Fisiologia II

Data: 17/12/2007

Docente: Dr. Eduardo Oliveira

Tema da Aula: Fisiologia valvular cardaca; Sons cardacos e auscultao

Desgravada por: Ins Raquel Colao; Miguel Angelo Santos; Daniel Jordo

Fisiologia valvular cardaca

Contedos indicados na aula para estudo (no leccionados)

Estrutura anatmica das vlvulas

Diferena entre as vlvulas semilunares e as AV (referir que umas possuem
aparelho subvalvular e outras no o aparelho subvalvular ajuda a conter a
vlvula, a evitar a regurgitao do sangue)

O professor sugeriu Leitura rpida sobre a fisiologia valvular

Sons cardacos e auscultao

Introduo histrica

Pensa-se que os rudos cardacos comearam a ser observados e descritos no

Egipto, mas no h uma documentao formal em relao a este aspecto. A primeira
documentao formal feita por William Harvey. Apesar de os relacionar com o ciclo
cardaco, no faz uma descrio etiolgica dos rudos. No sc. XVII comea-se a
auscultao directa. O problema da auscultao directa que era muito inconveniente
para o doente, mas tambm para o mdico a auscultao directa consiste em

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encostar o pavilho auricular ao peito e s costas do doente. Desta forma, Laennec,
considerando este mtodo primrio, resolve inventar um aparelho que simultaneamente
cumpriria a funo de afastar o doente do mdico mas tambm amplificaria os rudos
cardacos. De facto, o primeiro estetoscpio criado por Laennec em 1816: era este
cilindro de madeira que tinha um canal estreito de 7 mm. Esta terminao era
encostada ao peito do doente e na outra extremidade encostava o pavilho auricular.
Foi assim que se comearam a descrever os rudos cardacos.

Em 52, menos de 50 anos depois do primeiro estetoscpio, surge um

estetoscpio biauricular, j com uma apresentao muito semelhante aos estetoscpios
que usamos hoje em dia, portanto, j com uma estrutura em tubos, com olivas, mas
apenas com um gnero de funil em madeira que se encostava ao peito do doente. Na
realidade, este estetoscpio no amplificava os sinais, conduzia os sinais mas sem
grande amplificao. D-se o sculo de ouro em que vrias transformaes se fazem
neste aparelho, mas apenas do ponto de vista da sua comodidade, na utilizao e no
transporte. Como vem, tm estes modelos de Knight e o de Ford Bell que so muito
muito semelhantes quilo que so os estetoscpios modernos. E durante este sculo,
faz-se a descrio de quase todos os rudos cardacos e faz-se a justificao da sua
etiologia.

Portanto, pouco se avanou desde esse sculo, at hoje, do ponto de vista da

descrio de auscultao. De facto, nesta altura, a auscultao era hipervalorizada, at
porque era um dos poucos meios que existiam para avaliar a patologia cardaca. E no
sc. passado, e neste sculo, com outras tcnicas mais finas, mais especficas, a
importncia da auscultao tem vindo a diminuir. Uma grande transformao deu-se em
94 com Bazzi e Bianchi quando finalmente, na cabea do estetoscpio, adaptaram uma
membrana e esta sim j amplificava os sons cardacos, criando assim o fonendoscpio.
Assim, designao clssica de estetoscpio, que ns usamos ainda para o estetoscpio
moderno, na realidade era apenas uma estrutura de madeira, apenas uma campnula
que se encontrava ao peito do doente.Na realidade o que se usa na maior parte das
vezes na cabea do estetoscpio, um fonendoscpio, ou seja, uma cabea com
uma membrana, chamando-se a este conjunto um diafragma. Alm de permitir captar

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melhor as altas frequncias, de uma forma geral, amplifica os sons cardacos. E os
estetoscpios com duas cabeas que adquiridos normalmente tm na realidade um
estetoscpio e um fonendoscpio. E esta de facto foi uma transformao importante.

Estetoscpio

Esta a composio de um estetoscpio moderno: tm as olivas que devem

adaptar ao canal auditivo externo; tm os tubos, com uma parte metlica e uma parte
em borracha, que no deve ser demasiado comprida, para no criar resistncia
passagem do som; tm uma cabea que tradicionalmente uma cabea dupla.

(Estes so os 2 modelos com maior sucesso comercial:

Este o modelo de Rapapport. Foi depois relanado por muitas marcas, e este um
modelo clssico da Littman.)

A cabea tem duas partes: tem uma parte que s uma campnula e depois tem
outra que tem um diafragma, com uma membrana. Esta ser para as altas frequncias
e com grande capacidade amplificadora, e esta ser para as baixas frequncias. Sero
respectivamente o fonendoscpio e o clssico estetoscpio.

Com uma dupla cabea clssica, utiliza-se o diafragma, o fonendoscpio,

fazendo uma leve presso sobre a pele para conseguir ouvir melhor as altas
frequncias.

Para rodar a cabea: o tubo, que est a comunicar com uma cmara. Quando se
vai rodar a cabea do estetoscpio, tem de se ter o cuidado de rodar o tubo para a
cmara a utilizar. Para isso h uma mola que permite este movimento giratrio
selectivo.

Com uma campnula, no se deve exercer presso sobre a pele do doente, e a

vo-se ouvir as baixas frequncias. Se apenas se tiver uma campnula e se se quiser
transforma-la num diafragma, faz-se presso, e a pele, ao ficar esticada sob a
campnula, vai servir como um diafragma. Actualmente, h estetoscpios que j tm

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apenas uma cabea, mas com a capacidade de servirem simultaneamente de
campnula e de diafragma.

(Vocs provavelmente devem reconhecer este modelo do mercado, este tem s

uma cabea e um estetoscpio mto utilizado em cardiologia,)

Se no se colocar presso sobre esta cabea, o que vai contar esta forma de
campnula e portanto vai ser possvel ouvir as baixas frequncias, mas se se exercer
alguma presso, a membrana vai abaular, a cmara vai diminuir e vai passar a ser um
diafragma. E portanto s com uma cabea e aumentando ou diminuindo a presso,
consegue ter-se um espectro alargado de altas e baixas frequncias.

H vrios estetoscpios no mercado que tm este aspecto de dupla cabea, mas

se verificarem a cabea mais pequena, ela tem na realidade uma membrana, portanto
funciona como um diafragma/campnula dos dois lados, uma utiliza-se em adultos e
outra em crianas.

Outro aspecto importante, o posicionamento

das olivas: elas devem alinhar-se com o canal auditivo
externo e portanto devem abrir-se os tubos metlicos e
orientar as olivas de fora para dentro e de trs para a
frente.

Auscultao

- Onde que se deve colocar o estetoscpio para

ouvir os rudos cardacos:

Classicamente esto definidos 4 focos

cardacos, que esto associados a fenmenos
produzidos com mais intensidade por cada uma das
vlvulas cardacas. Na realidade, as vlvulas
cardacas no esto exactamente debaixo destes

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focos mas de facto nestes pontos que os fenmenos estetoacsticos produzidos por
estas vlvulas so ouvidos com maior intensidade. Portanto existem: o foco artico, que
fica no 2 espao intercostal junto ao bordo direito do esterno, o foco pulmonar que
exactamente contralateral; o tricspide, abaixo do pulmonar apenas 3 espaos,
passando-se do segundo para o quinto espao intercostal; o mitral, mantendo-se no
mesmo espao intercostal mas avanando at linha mdia clavicular.

Como obvio, a propagao dos sons no se vai fazer apenas para estes
pontos, e existe variabilidade significativa
de doente para doente. Em muitas
escolas, usar a designao de foco
auscultatrio no adequada, preferindo-
se o termo rea auscultatria, que de
facto uma zona mais abrangente: por
exemplo, a artica estende-se at ao
bordo esquerdo do esterno, a mitral tem
uma rea maiorso as reas onde
potencialmente, se podem ouvir os
fenmenos estetoacsticos de cada uma das vlvulas com melhor qualidade, admitindo
a variabilidade relacionada com o doente e com a prpria doena. Deste modo, quando
se faz auscultao, no se deve restringir aos clssicos focos mas deve-se auscultar
todo o pr-cordio e percorrer todas as reas auscultatrias.

- Qual a origem dos sons cardacos?

Do ponto de vista clnico, estamos habituados a pensar que estes sons so

produzidos pelo encerramento das estruturas valvulares, que de facto a primeira
teoria: quando comea a contraco ventricular
e aumenta a presso que obriga ao
encerramento das vlvulas auriculoventriculares,
ouve-se um rudo que se pensa dever ao

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encerramento, ao embate dos folhetos e ao estiramento do aparelho subvalvular.
Clinicamente esta a teoria utilizada. Quando se d toda a ejeco ventricular e
quando a presso na aorta e no tronco pulmonar est j a diminuir e a presso nos
ventrculos cai, encerram-se as vlvulas semilunares, e ouve-se um segundo rudo. So
os 2 rudos clssicos, S1 e S2. Esta proximidade com estes eventos, levou a que a
primeira teoria fosse a da origem valvular para os sons cardacos. Na realidade, hoje
sabe-se que esta apenas uma componente dos sons e h dois outros aspectos
importantes:

O mais importante o da inrcia da massa sangunea: o acelerar e o

desacelerar da massa sangunea produz os rudos;
O estiramento das paredes ventriculares.

Todas estas 3 teorias tero um fundo de verdade, mas a segunda que tem sem
dvida a maior contribuio.

Primeiro som cardaco - S1

um som de alta frequncia, coincide com a ocluso das vlvulas

auriculoventriculares, d-se no inicio da fase de contraco isovolumtrica, ou seja,
ainda na fase de contraco: ainda no encerraram as vlvulas, mas por inrcia da
massa, j se comea a produzir o primeiro som. audvel em todos os focos
auscultatrios, apesar de ser mais intenso no pex do corao porque est relacionado
com fenmenos sobretudo apicais e que se relacionam com o encerramento das
vlvulas auriculoventriculares. S1 tem habitualmente 2 componentes, a do corao
direito e a do corao esquerdo ou componente mitral e tricspide, mas que esto to
prximas uma da outra, que no so habitualmente distinguidas, excepto em casos
patolgicos em que pode haver um desdobramento deste primeiro som.

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Segundo som cardaco - S2

Som de alta frequncia, audvel tambm em todo o pr-cordio apesar de ser mais
intenso na base, porque ocorre no final da sstole cardaca e portanto concomitante
com o encerramento das vlvulas semilunares. lgico que a desacelerao produzida
na raiz da aorta e do tronco pulmonar crie sons que so mais intensos na base do
corao. Tem duas componentes: a componente artica e a componente pulmonar que
podem ser percebidas. Pode ser perceptvel uma separao do ponto de vista
auscultatrio sobretudo nos jovens e quando potenciado pela inspirao profunda.
Esta separao acontece porque, fisiologicamente, o tempo de ejeco ventricular
direita um pouco mais prolongada do que no ventrculo esquerdo e portanto a
componente P2 aparece ligeiramente aps a A2. Isto pode ser potenciado com uma
inspirao forada: durante uma inspirao h dois fenmenos que provavelmente
contribuem para agrava a
separao destes dois rudos.
Primeiro, ao diminuir a presso
intratorcica vai ser recrutado
mais sangue para o corao
direito e portanto o ventrculo
direito vai ter de bombear um
volume adicional de sangue sendo assim prolongada a ejeco do ventrculo direito.
Com isso consegue-se fazer a separao, consegue-se atrasar P2. Mas h quem
defenda tambm que o facto de uma inspirao profunda diminuir a presso
intratorcica, isso faz aumentar o leito pulmonar e vai ser devolvido menos sangue ao
ventrculo esquerdo, e portanto, o tempo de ejeco do ventrculo esquerdo vai
diminuir. Ou seja, alm de haver um atraso de P2, h uma precocidade de A2. Esta
segunda justificao no unnime para todos os autores. De qualquer das formas
com a inspirao profunda que se consegue separar melhor estes dois componentes e
ouvir um desdobramento do segundo som. E isto deve ser pesquisado no foco
pulmonar porque P2 produzido por baixa energia (a presso na artria pulmonar
baixa) e como se pretende optimizar o reconhecimento deste som ele deve ser
procurado no foco pulmonar.

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 Vamos tentar perceber na realidade o que so estes sons [sons] ouvem-se 2
rudos consecutivos.

o Distingue-se um pequeno silncio e um grande silncio.

o Note-se que se ouvem 2 sons muito prximos: um ciclo cardaco e

ouvem-se novamente 2 sons muito prximos

o H um intervalo curto de rudo e depois h um intervalo mais longo de

rudo.

O intervalo curto corresponde na prtica sstole cardaca, entre

S1 e S2

O intervalo mais longo corresponde distole, entre S2 e S1.

Isto permite distinguir o que distole e o que a sstole, o que muito importante
para se identificar no s os tempos cardacos mas tambm o que S1 e o que S2.
Por exemplo, se se ouvir um grande e um pequeno silncio, a ladear o pequeno silncio
encontra-se primeiro S1 e depois S2. O inconveniente deste mtodo que numa
situao de taquicardia, a taquicardia d-se custa do encurtamento do tempo
diastlico e deixa de se poder identificar um grande e um pequeno silncio: os sons so
todos seguidos. Recorre-se ento a outros mtodos para identificar S1:

Avaliando a intensidade: mais intenso S1 no pex do que na base, e para S2, o

contrrio.

Pela palpao do pulso carotdeo, para identificar quando ocorre a sstole:

portanto, antes do pulso mximo carotdeo, estar S1 e, a seguir, estar S2.

Mas oiam com ateno [sons] notem o segundo rudo

E agora vamos ouvir a inspirao profunda [sons] notem a separao: olhem

para o ecr e ouam uma separao: h 2 picos em S2, ou seja, o
desdobramento to prximo que na realidade no se ouvem 2 sons, o que se

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 ouvem como que um som plural, um som a seguir ao outro. Com a inspirao
profunda, possvel potenciar esse desdobramento.

H outras variantes do desdobramento de S2 , noutras situaes que so

patolgicas:

Desdobramento fixo ou persistente de S2, quando

o ventrculo direito tem uma patologia que induz o
prolongamento da fase de ejeco

Desdobramento paradoxal, uma doena que induz um atraso muito

significativo na ejeco do ventrculo esquerdo, de
modo a que estando A2 a seguir a P2, a distncia
entre os dois diminui com a inspirao profunda,
o inverso.

Terceiro som cardaco S3

Alm de S1 e S2, sons que so sempre fisiolgicos, existe o terceiro rudo

cardaco que um som de baixa frequncia (ao contrrio de S1 e S2 que so de alta
frequncia). S3 ocorre na fase final do enchimento rpido
do ventrculo, da protodistole, que ocorre por estiramento
muito rpido da cavidade ventricular. Pode ter origem no
ventrculo direito ou no esquerdo.

Se for no direito, tem intensidade mxima junto ao foco da tricspide e

acentua-se com a inspirao, porque aumenta a quantidade de sangue
que chega ao corao direito.

No ventrculo esquerdo, acentua-se na intensidade mxima no foco mitral

e acentua-se no decbito lateral esquerdo. E a justificao disto
simplesmente porque o corao fica mais prximo do vosso estetoscpio.

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 Vamos tentar perceber como este rudo [sons] apesar de ser difcil,
note-se que se conseguem identificar 3 rudos: consegue-se identificar S1,
S2 e consegue-se identificar um terceiro rudo, no como no
desdobramento em que o som S2 est de facto sobre o outro. possvel
aqui isolar 3 rudos.

Em casos de taquicardia, estes sons parecem todos quase a mesma coisa.

possvel distinguir S3 por:

Ser mais intenso, ou ser apenas audvel no pex do corao

Ser um som adicional que se segue a S2. necessrio identificar a

distole, identificar S1 e S2 e o pequeno e o grande silncio, e depois
identificar um som adicional que se segue a S2, que no inicio da
distole, que ser muito provavelmente S3.

S3 pode ser fisiolgico, na maior parte das vezes no , podendo ocorrer em

crianas e jovens. Mais frequentemente traduz doena, por sobrecarga do ventrculo
esquerdo ou por perda de elasticidade do ventrculo esquerdo. Quando muito ntido,
pode designar-se galope protodiastlico ou num galope ventricular.

Quarto som cardaco S4

S4 um som que ocorre no final da distole. E como est to no fim da distole,

quando se realiza a auscultao, na realidade, assemelha-se a um som que precede
S1. tambm de baixa frequncia, de difcil
auscultao: deve-se utilizar a campnula. Ocorre
durante a fase de contraco auricular, ou seja, se S3
se devia ao estiramento da parede, falta de
elasticidade da parede durante a fase de enchimento
rpido, S4 resulta do mesmo fenmeno, quando a aurcula envia uma carga adicional
de sangue para dentro do ventrculo. O mecanismo relativamente semelhante,
embora numa fase diferente do ciclo cardaco, e este traduz normalmente patologia.

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Tem tambm duas componentes, do ventrculo direito e do ventrculo esquerdo e
acentua-se da mesma forma que S3. Chama-se galope telediastlico ou galope
auricular.

O som algo como este [sons] conseguem distinguir-se que em S1 h

2 rudos.

Cliques de abertura e de ejeco

Os estalidos e os cliques so rudos valvulares gerados quando as vlvulas

abrem, e so mais evidentes em determinadas patologias. Podem ser:

Diastlicos: tm frequncia elevada, ocorrem no inicio da distole, quando

abrem as vlvulas auriculoventriculares, e portanto podem ser mitrais ou
tricspides. O diagnstico diferencial aqui sempre feito sobretudo com a
existncia de S3.

Sistlicos: os cliques de ejeco, so aqueles produzidos pelas vlvulas

semilunares, tm uma frequncia elevada e pode ser articos ou
pulmonares.

([sons] tirando a frequncia elevada, eu identificaria isto como s3, nunca

na vida ouvi um clique com esta natureza)

Os cliques existem, esto descritos na literatura, so de difcil auscultao e de

valor semiolgicos, na minha opinio, limitado. Mas h quem no concorde.

Atritos pericrdicos

Os atritos pericrdicos so mais frequentes de ouvir e tm valor semiolgico

importante. O pericrdio tem dois folhetos, um visceral e um parietal. Em situaes de
inflamao, quer por inflamao aguda, uma pericardite, ou inflamao crnica, estes
dois folhetos vo roar um no outro e vo produzir um som, porque esto inflamados,
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esto irregulares. Este com pode ter vrias componentes: sistlicas e diastlicas.
Classicamente, alm do quadro clnico que est associado pericardite, estes sons so
potenciados se se colocar o doente sentado e debruado para a frente, potenciando o
roar do pericrdio na face anterior do corao, perto do estetoscpio.

[sons] isto so atritos pericrdicos, no costumam ser to intensos.

Este quase parece um sopro pois os atritos pericrdicos no costumam
ser to densos como nesta demonstrao. Este tem sobretudo
componentes no tempo sistlico. H reforo pr-sistlico mas sobretudo
sistlico.

Vamos ouvir outro com 3 componentes [sons] este , apesar de tudo

mais real: ouve-se um som que parece como que um roar: isto so os
atritos pericrdicos.

Num contexto clnico muito propcio, os atritos pericrdicos so de grande valor

semiolgico.

Sopros cardacos

Os sopros cardacos so fenmenos acsticos de durao mais prolongada que

qualquer dos fenmenos anteriores e que tm origem num fluxo turbulento:
necessrio um fluxo turbulento para se gerar um sopro cardaco. E isto pode ser
secundrio a dois fenmenos:

Uma rea normal - uma rea valvular ou uma rea no tracto de sada de
um dos ventrculos - para um fluxo que est exagerado.

o Por exemplo, uma pessoa jovem que est a correr: o fluxo est
exagerado naquele momento, e pode gerar-se um sopro, um fluxo
turbulento, na cmara de sada do ventrculo esquerdo. um
tamanho normal mas com um fluxo exagerado - este sopro vai ser
fisiolgico.

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 Um fluxo normal para uma rea pequena ou irregular.

o Por exemplo, uma vlvula mitral que est deformada e que cria
resistncia passagem do sangue: a h um fluxo normal com um
orifcio valvular pequeno e surge um sopro, um rudo cardaco.

o Outras situaes so as comunicaes anormais. Se houver uma

comunicao entre os dois ventrculos, se o septo em vez de estar
ntegro tiver um orifcio, h um fluxo anormal dentro de um orifcio
muito pequeno. Assim, gera-se um fluxo turbulento porque h uma
grande diferena de presso dentro destas cavidades. assim que
surgem os sopros.

Os sopros so de uma intensidade directamente proporcional velocidade do

fluxo sanguneo e isto gerado com a diferena de presso entre os dois lados do
orifcio: quanto maior for a diferena de presso antes e aps o orifcio de passagem,
maior ser a intensidade do sopro.

Portanto, importa caracterizar muito bem o sopro para que se consiga perceber a
sua etiologia:

Localizao no ciclo cardaco:

o referir se o sopro sistlico ou diastlico (da ser importante a

identificao de S1 e S2 e o grande e o pequeno silncio, para
distinguir a sstole e a distole);

o referir se ocorre no incio da sstole protosistlico se no meio

mesosistlico se no final telesistlico se percorre todo o
tempo da sstole holosistlico se durante toda a sstole e alm
dela parasistlico. Todos estes termos podem-se aplicar quer
sstole quer distole.

Intensidade do sopro: porque a intensidade se relaciona com o gradiente

de presso e com a doena que est subjacente,

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 Intensidade mxima do ponto de vista anatmico: onde que se ouve
melhor o sopro:

o Se o sopro se ouvir melhor na base, provavelmente trata-se uma

doena que est prximo da base do corao.

o Se for apical, ser provavelmente relacionado com as vlvulas

auriculoventriculares

Irradiao: tambm d algumas pistas do ponto de vista de localizao

anatmica

Frequncia: se de alta ou de baixa frequncia

Carcter: se suave, se expirativo, se musical, se rude, se

spero Normalmente so caractersticas que se prendem com a
frequncia e com a intensidade do sopro.

Reaco/resposta a manobras provocatrias: se houver um sopro

produzido no corao direito, se por exemplo se fizer uma inspirao
profunda, aumentando o sangue que vai para o corao direito, de
esperar que haja alguma modificao. Ou se se fizer a manobra de
Valsalva, que diminui a quantidade de sangue que chega ao ventrculo
esquerdo, tambm se pode fazer diminuir ou intensificar alguns sopros.
Ou ao pegar com muita fora num objecto, fazendo uma contraco
isomtrica, aumentando a resistncia perifrica, diminuindo o gradiente
entre o ventrculo e a aorta, podem modificar-se as caractersticas de
alguns sopros e isto tem um valor semiolgico bastante importante.

Portanto, do ponto de vista de localizao no tempo, vocs devem distingui-los entre

sstole e distole, e por isso to importante vocs identificarem S1 e S2 e o grande e o
pequeno silncio para dizerem se na sstole ou na distole, e depois devem dizer se
no incio da sstole protosistlico se no meio se meso se tele - no final se
holo se percorre todo o tempo da sistole ou da distole ou se para toda a sstole
e alm dela. Todos estes termos podem-se aplicar quer sstole quer distole.

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Do ponto de vista da intensidade, os sopros cardacos podem ser definidos em 6 graus.

Grau I sopro de muito difcil percepo (no identificvel por todos os

operadores);
Grau II sopro sempre perceptvel;
Grau III sopro facilmente perceptvel mas com ausncia de frmito (no ocorre
traduo palpatria do sopro);
Grau IV sopro facilmente perceptvel e tem frmito;
Grau V sopro intenso que audvel mesmo quando o estetoscpio est
prximo do trax sem contacto directo com o mesmo;
Grau VI sopro muito intenso, audvel mesmo sem a utilizao do estetoscpio.

Exemplos De Sopros cardacos

Sopro Mesosistlico De Ejeco

O sopro mesosistlico de ejeco audvel com maior intensidade no meio da sstole.

um sopro de ejeco, porque ocorre quando o sangue sa de ambos os ventrculos
(aps a abertura das vlvulas sigmoideias). Caracteriza-se como um sopro de alta
frequncia. Tipicamente, tem o aspecto de diamante em crescente e decrescente e
mesmo no pico da sstole em que h maior intensidade do sopro. Este pode ser
provocado por diversas etiologias:

Normal (criana e jovem): pode ser fluxo normal

numa cmara estreita, e com uma parede torcica
muito estreita o que permite uma maior audibilidade
dos fenmenos acsticos produzidos pelo corao;

Funcional: uma pessoa que corra apresenta taquicardia, um dbito aumentado, sendo
possvel a auscultao de algum sopro dito funcional; um doente com anemia vai estar
com um dbito aumentado para compensar e pode ser possvel a auscultao de um
sopro funcional (devido ao tal aumento do dbito que compensatrio);

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Patolgico: se houver uma estenose da vvula artica e/ou uma obstruo na sada do
ventrculo esquerdo, vai surgir um sopro com estas caractersticas (sopro 1).

Uma das perguntas que, geralmente, se faz : O que um sopro?: Um sopro de ar o

que melhor traduz o fluxo turbulento; a traduo auscultatrio do fluxo turbulento.

fundamental a identificao de S1 e de S2, para se determinar se o sopro sistlico

ou diastlico e isso muito importante para se saber o que se est a passar com a
vvula. Se for um sopro de grande intensidade, durante a sstole na base, pode-se dizer
que se trata de um aperto valvular. Durante a distole para haver um fluxo turbulento na
base, tem de haver regurgitao (a vlvula deixa passar sangue para trs) (sopro 2
insuficincia artica). Neste ltimo caso, mais difcil identificar S1 e S2. Assim,
nessa situao, palpa-se o pulso carotdeo, identifica-se onde est a sstole e a diastole
e correlaciona-se com o que se est a auscultar.

Sopro Homosistlico

O sopro homosistlico um sopro sistlico que apresenta igual intensidade durante

toda a sstole. Normalmente um sopro patolgico. Acontece quando h uma
regurgitao mitral, ou seja, como h uma grande diferena de presso na sstole entre
o ventrculos e as aurculas elas ocorrem logo desde o incio e vo at depois de A2,
aps o encerramento das vlvulas sigmoideias como a presso interventricular
elevada e ainda h sangue a passar para dentro
das aurculas, e portanto podem ter quer na
regurgitao mitral quer na regurgitao da
tricspide, mas tambm na comunicao
interventricular. quando existe um orifcio entre os
dois ventrculos, o ventrculo direito tem uma
presso muito baixa e portanto durante qualquer momento da sstole, quando existe
presses elevadas ou mesmo durante a fase de relaxamento quando h presses

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elevadas, voes tem sempre (...) (sopro 3 insuficincia mitral mais audvel no
apx) Para se intensificar o sopro de uma regurgitao mitral, pede-se ao doente para
realizar um esforo isomtrico, para que ocorra a seguinte sequncia de eventos:
aumenta a resistncia perifrica, aumenta o trabalho cardiaco, aumenta a presso
interventricular, aumenta o gradiente entre o ventrculo esquerdo e a aurcula esquerda,
pelo que existe maior quantidade de sangue que sofre refluxo do ventrculo esquerdo
para a aurcula esquerda (maior audibilidade do sopro).

Comunicao Interventricular

Sopro de grande energia. No tem aspecto diamante. Apresenta a mesma intensidade

ao longo de todo o ciclo cardaco e existe uma grande dificuldade em distinguir S1 de
S2. (sopro 4)

Rodado

O rodado um sopro diastlico de difcil identificao. Apresenta baixa frequncia, pelo

que h que utilizar a cmpanula para o identificar. A sua audio ocorre aps a abertura
das vvulas auriculo-ventriculares e
gerado pelo fluxo turbulento, por
aperto da vvula auriculo-ventricular.
Este aperto pode ser absoluto, como
em caso de doena, degenerao ou
relativo, por exemplo, se o doente tiver uma insuficincia mitral h muito sangue que
devolvido auricula esquerda, logo h mais sangue que passa na vlvula durante a
distole. O facto desse fluxo estar aumentado para uma rea que normal durante a
distole cria uma pseudo-barreira. Na insuficincia mitral, s vezes pode ocorrer um
pequeno rodado, isto , uma pseudo-estenose por aumento do dbito atravs da
vlvula sendo a rea a mesma.

Os exemplos de sopros referidos so: a estenose mitral, o rodado funcional associado

regurgitao, o sopro de Austin-Flint que ocorre durante a insuficincia).

Sopro Diastlico De Regurgitao

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O sopro diastlico de regurgitao (sopro 5) pode ser produzido pelo retorno de
sangue dos grandes vasos para os ventrculos e de mais fcil identificao do que os
rodados funcionais. Se o doente tiver
uma regurgitao aguda, as presses vo
se igualar muito rapidamente e o sopro
muito curto. Se for uma regurgitao
crnica o ventrculo esquerdo ja teve
tempo para se dilatar e se adaptar a essa
regurgitao, logo o sopro mais prolongado no tempo.

Tambm podem haver veias que produzem rudo. Qual ser ento o diagnstico
diferencial? Fazendo presso com o estetoscpio sobre a pele pode-se ocluir as veias
pois estas apresentam presses muito baixas.

Rotina Auscultatria

Do ponto de vista da rotina auscultatria, o que se deve fazer utilizar o estetoscpio

com as olivas correctamente adaptadas ao canal auditivo externo e deve-se ter o
cuidado, se se tiver um estetoscpio de duas cabeas, de se ver se a mola est virada
para a parte da cabea que se est a utilizar. No deve haver uma regra que
estabelea por onde se deva comear a auscultar, se pela base e depois ao apx ou
vice-versa. Quando se ausculta o doente, deve-se ter o cuidado de auscultar todo o
pr-cordio, no interessa onde se comea, deve-se auscultar todas as reas pr-
cordiais. Deve-se identificar o primeiro e o segundo som, o que a sstole e o que a
distole, pois isso indispensvel para a a identificao de tudo o resto (extra-sons,
atritos, sopros...). Caso haja mais tempo, deve-se fazer algumas manobras ao doente:
coloc-lo de cbito lateral esquerdo o que potencia muito do que se passa no ventrculo
direito; sent-lo e dizer-lhe para fazer uma inspirao profunda o que potencia tambm
a audio dos fenmenos provocados no ventrculo direito. Pode-se tambm pesquisar
sistematicamente o desdobramento de S2, e isso faz-se com inspirao profunda e
estetoscpio no foco pulmonar. Alm disso deve-se percorrer com a campnula a base
que onde se produzem os rudos de baixa frquencia e em vrias posies (cbito
lateral esquerdo, sentado e sentado debruado).

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