REANIMACIN INICIAL DE LOS PACIENTES CON SEPSIS

SEVERA/SHOCK SPTICO

Autores:

Dr. Ral Alejandro Gmez, Dr. Fernando Villarejo, Dr. Miguel Curone, Dr. Ignacio Moine.
Avalado por el Comit de Docencia y Comit de Riesgo de Swiss Medical Group.

Estas guas constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no

reemplazan al buen juicio del mdico en el tratamiento de cada caso en particular.
Temas:

1. Reanimacin temprana de los pacientes con sepsis severa / shock sptico

2. Aspectos infecciosos
3. Soporte hemodinmico
3.1. Reanimacin ulterior con fluidos
3.2. Drogas vasopresoras
3.3. Drogas inotrpicas
4. Administracin de hemocomponentes
5. Empleo de hidrocortisona

Anexo: Tratamiento antimicrobiano emprico de sepsis severa y shock sptico en UCI.

Antimicrobianos empricos segn grmenes y patrones de multirresistencia (organismos

multirresistentes - OMR).

Factores de riesgo para SAMR.

Alergia SEVERA a penicilina (PNC): anafilaxia, sndrome de Stevens Johnson, necrolisis

epidrmica txica, DRESS, etc.

Esquemas antimicrobianos sugeridos

Sepsis sin foco aparente de la comunidad

Con foco sospechado / identificado

RECORDAR: EL RELOJ SPTICO EST CONTANDO

Glosario

ATB: Antibiticos
BLEE: Beta-lactamasa de espectro extendido
CAP: Catter en arteria pulmonar
CVC: Catter venoso central
dVCI: Distensibilibilidad de vena cava inferior
EtCO2: End tidal CO2
ETE: Ecocardiograma transesofgico
ETT: Ecocardiograma transtorcico
EVR: Enterococo resistente a vancomicina
FC: Frecuencia cardiaca
Fey VI: Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
FR: Frecuencia respiratoria
GC: Gasto cardaco
Gradiente de pCO2 (vc-a): Gradiente de pCO2 de sangre venosa central a arterial
IV: Intravenoso
KPC: Klebsiella sp. productora de carbapenemasa
NPT: Nutricin parenteral total
PAD: Presin arterial diastlica
PAM: Presin arterial media
PAPW: Presin de enclavamiento en arteria pulmonar
PiCCO: Pulse index Continuous Cardiac Ouput
PNC: Penicilina
PP: Presin de pulso
PVC: Presin venosa central
SAMR: Staphylococcus aureus meticilino-resistente
SNG: Sonda nasogstrica
SvcO2: Saturacin de hemoglobina en sangre venosa central
VCS: Vena cava superior
VM: Ventilacin mecnica
VO: Va oral
VPP: Variacin de presin de pulso
VT: Volumen tidal (corriente)
VTI Ao: Aortic velocity time integral
1. Reanimacin temprana de los pacientes con sepsis severa / shock sptico

SEPSIS SEVERA / SHOCK SPTICO (REANIMACIN INICIAL < 6 HORAS)

Click aqu

Click aqu
Comenzar inmediatamente con la reanimacin si el paciente presenta hipotensin y/o
hiperlactatemia (> 4 mmol/l o > 36 mg/dl en sangre arterial). Obtener cultivos e inicio urgente
de antibiticos (ATB). NO ESPERAR a la admisin a UTI.

Objetivos hemodinmicos iniciales:

Reversin de hipovolemia y optimizacin de condiciones de llenado ventricular.

PAM 65 mmHg y PAD 40 mmHg (en pacientes con hipertensin no controlada,

ajustar el target a valores ms elevados, ej. PAM > 75 mmHg).

Diuresis 0,5 ml/kg/h.

SvcO2 >70% (saturacin de hemoglobina en sangre venosa central-obtenida de un

catter colocada en VCS y con determinacin por co-oximetra).

NOTA: En pacientes en los cuales no pueda obtenerse SvcO2, como alternativa se puede
utilizar el clearance de lactato (reduccin 10% en pacientes con valores elevados al
inicio). Cl lactato: (lactato inicial lactato ulterior) / lactato inicial x 100 (lactato ulterior, luego
de al menos 2 hs. de reanimacin).

2. Aspectos infecciosos

Obtener inmediatamente los cultivos apropiados antes de iniciar antibiticos (ATB) en la

medida que esto no atrase innecesariamente el inicio de los mismos (< 45 minutos).

Dos o ms hemocultivos.

Retrocultivos de catteres centrales > 48 hs. (con ausencia de otro foco sospechado).

Otros cultivos segn indicacin clnica / sospecha de foco infeccioso.

NOTA: Realizar estudios de imgenes rpidamente segn sospecha de foco infeccioso.

Iniciar ATB intravenosos tan pronto como sea posible, dentro de la primera hora del
diagnstico de sepsis severa o shock sptico. Esquema ATB emprico dirigido a la sospecha
clnica de infeccin y grmenes representativos.
En el estudio de Kumar et al (2006):

El inicio de ATB efectivos dentro de la primera hora luego del comienzo de la

hipotensin se asoci a una sobrevida hospitalaria del 79,9%.

Por cada hora adicional a tratamiento ATB efectivo en las primeras 6 horas luego del
comienzo de la hipotensin la sobrevida se redujo un promedio de 7,6%.

Con un retraso de 5-6 hs. la sobrevida fue del 42% y para las 9-12 hs. del 25,4%.

Evaluar al paciente en bsqueda de un foco infeccioso pasible de intervencin quirrgica (ej.,

evacuacin de abscesos, desbridamiento de tejido necrtico) e implementar control del mismo
tan pronto como sea posible (< 12 hs.).

3. Soporte hemodinmico

Administrar una carga de fluidos inicial de al menos 30 ml/kg de cristaloides -salina 0,9% o
Ringer Lactato- en 1 hora (o su equivalente en coloides). Algunos pacientes requerirn
mayores volmenes en tiempos menores.

Siempre evaluar la funcin cardiaca en pacientes con cardiopata previa.

No esperar a la colocacin de un catter venoso central (CVC) intratorcico para

expandir con volumen.

NO usar hidroxietil almidn (hidroxietil starch).

Colocar un CVC (acceso de primera opcin la vena subclavia, segunda opcin la vena
yugular interna) de al menos dos luces en vena cava superior para determinacin de SvcO 2.
En pacientes con sospecha de requerimiento de nutricin parenteral total, de tres luces con un
lumen reservado para la NPT: mantenimiento de permeabilidad con solucin de dextrosa en
agua 5% a 5 ml/h, no usar para transfusin de hemocomponentes, otros fluidos o
administracin de drogas (rotular como uso exclusivo NPT).
 Cuando la expansin con fluidos es inefectiva para restablecer la presin arterial y/o la
perfusin tisular, iniciar vasopresores (de eleccin: noradrenalina). El empleo de
vasopresores puede tambin ser requerido para mantener la PAM y perfusin en caso
de hipotensin grave con riesgo de muerte, aun cuando la hipovolemia no haya
revertido y/o la carga con lquidos no haya finalizado.

En aquellos pacientes con reanimacin inicial en curso / finalizada,

ECOCARDIOGRAMA 2D / DOPPLER CARDIACO TRANSTORCICO-ETT-
(considerar segn la condicin particular ecocardiograma transesofgico-ETE-) para
valorar funcin ventricular derecha e izquierda, hipocinesia primaria o secundaria, dVCI
y determinacin de gasto cardiaco por VTI Ao (pero recordando que no existe un gasto
cardiaco (GC) normal en sepsis, se valorar como adecuado o no a las necesidades
tisulares).

En pacientes con requerimiento de noradrenalina 0,1 g/kg/min (o ante indicacin del

mdico tratante), COLOCACIN DE LNEA ARTERIAL para monitoreo continuo de
presin arterial (eventualmente anlisis de morfologa de la onda y determinacin de
variacin de presin de pulso VPP- y componentes delta UP y delta DOWN).

Considerar en el paciente individual la DETERMINACIN DE GASTO CARDIACO por

ecocardiografa, catter en arteria pulmonar (CAP), PiCCO, etc.

3.1. Reanimacin ulterior con fluidos:

La eleccin del monitoreo hemodinmico a emplear estar definido por la disponibilidad de

recursos y juicio del mdico tratante.

Parmetros estticos:

Valores de presin venosa central (PVC) de 8-12 mmHg (recomendaciones Surviving Sepsis
Campaign) o cifras de presin de enclavamiento en arteria pulmonar (PAPW) que aseguren el
mejor gasto cardiaco.
Parmetros dinmicos:

Variacin de presin de pulso (VPP):

Se considerarn pacientes potencialmente respondedores a fluidos aquellos con

una VPP 13% y un delta DOWN 5 mmHg.

Para su correcta valoracin, el sujeto debe estar ventilado en condiciones pasivas,

sin esfuerzo respiratorio, sin arritmias y con un VT 8 ml/Kg.

En aquellos pacientes con esfuerzo respiratorio dbil, que no logran abrir la vlvula
inspiratoria durante una pausa tele-espiratoria de 15 segundos, un incremento del
5% de la PP (o del GC) se considerar indicativa de dependencia de precarga (test
de oclusin tele-espiratoria).

En pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA/ARDS) el empleo

de bajos valores de VT (< 8 ml/kg) y/o existencia de baja Cst,rs (30 ml/cmH2O)
generan menor confiabilidad en los valores de VPP y se recomiendan otros
mtodos de monitoreo hemodinmico funcional.

Asimismo, se ha propuesto que una relacin de FC a FR (FC/FR) <3,6 reduce la

precisin de la VPP. Tambin disminuye frente a hipertensin intra-abdominal.

No utilizar VPP ante la presencia de cor pulmonale.

En un 25% de pacientes quirrgicos ventilados bajo anestesia, la VPP se encuentra

en una zona gris (9-13%) donde 50% son respondedores y 50% no son
respondedores a un desafo con volumen. Si bien es difcil extrapolar estos
resultados de pacientes en ciruga al cuadro sptico, la probabilidad pre-test y el
juicio clnico sobre la relacin riesgo/beneficio de la expansin con fluidos debe
prevalecer. Un descenso de la VPP (dVPP) 3% en estos sujetos en la sala de
operaciones se correlaciona con aumento del gasto cardiaco.
 Prueba de elevacin pasiva de miembros inferiores (passive leg raising) y valoracin
de su impacto sobre el gasto cardiaco (respondedores: incremento del gasto cardiaco
12% dentro de los 30-90 segundos de la maniobra). Puede emplearse
independientemente de arritmias y/o respiracin espontnea

En pacientes que inicialmente no dispongan de un dispositivo para determinacin

de gasto cardiaco, un aumento de la EtCO2 5% puede emplearse para definir una
positiva respuesta a infusin de fluidos.

Distensibilidad de la vena cava inferior (dVCI) por medicin ecocardiogrfica; un valor

>18% apoya una favorable respuesta del gasto cardiaco a un desafo con volumen
(mx dimetro en inspiracin mn dimetro en espiracin / mn dimetro en
espiracin) en pacientes ventilados en condiciones pasivas (validado
fundamentalmente para pacientes mdicos).

Mini-desafo con fluidos: un incremento 10% del VTI sub Ao por ultrasonidos luego de
una expansin con 100 ml de coloides refleja una condicin de respuesta a volumen
del gasto cardiaco.

Recordar: Ningn valor de corte es un nmero mgico.

3.2. Drogas vasopresoras:

La noradrenalina es el agente vasopresor de eleccin.

En casos seleccionados, y ante fracaso de noradrenalina, se puede agregar adrenalina.

Considerar el empleo de dopamina en pacientes altamente seleccionados (bajo riesgo

de taquiarritmias y presencia de bradicardia absoluta o relativa). No usar bajas dosis de
dopamina para proteccin renal.

Es discutible el agregado de vasopresina (0,03 u/min) como agregado a la

noradrenalina para aumentar pam o reducir la dosis de esta droga.
 3.3. Drogas inotrpicas:

En aquellos casos en los cuales se mantenga la SvcO 2 < 70% a pesar de la expansin
con volumen y/o empleo de vasopresores, iniciar dobutamina a 5 g/kg/min, mximo
20 mcg/kg/min.

En aquellos casos con evidencias de disfuncin miocrdica y/o hipoperfusin tisular (ej.,
ecocardiografa con hipocinesia ventricular -Fey VI <45%-, gradiente de pCO2 (vc-a) > 6
mmHg, aclaramiento inadecuado de lactato o signos de circulacin clnica no efectiva -
livideces, relleno capilar <2 segundos, etc.) iniciar o incrementar dobutamina. Considerar
determinacin de gasto cardiaco por ecocardiografa, catter en arteria pulmonar (CAP),
PiCCO, etc.

El empleo de milrinona o levosimendan en este colectivo no se recomienda en la

actualidad salvo en casos extremadamente particulares.

En aquellos pacientes que no requirieron intubacin endotraqueal y VM invasiva por su

enfermedad aguda, considerar esta intervencin ante necesidad de dosis elevadas y/o
ascendentes de drogas vasoactivas para liberar el consumo excesivo de O2 por los
msculos respiratorios.

4. Administracin de hemocomponentes

En ausencia de isquemia miocrdica aguda, hemorragia activa o cardiopata isqumica,

no transfundir glbulos rojos salvo frente a valores de hemoglobina <7g/dl con un
objetivo de 7-9 g/dl.

No transfundir plasma fresco congelado ante trastornos de coagulacin sin evidencias

de sangrado o en ausencia de procedimientos invasivos planificados.

Transfusin de plaquetas:
Con valores <10.000/mm3, transfundir en ausencia de sangrado evidente.
Con valores <20.000/mm3, transfundir ante riesgo significativo de sangrado.
Mantener valores >50.000/mm3 ante sangrado activo, cirugas o procedimientos
invasivos.
5. Empleo de hidrocortisona

En pacientes en shock con incapacidad de alcanzar estabilidad circulatoria a pesar de

adecuada reanimacin con fluidos y vasopresores, puede considerarse el empleo de
hidrocortisona endovenosa en dosis de 200 mg/da, preferentemente en infusin.

No usar test de ACTH para identificar potenciales beneficiarios del empleo de la misma.
Anexo: Tratamiento antimicrobiano emprico de sepsis severa y shock sptico en UCI.

Este listado no pretende ser una referencia exhaustiva ni reemplazar la consulta en tiempo y
forma con el servicio de Infectologa en situaciones crticas.

Las recomendaciones estn primariamente orientadas a eventos spticos de la comunidad.

La condicin del husped y la epidemiologa local de la comunidad (como as de las

unidades), que se modifica en el tiempo, deben guiar tambin la seleccin del antibitico ms
apropiado.

Las dosis e intervalos de administracin de las drogas son considerados para sujetos adultos
con funcionalidad renal y/o heptica normales, y debern ser ajustados segn el grado de
compromiso orgnico.

Salvo informacin en contrario, las drogas y dosis estn referidas a la va endovenosa.

Antimicrobianos empricos segn grmenes y patrones de multirresistencia (organismos

multirresistentes - OMR).

Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR): vancomicina, linezolid,

daptomicina (no emplear esta ltima en pulmn en tanto es inactivada por el
surfactante). Como alternativas y dependiendo de la sensibilidad y foco infeccioso,
tigeciclina, clindamicina, trimetoprima/sulfametoxazol (TMS).

Enterococo resistente a vancomicina (EVR): linezolid de primera lnea; como

alternativas y dependiendo de la sensibilidad, daptomicina y tigeciclina; puede
eventualmente ser sensible a penicilina o ampicilina.

Bacilos gram-negativos ampC positivos (Enterobacter y Citrobacter sp; tambin

puede observarse en Morganella Morgagni, Providencia, Serratia y Proteus sp. indol-
positivo): carbapenemes de primera lnea. Como alternativas y dependiendo de la
sensibilidad, fluoroquinolonas o tigeciclina.
 Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido BLEE
(E. coli, Klebsiella sp; menos frecuentemente Proteus mirabilis, Enterobacter sp):
carbapenemes de primera lnea (precaucin: en Klebsiella sp puede presentarse
considerable resistencia a carbapenemes por un mecanismo diferente). Como
alternativas y dependiendo de la sensibilidad, fluoroquinolonas o tigeciclina.

Klebsiella sp. productora de carbapenemasa (KPC): colistn de primera lnea, como

alternativas y dependiendo de la sensibilidad fosfomicina o fluoroquinolonas.

En pacientes con factores de riesgo y/o antecedentes de colonizacin por estos micro-
organismos, la eleccin del tratamiento antimicrobiano inicial debe estar dirigida por los
mecanismos de resistencia y se sugiere fuertemente la consulta con Infectologa para
ajustar esquema.

Factores de riesgo para SAMR:

Presencia de catter venoso central.

Presencia de otros dispositivos intravasculares percutneos.

Colonizacin conocida por SAMR.

Hospitalizacin reciente (dentro de los 3 meses) o actual (<2 semanas).

Paciente en cuidado ambulatorio o institucional subagudo, particularmente con rotura

de barrera cutnea.

Adiccin a drogas endovenosas.

Tratamiento dialtico.
Alergia SEVERA a penicilina (PNC): anafilaxia, sndrome de Stevens Johnson, necrolisis
epidrmica txica, DRESS, etc.

NOTAS sobre alergias en general a penicilina.

El 85-90% de los pacientes que reportan reacciones alrgicas nunca fueron alrgicos o
tuvieron un evento temprano que resolvieron.

En pacientes con un test cutneo positivo, aproximadamente 2% reaccionarn a una

cefalosporina.

En pacientes selectivamente alrgicos a amoxicilina o ampicilina, debera evitarse el

empleo de cefalosporinas con idntica cadena lateral grupo R si tienen un test cutneo
positivo para aminopenicilinas (a diferencia de USA, en las poblaciones del sur de
Europa hasta un tercio de sujetos alrgicos a amoxicilina estn sensibilizados a
cadenas laterales grupo R).

En pacientes con un test cutneo positivo, ms de un 99% tolerar un tratamiento con

carbapenemes. Meropenem ha sido estudiado con particular inters en este aspecto.

Aztreonam es el nico monobactamo disponible y no hay evidencias de reaccin

cruzada entre monobactamos y penicilina.
ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS

Sepsis sin foco aparente de la comunidad

Sin factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: empleo de ceftriaxone (1 g

cada 12 hs.) con agregado de vancomicina - 1 g cada 12 hs. - ante factores de riesgo
para SAMR.

Factores de riesgo para SAMR: presencia de catter venoso central, otros dispositivos
intravasculares percutneos, colonizacin conocida por SAMR, hospitalizacin reciente
(dentro de los 3 meses) o actual (<2 semanas), paciente en cuidado ambulatorio o
institucional subagudo, particularmente con rotura de barrera cutnea, adiccin a drogas
endovenosas, tratamiento dialtico.

Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: empleo de cefepime (2 g

cada 8 hs.) en lugar de ceftriaxone (con agregado de vancomicina -1 g cada 12 hs-ante
factores de riesgo para SAMR).

Factores de riesgo para infeccin bacterimica a Pseudomonas aeruginosa:

inmunodeficiencia severa (trasplante de rgano slido o mdula sea, neutropenia,
quimioterapia reciente -<30 das-SIDA CD4 <200 clulas/ml u otras evidencias de SIDA-,
tratamiento con altas dosis de esteroides, azatioprina, ciclosporina), tratamiento antibitico de
amplio espectro en los ltimos 30 das, presencia de un catter venoso central o dispositivo
urinario, infeccin asociada a cuidados de la salud.

NOTA: Ms all de las consideraciones clsicas para neumona (ej., enfermedad pulmonar
crnica estructural como fibrosis qustica o bronquiectasias).

Factores de riesgo para SAMR: presencia de catter venoso central, otros dispositivos intra-
vasculares percutneos, colonizacin conocida por SAMR, hospitalizacin reciente (dentro de
los 3 meses) o actual (<2 semanas), paciente en cuidado ambulatorio o institucional
subagudo, particularmente con rotura de barrera cutnea, adiccin a drogas endovenosas,
tratamiento dialtico.
NOTAS:

En pacientes con antecedentes de colonizacin por BGN BLEE+ o infecciones

recurrentes urinarias o biliares (3 en el ltimo ao) y en aquellos con sepsis a pesar
de tratamiento antibacteriano actual o reciente (dentro de la ltima semana) de amplio
espectro: imipenem (500 mg cada 6 hs) o meropenem (1 g cada 8hs); en pacientes con
antecedentes de colonizacin por Klebsiella productora de carbapenemasas, agregar
colistn (100 mg cada 8 hs).

Alergia severa a PNC: Considerar riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g
cada 8 hs).

Con foco sospechado / identificado

Neumona grave de la comunidad:

Sin factores de riesgo para P. aeruginosa: teraputica combinada con ceftriaxone

(1 g cada 12 hs) o ampicilina-sulbactam (1,5 g cada 6 hs)+ claritromicina (500 mg cada
12 hs).

Con factores de riesgo para P. aeruginosa: teraputica combinada con cefepime (2 g

cada 8-12 hs) o piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs) + levofloxacina (750 mg cada
24 hs) o ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs).

NOTAS:

Alergia severa a PNC: levofloxacina 750 mg cada 24 hs. + aztreonam 2 g cada 8 hs.
Considerar riesgo/beneficio del empleo de MEROPENEM (1g q8 hs).

Factores de riesgo para Pseudomonas sp. (neumona): teraputica esteroidea (>10 mg

prednisona cada 24 hs), enfermedad pulmonar estructural (ej., fibrosis qustica,
bronquiectasias), empleo reciente de antibiticos de amplio espectro > 7 das,
neutropenia.
 Posible NAC SAMR (con factores de riesgo, neumonas cavitadas o necrotizantes):
agregar vancomicina (como alternativa linezolid segn consulta con Infectologa). No
emplear daptomicina.

En condiciones epidemiolgicas de circulacin viral de influenza, agregar oseltamivir 75

mg cada 12 hs. VO/SNG (en ventilacin mecnica 150 mg cada 12 hs).

Neumona aspirativa

NO emplear ATB profilcticos; la mayora de los eventos son qumicos.

La teraputica inmediata se recomienda para pacientes con obstruccin de intestino o

aquellos bajo tratamiento anticido en virtud de del riesgo aumentado de colonizacin
gstrica, aquellos con sntomas >48 hs. o en pacientes severamente enfermos.

Ampicilina-sulbactam (1,5 gr cada 6 hs.)

Alternativa: ceftriaxone (1 gr cada 12 hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.) o

clindamicina (600 mg cada 6 hs.)

Sospecha de infeccin por P.aeruginosa: piperacilina/tazobactam (4,5 gr cada 6 hs.);

cefepime (2 gr cada 8-12 hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.) o clindamicina (600
mg cada 6 hs.).

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 g cada 12 hs.) + clindamicina (600 mg cada
6 hs.). Considerar riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).

Infecciones graves de piel y partes blandas

Pi diabtico con sepsis severa / shock sptico:

Ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.) + clindamicina (600 mg cada 6 hs.)
Alternativa: piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs.)
Con factores de riesgo para SAMR: agregar vancomicina (1 g cada 12 hs.).
 Fascitis necrotizante: el tratamiento emprico es adyuvante de la ciruga de emergencia.
Siempre consultar a Infectologa.
Vancomicina (1 g cada 12 hs)+ piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs.) o
cefepime (2 g cada 8-12 hs.) + clindamicina (600 mg cada 6 hs.).
Alergia severa a PNC: vancomicina (1 g cada 12 hs.) + ciprofloxacina (400 g cada
12 hs.) + clindamicina (600 mg cada 6 hs.). Considerar riesgo/beneficio del empleo
de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).

UROSEPSIS (infeccin del tracto urinario -ITU- ms SIRS)

Ceftriaxone (1g cada 12 hs) o cefepime (2 g cada 8-12 hs.)

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs) o aztreonam (2 g cada 8 hs.)
+ gentamicina (3-5 mg / kg cada 24 hs.). Considerar riesgo / beneficio del empleo de
MEROPENEM (1 g cada 8 hs.).

Manejo de pacientes con sonda vesical: retirar el catter siempre que sea posible

Infecciones del tracto biliar (colecistitis y/o colangitis)

Piperacilina/tazobactam (4,5 g cada 6 hs.)

Alternativa: ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 hs.) + ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.)

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.) o aztreonam (2 g cada 8

hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.) +/- vancomicina (1 g cada 12 hs.). Considerar
riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).

Peritonitis primaria

Ceftriaxone (1 g cada 12 hs.); empleo concomitante de albmina (1,5 g/kg y nueva

dosis de 1 g/kg en da 3), de forma mandatoria con bilirrubina > 4 mg/dl o creatinina > 1
g/dl.

Alergia severa a PNC: levofloxacina (750 mg cada 24 hs.) o ciprofloxacina (400 mg

cada 12 hs.) con consulta inmediata a Infectologa para aquellos en fluoroquinolonas
para profilaxis primaria. Considerar riesgo / beneficio del empleo de MEROPENEM (1g
cada 8 hs.).
Peritonitis secundaria/perforacin tracto gastrointestinal

Ceftriaxone (1 g cada 12 hs.) + metronidazol (500 mg cada 6 hs.).

Alternativas: ampicilina-sulbactam (3 g cada 6 hs.) + ciprofloxacina (400 mg cada 12

hs.); piperacilina / tazobactam (4,5 g cada 6 hs.).

Alergia severa a PNC: ciprofloxacina (400 mg cada 12 hs.) o aztreonam (2 g cada 8

hs.) + metronidazol + vancomicina. Considerar riesgo/beneficio del empleo de
MEROPENEM (1 g cada 8 hs.).

El tratamiento antifngico emprico no est generalmente indicado para

perforaciones GI salvo que el paciente presente factores de riesgo: perforacin
esofgica, inmunosupresin, teraputica anticida prolongada, hospitalizacin
prolongada, fstula GI persistente. En pacientes que no han recibido tratamiento previo
prolongado con azlicos, sin aislamiento previo de C. glabrata o kruzei, empleo de
fluconazol (primera dosis 800 mg IV, luego 400 mg cada 24 hs.). En caso contrario,
caspofungin (primera dosis 70 mg IV, luego 50 mg cada 24 hs.) o variantes de
anfotericina (anfotericina desoxicolato 0,5-1 mg/kg o anfotericina en dispersin coloidal
3-5 mg/kg o anfotericina liposomal 3-5 mg/kg cada 24 hs.) con consulta con
Infectologa.

Peritonitis terciaria:

Segn rescates previos, colonizaciones y antibiticos previos. Consulta con Infectologa.

Infeccin por Clostridium difficile, complicada severa (hipotensin, leo, megacolon txico o
pancolitis en TC, perforacin, necesidad de colectoma):

Vancomicina 500 mg cada 6 hs. VO/SNG + metronidazol 500 mg cada 8 hs. IV.

Imposibilidad de tolerar teraputica oral o leo completo: vancomicina 500 mg en 500 ml

de solucin salina 0,9% como enema de retencin por sonda Foley en recto cada 6 hs.
+ metronidazol 500 mg cada 8 hs. IV.
Meningitis en adultos

Inmunocompetente: ceftriaxone (2 g cada 12 hs.)

Inmunocomprometidos o > 50 aos o alcoholismo: ceftriaxone (2 g cada 12 hs.) +

ampicilina (2 g cada 4 hs.).

Uso de dexametasona adyuvante (ante sospecha de neumococo, condicin observada en la

mayora de los pacientes adultos):
Dosis: 0,15 mg/kg cada 6 hs. por 2-4 das.
La primera dosis debe ser administrada 10-20 minutos antes o concomitante con
la primera dosis de ATB.

NOTAS:

Ante sospecha de neumococo resistente, agregar vancomicina al esquema teraputico.

Alergia severa a PNC: considerar riesgo/beneficio del empleo de MEROPENEM (1 g

cada 8 hs.).

Encefalitis por virus herpes (vhs, vvz)

Aciclovir 10 mg/kg cada 8 hs.

Infecciones bacterimicas asociadas a catteres venosos centrales (cvc)

Vancomicina (1 g cada 12 hs.) + cefepime (2 g cada 8 hs.) o imipenem (500 mg cada 6

hs.) o meropenem (1 g cada 8 hs.).

Alergia severa a PNC: vancomicina (1 g cada 12 hs.) + ciprofloxacina (400 mg cada 12

hs.) o aztreonam (2 g cada 8 hs.) +/- amikacina (15 mg/kg cada 24 hs.). Considerar
riesgo/beneficio del empleo de MEROPENEM (1g cada 8 hs.).
Neutropenia febril: fiebre inicial

Cefepime (2 g cada 8 hs.) o piperacilina/tazobactam (4,5 cada 6 hs.) +/- vancomicina (1

g cada 12 hs.) (*)

Alergia severa a PNC: vancomicina (1 g cada 12 hs.) + aztreonam (2 g cada 8 hs.) +

amikacina (15 mg/kg cada 24 hs.). Consulta urgente con Infectologa Y EVALUAR
EMPLEO DE MEROPENEM.

(*)
Indicaciones de vancomicina: bacteriemia asociada a CVC sospechada, infeccin de
piel y partes blandas, neumona, severa mucositis oral o farngea, historia de colonizacin
o infeccin por SAMR.
Lecturas sugeridas:

Arnold RC, Shapiro NH, Jones AE, Schorr C, Pope J. Multicenter study of early lactate
clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis. Shock 2009;
32: 35-39.

Boyd JH, Forbes J, Nakada T, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic
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