ABSTRACTO

Antecedentes Nuevos frmacos y nuevas pruebas sobre el uso de tratamientos

establecidos estn disponibles desde la publicacin de las primeras recomendaciones de
la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) para el tratamiento de la gota, en 2006.
Esta situacin ha llevado a una revisin y actualizacin sistemticas de las
recomendaciones de 2006

Mtodos El grupo de trabajo EULAR consisti en 15 reumatlogos, 1 radilogo, 2

mdicos generales, 1 investigador, 2 pacientes y 3 expertos en epidemiologa /
metodologa de 12 pases europeos. Se realiz una revisin sistemtica de la literatura
sobre todos los aspectos de los tratamientos de gota. Posteriormente, las
recomendaciones se formularon mediante el uso de un enfoque de consenso Delphi.

Resultados Se generaron tres principios generales y 11 recomendaciones clave. Para el

tratamiento del flare, de la colchicina, de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), de
los esteroides orales o intraarticulares o de una combinacin se recomiendan. En
pacientes con inflamacin frecuente y contraindicaciones de colchicina, AINE y
corticosteroides, debe considerarse un bloqueador de la interleucina-1. Adems de la
educacin y un enfoque de manejo no farmacolgico, debe considerarse la terapia de
reduccin de uratos (ULT) desde la primera presentacin de la enfermedad, y los niveles
sricos de cido rico (SUA) deben mantenerse a <6 mg / dL (360 mmol / L ) Y <5 mg / dL
(300 mmol / L) en aquellos con gota severa. Allopurinol se recomienda como ULT de
primera lnea y su dosis debe ajustarse de acuerdo a la funcin renal. Si no se puede
alcanzar el objetivo de la SUA con el alopurinol, debe considerarse febuxostat, uricosrica
o combinacin de un inhibidor de xantina oxidasa con uricosrica. Para los pacientes con
gota refractaria, pegloticase se recomienda.

Conclusiones Estas recomendaciones tienen como objetivo informar a mdicos y

pacientes acerca de los tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos para la gota y
proporcionar las mejores estrategias para alcanzar el objetivo de urato predefinido para
curar la enfermedad.

INTRODUCCIN

La gota es una enfermedad incapacitante y comn en Europa; Su prevalencia oscila entre

el 0,9% y el 2,5% dependiendo del pas. La prevalencia y la incidencia de la enfermedad
han aumentado constantemente en los ltimos aos, particularmente en el Reino Unido.
Sin embargo, a pesar de los tratamientos eficaces, la gota sigue siendo a menudo mal
diagnosticada y su gestin sigue siendo subptima. Esta situacin motiv la elaboracin
de las primeras recomendaciones de la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR)
para el tratamiento de la gota, en 2006, que se basaron en una revisin sistemtica de la
literatura (SLR) y en la opinin de expertos. Desde 2006, nuestro conocimiento de la
patofisiologa de la enfermedad ha mejorado mucho y el campo de la gestin de la gota
ha avanzado rpidamente. Cuando se produjeron las primeras recomendaciones de
EULAR, el nmero de frmacos disponibles para el tratamiento de la gota fue limitado y la
terapia uratelowering principal (ULT) fue alopurinol. Desde entonces, una serie de nuevos
frmacos se han puesto a disposicin o estn en fase avanzada de desarrollo (es decir,
febuxostat, pegloticase, interleuquina-1 (IL-1) bloqueadores, lesinurad). Adems, se han
publicado datos adicionales sobre frmacos establecidos, como la colchicina y el
alopurinol, y los estudios han identificado repetidamente el aumento de la mortalidad
cardiovascular con gota. Por lo tanto, es necesario aclarar las indicaciones de frmacos
nuevos y antiguos y se recomiendan nuevas estrategias teraputicas basadas en su
disponibilidad, el perfil del paciente, el fracaso previo del frmaco y la relacin beneficio /
riesgo, as como el costo de los diversos frmacos ahora disponibles para el tratamiento.
Tratamiento de la llamarada y para disminuir los niveles de urato. Con este fin, se
convoc un grupo de trabajo para actualizar las recomendaciones de 2006 de EULAR
para el tratamiento de la gota, con el objetivo de abordar todos los principios generales y
las recomendaciones individuales mediante un SLR y la opinin de expertos y pacientes.

MTODOS

Con la aprobacin del comit ejecutivo de EULAR, el coordinador (TB), junto con dos
coorganizadores del grupo de trabajo 2006 (MD y EP), un epidemilogo (FT) y un
reumatlogo acadmico (PR) formaron un grupo directivo para actualizar el 2006 EULAR
recomendaciones para el tratamiento de la gota. El grupo directivo dio prioridad a las
preguntas de investigacin, redact la metodologa a utilizar para este nuevo conjunto de
recomendaciones y reuni un grupo de trabajo. Este grupo de trabajo EULAR estaba
formado por reumatlogos, 1 radilogo de msculo esqueltico, 2 mdicos generalistas
(GP), 1 investigador, 2 pacientes y 3 expertos en epidemiologa / metodologa de 12
pases europeos. Las recomendaciones se desarrollaron de acuerdo con los
procedimientos operativos estandarizados para la elaboracin, difusin de la evaluacin e
implementacin de las recomendaciones respaldadas por el EULAR. El primer paso fue
determinar si las 12 recomendaciones EULAR anteriores (2006) para el manejo de la gota
deben ser retenidas, modificadas o abandonadas. Para ello, se envi a los miembros del
grupo de trabajo un cuestionario y se les pidi que puntuaran cada recomendacin
utilizando una escala numrica de 9 puntos (1, totalmente en desacuerdo, 9,
completamente de acuerdo). Para cada tem, los participantes indicaron si mantendran la
misma recomendacin (primera pregunta). Si la respuesta fue puntuada 5, se pregunt a
los participantes si modificaran la recomendacin (segunda pregunta). Se explic que la
formulacin de las recomendaciones actualizadas no debera ser una mera declaracin
clnica -como la mayora de las recomendaciones EULAR 2006-, sino que, siempre que
sea posible, debera adoptar la forma de una recomendacin activa clara especfica para
una situacin clnica particular, Evaluacin de las directrices para la investigacin y la
evaluacin (AGREE II). El grupo directivo haba predeterminado que un punto de las
recomendaciones de 2006 sera eliminado si todas las puntuaciones de los participantes
para la primera pregunta fueran <5 con una mediana 3.5. Por el contrario, el tem no se
modificar si todas las puntuaciones para la primera pregunta fueran 5 con una mediana
7 y cuando todas las puntuaciones de la segunda pregunta fueran <5 con una mediana
3.5. Si no, los artculos tuvieron que ser modificados. Tambin se invit a los miembros
del grupo de trabajo a que indicaran los temas que desearan abordar para obtener
recomendaciones adicionales.
Posteriormente, un investigador (JC-S) con la ayuda de un experto en metodologa de
revisin sistemtica (SG) realiz una SLR mediante la bsqueda de literatura publicada
desde el 1 de enero de 2005 en bases de datos MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library
en junio de 2013. Este proceso incluy Tanto una bsqueda general como una bsqueda
especfica de proposiciones. La estrategia general de bsqueda consisti en dos
componentes bsicos: (1) la gota en los trminos posibles en las bases de datos y (2) los
tipos de diseo del estudio en las formas de revisin sistemtica / metaanlisis, ensayos
controlados aleatorios (ECA) Ensayo no controlado, estudio de cohortes, estudio de casos
y controles, estudio transversal. Los dos componentes se combinaron para buscar la
evidencia disponible de la investigacin disponible sobre la gota. La calidad de la
evidencia y los grados de recomendacin se determinaron de acuerdo con los estndares
del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.19 La calidad de la evidencia se evalu
mediante el mtodo GRADE. Los criterios para los ECA incluyeron la asignacin al azar y
el ocultamiento de la asignacin adecuados, la similitud pronstica entre los grupos (en
trminos del resultado evaluado), el seguimiento igual de los grupos, el cegamiento
adecuado, la validacin de los resultados, la aplicacin del anlisis intencin de tratar,
Temprano para el beneficio, control de riesgo con comparaciones mltiples o resultados
mltiples. Los criterios para los estudios observacionales incluyeron la eleccin de los
controles, la medicin de las exposiciones y los resultados, los factores de confusin, la
completitud de los datos, la magnitud del efecto y el gradiente de respuesta a la dosis. Los
criterios para el meta anlisis incluyeron objetivos y resultados de inters definidos a
priori, descripcin de la bsqueda bibliogrfica, criterios de seleccin de los estudios
incluidos, evaluacin de la calidad de los estudios, evaluacin del sesgo de publicacin y
homogeneidad de los resultados. En el paso siguiente, todos los miembros del grupo de
trabajo asistieron a una reunin de dos das durante la cual los resultados de la SLR
fueron presentados de forma agregada. El grupo de trabajo debati y evalu las pruebas
presentadas y formul un conjunto preliminar de nuevas recomendaciones. Luego, el
grupo de trabajo lleg a un consenso sobre las recomendaciones propuestas utilizando la
tcnica de votacin secuencial de Delphi por correo electrnico despus de la reunin.
Posteriormente, se calific el nivel de acuerdo para cada recomendacin. Se pidi a cada
participante que evaluara nuevamente cada recomendacin utilizando la escala numrica
de 9 puntos (1, totalmente en desacuerdo, 9, totalmente de acuerdo) y podra proponer
una reformulacin de la recomendacin.
Posteriormente, este grupo de recomendaciones fue evaluado externamente por GP (n =
8) y reumatlogos (n = 5), principalmente en consultorios independientes o privados en
Europa (Reino Unido, Holanda, Espaa, Francia, Portugal e Italia). A cada mdico se le
pidi que calificara cada recomendacin utilizando la escala de clasificacin numrica
antes mencionada. Finalmente, el grupo de trabajo estableci una agenda de
investigacin para discutir y desarrollar 14 propuestas. Finalmente, debido a que el
retraso entre la primera SLR y la escritura del presente manuscrito fue ms largo de lo
esperado, llevamos a cabo una SLR adicional de junio de 2013 a mayo de 2016. Los
resultados de esta actualizacin SLR se puede encontrar en el material complementario
en lnea. El grupo directivo examin el resultado de esta revisin y acord que no
repercuti en el contenido general de todas las recomendaciones. Se han insertado
referencias relevantes en el cuerpo del manuscrito.

RESULTADOS

El grupo de trabajo vot unnimemente por un cambio en todos los puntos de las
recomendaciones de 2006 (ver material suplementario en lnea). Por lo tanto, todas las
recomendaciones anteriores se modificaron para reflejar las nuevas pruebas disponibles
de la SLR. En total, se recuperaron 984 referencias de la bsqueda bibliogrfica, de las
cuales 51 fueron analizadas (ver diagrama de flujo, material suplementario en lnea). Al
final de la reunin de 2 das, se produjo un conjunto de 14 recomendaciones preliminares
y se necesitaron tres rondas de Delphi por correo electrnico para establecer el conjunto
final de recomendaciones. Debido a que muchas recomendaciones podran resultar en
una prdida de enfoque, el comit directivo decidi pasar las tres primeras
recomendaciones bajo el paraguas de "principios generales", para un conjunto final de 11
recomendaciones nuevas que se centran ms especficamente en el tratamiento de las
bengalas (Tablas 1 y 2). La evaluacin externa se presenta como material suplementario
en lnea, y la agenda de investigacin aparece en la casilla 1.

Principios generales

A. Todas las personas con gota deben estar completamente informadas sobre la
fisiopatologa de la enfermedad, la existencia de tratamientos efectivos, las
comorbilidades asociadas y los principios de manejo de ataques agudos y la eliminacin
de cristales de urato a travs de la reduccin de SUA a lo largo de la vida por debajo de
un nivel objetivo. Aunque la gota es una enfermedad curable, su manejo an no es ptimo
en una gran proporcin de pacientes. Estudios recientes reportan que menos de la mitad
de los pacientes con gota reciben ULT, y que cuando se les prescribe, a menudo es una
dosis insuficiente para disminuir efectivamente los niveles de SUA al objetivo. Desde las
ltimas recomendaciones de 2006, se han identificado las barreras para el tratamiento
eficaz y la cura de la gota, y se ha enfatizado la importancia de la falta de conocimiento de
la enfermedad y la subsiguiente no adherencia al tratamiento. Por otra parte, un estudio
observacional mostr que la educacin completa del paciente aument la adherencia a
ULT, lo que condujo a una alta tasa (92%) de los pacientes tratados eficazmente a los 12
meses. La educacin de los pacientes se mencion en la recomendacin de 2006 (tema
2) junto con consejos generales sobre el estilo de vida como parte de una recomendacin
global. Con este primer principio general dedicado exclusivamente a la educacin, el
grupo de trabajo enfatiza que la educacin es un aspecto clave de la gestin de la gota.
Tambin introduce el enfoque "tratar a la urato srica objetivo", que se ha encontrado
eficaz en el alivio de todas las caractersticas de la enfermedad.

B. Toda persona con gota debe recibir consejos sobre el estilo de vida: prdida de peso si
es apropiado y evitar el alcohol (especialmente cerveza y licores) y bebidas azucaradas,
comidas pesadas y consumo excesivo de carne y mariscos. Los productos lcteos bajos
en grasa deben ser alentados. El ejercicio regular debe ser aconsejado. Desde las
recomendaciones anteriores (tema 2), varios estudios han confirmado que la prdida de
peso, lograda mediante intervencin diettica o ciruga baritrica es eficaz para reducir el
nivel de SUA. Adems, la actividad fsica regular puede disminuir el exceso de mortalidad
asociado con la hiperuricemia crnica. Adems, la asociacin entre la ingesta excesiva de
carne y alcohol con un mayor riesgo de desarrollar gota se ha confirmado, as como un
mayor riesgo de ataques de gota. Es importante destacar que desde 2006 se han
identificado otros factores de riesgo modificables, especficamente bebidas azucaradas,
alimentos ricos en fructosa y naranja o jugo de manzana. En contraste, segn estudios
epidemiolgicos, el consumo de caf y las cerezas se asocian negativamente con la gota,
y comer cerezas puede reducir la frecuencia de brotes agudos de gota. Los estudios
encontraron una asociacin inversa entre la ingesta de lcteos y los niveles de urato,
especialmente con leche descremada y yogur bajo en caloras. Esto probablemente se
debe a la propiedad uricosrica de la leche, como se demostr en un ECA. El beneficio de
los productos lcteos, subrayado en la recomendacin de 2006, se inform en un ECA, lo
que sugiere que los derivados de la leche desnatada en polvo tienen efectos anti
inflamatorios contra las llamaradas agudas de la gota. Sin embargo, el impacto del estilo
de vida y la modificacin diettica tiene poco efecto sobre las concentraciones de urato.
Adems, el grupo de trabajo reconoce que el nivel de evidencia para apoyar el efecto de
la modificacin del estilo de vida en los niveles de SUA es bajo y, por lo tanto, este
principio general se bas principalmente en la opinin de expertos. Sin embargo, dada la
alta prevalencia de comorbilidades cardiovasculares en pacientes con gota,
modificaciones de estilo de vida tambin deben ser implementadas como parte de la
prevencin cardiovascular.

C. Todas las personas con gota deben someterse sistemticamente a pruebas de

deteccin de comorbilidades asociadas y factores de riesgo cardiovascular, incluyendo
insuficiencia renal, cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca, accidente
cerebrovascular, enfermedad arterial perifrica, obesidad, hiperlipidemia, hipertensin,
diabetes y tabaquismo. Una parte integral de la gestin de la gota. La importancia de la
deteccin y tratamiento de la hipertensin, la hiperglucemia y la obesidad en pacientes
con gota se abord en las recomendaciones anteriores (tema 3). Desde entonces, varios
estudios han demostrado que tanto la hiperuricemia como la gota estn asociadas con la
enfermedad renal crnica (ERC). En un estudio poblacional estadounidense, la
prevalencia de ERC (estadio 2) en pacientes con nivel de SUA 10 mg / dL (594.9 mol
/ L) y en pacientes con gota fue de 86% y 53%, respectivamente. La ERC parece ser un
factor de riesgo importante para la gota y, por el contrario, la gota puede causar disfuncin
renal. La fuerza de trabajo acord que la identificacin de la ERC en pacientes con gota
era de gran importancia debido a las implicaciones teraputicas, como se discuti en los
puntos 1, 2, 4, 5, 8 y 9. Por lo tanto, la tasa de filtracin glomerular estimada (eGFR) El
momento del diagnstico para la clasificacin CKD y se monitorea regularmente en
paralelo con la medicin de SUA. Este tem tambin enfatiza la necesidad de buscar otras
comorbilidades asociadas importantes, especialmente cardiopata coronaria, insuficiencia
cardiaca, apopleja, enfermedad arterial perifrica y diabetes debido a que estudios
epidemiolgicos grandes han sugerido que la hiperuricemia y / o la gota son factores de
riesgo independientes para estas condiciones y para Muerte por causas cardiovasculares.

Conjunto final de 11 recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con gota

1. Las llamaradas agudas de la gota deben ser tratadas tan pronto como sea posible. Los
pacientes plenamente informados deben ser educados para auto-medicarse a los
primeros sntomas de advertencia. La eleccin del (de los) frmaco (s) debe basarse en la
presencia de contraindicaciones, la experiencia previa del paciente con los tratamientos,
el tiempo de iniciacin despus del inicio de la erupcin y el nmero y tipo de
articulaciones implicadas. Esta recomendacin se bas principalmente en la opinin de
expertos y se deriva del primer punto de las recomendaciones de 2006. Debido a la alta
frecuencia reconocida de comorbilidades y por lo tanto a la alta frecuencia de
comedicaciones en pacientes con gota, el grupo de trabajo consider que era altamente
recomendable una recomendacin global con respecto a la eleccin de frmacos para
llamaradas basndose en la presencia o ausencia de contraindicaciones. Este tem
enfatiza la importancia de buscar contraindicaciones, a menudo presentes en pacientes
con gota. Un estudio encontr que ms del 90% de los pacientes tenan al menos una
contraindicacin a los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y que
aproximadamente un tercio de los pacientes a los que se les prescribi colchicina tenan
al menos una contraindicacin mayor.64 Este punto tambin subraya la importancia Para
tratar lo antes posible. La colchicina es efectiva cuando se administra dentro de las 12
horas posteriores a la aparicin de los sntomas13 y hubo un consenso general de que la
iniciacin temprana de cualquier tratamiento para llamarada conduce a una mejor
efectividad. Por lo tanto, el grupo de trabajo recomienda la "pldora en el bolsillo" enfoque
para tratar la llamarada en pacientes plenamente informados.

2. Las opciones de primera lnea recomendadas para la inflamacin aguda son colchicina
(dentro de las 12 horas de inicio de la erupcin) a una dosis de carga de 1 mg seguido 1
hora ms tarde por 0,5 mg el da 1 y / o AINE (ms un inhibidor de la bomba de protones
si es apropiado ), Corticosteroides orales (30-35 mg / da de prednisolona equivalente
durante 3-5 das) o aspiracin articular e inyeccin de corticosteroides. La colchicina y los
AINE deben ser evitados en pacientes con insuficiencia renal grave. No se debe
administrar colchicina a pacientes que reciben inhibidores de la glucoprotena P y / o
CYP3A4 fuertes tales como ciclosporina o claritromicina. Este tem fusiona los tems 4-6
de 2006, los cuales han sido enmendados a la luz de nuevas pruebas. Las principales
opciones teraputicas para la llamarada son la colchicina, los AINE y los corticosteroides.
El grupo de trabajo no prioriza entre estas opciones debido a que no hay pruebas
comparativas directas, pero a diferencia del punto 4 de 2006, recomienda considerar la
terapia combinada, como la colchicina y un AINE o colchicina y corticosteroides, que
pueden ser propuestas para pacientes con gota aguda particularmente grave (Figura 1),
por ejemplo, cuando las llamaradas implican mltiples articulaciones. En comparacin con
los tems 4 y 5 de 2006, se dispone de ms pruebas en cuanto a la eficacia de la
colchicina, los AINE y los corticoesteroides orales. Una prueba de equivalencia aleatoria y
doble ciego de gota comprobada por cristales de una poblacin de fuentes de atencin
primaria encontr que la prednisolona (35 mg / da durante 5 das) era equivalente al
naproxeno (500 mg dos veces al da durante 5 das) para tratar la erupcin. Un ensayo
reciente tambin encontr que la prednisolona oral (30 mg / da durante 5 das) tena
efectividad analgsica equivalente a la de la indometacina. El ensayo AGREE demostr
que cuando se tomaba 12 horas despus de la aparicin de la erupcin, la colchicina
administrada a dosis baja (1,8 mg) fue tan eficaz como la dosis alta de colchicina (4,8
mg), pero con un perfil de seguridad comparable al de un placebo. En Europa, la
colchicina est disponible en comprimidos de 1 mg, por lo que la fuerza de trabajo
recomienda el uso de 1 mg de colchicina seguido 1 hora ms tarde de 0,5 mg para tratar
la erupcin. Un estudio farmacocintico demostr que los inhibidores fuertes de la P-
glicoprotena y / o CYP3A4 tales como ciclosporina, claritromicina, verapamilo y
cetoconazol cuando se prescribieron con colchicina aumentaron la concentracin
plasmtica de colchicina, exponiendo as a los pacientes al riesgo de efectos secundarios
graves. No se ha establecido el uso seguro de la colchicina en pacientes con insuficiencia
renal grave (TFG <30 ml / min). Debido a que la depuracin de la colquicina disminuye en
pacientes con insuficiencia renal grave, el grupo considera que debe evitarse en estos
pacientes, ya que una dosis reducida podra ser una fuente de abuso teraputico.
Adems, cabe sealar que la colchicina est contraindicada en algunos pases en
pacientes con insuficiencia renal grave.
De los datos de dos ECA, el grupo tambin recomienda el uso de prednisolona oral a 30-
35 mg durante 5 das para el tratamiento de la llamarada. Finalmente, a partir de los datos
de un ensayo abierto y la opinin de expertos, el grupo consider que la inyeccin
intraarticular de corticosteroides, que tiene un buen perfil de seguridad, debe considerarse
particularmente en pacientes con monoartritis de una articulacin de fcil acceso, aunque
reconoce que esto puede no ser Prctica en muchos entornos de atencin primaria.

3. En los pacientes con bengalas frecuentes y contraindicaciones a la colchicina, AINEs y

corticosteroides (oral e inyectable), se deben considerar los bloqueadores de IL-1 para el
tratamiento de las erupciones. La infeccin actual es una contraindicacin para el uso de
los bloqueadores de IL-1. ULT debe ajustarse para alcanzar el objetivo de la uricemia
despus del tratamiento con el bloqueador de IL-1 para la erupcin. Desde las ltimas
recomendaciones de 2006, se encontr que IL-1 desempeaba un papel crucial en la
inflamacin inducida por el cristal de urato monosdico (MSU). Dos ECA han informado
que el anticuerpo monoclonal anti-IL-1 canakinumab (150 mg subcutneamente, una
dosis) fue superior al acetonido de triamcinolona (40 mg por va subcutnea, una dosis)
en la reduccin del dolor en pacientes con inflamacin con contraindicacin, intolerancia o
no respuesta A los AINE y / o colchicina. Estos hallazgos llevaron a la aprobacin del
frmaco en Europa nicamente en pacientes con contraindicacin a la colchicina, los
AINE y los esteroides. A pesar de la falta de ECA de anakinra, una serie de casos
tambin sugieren que este antagonista del receptor de IL-1, administrado por va
subcutnea a 100 mg durante 3 das, podra ser eficaz para reducir el dolor en pacientes
con ataques agudos. Por el contrario, un ECA demostr que una inyeccin subcutnea de
rilonacept, 320 mg, una protena de fusin de receptor soluble que se une tanto a IL-1
como a IL-1, no proporcion ningn beneficio sobre la indometacina (oral, 50 mg, tres
veces al da durante 3 das) . Debido al riesgo de sepsis en pacientes que recibieron
bloqueadores de IL-1, la fuerza de trabajo consider la infeccin actual una
contraindicacin para el uso de anti-IL-1 biolgicos, lo que implica la deteccin de
infecciones ocultas. Finalmente, de acuerdo con el etiquetado de canakinumab de la
Agencia Europea de Medicamentos, el grupo enfatiz la necesidad de reducir
efectivamente el nivel de SUA en estos pacientes con gota severa una vez que el brote se
resolvi despus del bloqueo de IL-1.

4. La profilaxis contra las erupciones se debe explicar y discutir con el paciente. La

profilaxis se recomienda durante los primeros 6 meses de ULT. El tratamiento profilctico
recomendado es colchicina, 0,5-1 mg / da, una dosis que debe reducirse en pacientes
con insuficiencia renal. En casos de insuficiencia renal o tratamiento con estatinas, los
pacientes y los mdicos deben ser conscientes de neurotoxicidad potencial y / o toxicidad
muscular con colchicina profilctica. Debe evitarse la co-prescripcin de colchicina con
inhibidores potentes de la P-glicoprotena y / o CYP3A4. Si la colchicina no se tolera o
est contraindicada, debe considerarse la profilaxis con AINE a dosis bajas, si no est
contraindicada. La dispersin de cristales de MSU durante la fase inicial de disolucin del
depsito puede exponer al paciente a un aumento de la frecuencia de inflamacin aguda
que puede contribuir a una mala adherencia al tratamiento. Las recomendaciones de 2006
(tema 11) mencionaban que el tratamiento profilctico deba darse durante los primeros
meses de ULT. Desde entonces, los datos de los ensayos pivotales de febuxostat frente a
una dosis fija de alopurinol (300 mg) encontraron que la profilaxis con flare con dosis
bajas de colchicina (colchicina, 0,6 mg / da) o dosis bajas de AINE (naproxeno, 250 mg
dos veces al da) Hasta 6 meses pareca proporcionar un mayor beneficio que la profilaxis
de flare durante 8 semanas, sin aumento de los eventos adversos. Sin embargo, el grupo
de trabajo consider que el inicio de la profilaxis debe ser discutido con cada paciente. De
hecho, un estudio encontr que despus de la educacin del paciente y con la titulacin
ascendente lenta de ULT, en su mayora alopurinol, muchos pacientes optaron por no
tomar profilaxis y no experimentaron una tasa significativamente mayor de llamarada.
Esta recomendacin tambin subraya explcitamente la necesidad de buscar insuficiencia
renal antes de prescribir colchicina y co-prescripcin con estatinas y P-glicoprotena y / o
inhibidores de CYP3A4 para evitar efectos secundarios graves. Cabe destacar que dos
ECAs encontraron que la dosis baja de colchicina en pacientes con antecedentes de
enfermedad coronaria podra reducir la incidencia de eventos cardiovasculares mayores.
Los informes de varios ensayos describieron la eficacia de canakinumab y rilonacept, dos
inhibidores de IL 1, para prevenir erupciones durante el inicio del tratamiento con
alopurinol. Sin embargo, ninguno de ellos ha sido aprobado para el tratamiento
profilctico.

5. ULT debe ser considerado y discutido con cada paciente con un diagnstico definitivo
de gota desde la primera presentacin. ULT est indicado en todos los pacientes con
inflamacin recurrente ( 2 / ao), artropata por tofisis y / o clculos renales. La iniciacin
de ULT se recomienda cerca del momento del primer diagnstico en pacientes que se
presentan a una edad temprana (<40 aos), o con un nivel de SUA muy alto (> 8 mg / dL,
480 mmol / L) y / o comorbilidades Deterioro, hipertensin, cardiopata isqumica,
insuficiencia cardaca). Los pacientes con gota deben recibir informacin completa y
participar plenamente en la toma de decisiones sobre el uso de ULT. ULT permite la
disolucin de los depsitos de cristales y la desaparicin de las caractersticas de la gota,
siempre y cuando se mantenga uricaemia para alcanzar. Desde 2006, grandes ensayos
han demostrado que la ULT adecuada reduce la frecuencia de la inflamacin de la gota y
una vez que todos los cristales se han disuelto, evita su recurrencia. Adems, el ULT
eficaz reduce el tamao y el nmero de tofos y facilita su desaparicin, mejorando as la
calidad de vida de los pacientes con gota, que pueden ser gravemente afectados por la
enfermedad. Varios estudios coinciden en demostrar que la gota es un factor de riesgo
para la mortalidad, en particular de causas cardiovasculares, y un factor de riesgo de
insuficiencia renal como se discuti anteriormente (vase el tercer principio general).

A diferencia de la directriz de 2006 en la que el grupo de expertos recomend iniciar la

ULT slo para pacientes con ciertas caractersticas clnicas graves, incluidos ataques
recurrentes agudos y tofos (tema 7), el grupo de trabajo actual recomienda la posible
iniciacin de ULT cerca de la primera presentacin (es decir, En la mayora de los casos,
cerca del primer ataque). De hecho, el grupo de trabajo consider que retrasar la
iniciacin de ULT hasta el segundo o tercer ataque expondra a los pacientes a una mayor
carga de cristales, a dificultades de disolucin ya hiperuricemia de larga duracin, que
pueden ser perjudiciales para el sistema cardiovascular y el rin. Por lo tanto, la
recomendacin de iniciar ULTearlier se bas principalmente en la opinin de expertos,
pero tambin tuvo en cuenta estudios que sugieren un beneficio cardiovascular y renal de
los inhibidores de xantina oxidasa (XOI). La inhibicin de XO mejor la capacidad de
ejercicio en pacientes con angina estable crnica en un ensayo cruzado al azar. Estudios
epidemiolgicos sugieren que el alopurinol puede disminuir la morbilidad y la mortalidad
en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y un historial de gota, un beneficio no
confirmado en un ensayo aleatorio reciente de pacientes con insuficiencia cardaca e
hiperuricemia sin gota. Adems, los estudios farmacoepidemiolgicos informan que el uso
de alopurinol se asocia con una reduccin de aproximadamente 20% en el riesgo de
infarto de miocardio. Sin embargo, el grupo de trabajo reconoci que en este campo se
justifican otros ensayos bien realizados, ya que los estudios recientes arrojaron resultados
contradictorios

El punto 5 tambin subraya la necesidad de comenzar a ULTearly, particularmente en

pacientes con comorbilidades y / o nivel de SUA> 8 mg / dL. El estmulo para tratar a
pacientes con alto nivel de SUA antes se basa en estudios que muestran una asociacin
de alta uricemia con una mayor frecuencia de llamarada. Del mismo modo, el tratamiento
temprano en pacientes con comorbilidades se apoya en un estudio de una gran cohorte
de pacientes de gota que encuentran hipertensin, cardiopata isqumica y ERC, todos
ellos asociados con un mayor riesgo de recurrencia de la llamarada. La edad joven en el
inicio de la gota es tambin un marcador de la severidad de la gota y tambin debe inducir
un tratamiento anterior. Esta recomendacin subraya nuevamente la importancia de
proporcionar informacin completa e involucrar al paciente en el proceso de toma de
decisiones, para asegurar la adhesin a la ULT y los resultados ptimos centrados en el
paciente. Por ltimo, el grupo de trabajo no dio una orientacin especfica sobre si los
frmacos reductores de urato deben iniciarse durante una llamarada o si debe observarse
un retraso de 2 semanas tradicional de la terminacin de llamarada. Dos ensayos
pequeos han sugerido que la iniciacin de alopurinol durante un ataque agudo de gota
no prolong la duracin de las erupciones ni empeor su gravedad en comparacin con el
inicio tardo. Sin embargo, el grupo de trabajo consider que el bajo nmero de pacientes
(n = 51 y n = 31, respectivamente) en estos ensayos impidi conclusiones firmes y que los
datos obtenidos con alopurinol 200-300 mg no pudieron generalizarse a una reduccin
ms potente del urato Drogas, como febuxostat o una combinacin de XOI y un uricosuric.

6. Para los pacientes con ULT, el nivel de SUA debe ser monitoreado y mantenido a <6
mg / dL (360 mmol / L). Para los pacientes con gota severa (tofo, artropata crnica,
ataques frecuentes), se recomienda un objetivo inferior de SUA (<5 mg / dL, 300 mmol / L)
para disolver ms rpidamente los cristales hasta la disolucin total del cristal y la
resolucin de la gota. El nivel de SUA <3 mg / dL no se recomienda a largo plazo. Como
en 2006 (punto 8), el grupo de trabajo recomienda una estrategia de tratamiento para
cada paciente con gota, para mantener el nivel de SUA <6 mg / dL, que est por debajo
del punto de saturacin para MSU para disolver todos los depsitos de cristal. Debido a
que la velocidad de disolucin del cristal depende del nivel de SUA, la fuerza de trabajo
tambin recomienda reducir el nivel de SUA a <5 mg / dL para una gota severa que refleje
una alta carga de cristales hasta que se haya producido la disolucin total del cristal. El
grupo de trabajo tambin estuvo de acuerdo en que una vez que se logre la disolucin de
los cristales, el nivel de SUA podra mantenerse <6 mg / dl por una reduccin en la dosis
de ULT para evitar la nueva formacin de cristales de urato. Algunos estudios, pero no
todos, han sugerido que el cido rico podra proteger contra diversas enfermedades
neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer o la
esclerosis lateral amiotrfica. Dado estos datos y la disponibilidad de ULT que tiene la
potencia para disminuir en gran medida los niveles de SUA, la fuerza de trabajo no
recomienda bajar continuamente el nivel de SUA a <3 mg / dL en el largo plazo que es,
durante varios aos
7. Todos los ULT deben iniciarse a una dosis baja y luego valorarse hacia arriba hasta
alcanzar el objetivo de SUA. SUA <6 mg / dL (360 mmol / L) debe mantenerse durante
toda la vida. La fuerza de trabajo recomienda la titulacin ascendente de ULT en cada
paciente cuando sea factible. Este enfoque, mencionado en 2006 (tema 9), podra dar
lugar a menos episodios de erupciones agudas durante el inicio del tratamiento y, por lo
tanto, una mejor adherencia a la ULT, que es baja de acuerdo con varios estudios.
Despus de la disolucin completa de los cristales MSU, el nivel de SUA debe
mantenerse a <6 mg / dL durante toda la vida. De hecho, un estudio mostr que
aproximadamente el 40% de los pacientes tratados con xito muestran recurrencia de la
llamarada 5 aos despus del retiro de ULT. Por lo tanto, la determinacin del nivel de
SUA sobre una base regular es un aspecto clave del tratamiento.

8. En los pacientes con funcin renal normal, se recomienda el uso de alopurinol para el
tratamiento de primera lnea, comenzando con una dosis baja (100 mg / da) y
aumentando en incrementos de 100 mg cada 2-4 semanas si es necesario para alcanzar
el objetivo uricaemic. Si el objetivo de SUA no puede ser alcanzado por una dosis
apropiada de alopurinol, alopurinol debe ser cambiado a febuxostat o un uricosuric, o
combinado con un uricosuric. Febuxostat o un uricosuric tambin se indican si el
allopurinol no puede ser tolerado. Al igual que en 2006 (tema 9), el grupo de trabajo
recomienda el uso de alopurinol como terapia de primera lnea en pacientes con funcin
renal normal. Esta recomendacin tiene en cuenta la eficacia, bajo costo y seguridad de
este medicamento. Desde 2006, dos ECA han confirmado la eficacia superior de la
reduccin del urato de allopurinol (300 mg / da) sobre el placebo. Los estudios mdico-
econmicos de ULT informaron que una estrategia de escalado de dosis con alopurinol
como terapia de primera lnea fue rentable. El alopurinol debe iniciarse con una dosis baja
(100 mg / da) para reducir el brote temprano de la gota y porque altas dosis iniciales
podran aumentar el riesgo de reacciones adversas cutneas graves (SCARs). La dosis
ms comn de alopurinol de 300 mg / da no alcanza el objetivo de SUA de 6 mg / dL (360
mmol / L) en aproximadamente el 30-50% de los pacientes con funcin renal normal. Para
estos pacientes, el grupo de trabajo recomienda una estrategia de aumento de dosis para
aumentar la dosis con el fin de alcanzar el objetivo predefinido de urinemia. El tratamiento
con alopurinol hasta 600-800 mg / da tuvo una tasa de xito de 75% -80% de alcanzar
niveles de SUA <6 mg / dL (360 mmol / L).
Febuxostat es un potente no selectivo de purina XOI aprobado en dosis diarias de 80 y
120 mg en Europa. Se metaboliza en el hgado y la excrecin renal no es una va
importante de eliminacin, lo que permite su uso en pacientes con insuficiencia renal leve
a moderada. Un ensayo de fase II de corta duracin y tres ECA grandes (ver material
complementario en lnea) mostraron una eficacia superior de reduccin del urato con
febuxostat (80 o 120 mg) en comparacin con la dosis diaria fija comnmente utilizada de
300 mg de alopurinol. Las reacciones cutneas se han descrito en ensayos cruciales con
febuxostat. A pesar de los informes de casos de SCAR en pacientes que reciben
febuxostat, los datos recientes no apoyan ninguna reactividad cruzada entre los dos
frmacos. Por lo tanto, el grupo de trabajo consider que un historial de reaccin alrgica
al alopurinol no era una contraindicacin al febuxostat, pero subray la necesidad de
seguir cuidadosamente a estos pacientes. Se recomienda la uricosrica, cuando est
disponible, sola o en combinacin con alopurinol en pacientes sin control adecuado con
alopurinol solo. Benzbromarona (50 200 mg / da) es un uricosrica ms potente en
comparacin con probenecid (1-2 g / da). En un ECA de pacientes sin control adecuado
con alopurinol, 300 mg / da, 92% y 65% de los pacientes alcanzaron un objetivo de SUA
de 300 mmol / L (5 mg / dl) cuando se cambi a benzbromarona, 200 mg o probenecid, 2
G diarios, respectivamente. Por ltimo, la recomendacin de combinar la terapia con
alopurinol y uricosrica, no mencionada en 2006, se basa en ensayos no controlados que
han sugerido que el probopenol albuminol o el alopurinol benzbromarona era ms eficaz
que el alopurinol solo. Adems, la uricosrica emergente, como lesinurad, ha mostrado
resultados prometedores en un ensayo de fase II cuando se combina con alopurinol.

9. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis mxima de alopurinol debe ajustarse a la

depuracin de creatinina. Si no se puede alcanzar el objetivo de SUA con esta dosis, el
paciente debe cambiar a febuxostat o dar benzbromarona con o sin alopurinol, excepto en
pacientes con eGFR <30 ml / min.
Este tem retuvo la recomendacin de 2006 (tem 9) para ajustar la dosis de alopurinol de
acuerdo con la depuracin de creatinina. La mayor preocupacin con el uso de alopurinol
en pacientes con insuficiencia renal es el desarrollo de SCAR, que incluye erupcin de
drogas con eosinofilia y sntomas sistmicos, sndrome de Stevens Johnson (SJS) y
necrosis epidrmica txica. Desde 2006, varios estudios han explorado ms a fondo los
SCARs inducidos por alopurinol. Se encontr que el alopurinol es el frmaco ms comn
asociado con SJS o necrlisis epidrmica txica en Europa. Los SCAR inducidos por
alopurinol son raros, la tasa de incidencia es de aproximadamente 0,7 / 1000 pacientes-
ao en los iniciadores de alopurinol en los EE.UU., pero la tasa de mortalidad es alta (25-
30%). El fracaso renal se ha asociado con un mayor riesgo de SCAR y un resultado
deficiente. La disminucin de la funcin renal resulta en una disminucin de la depuracin
y niveles sricos ms altos de oxipurinol, que podran inducir una respuesta de clulas T
citotxicas y desencadenar reacciones de hipersensibilidad en los SCAR. En algunos
estudios, la escalada de dosis de alopurinol por encima del lmite permitido por la
depuracin de creatinina no dio lugar a SCARs, pero dada la muy baja incidencia de
SCARs y el nmero limitado de pacientes involucrados en estos estudios, el grupo de
trabajo consider que probablemente carecan de poder para Detectar una posible
asociacin. Por lo tanto, dada la extrema gravedad de los SCAR y la posibilidad de
alternativas teraputicas como el febuxostat, el grupo de trabajo mantuvo el enfoque
conservador para ajustar la dosis mxima de alopurinol a la depuracin de creatinina en
pacientes con insuficiencia renal, como lo exigen la mayora de los organismos
reguladores. Debido a que las recomendaciones de dosis en la enfermedad renal pueden
diferir ligeramente de un pas a otro, la fuerza de trabajo recomienda seguir el Resumen
de caractersticas del producto local. Febuxostat se ha encontrado ms eficaz en
pacientes con ERC que el alopurinol dado a dosis ajustadas a la depuracin de creatinina
y por lo tanto puede ser utilizado en estos pacientes. Por ltimo, la benzbromarona no se
recomienda en pacientes con eGFR <30 ml / min, pero puede utilizarse en pacientes con
insuficiencia renal moderada, ya que se metaboliza predominantemente en el hgado

10. En pacientes con cristal-demostrado grave debilitante gota tofcea crnica y mala
calidad de vida, en los que el objetivo SUA no se puede alcanzar con cualquier otro
frmaco disponible en la dosis mxima (incluyendo combinaciones), se indica pegloticase.
Desde la ltima recomendacin EULAR, pegloticase ha surgido como un poderoso ULT
para la gota refractaria. La pegloticasa es una uricasa pegilada, producida por una cepa
genticamente modificada de Escherichia coli que cataliza la oxidacin del cido rico en
alantona, un producto final ms soluble. Su eficacia se ha evaluado en dos ensayos
clnicos de fase III, repetidos, de 6 meses, aleatorizados, doble ciego, controlados con
placebo. En este estudio, el porcentaje de respondedores (nivel de SUA <6 mg / dl) fue de
42%, en promedio, en pacientes que recibieron pegloticasa, 8 mg, cada 2 semanas y 0%
en el grupo placebo. Las reacciones alrgicas, posiblemente relacionadas con la aparicin
de anticuerpos contra la pegloticasa, se observaron en aproximadamente el 25% de los
pacientes que recibieron pegloticasa cada dos semanas. Dado el perfil de seguridad de
pegloticase y la demostracin de su eficacia en pacientes con gota refractaria, la fuerza
de trabajo recomienda su uso en pacientes con gota probada cristalina clnicamente
severa que no puede ser tratada apropiadamente con ULT convencional, incluyendo una
combinacin de un XOI y un Uricosuric agente. No hubo un acuerdo firme con respecto a
la duracin del tratamiento con pegloticasa. Sin embargo, hubo un consenso para
considerar un cambio, si es posible, hacia un ULT oral una vez que todos los tofos haban
desaparecido.

11. Cuando la gota ocurre en un bucle de recepcin del paciente o diurticos tiazdicos,
substituya el diurtico si es posible; Para la hipertensin, considere losartn o
bloqueadores de los canales de calcio; Para la hiperlipidemia, considere una estatina o
fenofibrato. Esta recomendacin es similar a la 12 recomendacin de 2006. Sin embargo,
adems de losartn, el grupo de trabajo ahora recomienda la consideracin de los
bloqueadores de calcio en pacientes con gota. Esta recomendacin est respaldada por
un amplio estudio epidemiolgico que encontr riesgos relativos de gota incidente
asociados con el uso actual de bloqueadores de canales de calcio y losartn de 0,87 (IC
del 95%: 0,82 a 0,93) y 0,81 (IC del 95%: 0,70 a 0,94), respectivamente. Finalmente, la
propiedad uricosrica del fenofibrato y las estatinas ha sido documentada.

DISCUSIN

Estas recomendaciones actualizadas de EULAR tienen como objetivo proporcionar a los

mdicos-reumatlogos, mdicos de familia y otros- las mejores estrategias pragmticas
para manejar la hiperuricemia y la erupcin en pacientes con gota (figuras 1 y 2). Como
proveedores de atencin de primera lnea, los mdicos de familia tienen un papel
predominante en el tratamiento de la gota. Asimismo, la implicacin de los pacientes en el
manejo de enfermedades crnicas es crucial. Por lo tanto, a diferencia de 2006, el equipo
de trabajo actual incluy dos GP y dos pacientes para ampliar la participacin de los
actores involucrados en la enfermedad. Como se mencion anteriormente, la gota es
manejada principalmente por los mdicos de cabecera, y el grupo de trabajo reconoce
que nos falta ensayos realizados en atencin primaria; La mayora de los ECA analizados
en este documento se llevaron a cabo en la atencin terciaria. En general, este conjunto
de recomendaciones fue bien clasificado por mdicos externos y reumatlogos (ver
material complementario en lnea). Desde 2006, la percepcin de la gota ha cambiado. El
aumento de la prevalencia de la gota en los pases desarrollados, la gravedad de la artritis
en s, y la creciente evidencia de una asociacin entre la gota con eventos
cardiovasculares, insuficiencia renal y mortalidad han aumentado la comprensin de que
la gota nunca debe ser desatendida y debe ser tratada adecuadamente. Adems, desde
2006, el tratamiento armamentario se ha ampliado enormemente, con la aprobacin de
febuxostat y pegloticase, la demostracin de la eficacia de los bloqueadores de IL-1 para
tratar la erupcin y la aparicin de nuevos ULT. Como era de esperar, el grupo de trabajo
modific todos los tems anteriores de la recomendacin de 2006 para incorporar todos
estos desarrollos recientes y perspectivas alteradas que han resultado de evidencias
recientes de investigacin. En comparacin con 2006, las principales diferencias en
trminos de la estrategia teraputica para el manejo de la hiperuricemia son las
recomendaciones para titular e iniciar ULT muy temprano en el curso de la enfermedad,
combinar un XOI y un uricosurico, y para pacientes con gota severa Para alcanzar un
nivel de SUA objetivo de 5 mg / dl (300 mmol / L) para acelerar la disolucin del cristal. El
grupo de trabajo estaba convencido de que el tratamiento de la hiperuricemia debera
orientarse a los objetivos e iniciarse sin demora para evitar un perodo prolongado de
depsitos silenciosos de urato. Adems, se recomienda un enfoque de "inicio bajo, lento",
ya que probablemente provoca menos episodios de gota aguda durante el inicio del
tratamiento y, por lo tanto, puede mejorar la ULTadherencia.
El grupo de trabajo fue consciente de que no todos los ULT mencionados en este
documento, especialmente los uricosurics, estn fcilmente disponibles en todos los
pases europeos. Sin embargo, consider que estos frmacos ms antiguos, en ausencia
de nuevos ULT disponibles, podran beneficiar a algunos pacientes sin control adecuado
con alopurinol o febuxostat solo. Es de destacar que la recomendacin de combinar
benzbromarona o probenecid con un XOI es una estrategia novedosa que debera ayudar
a los mdicos a controlar la gota severa que no es fcilmente controlada por agentes
individuales y no es elegible para la pegloticasa. Esta recomendacin no estaba
estrictamente basada en la evidencia y se basaba ms en la opinin de expertos y en
datos recientes de ensayos de fase II que mostraban la potencia para combinar alopurinol
o febuxostat con lesinurad, un nuevo uricusuric dirigido a URAT1. Estas recomendaciones
EULAR revisadas difieren en algunos aspectos de las guas del American College of
Rheumatology (ACR) de 2012. Por ejemplo, ACR recomienda alopurinol o febuxostat
como terapia de primera lnea, mientras que EULAR recomienda allopurinol primero y
luego febuxostat con fracaso para alcanzar el objetivo predeterminado de SUA. Como se
indic anteriormente, esta recomendacin no estaba respaldada por los datos de eficacia,
sino que tuvo en cuenta el costo y la eficacia de ambos frmacos en su dosis ptima, as
como las normas reglamentarias aprobadas en varios pases europeos. Es importante
destacar que, a diferencia del ACR, el EULAR recomienda ajustar la dosis de alopurinol a
la depuracin de creatinina en pacientes con insuficiencia renal, debido a un mayor riesgo
de SCAR en esos pacientes y febuxostat como una alternativa si no se alcanza el objetivo
de SUA. El ACR tambin recomend que ULT podra iniciarse durante un ataque agudo si
se haba introducido tratamiento antiinflamatorio, una estrategia no recomendada en el
presente trabajo.
Estas recomendaciones tampoco mencionaron la seleccin sistemtica de HLA-B * 5801
antes del inicio del alopurinol. Este haplotipo es el factor de riesgo ms fuerte para los
SCAR inducidos por alopurinol, y el oxipurinol, cuyos niveles sricos estn aumentados
en pacientes con insuficiencia renal, pueden unirse preferentemente a la ranura de unin
a pptidos de HLA B * 58: 01 y activar clulas T de forma dependiente de la dosis . La
asociacin entre el transporte de este alelo y el aumento del riesgo de SCAR se ha
observado principalmente en ciertas poblaciones tnicas, incluidos los chinos Han, los
pacientes tailandeses y coreanos, mostrando alta frecuencia alelo. Por el contrario, en
Europa, donde la frecuencia de los alelos es mucho menor, se han reportado SCAR
inducidos por alopurinol tambin en ausencia de este haplotipo. Aunque los estudios
llevados a cabo en Asia encontraron que la deteccin de HLA-B * 58: 01 fue rentable y
redujo la incidencia de SCARs con alopurinolinduccin, el grupo de trabajo consider que
carecemos de datos suficientes para proporcionar recomendaciones firmes Frecuencia de
los alelos, como Europa. Por lo tanto, la deteccin de este haplotipo antes de iniciar el
alopurinol se deja a la discrecin del mdico tratante, que sin embargo debe ser
consciente del riesgo gentico de reaccin alrgica severa conferida por el transporte
HLA-B * 58,01. Las recomendaciones para el tratamiento de las llamaradas tambin han
evolucionado marcadamente desde 2006 en que el uso de la colchicina debe adaptarse
de acuerdo con los medicamentos actuales y comorbilidades, los corticosteroides orales
se pueden ofrecer y una combinacin de agentes antiinflamatorios se recomienda en
funcin de la gravedad de las llamaradas. Los artculos relacionados con la colchicina, los
AINE y los corticosteroides orales son ahora predominantemente basados en evidencia,
 mientras que los relacionados con la terapia combinada y las inyecciones de
corticosteroides intra-articulares se basan en la opinin de expertos y pacientes, lo que
pone de manifiesto la necesidad de nuevos ensayos. La otra novedad principal para el
tratamiento de las bengalas es la recomendacin de bloqueo de la IL-1 en pacientes con
bengalas frecuentes y mal controladas. Dado el precio y el supuesto riesgo de infeccin
asociado con los bloqueadores de IL-1, la fuerza de trabajo recomienda su uso en
pacientes con contraindicaciones de colchicina, AINE y corticosteroides. Por ltimo, se
destaca la necesidad de educar a los pacientes y promover un enfoque de "pldora en el
bolsillo" para proporcionar un tratamiento rpido de las bengalas porque el grupo de
trabajo est convencido de que los pacientes deben desempear un papel clave y
participar plenamente en la gestin De su enfermedad. Estas nuevas recomendaciones
EULAR sin duda requerirn una actualizacin en los prximos aos. De hecho,
anticipamos que los nuevos datos sobre los frmacos existentes o los frmacos
emergentes, en particular uricosurics novel, estar disponible pronto. Adems, es
probable que surjan estudios de estrategias teraputicas. La fuerza de trabajo espera
sinceramente que estas recomendaciones pragmticas mejoren la calidad actual del
cuidado de la gota.

Cuadro 1 Principios generales y conjunto final de 11 recomendaciones para el tratamiento de la gota

Principios generales
A. Toda persona con gota debe estar plenamente informada sobre la fisiopatologa de la enfermedad, la
existencia de tratamientos eficaces, las comorbilidades asociadas y los principios de la gestin de
ataques agudos y la eliminacin de cristales de urato a travs de la reduccin a lo largo de la vida de
SUA por debajo de un nivel objetivo.
B. Cada persona con gota debe recibir consejos sobre el estilo de vida: prdida de peso si es apropiado y
evitar el alcohol (especialmente cerveza y licores) y bebidas azucaradas, comidas pesadas y la ingesta
excesiva de carne y mariscos. Los productos lcteos bajos en grasa deben ser alentados. El ejercicio
regular debe ser aconsejado.
C. Todas las personas con gota deben someterse sistemticamente a pruebas de deteccin de
comorbilidades asociadas y factores de riesgo cardiovascular, incluyendo insuficiencia renal,
cardiopata coronaria, insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial
perifrica, obesidad, hiperlipidemia, hipertensin, diabetes y tabaquismo. Parte integral de la gestin
de la gota.
Conjunto final de 11 recomendaciones
1. Los brotes agudos de gota deben ser tratados tan pronto como sea posible. Los pacientes plenamente
informados deben ser educados para auto-medicarse a los primeros sntomas de advertencia. La
eleccin del (de los) frmaco (s) debe basarse en la presencia de contraindicaciones, la experiencia
previa del paciente con los tratamientos, el tiempo de iniciacin despus del inicio de la erupcin y el
nmero y tipo de articulaciones implicadas.
2. Las opciones recomendadas de primera lnea para las erupciones agudas son colchicina (dentro de las
12 horas de inicio de la erupcin) a una dosis de carga de 1 mg seguido 1 hora ms tarde de 0,5 mg el
da 1 y / o AINE (ms inhibidores de la bomba de protones, Corticosteroides orales (30-35 mg / da de
prednisolona equivalente durante 3-5 das) o aspiracin articular e inyeccin de corticosteroides. La
colchicina y los AINE deben ser evitados en pacientes con insuficiencia renal grave. No se debe
administrar colchicina a pacientes que reciben inhibidores de la glucoprotena P y / o CYP3A4 fuertes
tales como ciclosporina o claritromicina.
3. En los pacientes con bengalas frecuentes y contraindicaciones a la colchicina, AINEs y corticosteroides
(oral e inyectable), se deben considerar los bloqueadores de IL-1 para el tratamiento de las
erupciones. La infeccin actual es una contraindicacin para el uso de los bloqueadores de IL-1. ULT
debe ajustarse para alcanzar el objetivo de uricemia despus de un tratamiento de bloqueo de IL-1
para llamarada
4. La profilaxis contra las erupciones se debe explicar y discutir con el paciente. La profilaxis se
recomienda durante los primeros 6 meses de ULT. El tratamiento profilctico recomendado es
colchicina, 0,5-1 mg / da, una dosis que debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal. En casos
de insuficiencia renal o tratamiento con estatinas, los pacientes y los mdicos deben ser conscientes
de neurotoxicidad potencial y / o toxicidad muscular con colchicina profilctica. Debe evitarse la co-
prescripcin de colchicina con inhibidores potentes de la P-glicoprotena y / o CYP3A4. Si la colchicina
no es tolerada o est contraindicada, debe considerarse la profilaxis con AINE a dosis bajas, si no est
contraindicado.

5. ULT debe ser considerado y discutido con cada paciente con un diagnstico definitivo de gota desde
la primera presentacin. ULT est indicado en todos los pacientes con eritemas recurrentes,
artropata de tofos, uratos y / o clculos renales. La iniciacin de ULT se recomienda cerca del
momento del primer diagnstico en pacientes que se presentan a una edad temprana (<40 aos) o
con un nivel de SUA muy alto (> 8.0 mg / dL, 480 mmol / L) y / o comorbilidades (insuficiencia renal ,
Hipertensin, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca). Los pacientes con gota deben recibir
informacin completa y participar plenamente en la toma de decisiones sobre el uso de ULT.
6. Para los pacientes con ULT, el nivel de SUA debe ser monitoreado y mantenido a <6 mg / dL (360
mmol / L). Para los pacientes con gota severa (tofo, artropata crnica, ataques frecuentes), se
recomienda un objetivo inferior de SUA (<5 mg / dL, 300 mmol / L) para disolver ms rpidamente los
cristales hasta la disolucin total del cristal y la resolucin de la gota. El nivel de SUA <3 mg / dL no se
recomienda a largo plazo.

7. Todos los ULT deben iniciarse a dosis bajas y luego valorarse hacia arriba hasta alcanzar el objetivo de
SUA. SUA <6 mg / dL (360 mmol / L) debe mantenerse durante toda la vida.
8. En los pacientes con funcin renal normal, se recomienda el uso de alopurinol para el tratamiento de
primera lnea, comenzando con una dosis baja (100 mg / da) y aumentando en incrementos de 100
mg cada 2-4 semanas si es necesario, para alcanzar el objetivo de uricemia. Si el objetivo de SUA no
puede ser alcanzado por una dosis apropiada de alopurinol, el alopurinol debe ser cambiado a
febuxostat o un uricosuric o combinado con un uricosuric. Febuxostat o un uricosuric tambin se
indican si el allopurinol no puede ser tolerado.
9. En pacientes con insuficiencia renal, la dosis mxima de alopurinol debe ajustarse a la depuracin de
creatinina. Si no se puede alcanzar el objetivo de SUA con esta dosis, el paciente debe cambiar a
febuxostat o dar benzbromarona con o sin alopurinol, excepto en pacientes con una tasa de filtracin
glomerular estimada <30 ml / min.
10. En pacientes con gota crnica debilitante crnica debilitante y mala calidad de vida, en quienes no se
puede alcanzar el objetivo de SUA con cualquier otro frmaco disponible en la dosis mxima
(incluidas las combinaciones), se indica la pegloticasa.
11. Cuando la gota se produce en un bucle de recepcin del paciente o diurticos tiazdicos, sustituir el
diurtico si es posible; Para la hipertensin considerar losartn o bloqueadores de los canales de
calcio; Para la hiperlipidemia, considere una estatina o fenofibrato.
Cuadro 2 Evidencia, grado de recomendacin y nivel de acuerdo para cada
recomendacin
Inciso Categora de Grado de Nivel de acuerdo
evidencia recomendacin (Media \ pm SD)
A NA NA 8.90.3
B NA NA 8.41.1
C NA NA 8.50.9
1 1b*, 4 A,D 8.41.1
2 1b, 3 A,C 8.60.7
3 1b, 3 A,C 8.10.9
4 2b B 8.10.9
5 1b A 8.20.9
6 3 C 8.80.5
7 3 C 8.60.7
8 1b, 2b** A,B 8.80.4
9 3 C 8.80.4
10 1b A 8.21.3
11 3 C 8.20.9

El ranking para la categora de pruebas y el grado de recomendacin se proporciona en el material

suplementario en lnea.
* Para la evidencia de que la colchicina debe administrarse tan pronto como sea posible, dentro
de las 12 horas posteriores a la aparicin de los sntomas.
No hay ensayos controlados aleatorios de inyecciones de corticosteroides intraarticulares para
llamaradas.
Nivel de evidencia para canakinumab.
Para ankinra.
Nivel de evidencia de febuxostat y alopurinol.
** Para uricosurics (probenecid o benzbromarone).
NA, no aplicable.
Recuadro 1 Propuestas para futuras investigaciones
Investigar la capacidad de los AINE de bajo nivel de dosis o prednisona para prevenir las erupciones
inducidas por ULT.
Un ensayo comparativo entre anakinra y un agente antiinflamatorio convencional para el
tratamiento de las erupciones.
Un ensayo controlado de dosis bajas de colchicina en dosis bajas versus AINEs tempranos o
corticosteroides orales o nuevos frmacos potenciales para llamaradas durante 1 semana.
La terapia combinada ptima para el tratamiento de un ataque agudo.
La duracin ptima de la profilaxis de los ataques agudos al iniciar el ULT.
Factores de riesgo para llamaradas al iniciar ULT.
El impacto a largo plazo de niveles muy bajos de urato en el sistema nervioso central.
Los posibles beneficios de la inhibicin de XO y / o la reduccin de los niveles sricos de cido rico
para las enfermedades cardiovasculares.
El impacto de ULT en la funcin renal.
La mejor estrategia en pacientes con gota tofcea.
Comparacin directa (eficacia, efectos secundarios, utilidad de costos) entre los uricosricos
emergentes y el alopurinol o febuxostat.
La utilidad de coste de la determinacin HLA-B * 58: 01 antes de iniciar el alopurinol en pacientes
no de origen asitico.
Imgenes para visualizar la disolucin cristalina durante ULT.
Debe realizarse ms investigacin en atencin primaria. AINE, frmaco antiinflamatorio no
esteroideo; ULT, terapia de reduccin de urato.