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ANAMNESE OTONEUROLGICA

Este questionrio deve ser respondido da forma mais fiel possvel pois os dados aqui contidos sero fundamentais na
anlise do exame. A definio precisa do diagnstico orientar o seu mdico a adotar o melhor tratamento.

Nome:__________________________________________________________________________________________________________________
Profisso:________________________________________________________________________________________Idade:_________________

1. H quanto tempo se iniciaram os sintomas?___________________________________________________________________________


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Como vem evoluindo os sintomas? ( ) piorando ( ) melhorando ( ) ocorrem em crises ( ) mantidos
continuamente. Quanto tempo costumam durar as crises de tontura?_____________________________________________________
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2. Como so as tonturas? ( ) sente que o ambiente roda ( ) sente que voc roda ( ) sente fugir o cho ( ) sente o
cho subir ( ) sente uma oscilao como se estivesse num navio ( ) sente o corpo puxar para frente ( ) sente o
corpo puxar para trs ( ) sente o corpo puxar para a direita ( ) sente o corpo puxar para a esquerda ( ) tem
sensao de flutuao ( ) sente um desequilbrio.

3. Com relao a intensidade das tonturas: ( ) so leves e permitem que voc continue a desempenhar as suas
atividades dirias normalmente ( ) so moderadas e atrapalham suas atividades normais sem precisar interromp-las
( ) so intensas e impedem que voc prossiga em suas atividades normais.

4. O que piora ou desencadeia a tontura? ( ) tenso nervosa ( ) levantar a cabea ( ) virar a cabea para trs ( )
virar a cabea para frente ( ) rodar a cabea para a direita ( ) rodar a cabea para a esquerda ( ) movimentos
rpidos de cabea ( ) andar de automvel olhando para fora ( ) deitar-se ( ) levantar-se ( ) fechar os olhos (
) abrir os olhos ( ) tossir ou espirrar ( ) outros fatores Quais____________________________________________________
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5. O que sente quando tem tontura? ( ) nsia de vmito ( ) chega a vomitar ( ) transpira muito ( ) fica plido
( ) diminui a audio (fica mais surdo) ( ) melhora a audio ( ) sente presso no ouvido direito ( ) sente presso
no ouvido esquerdo ( ) aparece ou aumenta um barulho no ouvido direito ( ) aparece ou aumenta um barulho no
ouvido esquerdo ( ) tem escurecimento de viso ( ) palpitao ( ) desmaio.

6. Considera que algum destes fatores podem ser responsveis pelo incio dos sintomas? ( ) batida de cabea ( ) crise
de presso alta ( ) intoxicao alimentar ou medicamentosa ( ) cirurgia anterior ( ) infeco ( ) esforo fsico
( ) gripe ou resfriado ( ) tenso nervosa ( ) menopausa.

7. O que melhora a tontura? ( ) ficar de olhos abertos ( ) ficar de olhos fechados ( ) ficar imovel ( ) ficar deitado
( ) ficar sentado ( ) ficar em p ( ) andar ( ) melhora espontaneamente ( ) s melhora com medicamentos
apropriados. Quais voc tomou e melhoraram a tontura? ________________________________________________________________
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8. Tem percebido ultimamente: ( ) perda de memria ( ) sensao de cabea crescida ou vazia ( ) tremores nas
mos ( ) quedas frequentes ( ) perda de fora nas extremidades ( ) a voz ficando pastosa ( ) insnia ( )
sonolncia excessiva ( ) suor excessivos nas mos ( ) dor ou estalido na mandbula, prximo ao ouvido, quando abre
ou fecha a boca (de que lado acontece?_______________________________________________________________________________).

9. Com relao sua audio: ( ) fora das crises ouve bem ( ) ouve menos do ouvido direito ( ) ouve menos do
ouvido esquerdo ( ) no ouve bem com os dois ouvidos ( ) vem piorando ( ) ficou surdo de repente h _______dias
( ) ouve o barulho mas no entende bem o que as pessoas falam ( ) barulhos altos o incomodam ( ) tem dor no
ouvido direito ( ) tem dor no ouvido esquerdo.
10. Tem barulho ou zumbido nos ouvidos? ( ) no ( ) direito ( ) esquerdo ( ) apito ( ) chiado ( ) grilo ( )
motor ( ) cachoeira ( ) barulho de mar ( ) outro tipo Qual? _______________________________________________________

( ) contnuo ( ) pulstil ( ) tem alturas variadas ( ) acompanha o ritmo dos batimentos do corao.

11. Tem dor de cabea? ( ) no ( ) na fronte ( ) do lado direito ( ) do lado esquerdo ( ) no rosto ( ) na
nuca ( ) em toda a cabea ( ) do tipo pulstil ( ) do tipo contnua.

12. A dor de cabea em relao com a tontura ocorre: ( ) antes ( ) depois ( ) junto ( ) no tem relao.

13. A dor de cabea: ( ) melhora com analgsicos ( ) piora ou aparece quando fica nervoso ( ) aparece quando
est com fome ( ) tem se tornado progressivamente mais forte ( ) tem se tornado mais frequente.

14. Tem dor no pescoo? ( ) no ( ) caminha para o ombro direito ( ) caminha para o ombro esquerdo ( ) sobe
para a cabea ( ) acorda com a dor pela manh ( ) tem estalidos no pescoo ( ) tem dificuldade em movimentar a
cabea ( ) a dor vem antes da tontura ( ) a dor vem depois da tontura ( ) a dor vem junto com a tontura ( )a
dor no tem relao com a tontura.

15. J teve (ou tem)? ( ) infeco no ouvido direito ( ) infeco no ouvido esquerdo ( ) sangramento pelo ouvido
direito ( ) sangramento pelo ouvido esquerdo ( ) paralisia facial direita ( ) paralisia facial esquerda.
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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16. J trabalhou (ou trabalha) em ambiente muito ruidoso? ( ) no ( ) sim Por quanto tempo?_______________________.
Usou (ou usa) protetor auditivo regularmente? ( ) no ( ) sim.

17. J tomou algum destes medicamentos? ( ) estreptomicina ( ) amicacina/novamim ( ) lsix ou outro diurtico
( ) anticoncepcional oral ( ) garamicina/gentamicina ( ) quinino ( ) fenergan ( ) antiinflamatrios ( )
antidepressivos ( ) haloperidol/haldol ( ) frmula para emagrecer ( ) quimioterpicos para o cncer.
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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18. Est tomando algum remdio atualmente? ( ) no ( ) sim Quais e em que doses?_________________________________

19. Toma caf? ( ) no ( ) sim. Quantas xcaras por dia?___________________________________________________________


Fuma? ( ) no ( ) sim Quantos cigarros por dia? ________________________ H quanto tempo?_________________________
Toma ch preto ou mate? ( ) no ( ) sim. Quantos xcaras por dia?__________________________________________________
Toma habitualmente bebida alcolica? ( ) no ( ) sim. Quais e quantas doses por dia?________________________________
Faz uso (ou j fez) de alguma substncia psicoativa? ( ) no ( ) maconha ( ) cocana ( ) anfetamina ( ) outras
Quais e com que frequncia?____________________________________________________________________________________________
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20. J teve ou tem alguma destas doenas? ( ) no ( ) sfilis ( ) tuberculose ( ) toxoplasmose ( ) AIDS ( )
depresso ( ) presso alta ( ) presso baixa ( ) doena da tireoide ( ) diabetes ( ) hipoglicemia ( )
epilepsia ou convulso ( ) sndrome do pnico ( ) esquisofrenia ( ) transtorno bipolar ( ) arritmia cardaca ( )
infarto do miocrdio ( ) angina ( ) prolapso de vlvula mitral ( ) insuficincia cardaca ( ) derrame (acidente
vascular cerebral) ( ) enxaqueca ( ) esclerose mltipla ( ) Parkinson ( ) reumatismo ( ) artrose ( ) Chagas
( ) neurocisticercose ( ) Allzheimer ( ) leucemia ( ) cncer ( ) outras doenas importantes Quais?
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21. J teve algum acidente mais srio em que tenha batido a cabea ou um trauma cranioenceflico? ( ) no ( ) sim.
Detalhar:_______________________________________________________________________________________________________________
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22. J fez alguma cirurgia? ( ) no ( ) sim. Qual(is) e h quanto tempo? ___________________________________________


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23. Pares cranianos: (I) ( ) no sente bem os cheiros ( ) sente cheiro ruim no nariz. (II, III, IV e VI) ( ) no enxerga
bem de perto ( ) no enxerga bem de longe ( ) costuma enxergar a imagem dupla ( ) costuma ver manchas
escuras, luminosas ou coloridas ( ) a luz clara o incomoda ( ) outras alteraes visuais______________________________.
(V) ( ) dores no rosto ( ) sensao de adormecimento no rosto ( ) dificuldade para mastigar ( ) dificuldade para
falar ( ) estas alteraes acontecem direita ( ) estas alteraes acontecem esquerda. (VII) ( ) quando ouve um
rudo muito forte sente dor no ouvido ( ) algum lado do rosto est ou esteve paralisado ( ) tem sensao de fraqueza
no rosto quando tenta fazer careta ( ) apresenta algum Tic no rosto ( ) ao chorar um dos lados no elimina a
lgrima ou produz menos ( ) estas alteraes acontecem do lado direito ( ) estas alteraes acontecem do lado
esquerdo. (IX e X) ( ) tem dor ou dificuldade para engolir ( ) engasga com frequncia ( ) tem rouquido
frequente ( ) tem pigarro com frequncia ( ) tem tosse com frequncia. (XI) ( ) tem dificuldade para mexer a
cabea ( ) tem dificuldade para mexer os ombros ( ) estas alteraes so do lado direito ( ) estas alteraes so do
lado esquerdo. (XII) ( ) apresenta dificuldade para mexer a lngua ou falar.

24. Algum familiar tem? ( ) no ( ) presso alta ( ) diabetes ( ) surdez ( ) tontura. Qual o grau de
parentesco? ___________________________________________________________________________________________________________

25. Outras informaes que julgar teis: ________________________________________________________________________________


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______/______/______ . Assinatura do paciente ou responsvel:__________________________________________________________