Identitas:

Nama : Ny. A
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Alamat : Kel. Kabonga Kecil. Kec Banawa Kab. Donggala

PASIEN DENGAN SPV

Anamnesis

Pasien Perempuan berumur dua puluh enam tahun masuk ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Kabelota Donggala, diantar oleh penyidik, dengan keluhan utama luka pada daerah dahi
akibat dilempar batu oleh adik kandung pasien. Pasien mengaku awalnya terjadi perdebatan antara
pasien dengan adiknya tersebut, sehingga pasien kemudian dipukul pada daerah perut dan ditendang di
daerah punggung. Adik pasien kemudian mengambil batu dan melemparkannya tepat di dahi pasien
sebanyak satu kali. Pasien kemudian melapor ke kantor Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor
Donggala, sebelum dibawa ke rumah sakit. Tidak ada pingsan, mual, maupun muntah.

Pemeriksaan Fisik:

GCS : E4V5M6

Tekanan darah: seratus dua puluh per enam puluh milimeter hidrogirum

Nadi: tujuh puluh enam kali per menit

Pernapasan: dua puluh kali per menit

Suhu: tiga puluh enam derajat selsius

STATUS LOKALIS:

Dahi : Terdapat tiga buah luka terbuka berbentuk tidak beraturan pada dahi bagian tengah dengan
ukuran bervariasi. Masing-masing luka berukuran dua sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, satu
sentimeter kali nol koma dua sentimeter, dan satu koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter.
Tepi luka tidak rata, tebing luka terdiri dari jaringan kulit lapisan luar (epidermis), dasar luka terdiri dari
lapisan kulit bagian tengah (dermis), terdapat jembatan jaringan, terdapat perdarahan aktif, tidak
tampak pembengkakan di sekitar luka.

PENANGANAN:
Berdasarkan instruksi dokter Idham, dokter umum instalasi gawat darurat rumah sakit umum daerah
kabelota. Dilakukan pembersihan luka, pembalutan luka, pemberian obat minum anti nyeri, anti infeksi,
dan vitamin, pasien menolak dilakukan tindakan penjahitan luka (surat penolakan tindakan medis
berupa penjahitan di dahi terlampir), Konsul ke bagian Forensik dan Medikolegal.

KESIMPULAN:

Berdasarkan penjelasan pasien bernama A, berumur dua puluh enam tahun. Berdasarkan hasil
pemeriksaan luar dapat disimpulkan terdapat tiga luka robek pada dahi bagian tengah. Ketiga luka
tersebut disebabkan karena trauma tumpul. Dilakukan penanganan dan pengobatan berupa
pembersihan luka, penjahitan luka, pembalutan luka, pemberian obat minum anti nyeri, anti infeksi, dan
vitamin. Pasien menolak dilakukan tindakan penjahitan luka (surat penolakan tindakan medis berupa
penjahitan di dahi terlampir). Pasien dikonsul ke Bagian Forensik dan Medikolegal. Diperkirakan umur
luka satu jam sebelum pemeriksaan dilakukan. Luka tersebut menimbulkan penyakit dan dapat sembuh
dua sampai tiga minggu.

Demikian, terima kasih sebelumnya dokter.