TERAPIA FAMILIAR SISTMICA EN UN CASO DE ESQUIZOFRENIA*

*) Se acompaa de anexo explicativo de la TFS

Presentacin del caso

Intervencin psicopedaggica con base en la Terapia Familiar Sistmica,

especficamente con el Modelo Estructural de Minuchin, que se llev a cabo en el Centro de
Salud Integral Sanieduca, en una familia con un paciente diagnosticado y atendido como
esquizofrnico en la Clnica de Salud Mental de la Dra. Martn (Madrid).

La descripcin que la familia del paciente (padre y dos hermanos) haca en la primera
entrevista en el Centro se refera fundamentalmente a algunas de sus conductas, como: no
asearse, no comer con limpieza, ausentarse de su casa por varios das y usar frecuentemente un
lenguaje incoherente acompaado de gestos exagerados. Segn la familia, los resultados del
tratamiento realizado en la Clnica, indicaron que las metas fueron alcanzadas en 9 sesiones de
consulta abierta, siendo entonces cuando el paciente dej de presentar las conductas
indeseadas y se hicieron los cambios requeridos en la estructura familiar.

Tambin se constat en esa entrevista la percepcin familiar, en general, que cuando

uno de los miembros es diagnosticado como esquizofrnico, los dems consideran que son casi
nulas las probabilidades de que esa persona se integre a la familia y a la sociedad de manera
aceptable. El paciente se ve como una carga y las relaciones familiares se ven afectadas por el
alto nivel de tensin que provoca la situacin. Se insina en el desarrollo de la entrevista que la
nica solucin es el confinamiento del paciente en una institucin psiquitrica, en donde debe
permanecer el mayor tiempo posible en tratamiento.

Aunque resulte comn considerar que la familia no deba estar relacionada con el
padecimiento del paciente y, mucho menos, que pueda intervenir directamente en el proceso,
desde la perspectiva de la Terapia Familiar Sistmica y, especficamente desde el Modelo
Estructural desarrollado por Salvador Minuchin, que es el modelo de intervencin de este
Centro de Salud Integral, los problemas psicolgicos se analizan de manera familiar, no
individual.

SOLUCIN DEL CASO

1. ANAMNESIS

En este apartado se deben recopilar datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia
personal y situar sus sntomas en la dinmica de la evolucin individual. Desde el punto de vista del
paciente puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o hechos olvidados. Se
estructura en dos fases: una es la objetiva que se realiza con los familiares y allegados del paciente.
La otra es la subjetiva que se realiza directamente con el paciente y que se llama as pues los datos
del paciente estn o pueden estar cargados de datos subjetivos. Es importante revisar el estado
premorbido del paciente para conocer su tipo de vida antes del problema psicolgico o mdico que
padece. Como tcnicas bsicas se utilizarn la observacin, la entrevista, el genograma y la
recopilacin y el anlisis de documentos aportados.

1.1 CONSTELACIN FAMILIAR

Ernesto pertenece a una familia de clase media de origen mexicano conformada por
el padre y ocho hijos. l es el cuarto hijo en orden cronolgico.

Analizando la constelacin familiar y con datos obtenidos en la entrevista familiar, se

encontr que el padre es autoritario y jerrquico, con la nica responsabilidad de trabajar y
proporcionar dinero al hogar. Haba establecido lmites rgidos en la familia, pero sus
rdenes y reglas las haca obedecer por va de su hijo Felipe, quien tena la funcin de hijo
parental en colaboracin con su novia, la cual no viva con ellos. La madre haba fallecido
hace diez aos. Tambin habra que sealar que el hijo mayor est independizado y su
residencia est apartada.
Las reglas establecidas por el padre implicaban que las hijas que trabajaban, deban
regresar inmediatamente al hogar a cumplir con las labores domsticas, al igual que los
menores, en cuanto terminaran sus clases. Los lmites hacia el exterior son muy rgidos, sin
contacto con otros familiares, sin posibilidad de recibir visitas en casa, ni visitar a alguien. Las
hijas necesitan un permiso especial para salir y con la prohibicin de salir con chicos. De
hecho, el hijo mayor se haba casado con el fin de dejar a la familia, y una de las mellizas, de
21 aos, posiblemente con el mismo objetivo, haba ingresado a un convento. Actualmente
el hijo menor, de 15 aos, tambin con las mismas intenciones religiosas, piensa
incorporarse a un seminario, aunque lleva varias asignaturas suspensas en la Secundaria.
Felipe reconoci que todos los hijos consideraban al padre muy autoritario y que les
cerraba las posibilidades de ser sociables y que adems no hablaba con ellos, nicamente lo
haca para dar rdenes. Todos reconocan que eran tratados por el padre como nios,
notndose con ello la rigidez de las reglas en cuanto al cambio. Este tena graves problemas
de pareja debido a que su novia deseaba que ya se casaran; sin embargo, l se negaba
argumentando que no poda dejar a sus hermanos ya que su obligacin era educarlos,
cuidarlos y hacerse cargo de la casa como jefe de familia en sustitucin de la madre fallecida.
Como la novia de este hijo intervena en la organizacin familiar, nicamente en relacin con
ella, se puede hablar de lmites difusos al exterior.
 2. DIAGNSTICO
El diagnstico alude, en general, al anlisis que se realiza para determinar cualquier
situacin y cules son las tendencias. Esta determinacin se realiza sobre la base de datos y
hechos recogidos y ordenados sistemticamente, que permiten juzgar mejor qu es lo que
est pasando. El diagnstico se enmarca dentro de la evaluacin psicopedaggica y supone
el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno mental o emocional o conductual a
partir de la observacin de sus signos y sntomas.

2.1 CASCADA DIAGNSTICA (Sucesin encadenada de elementos histricos, pruebas o

tcnicas de anlisis para buscar una etiqueta diagnstica).

El paciente identificado, Ernesto, es un joven de 22 aos de edad, diagnosticado como

esquizofrnico de tipo desorganizado (F20.0) en Clnica de Salud Mental de la Dra. Martn
(Madrid), donde recibi tratamiento de tipo externo durante varios meses. Tras el control
mdico de las conductas indeseadas y de su tono afectivo es dado de alta.
Dado que Ernesto sigue manifestando otra serie de sntomas, menos alarmantes, pero que
estn incidiendo en su vida personal y familiar como: pereza, la apata, la falta de energa, la
falta de placer, insociabilidad, etc., que hay que controlar y que deben ser tratados en la
misma medida que los sntomas activos, la familia decide consultar en el Centro de Salud
Integral Sanieduca (recomendado desde la Clnica).
Segn el historial que presenta la familia de Ernesto, ste ha padecido sntomas de
depresin desde que tena 15 aos, al parecer, tras presenciar el accidente mortal de uno de
sus amigos al ir a pasar con l unas vacaciones en su finca de Guadalajara. Tras este suceso,
Ernesto se traslada a casa de un to paterno durante una temporada para olvidar el
acontecimiento; domicilio en el que fue abusado sexualmente por su pariente. La familia de
Ernesto no le dio ningn apoyo por lo sucedido; al contrario, lo rechaz por ello. A partir de
los 18 aos, comenz a descuidar su aseo personal, dej de estudiar (1 de Sociologa); le dio
por ausentarse de la casa por varios das, a dormir en la calle, y a emplear un lenguaje
incoherente. Fue entonces considerado por su familia como una persona marginal e
indigente, negndole nuevamente la familia apoyo. Lo que motiv al hermano a pedir ayuda
fueron los problemas causados en el vecindario por la indigencia de Ernesto y la insistencia
de los SS.SS. municipales para que la familia respondiese ante la situacin de abandono.
Segn el informe clnico, Ernesto fue diagnosticado de Esquizofrenia desorganizada o hebefrenica,
predominando el afecto absurdo, no apropiado (risa a destiempo y sin sentido, conducta infantil,
humor absurdo, desinhibicin en los sentimientos, comportamiento extrao, muecas
extemporneas). Se describe su falta de inters y de participacin en las terapias. Hay referencias
escasas a la manifestacin de alucinaciones y delirios, aunque no se descarta que pudiese producirse
algn brote no delimitable fuera de la fase activa, ya controlada.

Aunque se mantiene el tratamiento antipsictico, controlado desde la clnica con periodicidad

trimestral, se estima que es necesario y, a la vez complementario, que Ernesto reciba un tratamiento
psicosocial (psicolgico, ocupacional y social); siendo fundamental que deje los sntomas de la fase
activa, pero tambin lo es que recupere hbitos de vida normalizados, que est durante todo el da
ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integracin en la sociedad, la normalizacin.
Dado que el concepto normalizacin no es extrapolable al nicho familiar, puesto que se mantienen
desencadenantes de conductas previas en Ernesto, la terapia tiene que enfocarse desde el modelo
familiar sistmico como nica va posible de intervencin.
El pronstico es bueno siempre que se realice un plan individualizado de rehabilitacin
diferenciado, dependiendo la evolucin de su enfermedad, estado personal, situacin social
y acadmico/laboral, de la intervencin a partir del modelo familiar sistmico.

3. INTERVENCIN PSICOPEDAGGICA

Se tom la decisin de trabajar con Felipe y con su novia sin incluir directamente a Ernesto;
ya que, el lenguaje de ste an era incoherente. La novia de Felipe result ser muy til por la
amplia informacin sobre la dinmica familiar con que se contaba.
Se les encomend la tarea inicial de hablar con sus hermanos en cuanto al fracaso del
intento por hacer cambiar a Ernesto: rechazo, gritos, crticas, echarlo de la casa, desprecio,
abandono; as como la tarea de reflexionar respecto del cambio familiar; y para ello deban
que ponerse de acuerdo en cuanto a lo que esperaban de su hermano: que se aseara, que
realizara algunas labores domsticas, que comiera con limpieza, que no se ausentara de la
casa, que usara ms frecuentemente un lenguaje coherente.
Se les orient inicialmente respecto de las dificultades del cambio y se les dio informacin
respecto de las reas de intervencin a nivel familiar y de los compromisos que asuman al
seguir la terapia familiar sistmica, recibiendo de ellos la aceptacin. Particularmente se
explic a Felipe y a su novia el genograma y la estructura que predominaba. Se puso nfasis
en que deba ejercer su papel de hijo parental y en las desventajas a nivel personal, familiar.

Metas a conseguir con la intervencin:

1. Establecer lmites claros y flexibles al interior y exterior del sistema familiar.
2. Ubicar a Felipe ms con su pareja.
3. Reubicar la influencia del padre en la familia utilizando la experiencia del hermano
emancipado.
4. Posibilitar el "salto" a la etapa del ciclo vital correspondiente a la familia con hijos
adolescentes y adultos.
5. Formar alianzas entre hermanos.
6. Establecer la comunicacin directa, explcita.
7. Cambiar la relacin de los hermanos con Ernesto.
8. Desarrollar un plan de desenvolvimiento personal y familiar para Ernesto

reas de intervencin para el desarrollo de las metas:

Psicoeducacin del paciente y de la familia: Proveer de una informacin actualizada y

comprensible, a toda la familia, acerca de la enfermedad mental de Ernesto, enseando a
discriminar los sntomas, prdromos, importancia de la medicacin antipsictica, a tomar
conciencia de enfermedad, aceptndola y aprendiendo a vivir con ella en el nicho familiar.

Habilidades sociales: Trabajar mediante actividades en grupo familiar aquellas tcnicas

gratificantes y educativas del trato social que conviene resaltar en la peculiar dinmica
familiar. Su escalonamiento progresivo va desde la configuracin de pequeos grupos o
triadas familiares, para desempear roles o realizar tareas cooperativas hasta el
entrenamiento en habilidades sociales especficas en el ncleo familiar, como pedir favores,
aceptar crticas, habilidades conversacionales y relacionales, colaboracin en la recepcin de
visitas o de amigos, preparacin de eventos...
Educacin para la salud: Fomentar en familia la salud como un bien que se puede obtener
activamente y en el que cada uno tiene una parte de responsabilidad. En esta rea de
trabajo se intervendr mediante mdulos, algunos de los cuales son: prevencin de la
ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas, alimentacin, sueo,
sexualidad, pareja, independencia

Actividades de la vida diaria: La intervencin se refiere a provocar la adquisicin y

mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana de
Ernesto; esto se realiza mediante programas especficos y puntuales, como cuidado
personal, actividades domsticas, orientacin cultural, relacin con amigos o
acadmico/laboral, etc.

Desenvolvimiento personal: Desenvolvimiento de Ernesto en su ambiente social: realizar

trmites de la vida diaria, favorecer su orientacin a la realidad social, cultural, deportiva,
poltica, ensear recursos para reiniciar sus estudios o para buscar empleo.

Actividades deportivas: Estimular fsicamente a Ernesto e implicar a miembros de la familia

en el empleo del tiempo libre, mediante tcnicas deportivas al mismo tiempo que se
trabajan tcnicas de coordinacin y trabajo en grupo familiar, aseo e higiene.

Otras reas: Controlar las posibles prestaciones socioeconmicas y sanitarias, la formacin

educativa y laboral, las alternativas residenciales que se vislumbran en la dinmica familiar,
el uso del tiempo libre, la formacin y educacin de Ernesto en sus nuevos roles, la
ocupacin y apoyos complementarios.

Orientacin y tutora: Orientar y aconsejar acerca de cualquier duda o problema que

presente Ernesto y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el mbito
grupal; as como evaluar continuamente con l la consecucin de los objetivos previamente
marcados.

RESULTADOS

Inicialmente Felipe rechaz el hecho de que el problema fuera familiar; sin embargo,
despus reconoci que as era. A lo largo de 9 sesiones de tratamiento, Felipe expres una gran
mejora en la conducta de Ernesto pues ste ya presentaba las conductas deseadas y cada da se le
notaba ms motivado para continuar as, motivo por el que, hasta el padre se le acercaba y
hablaba un poco con l.

En cuanto al hermano menor, estaba pensando en desistir en la idea de ingresar a un

seminario y se le notaba mas interesado en los estudios y en participar en las nuevas
dinmicas familiares

La comunicacin entre hermanos estaba experimentado ms apertura, era ms

explcita y se lograron establecer alianzas entre ellos de manera que, en conjunto, se
atrevieron a hablar con el padre para explicarle la situacin familiar y para pedirle que las
reglas fuesen flexibles de manera que se les permitiera, aunque fuera poco a poco, salir e
interactuar con familiares y amistades. Felipe le pidi que interviniera ms en la situacin
familiar, con el pretexto de que l tena mucho trabajo y cada vez le resultaba ms difcil
controlar todo de manera individual. Al principio el padre se neg al cambio pero la alianza
de los hijos los mantuvo firmes en las peticiones y empezaban a lograr flexibilidad en algunas
reglas paternas que les animaba a seguir en las dinmicas potenciadas por la terapia.

Con la asuncin del padre de asumir un rol ms tolerante y comprensivo; as como

con la responsabilidad que manifestaban sus hermanos en sus respectivos roles, Felipe
comenz a dedicarse ms a su relacin de pareja y, en terapia mencion la posibilidad de
vivir con su novia, lo que el padre acept como algo esperado y le anim de alguna manera
al padre a hacerse cargo de la familia asumiendo progresivamente la ayuda que suponan los
roles de los hijos, incluido el de Ernesto que estaba siendo aceptado, no slo a nivel familiar,
sino social en su antiguo grupo de compaeros de facultad.

En este punto se dio por terminada la intervencin psicopedaggica y se establece el

alta en el Centro de Salud Integral.

CONCLUSIONES

La intervencin psicopedaggica llevada a cabo permiti alcanzar las metas de la

familia en cuanto a los cambios esperados en el comportamiento del paciente identificado.
Fue evidente que la estructura familiar fue un factor importante para la aparicin de
sntomas en algunos miembros no solamente en el paciente diagnosticado esquizofrnico. Al
considerar los problemas como de ndole familiar, no necesariamente se tiene que trabajar
en consulta con toda la familia, bien pueden generarse los cambios a travs de un solo
miembro, modificndose as los patrones de interaccin de inters.

AUTORAS: Lorena Cuevas Snchez

Susana Lorenzo Fernndez