daerah-daerah bekas 2) Sonde telah diberikan 10
tempat dilakukannya cc dalam 2 jam
tindakan. Seperti :
Adanya kemerahan, bengkak 3) Dari hasil observasi
ataupun rasa hangat dan rasa didapatkan nilai-nilai
nyeri. vital sign sebagai berikut
:
2) Menjaga keadaan nutrisi DJJ : 138 x/menit
klien.dengan selalu Suhu : 36,8 OC
memberikan bayi ASI/PASI RR : 44 x/menit
melalui sonde setiap 2 jam
sekali

3) Mengkaji keadaan umum

serta tanda-tanda vital klien
yang meliputi :
DJJ : 1) Ibu dapat mengeluarkan
Suhu : ASInya sebanyak 20 cc
 RR : dan diberikan 10 cc,
retensi 1,5 cc

1) Menganjurkan pada ibu

untuk mengeluarkan ASInya 2) a) Masih terdapat residu
untuk di berikan pada bayi sebanyak 1 cc
melalui sonde dengan
pemberian 10 cc
b) ASI yang diberikan
2) a) Memberikan bayi ASI dapat masuk semua
yang telah di sediakan dengan jumlah 10 cc
ibunya dengan quantitas
pemberian 10 cc/2 jam.
b) Mengecek adanya residu 3) Retensi sebanyak 1 cc
dengan memeriksa dan bayi tidak muntah
apakah ada sisa dalam setelah pemberian sonde
lambung dari ASI/PASI 10 cc
yang diberikan 2 jam
yang lalu.
3) Mengecek retensi lambung
dengan menarik cairan
lambung lalu memberikan
sonde ASI/PASI 10cc
V. Evaluasi
No Hari/Tgl/Jam Dx Catatan Perkembangan
1. Kamis I S : -
6-05-05 O : S=36,8 DJJ=138 x/mnt RR=44x/mnt
09.00 Suhu incubator berkisar pada suhu 37-38 OC
A : Resiko hipertermi dapat dicegah
P : Intervensi dilanjutkan
I : Memonitor suhu incubator setiap 2 jam
atau lebih
Menganjurkan pada ibu dan keluarga untuk
kooperatif dalam perawatan anak
2. II Mengobservasi tanda-tanda vital
Kamis
6-05-05 S : -
09.00 O : S=36,8 DJJ=138 x/mnt RR=44x/mnt
Tidak ada tanda-tanda akan terjadi infeksi
Sonde dapat diberikan 10 cc dan bayi tidak
muntah
A : Resiko tinggi infeksi dapat dicegah
P : Intervensi dilanjutkan
3. III I : Mengkaji apakah ada atau tidaknya tanda-
tanda infeksi
Kamis Mempertahankan status nutrisi bayi
6-05-05 Mengobservasi tanda-tanda vital
09.00
S : -
O : - Ibu dapat mengeluarkan ASInya sebanyak
20cc, diberikan pada bayi sebanyak 10cc dan
bayi tidak muntah
- 2 jam selanjutnya di temukan retensi sebanyak
1cc, kemudian diberikan ASI sebanyak 10 cc
dan bayi tidak muntah
A : Resiko tinggi perubahan nutrisi dapat dicegah
P : Intervensi dilanjutkan
I : Menganjurkan pada ibu untuk
mengeluarkan ASInya
Memberikan pada bayi ASI yang telah