Hematologa

Parcial 4 - Medicina Interna II-2017

SNDROME MIELOPROLIFERATIVO (SMP)

Dra. Esquivel
RECORDAR:
La leucemia Mieloide crnica es parte
de los trastornos Mieloproliferativos,
pero fue vista en la clase de
leucemias.
Definicin:
Son padecimientos caracterizados colectivamente por la mieloproliferacin monoclonal
recuerden que todo lo monoclonal es malo que involucra.

Involucra linajes mltiples: se afecta la clula madre mieloide y esta da origen

glbulos rojos, plaquetas y granulocitos.
Conserva un grado de maduracin celular: tampoco esta tan mal como las
leucemias, ya que conservan un grado de maduracin celular.
Tiene el potencial para seguir una evolucin clonal, es decir que puede
evolucionar a una leucemia.

Son de naturaleza clonal tumoral, primitivas y no son secundarias a un estimulo de tipo

infeccioso u hormonal, esto es un cncer viene dado solo por la clona que da origen a su
proliferacin, estos diagnsticos son de descarte, Qu significa eso ? que antes de
hacer el diagnostico de un trastorno mieloproliferativo, hay que pensar en las mltiples
causas de elevacin de la hemoglobina, que no necesariamente son SMP.

Las diversas lneas celulares derivan de un ancestro comn indiferenciado o

pluripotencial, que se ve afectado por el proceso tumoral.

Padecimientos malignos originados en las clulas totipotenciales hematopoyticas

(CTH).

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CLASIFICACIN:

La OMS, la Sociedad Americana de Hematopatologa y la Asociacin Europea de

Hematopatolgicos, las han clasificado como sndromes mielodisplasicos, y en la
actualidad se busca adaptar el termino el nuevo termino de neoplasia mieloproliferativa,
se llego al conceso de no decirle sndrome mieloproliferativo por que a final de cuentas es
una cncer.
1. LGC: Leucemia granulocitica crnica / Leucemia mieloide crnica
(Filadelfia + buen pronostico)
2. PV: Policitemia vera
3. TE: Trombocitemia esencial
4. MF: Mielofibrosis / Metaplasia mieloide agnognica
5. LEUCEMIA NEUTROFILICA CRONICA: (no es lo mismo que la LGC)
Filadelfia (Psimo pronostico)
6. LEUCEMIA EOSIFILICA CRINICA / SNDROME HIPEREOSINIFILICO
7. SMP NO CLASIFICABLE
OMS, Sociedad Americana de Hematopatologa, Asociacin Europea de Hematopatolgicos

!Para efectos del Curso solo estudiaremos 3 + la Leucemia Mieloide Crnica

antes vista.

Policitemia Vera (PV)

Trombocitemia Esencial

Metaplasia Mieloide Agnognica o Mielofibrosis

!NOTA: Aprenderse los sinnimos de cada patologa

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POLICITEMIA VERA
Enfermedad clonal originada en CTH
Proliferacion
De Inicio insidioso
Curso crnico
excesiva en MO
Causa desconocida de celiulas
MO hiperplsica, no secundaria a ningn
Eritroides
estimulo medular.
Aumento del Megacarioctica
25% cursan con anormalidad cromosmica Volumen
eritrocitario(VE)
reproducible.
Anormalidad en las clulas de las lneas Granuloctica
hematopoyticas mayores, pero no en los
tejidos no hematopoyticos.

Qu es esto? Es una hiperplasia del precursor de glbulos rojos, pero tambin puede un aumento de
granulocitos y plaquetas. cmo saber quien aumento primero? El aumento es de la HEMOGLOBINA
ES MUY SIGNIFICATIVO, a diferencia de las plaquetas estas estarn en unos 800.000 750.000 y la
hemoglobina en 18-19g/dl con hematocritos en 50 y pico %, entonces uno se hace la idea de que es
policitemia vera, la trombocitosis esencial llega con hemoglobinas en 14 g/dl y milln y medio de
1.500.000 de plaquetas.

Hay una produccin excesiva, hay un aumento en sangre perifrica y un aumento del Volumen
eritrocitario (Cara pletrica, cansados)

PATOGENESIS
Hiperplasia de precursores de glbulos rojos, granulocitos y plaquetas
Produccin excesiva
Aumento en numero en sangre perifrica
Volumen eritroctico aumentado (VE) cmo creen que debe estar la viscosidad srica
del paciente? AUMENTADA (Pletricos y cansados.)

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Mecanismos:
Proliferacin neoplsica sin control
Presencia de factor proliferativo anormal que acta sobre las clulas tronco normales
(Clula madre mieloide)
Sensibilidad aumentada de las clulas tronco a eritropoyetina.

DATOS CLINICOS
Atribuibles a:

Aumento del espacio vascular y volumen sanguneo (hipervolemia)

Lentitud del flujo sanguneo
Hiperviscosidad
Hipoxia tisular

Edad: 40-70 aos Promedio de 50 aos

Hombres El paciente puede presentar:
Hematocrito elevado Irritabilidad
Iniciados por procesos trombticos o Disnea
hemorragias (Casi siempre los vamos a ngor
diagnosticar por que hacen eventos Trombosis coronaria extensa
trombticos o hemorrgicos) ICC
HTA
Sntomas Comunes Rubicundos,
Plenitud
Sntomas cerebrales
Sed
Sntomas cardiovasculares
Meteorismo
Cara y ojos enrojecidos Estreimiento
Debilidad, laxitud y cansancio Ulcera pptica
Hallazgo accidental de un examen de rutina Hemorragia
Sntomas gastrointestinales Trombosis
Alteraciones visuales Ulcera duodenal (16%)
Complicaciones trombticos Ulcera gstrica (7%)
Manifestaciones hemorrgicas Cefalea: Leve o moderada, frecuente u
Enfermedad vascular perifrica ocasional, frontal u occipital, es posible
que se intensifique al acostarse o
Esplenomegalia: No todos la tienen pero
levantarse
quienes la tienen es bastante significativa.
Mareos
Sincope
Ocasionales Prdida de memoria
Prurito: significativo que no sede con Incapacidad para concentrarse
antihistamnicos (Aumenta con el agua fra Irritabilidad
por vasoconstriccin) Procesos vasculares cerebrales
Gota
Manifestaciones psiquitricas

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DATOS DE LABORATORIO

Aumento del Volumen eritrocitario (VE)

Leucocitosis 12,000-20,000
Metamielocitos y mielocitos (Clulas inmaduras)
Fosfatasa alcalina aumentada (A diferencia de la Leucemia Mieloide crnica que
esta en valores disminuidos)
Plaquetas 3000-6000/10
Anormalidades cromosmicas: (Supresin del brazo largo del cromosoma 5 (5q-),
ganancia de un 8 o 9 y supresin del brazo largo del 20)
Vitamina B12 y la capacidad de fijacin de la misma estn aumentadas no
controlados

En MO: las tres series estn hiperplasias y reemplazan la grasa medular

Qu es lo que tenemos que hacer ? Hacer un descarte de las siguientes patologas. No

enviarle todos los casos a la Dra. Esquivel !!

Clasificacin de las eritrocitos/ poliglobulias

PRIMARIA
Congnita
Mutaciones del gen receptor de eritropoyetina
Adquirida
Policitemia Vera
SECUNDARIA
Congnita
Hemoglobinopatas con alfa afinidad por el O2
Disminucin de 2,3 DPG-eritrocitario
Hiperproduccin de eritropoyetina
Adquirida
Hipoxia arterial
Hipoxia de altitud
Cardiopatas congnitas cianticas
Enfermedad pulmonar crnica
Hipoventilacin alveolar (Sndrome de Pickwick)
Disminucin de la liberacin de O2 tisular(Tabaquismo)
Lesiones renales
Hipernefroma
Poliquistosis renal
Quistes simples
Nefropatas difusas
Estenosis de la arteria renal

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Lesiones hepticas
Hepatoma
Cirrosis
Lesiones Endocrinas
Adenomas, tumores suprarrenales
Tumores varios
Hemangioblastomas cerebelosos, carcinoma bronquial y
ovrico, fibromiomas
Frmacos
Andrgenos
RELATIVA
Sndrome de Geisbock, eritrocitosis esprea o de estrs

Qu es lo mnimo que debemos hacer para descartar las patologas

secundarias?
Pruebas de funcin pulmonar, Ecocardiograma, que viva en zonas muy altas,
pruebas de funcin renal y eco renal, (recordar que el 90% de la eritropoyetina se
produce en el rin y el otro 10% en el hgado) y la trombopoyetina 90% en el
hgado y 10 % en el rin), pruebas de funcin heptica, pruebas hormonales.

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
1. Masa globular aumentada
Mujeres mas de 16.5
Hombres 17.5 g/dl

MAYORES 2. JAK2V617F O JACK2, exon 12: Vas de sealizacin del crecimiento
celular, esta mutacin propicia el crecimiento acelerado y la poca muerte
celular
(Se encuentra mutado aproximado en el 90 % de los pacientes con PV y un
10% tiene mutado el exn 12


1.BMO (Biopsia de medular sea ) con Panmielisis
MENORES 2.EPO (Eritropoyetina baja)
3. Crecimientos de Colonias espontneas (No se realiza con frecuencia, se
toman muestras en medio de cultivo de MO y de manera espontanea crecen
las colonias

Diagnostico: mayores 1 y 2 mas 1 menor.

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TRATAMIENTO
Flebotoma o sangra 465ml cada tercer da, hasta obtener hematocrito normal (No
existe una gua especifica dependiente del hematocrito que de forma ideal debe
estar por debajo de 45%)
Radiacin ( bazo)
Quimioterapia Agentes mielosupresores
Hidroxiurea (Va oral, mejor tratamiento pero depende del estado del paciente)

A quienes no se les puede dar Hidroxiurea, si no hacer sangra? a los pacientes que
no son policitemia vera, es decir, a los que tienen poliglobulias secundarias, como por
ejemplo los pacientes con ssndrome de Pickwick, o con cardiopatas ciangenos, etc.,
Por que nos e justifica el tratamiento qumico.

TROMBOCITOSIS ESENCIAL
Trombocitemia primaria
Hemorrgica. Resulta lgico pensar que
La misma historia pero con las
por tener mas plaquetas coagula mejor
plaquetas.
pero no, cuando se tiene mas de 1.000.000
de plaquetas se consume el factor de Von Willebrand, y se tiene un pseudo Von
Willerbrad y por eso sangra. (La plaqueta por si sola no puede funcionar)
Idioptica.
Alteracin de tipo Clonal
Aumento de Megacariocitos
Volumen total y volumen medio
Aumento de plaquetas hasta 15 veces mayor de lo normal:
Hemorragia Anormalidad cuantitativa intrnseca de la funcin plaquetaria.
Trombosis Incremento del volumen plaquetario, junto con anormalidad
cualitativa (hiperagregables).

Se utiliza aspirina en los pacientes que tienen MENOS DE 1.000.000 de plaquetas si tiene
mas de 1.000.000 no se medica con aspirina

DATOS CLINICOS
Edad : 50-70 aos 61
Mujer
Hemorragia de intensidad variable (espontanea o repetida).
Sntomas de isquemia del SNC y de la vascularidad perifrica.
Debilidad, mareo, cefalea.
Alteraciones visuales
Prurito

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Eritromelalgia: Dolor localizado tipo quemadura, enrojecimiento y aumento de
temperatura en las porciones distales de las extremidades cianosis necrosis de
dedos de manos y pies. (caracterstico de la TE )

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA TE
SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS

Policitemia Vera
Leucemia mieloide crnica
Mielofibrosis idioptica
SINDROMES MIELODISPLASICOS

Anemia refractaria sideroblstica

Sndrome 5q-
TROMBOSIS REACTIVAS
Esplenectoma
Anemia ferropenica
Anemias hemolticas
Infecciones (sepsis)
Enfermedades inflamatorias crnicas
Neoplasias epiteliales
LH y LNH
Cirugas
Vincristina (frmaco para quimio)
Rebote postratamiento en dficit de B12 o A. Flico

DIAGNOSTICO

Trombocitemia esencial: Criterios OMS 2008

1. Plaquetas > 450.000/mm2 por 3 meses
2. BMO con proliferacin predominante megacarioctica
3. No criterios de otras neoplasias mieloides
4. JAK2V617F u otro marcador clonal o ausencia de trombocitosis
reactiva (mutado en un 50 %)
Diagnostico 1+ 2 + 3 + 4

TRATAMIENTO

Paciente con bajo riesgo (menos de 1.000.000 de plaquetas):

Aspirina
Pacientes con Alto riesgo(1.000.000 de plaquetas)
Agentes mielosupresores

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Anagrelide (no hay en CR) / Hidroxiurea.

Esplenectoma

MIELOFIBROSIS PRIMARIA / Metaplasia mieloide

agnognica.
Hemopoyesis (clulas mieloides) extramedular
Asociada a fibrosis de la MO
Proliferacin clonal de una clula tronco mieloide multipotente anormal, pero
restringida (en un estadio inicial)
Fibrosis reactiva a la proliferacin clonal de precursores granulocticos y
trombocticos PDGF.
Mielodisplasia granulocitopenia y trombocitopenia
Anemia eritropoyesis ineficaz, supervivencia acortada y efecto de la
esplenomegalia (hemolisis).
La MO (medula sea), va a estar seca no produce
DATOS CLINICOS nada pero en los estadios iniciales de la
Raza blanca Mielofibrosis o Metaplasia mieloide agnognica,
tienen un estadio proliferativo, (Hemoglobina,
Edad: 60 aos
leucocitosis , plaquetas , y eventualmente
En niez, mas en mujeres. una granulocitopenia y trombocitopenia) y
posteriormente se hace la fibrosis.
Asintomtica
Esplenomegalia Activacin de rganos
hematopoyticos, (bazo e hgado),
entonces desarrollan
Sintomtica esplenomegalia y hepatomegalia
Fatiga, disnea, debilidad y palpitaciones quienes tratan de llevar a cabo la
Perdida de peso, anorexia (significativa) funcin de la MO de forma
Diaforesis nocturna extramedular y comienza haber
hemolisis.
Fcil Equimosis
Dolor seo intenso, ms en Mi (por eritropoyesis
extramedular)
Palidez

DIAGNOTICO
Eritrocitos en forma de lagrima y de normoblastos
(Patognomnico de la patologa)
Clulas en diana
Basoflia difusa
Reticulocitos aumentados
Bilirrubina indirecta aumentada Desarrollo de Cuadro
Leucocitos > 50,000 Leucoeritroblastico
Anomala adquirida de Pelger-Huet (Hiposegmentacion nuclear de la serie blanca)

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Plaquetas aumentadas, gigantes y granulacin anormal
Biopsia de MO Fibrosis
Anormalidad Cromosmica
MIELOFIBROSIS PRIMARIA: Criterios OMS 2008
1. BMO (Biopsia de medular sea ) con proliferacin y atipia
MAYORES megacariocitica con fibrosis reticulinica y/o colgena o (en ausencia
de fibrosis) proliferacin granulocitica (fase celular)
2. No criterios de otra neoplasia mieloide
3. JAK2V617F en un 50% de casos O MPLW515 en un 15% de los
casos/K o ausencia de fibrosis reactiva.

1. Meloptisis (invasin del espacio medular por otras clulas por
ejemplo neoplsicas.)
MENORES 2. LDH (Lactato deshidrogenasa marcador de hemolisis)
3. Anemia
4. Esplenomegalia palpable
Diagnostico: todos los mayores 2 menores

TRATAMIENTO
Esplenectoma Antes de que el pacientes desarrolle hipertensin
portal, se puede realizar la esplenectoma, si no no
Clorhidrato de anagrelide (no en CR)
se puede.
Disminuye cuentas de plaquetas
Anemia
Eritropoyetina humana recombinante
Hemoltica Prednisona (en coombs positivo)
Hidroxiurea
Trasplante de MO

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CARACTERISTICAS DE LOS SMC

POLICITEMIA VERA TROMBOCITOSIS MIELOFIBROSIS
ESENCIAL

Hematocrito N

Leucocitos N

Plaquetas N

Abundancia celular
en medula En estadios
primarios

Fibrosis de MO +/- +/-

Esplenomegalia + + ++

Alteracin +/- - -
citogentica

Nota: En varias partes de la clase la Profe se refiere a trombocitemia y trombocitosis

como sinnimos.