KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2016

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II 75 %, dan Bab IV,
V, VII 60 %, Bab III, VI, VIII, IX 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V 75 %, Bab
VII, VIII 60 % , Bab III , VI, IX 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII 80
% Bab III, VI, IX 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas
Digunakandi sertifikat. PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK
Maksimum 60 huruf.

JL.KM 40 TANJUNG AGUNG PALIK KEC.TANJUNG AGUNG PALIK

Alamatlengkap
KAB.BENGKULU UTARA

No telepon
Langsung

No faksimil -
E-mail Tanjungagung1@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas -
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN ARGA MAKMUR
Kabupaten/Kota

Alamat JLN.PROF.M.YAMIN,SH KELURAHAN GUNUNG ALAM

No telpon
0737 - 521030
Langsung

No faksimil 0737 522535

E-mail -
Alamat web -

IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Sri Muniarti, S.KM

Sekretaris/tata usaha Abdul Azis

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
Dr. Ika Sapti Irawanti

Penanggung jawab Imunisasi Anton.S, Amd.Kep

Penanggung jawab KB Linda Istika, Amd.Keb

Penanggung jawab Kesling Sri Muniarti, S.KM

Penanggung jawab SPM + Koordinator

P2P
Novian Kusmadi, SKM

Penanggung Jawab Usila Linda Puspasari, Amd.Keb

Penanggung Jawab Promkes Febyona Atzal Aditi, S,Kep.Ns

Penanggung Jawab Gizi Sujarsih, SST

Penanggung Jawab KIA Verawati, Amd.Keb

Penanggung jawab Laboratorium Hendra Mahaza, Amd.Kep

Penanggung jawab Mutu Sujarsih, SST

Kontak Person 0822-8218-5273

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI


No surat izin
443.5/013/STPPL/P2PL/II/2015
503/03.98/SIO-P/V/IV/2015
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Sebutkan izin terpenting, lembaga
penerbit izin,
Tanggal
masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
SURAT KETERANGAN TANDA
PENGELOLAAN PENYEHATAN
02 MARET
LINGKUNGAN (STPPL), Dinas
2015
Kesehatan Arga Makmur, 01
Maret 2017
SURAT IZIN OPERASIONAL
PUSKESMAS, Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Perizinan
02 MEI 2015
Terpadu Satu Pintu (BPMPPTSP)
Kabupaten Bengkulu Utara, 02 Mei
2020
 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Rawat
18.407 Jiwa 1. Dokterumum 1 orang
Jalan/Karcis
2. Poli Anak 1.343 Jiwa 2. Doktergigi 0
3. Poli KB 2541 Jiwa 3. Apoteker 0
4. Perawat S1
4. Poli KIA 1249 Jiwa 2 orang
Keperawatan
5. Poli Usila 2116 Jiwa 5. Perawat D-3 6 orang
6. Poli Umum 3027 Jiwa 6. Perawat Lain/ SPK 0
7. Konseling 7. Asisten Apoteker 0
8. 8. Staf Administrasi 2 orang
9. 9. Bidan D-3 6 orang
10. 10. Bidan D-IV 1 orang
11. 11. Bidan Desa 6 orang
12. 12. Bidan D-1 0
13. 13. Cleaning Servis 1 orang
14. 14. Analis Laboratorium 0
15. 15. Perawat Gigi 0
16. 16. Kesehatan Masyarakat 3 orang
17.
18.

19. B.O.R
20. A.L.O.S Jumlah TKS 6 orang
21. T.O.I Jumlah PTT 6 orang
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 21 orang

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;

DENA LOKASI PUSKESMAS TANJUNG AGUNG PALIK

T.U & R.Kapus 7x7,5nM P2 7x7,5M

Aula Puskesmas 5x6

M Ruang Tindakan Ruang Konseling 3x3 M Poli Lansia 3x3 M Poli Anak 3x4 M LABORATORIU
3x3 M M 2x3 M

Ruang Poli Umum Rekam

Pendaftaran Medik &
Toilet 3x4
Gudang Obat & Apotek
4x6 M
3x4 M Poli KB 3x4 M
3x4 M

Poli Gigi 3x4M

Poli Ibu 5x3 M

Dengan Panjang dan Lebar secara keseluruhan 21 x

31 Meter

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

1. Sosialisasi Penggunaan APAR

2. Budidaya Cuci Tangan Setiap Saat
3. Sosialisasi Evaluasi Bencana Gempa di Puskesmas Tanjung Agung Palik

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)
1. Seluruh pegawai Puskesmas Tanjung Agung Palik mengetahui dan
dapat menggunakan APAR
2. Seluruh Pegawai Puskesmas Tanjung Agung Palik membudayakan
Cuci tangan setiap Saat
3. Terdapat alur Evakuasi Gempa di Puskesmas
B.KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:
UPAYA KEGIATAN INDIKATOR PENCAPAIAN
KESEHATAN KINERJA
MASYARAKAT
KIA/KB 1. Sweeping Ibu
Hamil
2. penjaringa
dan
pemantauan
bumil resti
3. pelaksanaan
kelas ibu
hamil
4. promosi
persalinan di
faskes
5. pemeriksaan
lab.sederhana
pada bumil
6. evaluasi
kegiatan
kemitraan
bidan dan
dukun
7.suvervisi
penyeliaan
fasilitatip
8. kunjungan
rumah pada
PUS yang
tidak ber KB
9.penyuluhan
10. pemantauan
bufas
11.kunjungan
neonatus resti
12. pelaksanaan
kelas ibu dan
anak
13. SDIDTK
14. penjaringan
Anak Paud/TK
15. penjaringan
dan pemantauan
balita resti
Gizi 1. Pemberian
Vitamin A
2. Pemantauan
Status Gizi
Balita dan
Bumil
3. Survey garam
beriodium
4. Pemberian
makanan
tambahan
untuk Balita
Gizi Buruk dan
Kurang
5. Pemberian
makanan
tambahan
untuk Bumil
KEK
6. Skrining Hb
pada remaja
putri
7. Pemberian
tablet FE pada
remaja putri
8. Swiping
pemberian
vitamin A
pada Balita
Promkes 1.Penyuluhan
2. Refresing dan
pembinaan desa
siaga
3. SMD
4. MMD
5. Advokasi
tingkat desa

Imunisasi 1.Pemberian
Imunisasi
dasar
 2. Pemberian
Imunisasi TT
Bumil dan
WUS
3. Pelaksanaan
BIAS campak,
DT dan TD

Kesling 1. Penyuluhan
PHBS
2. Pemeriksaan
DAMIU
3. STBM
4. Inspeksi TTU
dan TP2M
P2P 1. Penyuluhan
10. 2.Follow Up
kasus DBD
11. 3.Follow Up
Malaria
12. 4. PMO TB
13. 5. Pelacakan
kasus TB
14. 6. Survey tempat
perindukan
nyamuk
15. 7. Pengukuran
dan
pemeriksaan
faktor resiko
PTM
16. 8.Home care
pend.Jiwa
17.
UKS 18. 1. Pendataan
dan
penjaringan
murid baru
19. 2. Pembinaan
UKS dan
dokter kecil
 20. 3. KIE dan
peningkatan
partisipasi
konselor
sebaya
21.

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap Sri Muniarti, S.KM

Jabatan Kepala Puskesmas Tanjung Agung Palik Kabupaten Bengkulu Utara

Jl. Km.40 Tanjung Agung Palik Kec.Tanjung Agung Palik Kab.

Alamat
Bengkulu Utara

No.telepon

No.HP 0822-8218-5273

E-mail Srimuniarti@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 45 km, (perjalananmobil 1 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 20.km, (perjalananmobi 25 Menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat 40 km ( 1 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Bundaran
Kelurahan Gunung Alam
Alamat
Kecamatan Arga Makmur
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot