AULA 3 - Processos Bsicos Renais para o Sdio e gua

REABSORO DE SDIO AO LONGO DO NFRON

O balano de lquidos no corpo est intimamente ligado presena e quantidade do on sdio no sangue. Quando ingerimos
alimentos salgados, aumenta a taxa de sdio no sangue, o que provoca aumento da tonicidade sangunea. Centros nervosos
do hipotlamo, os centros da sede, detectam esse aumento de tonicidade e produzem a sensao de sede.
Se a pessoa beber gua, est diluir o sangue, baixando a sua tonicidade aos nveis normais. O volume sanguneo, porm,
aumenta, situao que deve ser imediatamente corrigida para que no haja aumento da presso arterial. O restabelecimento
do volume sanguneo a seu nvel normal conseguido pela diminuio na produo de ADH, que resulta em maior eliminao
de gua na urina.
A quantidade de sdio no sangue controlada pelo hormnio aldosterona, secretado pelo crtex da glndula adrenal
(suprarrenal). Quando a quantidade de sdio no sangue baixa, aumenta a secreo de aldosterona. Esse hormnio atua sobre
os tbulos distais e sobre os tbulos coletores, estimulando a reabsoro de sdio do filtrado glomerular.
A secreo do hormnio aldosterona, por sua vez, regulada pela renina e pela angiotensina. Se a presso sangunea
diminuir, ou se a concentrao de sdio no sangue aumentar, os rins liberam renina no sangue.
A renina uma enzima que catalisa a formao de uma protena sangunea chamada angiotensina, a qual provoca a
diminuio do calibre dos vasos sanguneos, H, assim, aumento da presso arterial, o que estimula a secreo de
aldosterona. Esta, por sua vez, leva a um aumento da reabsoro de sdio pelos rins.

PROBLEMAS RELACIONADOS A EXCREO

A desidratao uma deficincia de gua no organismo.
A desidratao produz-se quando a eliminao de gua do corpo maior que o volume ingerido. A deficincia de gua, em
geral, provoca um aumento da concentrao de sdio no sangue. Os vmitos, a diarria, o uso de diurticos (medicamentos
que provocam a excreo de excessivas quantidades de sal e de gua pelos rins), o excesso de calor, a febre e uma
diminuio do consumo de gua podem conduzir desidratao. Algumas doenas, como a diabetes mellitus, a diabetes
inspida e a doena de Addison, podem ocasionar desidratao devido s excessivas perdas de gua que as caracterizam.
Em primeiro lugar, a desidratao estimula os centros da sede do crebro, fazendo com que se beba mais lquido. Se o
consumo no conseguir compensar a gua que se perde, a desidratao agrava-se, a transpirao diminui e produz-se menor
quantidade de urina. A gua desloca-se desde o vasto depsito interno das clulas at ao sangue. Se a desidratao no
melhorar, os tecidos corporais comeam a secar. Por fim, as clulas comeam a encolher-se e a funcionar inadequadamente.
As clulas do crebro esto entre as mais propensas desidratao, de maneira que um dos principais sinais de gravidade a
confuso mental, que pode evoluir para o coma.
As causas mais frequentes de desidratao, como a sudao excessiva, os vmitos e a diarria, provocam uma perda de
eletrlitos, especialmente sdio e potssio, alm de gua.
Da que a desidratao seja acompanhada muitas vezes de uma deficincia de eletrlitos.
Nesse caso, a gua no se desloca com facilidade desde o grande depsito interno das clulas para o sangue. Por isso, o
volume de gua circulante no sangue ainda menor. Pode verificar-se uma queda da presso arterial, provocando ligeiros
enjoos ou sensao de perda iminente de conscincia, especialmente ao pr-se de p (hipotenso ortosttica). Se a perda de
gua e eletrlitos continua, a presso arterial pode descer perigosamente e provocar um estado de choque com graves leses
em muitos rgos internos, como os rins, o fgado e o crebro.

TRATAMENTO
Em caso de desidratao ligeira, beber gua natural pode ser suficiente. Contudo, quando se verificou uma perda de gua e de
eletrlitos, deve-se tambm repor o sal (em especial o sdio e o potssio). Foram criadas algumas bebidas isotnicas para
repor os sais (eletrlitos) perdidos durante o exerccio intenso. Essas bebidas podem ser utilizadas para prevenir ou curar a
desidratao ligeira. Beber uma grande quantidade de lquidos e consumir uma pequena quantidade de sal adicional durante
ou depois do exerccio tambm um mtodo eficaz. As pessoas com problemas cardacos ou renais devem consultar o
mdico para repor da forma mais segura o lquido antes de comear a prtica de qualquer exerccio.
Se a queda da presso arterial causar um estado de choque ou ameaa de choque, administram-se por via endovenosa
solues que contenham cloreto de sdio. Os lquidos endovenosos so fornecidos rapidamente no princpio e depois mais
lentamente medida que melhora o estado fsico. Deve-se sempre tratar a causa de base da desidratao. Por exemplo, em
caso de diarria, pode ser necessrio tomar medicamentos para a tratar ou interromp-la, alm de repor lquidos. Quando os
rins esto a excretar gua em demasia devido a uma deficincia do hormnio antidiurtico (como pode acontecer num caso de
diabetes inspida), pode ser necessrio efetuar um tratamento crnico com hormnio antidiurtico sinttico. Uma vez
solucionada a causa, os indivduos em fase de recuperao so controlados para assegurar que o consumo oral de lquidos
de novo o adequado para manter a hidratao.

REABSORO DE GUA AO LONGO DO NFRON

A reabsoro de gua nos rins controlada pelo hormnio antidiurtico, conhecido pela sigla ADH, tambm conhecido como
vasopressina. Este hormnio sintetizado no hipotlamo e armazenado na parte posterior da glndula hipfise, que o libera no
sangue. O ADH atua sobre os tbulos renais, provocando aumento da reabsoro de gua do filtrado glomerular. Por exemplo,
quando bebemos pouca gua, o corpo se desidrata e a concentro do sangue aumenta. Certas clulas do encfalo percebem
a mudana e estimulam a hipfose a lberar o ADH. Como resultado, h maior reabsoro de gua pelos tubulos renais e a
quantidade de gua eliminada diminui, o que torna a urina mais concentrada. A ingesto de grande quantidade de gua tem
efeito inverso: a concentrao do sangue diminui, estimulando a hipfose a liberar menos ADH. Em consequncia, produzido
maior volume de urina mais diluda. A presena de lcool no sangue inibe a secreo do ADH, e por isso que a ingesto de
bebidas alcolicas estimula a diurese.
A reabsoro de gua pelos rins est sob controle do hormnio antidiurtico, tambm conhecido pela sigla ADH.
Esse hormnio sintetizado no hipotlamo (uma regio do encfalo) e liberado pela parte posterior da glndula hipfise.
O ADH atua sobre os tbulos renais, provocando aumento da reabsoro de gua do filtrado glomerular.
Quando bebemos pouca gua, o corpo se desidrata e a tonicidade do sangue aumenta. Certas clulas do encfalo percebem a
mudana e estimulam a hipfise a liberar ADH. Como consequncia h maior reabsoro de gua pelo tbulos renais. A urina
torna-se mais concentrada e a quantidade de gua eliminada diminui.
A ingesto de grandes quantidades de gua tem efeito inverso. A tonicidade do sangue diminui, estimulando a hipfise a liberar
menos ADH. Em consequncia, produzido maior volume de urina mais diluda.

REABSORO SDIO E DA GUA NA ALA DE HENLE

A ala de Henle tem uma caracterstica importante, do ponto de vista funcional, de fazer o mergulho na medula renal e voltar.
Isso porque o segmento descendente da ala de Henle impermevel a solutos; sendo assim, a tonicidade do filtrado
aumenta: ocorre a sada de gua, por osmose, e h concentrao no interior do filtrado. Ento, o segmento descendente
impermevel a solutos, mas permevel gua.
Assim que a ala de Henle comea a entrar na medula, a tonicidade aumenta, tornando-se hiperosmtica, e h sada de gua.
Nos trechos iniciais da ala de Henle, h um gradiente muito grande entre o canalculo e a medula, logo, h grande velocidade
de sada de gua. medida que a ala de Henle vai mergulhando na medula, e como a gua j teve uma osmose grande nas
partes iniciais, vai havendo menos movimento de gua pra fora do canalculo, o qual fica com a tonicidade aumentada.
Portanto, o gradiente do canalculo para a medula, que o interstcio, diminui.
medida que o canalculo vai descendo mais para dentro da medula, menos gua sai do canalculo para o interstcio. H o
aumento da concentrao dos solutos dentro do canalculo, pois os solutos no saem, somente a gua. A tendncia que
esse fluxo na ala de Henle favorea uma diluio da medula, com uma concentrao, uma tonicidade aumentada, na medida
em que se caminha mais profundamente na medula.
Ento a caracterstica da ala descendente de Henle de ser impermevel a solutos, mas ser permevel gua, contribui para
que acontea um gradiente de osmolaridade do crtex em direo medula. Sai gua no incio, logo, h diluio na medula e,
quanto mais profundo na medula, menos gua sai do interstcio, ficando, ento, mais tonificado, com osmolaridade aumentada.
Ao se observar o que acontece no segmento ascendente da ala de Henle , nota-se que o processo inverso: do ponto de
vista celular, h reabsoro ativa de ons, mas impermevel gua , ao contrrio do tubo contornado proximal, que
reabsorveu 65% de todo o cloreto de sdio da gua, do volume filtrado. Isso acontecia porque havia um processo que
reabsorvia ativamente solutos e a gua passava por osmose, do interior do canalculo para o interstcio. Porm, no segmento
ascendente da ala de Henle, tambm h processos ativos de reabsoro de ons; por exemplo, h canais especficos de
reabsoro de cloreto de sdio e de potssio, e h canais que permitem a passagem de sdio passivamente para dentro da
clula. No conjunto, h um processo extremamente ativo de reabsoro, tanto na membrana luminal, quanto na membrana
basolateral.
A bomba de sdio e potssio muito semelhante ao que foi visto no tbulo contornado proximal. Quando se reabsorve cloreto
de sdio, cria-se um gradiente eltrico, aumentando a tonicidade do interstcio. Isso deveria atrair gua para o interstcio, mas
uma membrana impermevel gua. Assim que a ala de Henle d a volta e comea a subir, h reabsoro ativa de sdio,
logo no incio. Ento, a medula comea a se hipertonificar, na sua parte mais profunda, e h diluio no interior do canalculo.
medida que a ala de Henle sobe, esse processo vai se modificando. H o aumento da quantidade de ons, de um modo
geral, no interstcio. De forma que, ao se comparar o interior do canalculo com o interstcio, em qualquer altura dele, h
sempre um gradiente osmtico, de cerca de 200 mM.

AULA 4 - Regulao do Volume e da Osmolalidade

GERAO DE URINA DILUDA X CONCENTRADA

Quando o rim gera gua livre, a urina torna-se diluda. Contrariamente, quando o rim remove gua de um fluido isosmtico, a
urina torna-se concentrada. Os rins geram urina diluda bombeando sais para fora da luz dos segmentos tubulares que so
impermeveis gua. O que deixado para trs um fluido tubular que hiposmtico em relao ao sangue.
J a gerao de urina concentrada se deve passagem do fluido por segmentos tubulares (ducto coletor medular) que esto
mergulhados em um compartimento hiperosmtico (medula renal). Desta maneira, por osmose, a gua deixar o tbulo, indo
para a medula e criando uma urina concentrada.Se a urina mais diluda ou mais concentrada depende se a reabsoro de
gua ocorre nos segmentos mais distais: tbulos coletores iniciais e corticais, e ductos coletores medulares internos e
externos. Uma importante observao que o ADH regula a frao varivel de reabsoro de gua nesses quatro segmentos.
Em suma, os dois principais elementos para que se forme urina concentrada so: o interstcio hiperosmtico medular, que
proporciona o gradiente osmtico e o ADH, que eleva a permeabilidade gua no nfron distal.

CONCENTRAO URINRIA
Ingesta NORMAL de gua Osmolaridade Urinria: 500-700 mOsm
Ingesta ELEVADA de gua Osmolaridade Urinria: Volume elevado e Hiposmolar (30 mOsm)
Ingesta REDUZIDA de gua Osmolaridade Urinria: Volume reduzido e Hiperosmolar (mx: 1200 mOsm)
Como os rins alteram a concentrao da urina ?
1) Hipertonicidade da MEDULA RENAL (Multiplicao em Contracorrente e Troca por Contracorrente)
2) ADH ou Vasopressina
3) Uria

PROPRIEDADES OSMTICAS DA MEDULA RENAL

A Medula renal hiperosmtica em relao ao sangue (plasma) tanto durante a antidiurese (baixo fluxo urinrio) quanto
durante a diurese da gua. importante ressaltar que a medula renal consegue seus altos nveis de osmolaridade s custas
de concentraes elevadas de NaCl e Uria no seu interstcio.
O fluxo sanguneo medular relativamente baixo, apenas 5-10% do fluxo renal total (atravs do vasa recta). Isso se deve
necessidade de suprir a medula com nutrientes, mas evitar uma lavagem dos solutos desta rea, e assim desfazer sua
hipertonicidade.
PAPEL DO DUCTO COLETOR
O Ducto Coletor Medular a poro final do ducto coletor, que aps sair da zona cortical, mergulha na zona medular
hiperosmtica, sendo possvel, dependendo das circunstncias, produzir uma urina concentrada. Esse processo dirigido pelo
gradiente de NaCl entre o interstcio medular e a luz do ducto.
A parede do ducto coletor medular possui 3 importantes propriedades de permeabilidade:
1. Na ausncia de ADH, relativamente impermevel gua, uria e NaCl em toda a sua extenso;
2. O ADH aumenta a permeabilidade gua em toda sua extenso;
3. O ADH aumenta a permeabilidade uria apenas na poro teminal.

PAPEL DO ADH
A vasopressina um hormnio com efeito anti-diurtico e vasopressor. Possui tambm ao hemosttica, efeitos na
termorregulao e um secretagogo do hormnio adrenocorticotrpico.
liberado em resposta a elevao da osmolaridade plasmtica, hipovolemia grave e/ou hipotenso.

O hormnio antidiurtico, tambm conhecido como vasopressina ou argipressina devido ao seu leve efeito vasoconstritor, um
hormnio hipotalmico secretado pela neurohipfise que tem como efeito principal a conservao de lquido corporal, alcana a
por um aumento da reabsoro de gua em nvel renal.
Antes de entrar no mecanismo de ao do Hormnio antidiurtico, vale ressaltar que, em condies normais, a permeabilidade
gua em bem maior no Tbulo Proximal e na Poro descendente delgada da Ala de Henle, graas abundante presena
de canais de gua chamados de Aquaporinas tipo 1 (AQP1).
O ADH consegue aumentar a reabsoro de lquido no rim, agindo principalmente nos ductos coletores, onde h receptores de
vasopressina tipo 2 (V2R) situados na suas membranas basais laterais. A interao entre o hormnio e seu receptor ativa a
protena Gs, que estimula a adenilato-ciclase e a produ-o de AMPc, com ativao da protena kinase a. Esse processo inicia
uma cascata de fosforilao at promover a translocao de canais de gua da aquapo-rina tipo 2 (AQP2) para a membrana
apical da clula, aumentando assim a permeabilidade desta regio gua. Na ausncia de ADH, os canais de aquaporina tipo
2 sofrem endocitose e retornam s vesculas para reciclagem.

Alm desse efeito, pode-se elencar outros 3 efeitos renais:

1. Aumenta a permeabilidade gua em todos os segmentos do nfron;
2. Aumenta a permeabilidade uria no Ducto Coletor Medular Interno;
3. Aumenta a reabsoro ativa de NaCl na ala de Henle.
S para finalizar, vale ressaltar que o etanol um potente inibidor da secreo de ADH, fato que impede a expresso da AQP2
e a consequente reabsoro de gua nos ductos coletores, o que gera adeptos de bebidas alcolicas, principalmente da
Cerveja, uma diurese exagerada.

MECANISMO DE AO DA VASOPRESSINA (ADH)

Mecanismo de ao: provoca vasoconstrio pela interao com receptores V1 presentes na musculatura lisa vascular, e efeito
anti-diurtico pela ativao de receptores V2 nos ductos coletores renais. Em baixas concentraes plasmticas, promove
vasodilatao coronariana, cerebral e na circulao pulmonar.

CONTROLE DA SECREO DO ADH

O principal estmulo para a secreo de ADH no a hipovolemia ( tambm um estmulo, mas no o mais potente). A
hipovolemia um potente estimulador do sistema renina-angiotensina-aldosterona: baixa de perfuso renal liberao de
renina pouco sdio na mcula densa estmulo produo de renina, angiotensina e aldosterona, que tende a estimular no
tbulo contornado distal reabsoro de cloreto de sdio e gua. A aldosterona estimula a reabsoro de cloreto de sdio e
gua, um volume lquido isosmtico. Portanto, o impacto dessa ao bvio sobre a volemia, mas no modifica a
osmolaridade do organismo. J o ADH permite a reabsoro de gua livre, pois abre canais no ducto coletor, que permitem a
osmose.
A fora que determina a osmose a fora osmtica, de um lado mais diludo para um lado mais concentrado. O lado mais
diludo o interior do canalculo e o mais concentrado o interstcio da medula. O ADH abre canais que permite a passagem
de gua do interior dos canalculos em direo ao interstcio. A fora fsica para a passagem de gua a hipertonicidade da
medula renal. Portanto, o principal estmulo para secretar ADH a hiperosmolaridade.
Os osmorreceptores do hipotlamo aumentam a secreo de ADH em hipertonicidade. A volemia modifica a sensibilidade do
sistema de secreo de ADH osmolaridade, mas o estmulo para a sua secreo a tonicidade do organismo. Existe uma
relao direta entre osmolaridade e taxa de secreo de ADH: quanto maior a osmolaridade, maior a taxa de secreo de
ADH, mas a inclinao da curva dada pela volemia. Se o plasma encontra-se hipertnico, por perda de gua livre, como no
suor, h estmulo de ADH. Se h hipovolemia, a inclinao da curva aumenta, ou seja, para cada aumento de unidade de
osmolaridade, h mais estmulo para secreo de ADH. O mecanismo de estmulo continua sendo a hiperosmolaridade, mas a
sensibilidade desse mecanismo dada pela volemia.
Isso dado pelos chamados receptores de baixa presso, localizados nos trios e veias cavas. So receptores de estiramento,
que possuem terminaes nervosas livres, na camada mdia das veias e trios, e percebem o grau de estiramento: quando h
hipervolemia, h estmulo das fibras e h aumento dos potenciais de ao em direo ao hipotlamo, fazendo inibio da
secreo de ADH, ou seja, h diminuio da sensibilidade do hipotlamo. Em hipovolemia, h menos estiramentos das fibras e
menos sinais inibitrios, logo h maior secreo de ADH para o aumento da tonicidade plasmtica. O efeito bsico na
reabsoro de gua livre dado pelo ADH, aumentando a abertura das aquaporinas, particularmente no tubo coletor e parte
final do tbulo contornado distal, enquanto que o sistema renina-angiotensina-aldosterona tem funo mais direta com a
volemia, em contraste com o ADH, que tem funo mais direta no controle da tonicidade.
ALDOSTERONA
Os mineralocorticoides, com enorme destaque para a aldosterona, atuam sobretudo nos rins, promovendo o aumento
da reabsoro de sdio e a intensificao da excreo de potssio. Desse modo, torna a urina mais rica em potssio e mais
pobre em sdio. Alm disso, com a maior reabsoro de sdio, ocorre, consequentemente, uma maior reabsoro de gua, de
modo a aumentar o volume sanguneo.
De fato, dois sinalizadores importantes para o estmulo da produo de aldosterona so a hipovolemia e a hipotenso. A ao
desse hormnio, ao promover o aumento do volume sanguneo (pela reabsoro de sdio e gua), acaba contornando tais
situaes. Dois outros fatores fundamentais para estimular a sntese da aldosterona so: a alta concentrao de K+ no fluido
extracelular (indicando que precisa ser excretado); a baixa concentrao de Na + tambm nesse meio (sinalizando a
necessidade de reabsoro desse on).
A promoo da reabsoro de sdio e excreo de potssio no feita pela aldosterona somente nos rins; tambm atinge as
glndulas sudorparas e salivares, alterando a composio do suor e da saliva do indivduo.

MECANISMO DE AO DA ALDOSTERONA
importante se notar que a ao da aldosterona no organismo no imediata; em circulao, ela pode demorar cerca de 30 a
45 minutos para fazer efeito. Isso se deve ao seu mecanismo de atuao mais complexo e demorado, que envolve a
interferncia em processos de transcrio, no ncleo das clulas-alvo.
As clulas renais envolvidas na reabsoro so induzidas, pela aldosterona, a aumentar sua permeabilidade membranar ao
sdio. H o aumento da sntese de protenas formadoras dos canais de sdio, e de protenas que ativam esses canais,
possibilitando uma maior retirada de Na+ do filtrado. Alm disso, a sntese de ATPases baseadas em Na+/K+ tambm
intensificada; so essas ATPases que devolvem o Na+ reabsorvido para a circulao.
O K+ , por sua vez, capturado da circulao sistmica por ao dessas ATPases. Assim, ele comea a se acumular dentro
das clulas renais e passa a sair por canais, direcionados tanto para o interstcio (voltando para a circulao) quanto para o
filtrado glomerular (para excreo). De qualquer forma, a parcela que sai por estes ltimos canais que representa o aumento
na excreo de K+ mediada por aldosterona. medida que a aldosterona vai provocando o aumento do volume sanguneo,
cessa-se a condio de hipovolemia que estimulava os rins a secretarem a renina. Esta fundamental no estmulo da sntese
da aldosterona. Com a diminuio dos nveis de renina, cai tambm a concentrao de aldosterona. Tudo isso causado pela
prpria ao da aldosterona, num claro exemplo de feedback negativo.

REGULAO
A regulao da secreo de aldosterona se d principalmente pela concentrao sangunea de potssio e pela ativao do
sistema renina-angiotensina. A concentrao sangunea de sdio tem pouco efeito sobre a secreo deste mineralocorticoide
quando se encontra aumentada a secreo de aldosterona reduzida um pouco. A secreo de aldosterona aumentada
quando se tem uma alta concentrao de potssio, na tentativa de aumentar sua eliminao, e quando o sistema renina-
angiotensina ativado, na tentativa de aumentar a presso arterial e o volume sanguneo. J as o ACTH (Hormnio
Adenocorticotrfico) necessrio para que haja produo de aldosterona, mas no exerce atividade reguladora da sua
secreo.

FATORES QUE ESTIMULAM A PRODUO DE ALDOSTERONA

Sua produo estimulada pelo sistema renina-angiotensina e por elevaes na concentrao plasmtica de potssio.
Angiotensina II
Diminuio concentrao plasmtica de Na+
Aumento concentrao plasmtica de K+
Diminuio concentrao plasmtica do PNA

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA (SRAA)

A Renina: A renina, tambm chamada de angiotensinogenase, uma enzima proteoltica que circula na corrente sangunea,
sendo liberada pelas clulas justaglomerulares dos rins em resposta a uma srie de estmulos fisiolgicos. Sua liberao
promove a ativao do SRAA.
Angiotensina: O angiotensinognio sintetizado pelas clulas hepticas e na circulao sofre ao da enzima renina, que
processa a converso de angiotensinognio (forma inativa) em angiotensina (forma ativa).
Aldosterona: A aldosterona um hormnio da famlia dos mineralocorticoides (hormnios corticoides que participam da
regulao dos minerais) e sua sntese se d nas glndulas supra-renais. Atua na regulao da concentrao de sdio e de
potssio circulantes.
FUNCIONAMENTO DO SRAA:
H dois tipos de SRAA: o circulante e o local.

SRAA CIRCULANTE:
A renina sintetizada e armazenada nas clulas justaglomerulares renais, que fazem sua secreo por meio de 3 mecanismos
distintos:
ativao de barorreceptores das clulas justaglomerulares encontrados na parede da artria aferente (artria que leva
sangue ao glomrulo renal). Essa ativao se d com queda da presso de perfuso (perfuso: passagem de sangue)
por clulas da mcula densa (regio do tbulo contorcido distal que apresenta clulas estreitas com ncleos justapostos),
responsveis por detectar a queda da concentrao de ons
por ativao de receptores de noradrenalina (neurotransmissor excitatrio)
Tais mecanismos promovem a liberao da enzima renina na corrente sangunea.
O angiotensinognio uma glicoprotena encontrada nos tecidos e na circulao sangunea. sintetizado especialmente no
fgado e secretado para o sangue. No sangue, sofre atuao da enzima renina convertido em angiotensina I.
A angiotensina I sofre ao da ECA (enzima conversora de angiotensina) e convertida em angiotensina II.
A angiotensina II o principal neuropeptdeo do SRAA, sendo o mais ativo. um potente vasoconstrictor e desempenha a
maioria das funes do SRAA.
H tambm a angiotensina III, que formada a partir da angiotensina I por aes de peptidases plasmticas e o seu papel
aumentar a secreo de aldosterona.
A atuao do SRAA visa reverter a tendncia hipotenso arterial atravs da induo de vasoconstrio e aumento da volemia
(volume sanguneo circulante). A aldosterona atua na reteno renal de sdio (quando o sdio reabsorvido, ou seja, lanando
de volta circulao, a gua acompanha devido osmose), dessa forma h aumento da volemia.

SRAA LOCAL:
O SRAA circulante serve para manter a estabilidade hemodinmica diante de uma situao de estresse imediato, portanto a
atividade do SRAA circulante retorna normalidade aps o reestabelecimento da volemia adequada. O SRAA local ir ser
ativado nas fases latentes do SRAA circulante, a fim de se prolongar a estabilidade hemodinmica.

PAPEL DO RIM NA REGULAO DO PH SANGUNEO

Os rins controlam o equilbrio cido-bsico ao excretarem urina cida ou bsica. Os rins desempenham papel chave na
regulao dos ons H+. Eles impedem a perda de Bicarbonato na urina, cerca de 4320 mEq de Bicarbonato por dia so
filtrados em condies normais, e quase todo ele reabsorvido. Os 80 mEq de cidos no volteis produzidos diariamente
principalmente a partir do metabolismo das protenas so excretados pelos rins. Cerca de 4400 (4320 + 80) mEq de ons H+
devem ser secretados diariamente no lquido tubular.

Na alcalose ocorre a reduo dos ons H+ do LEC, os rins so incapazes de reabsorver todo o HCO3- filtrado, aumentando
assim a excreo de HCO3-, esta perda de HCO3- equivale a adicionar ons H+ ao LEC. Na acidose os rins no excretam
HCO3- na urina, mas reabsorvem todo o HCO3- filtrado e produzem novo HCO3-, que devolvido ao LEC.
Os ons H+ no so em sua maior parte excretados como ons livres, mas sim em combinao com outros tampes urinrios
como o fosfato e a amnia. Os rins controlam a concentrao de ons H+ do LEC atravs de 3 mecanismos bsicos:

1) Secreo de ons H+. 2) Reabsoro dos ons HCO3- filtrados. 3) Produo de novos ons HCO3-.

A secreo de ons H+ e reabsoro de Bicarbonato ocorrem em todas as partes dos tbulos, exceto nos ramos delgados
descendente e ascendente da ala de Henle, mas cerca de 80 a 90 % ocorre no Tbulo Contornado Proximal (TCP). A cada
Bicarbonato reabsorvido, necessria a secreo de um on H+. As clulas epiteliais do tbulo proximal, segmento espesso da
ala de Henle e tbulo distal secretam ons H+ atravs do contratransporte de Na+ (-) H+, ou seja, absorve o sdio e excreta o
hidrognio.
ons HCO3- so titulados com os ons H+ nos tbulos. No excesso de ons HCO3- em relao aos ons H+ (alcalose
metablica), o excesso de ons HCO3- no podem ser reabsorvidos e ento so excretados na urina.

Na acidose o excesso de ons H+ , provoca a reabsoro completa de ons HCO3- enquanto que o excesso de ons H+ passa
para a urina (tamponados pelos ons fosfatos e amnia e excretados como sais). Clulas intercaladas no tbulo distal final e
coletor secretam ons H+ por transporte ativo primrio. Bomba ativa (com gasto de energia - ATP) responsvel por 5% do
total de ons H+ secretados, mecanismo importante na formao de urina maximamente cida.
Quando ocorre secreo de ons H+ em quantidades superiores ao HCO3- apenas pequena parte desses ons pode ser
excretada na forma inica (pH mnimo da urina de 4,5 = [H+] 0,03 mEq/l).
Os ons H+ so excretados com os tampes no lquido tubular. Os tampes mais importantes so os tampes fosfato (HPO4--
e H2PO4-) e amnia. Sistema tampo fosfato transporta o excesso de ons H+ na urina e gera novo HCO3-. Toda vez que H+
se ligar com um tampo diferente do HCO3- o efeito final consiste na adio de novo HCO3- ao sangue.

ALCALOSE METABLICA
Os principais distrbios do equilbrio cido-base so de origem respiratria ou metablica. Quando h acmulo de bases no
organismo, em relao quantidade de cidos a serem neutralizados, configura-se o quadro da alcalose metablica. Isto pode
ocorrer em consequncia de ganho real de bases ou em consequncia da perda de cidos. Este distrbio no muito
frequente na prtica mdica; a alcalose metablica , frequentemente, produzida pela administrao vigorosa ou intempestiva
de lcalis, como o bicarbonato de sdio, com a finalidade de tamponar acidoses pr-existentes.
ALTERAES DA FISIOLOGIA
Quando ocorre um excesso de bases, estas captam os ons hidrognio, cuja concentrao fica menor; o pH se eleva. As bases
em excesso reagem com o cido carbnico, produzindo bicarbonato e outros. O bicarbonato se eleva. A perda de ons
hidrognio tambm eleva o pH.

CAUSAS DE ALCALOSE METABLICA

A alcalose metablica pode surgir em duas circunstncias principais:
Ganho excessivo de bases. Em geral as bases em excesso so administradas aos pacientes, sob a forma de bicarbonato de
sdio, com o intuito de tamponar acidose pr-existente. Com o manuseio adequado dos demais distrbios do equilbrio cido-
base, essa causa de alcalose metablica se torna cada vez mais rara.
Perda de cidos ou ons hidrognio. A perda de on hidrognio mais comum ocorre na estenose pilrica, onde os vmitos
produzidos pela dilatao do estmago eliminam grande quantidade de cido clordrico. Uso de diurticos que ao aumentar a
reabsoro de bicarbonato, aumenta a secreo de ons hidrognio e potssio que sero eliminados pela urina. Nas alcaloses
os ons hidrognio e potssio so trocados pelos ons sdio; pode, portanto, ocorrer hipopotassemia associada nas alcaloses
metablicas.

GASOMETRIA
Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnstico da alcalose metablica.

Representa os resultados da gasometria arterial

nas alcaloses metablicas.

-O pH est elevado, superior a 7,45.

-A PaCO2 est normal; no h interferncia respiratria na produo do distrbio.
-O bicarbonato real est elevado, acima de 28mM/L.
-H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L.

COMPENSAO DA ALCALOSE METABLICA

O mecanismo de compensao respiratria pouco expressivo, nas alcaloses respiratrias. A reduo da eliminao de
dixido de carbono produziria hipxia concomitante; como o centro respiratrio extremamente sensvel ao teor de CO2, esta
compensao limitada. Os rins diminuem a produo de amnia e trocam menos in hidrognio por sdio, para permitir sua
maior eliminao. A reabsoro tubular do on bicarbonato tambm fica deprimida. A urina resultante bastante alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE METABLICA

De um modo geral a alcalose metablica leve ou moderada e no requer tratamento especial a no ser a remoo da sua
causa, quando possvel. A reposio lquida nos casos de estenose pilrica, com frequncia contribui para normalizar o total
das bases. O uso mais moderado dos diurticos e a administrao de cloreto de potssio tendem normalizar os demais
quadros.
Em casos excepcionais, a alcalose metablica to severa que pode justificar a necessidade de se administrar solues de
cidos por via venosa. Nesses raros casos usam-se solues de cido clordrico. Essas solues, contudo, no existem em
nosso mercado.

ALCALOSE RESPIRATRIA
Os distrbios de origem respiratria decorrem de alteraes da eliminao do dixido de carbono (CO2) do sangue, ao nvel
das membranas alvolo-capilares.
Existem dois tipos de alcalose respiratria, sendo uma alcalose respiratria aguda onde os nveis de dixido de carbono so
expirados dos pulmes, que esto hiperventilados(geralmente por ventilao mecnica); e a alcalose respiratria crnica
como acontece em pessoas que sofrem de ansiedade que fazem hiperventilao e seu organismo faz compensao
metablica.
A eliminao respiratria regula a quantidade de dixido de carbono no sangue e, dessa forma, regula o nvel de cido
carbnico. Quando a eliminao do dixido de carbono nos pulmes elevada, o nvel sanguneo de cido carbnico se reduz;
h menor quantidade de ons hidrognio livres.
A quantidade reduzida de dixido de carbono no sangue, em consequncia da hiperventilao denominada hipocapnia.
O distrbio resultante a alcalose respiratria. A alcalose respiratria , portanto, consequncia da hiperventilao pulmonar.

ALTERAES DA FISIOLOGIA
O distrbio primrio da alcalose respiratria a eliminao excessiva de dixido de carbono ao nvel das membranas alvolo-
capilares dos pulmes. A tenso parcial do CO2 no sangue se reduz, bem como reduz-se a quantidade de cido carbnico e a
quantidade de ons hidrognio livres.
CAUSAS DA ALCALOSE RESPIRATRIA
A alcalose respiratria sempre consequncia da hiperventilao pulmonar, tanto na sua forma aguda como na crnica. A
hiperventilao pulmonar pode ser secundria a doena pulmonar ou no e pode tambm ser devida resposta quimioceptora
do organismo em consequncia de hipoxemia, disfuno do sistema nervoso central ou mecanismo de compensao
ventilatria, na presena de acidose metablica.
A hiperventilao que acompanha certos quadros de agitao psico-motora pode produzir alcalose respiratria aguda que leva
a tonteiras ou desmaios.
Na terapia intensiva a alcalose respiratria frequentemente produzida pelo uso da ventilao artificial com respiradores
mecnicos. Nessas circunstncias um leve grau de alcalose, com PCO2 entre 30 e 34mmHg contribui para reduzir o estmulo
respiratrio e manter o paciente ligeiramente sedado com menores doses de tranquilizantes. Outras causas de alcalose
respiratria como subproduto da hiperventilao podem ser enumeradas como: angstia, dor, febre elevada com calafrios,
insuficincia heptica, meningoencefalites, e hipertireoidismo.
Hiperventilao intencional, com nveis de PaCO2 entre 28 e 30 mmHg so utilizados clinicamente objetivando reduzir a
presso intracraniana.

GASOMETRIA
Os resultados da gasometria arterial mostram os principais achados que permitem o diagnstico da acidose respiratria:

Representa as alteraes laboratoriais da alcalose respiratria.

- O pH est elevado (acima de 7,45);

- A PCO2 est baixa (abaixo de 35mmHg).
A existncia dessas duas alteraes permitem firmar o diagnstico da alcalose respiratria.

COMPENSAO DA ALCALOSE RESPIRATRIA

A alcalose respiratria um distrbio menos severo que a acidose respiratria. Frequentemente induzida por terapia
respiratria que inclui ventilao mecnica. Quando o distrbio se prolonga, os rins diminuem a absoro de on bicarbonato do
filtrado glomerular, promovendo maior eliminao pela urina, que se torna excessivamente alcalina.

TRATAMENTO DA ALCALOSE RESPIRATRIA

Em geral os quadros de alcalose respiratria so leves e de baixa gravidade. O tratamento em todos os casos consiste em
remover a causa da hiperventilao. Nos casos mais severos pode ocorrer hipopotassemia, capaz de gerar arritmias
cardacas, pela entrada rpida de potssio nas clulas em troca pelos ons hidrognio.
Os casos mais frequentes de alcalose respiratria severa so secundrios ventilao mecnica prolongada; o tratamento
consiste em ajustar os controles do aparelho adequando a ventilao s necessidades do paciente.

AULA 5 - Regulao do Equilbrio do Potssio

INGESTO E EXCREO DO POTSSIO

O potssio, que o eletrlito em maior quantidade no liquido intracelular, absorvido em todos os segmentos do trato digestivo
(difuso), possui baixa concentrao plasmtica e importantes funes na sntese de protenas e glicognio, na transmisso de
impulsos nervosos para contrao muscular (determinante do potencial eltrico transmembranal) e na correo do
desequilbrio cido-bsico.
Alm disso, o potssio essencial na manuteno do volume celular, alm de ser requerido para correto funcionamento de
enzimas como a piruvato quinase que age transferindo o grupo fosfato para o ATP na fosforilao durante a gliclise.
A importncia no equilbrio cido-bsico se d devido aos ons K+ competirem com os ons H+ . Em situaes de acidose,
ocorre eliminao de um H+ para cada K+ retido, enquanto que na alcalose ocorre o contrrio, ou seja, no caso de uma
acidose, na tentativa de manter o pH do sangue, o potssio sai da clula com a entrada do H+ , enquanto que na alcalose o
potssio entra na clula com a sada do H+ .
Tanto do ponto de vista das foras osmticas (dirigindo o movimento da gua de um compartimento para o outro no
organismo), quanto do controle da hidratao total do organismo, o sdio e o potssio so os elementos mais importantes dos
lquidos corporais. O cloro essencial no equilbrio hdrico e na regulao da presso osmtica e no equilbrio cidobsico
onde desempenha um papel especial no sangue pela ao do desvio de cloretos. Alm disso, no suco gstrico o cloreto
tambm tem importncia especial na produo do cido clordrico. O cloreto das secrees gstricas derivado do cloreto do
sangue e normalmente reabsorvido durante os ltimos estgios da digesto no intestino grosso. Tanto a ingesto quanto a
excreo do cloreto inseparvel das do sdio. O hormnio ADH intensifica a excreo de cloro e reduz a sua absoro pelos
tbulos renais.

REGULAO DO POTSSIO INSULINA

A insulina promove a entrada de potssio para o msculo esqueltico e clulas hepticas, por aumentar a atividade da bomba
NA-K-ATPase. Este efeito mais intenso aps administrao de insulina a pacientes com cetoacidose diabtica ou grave
hiperglicemia no cettica.

REGULAO DO POTSSIO ALDOSTERONA

Assim como o sdio, a concentrao de K regulada principalmente pelos rins, atravs dos nveis de aldosterona, que quando
elevado estimula a eliminao de urina com maior quantidade de K+ . Aumento na concentrao plasmtica de K+ o principal
estmulo para a secreo de aldosterona que aps a secreo, no tbulo distal, aumenta a atividade da Na-K-ATPase e o
transporte de K+ do fluido peritubular para dentro das clulas tubulares. Alm disso, estimula a reabsoro de Na+
aumentando assim o gradiente eltrico para a difuso do K+ das clulas tubulares para o lmen e, aumenta a permeabilidade
da membrana luminal ao K+ facilitando sua difuso para o lmen.

DESEQUILBRIO NOS NVEIS DE POTSSIO

Apesar dos altos requerimentos dietticos de potssio, a maioria dos alimentos apresentam concentraes adequadas desse
mineral (alguns gros so deficientes). A deficincia de K+ no muito comum, a menos que a alimentao contenha nveis
muito baixos. Qualquer alterao significativa na concentrao extracelular de potssio pode ter srios efeitos no apenas na
funo metablica, mas tambm na conduo nervosa com repercusses na musculatura e principalmente no ritmo cardaco.
Baixas concentraes de K+ diminuem a frequncia cardaca enquanto que altas concentraes provocam arritmias cardacas
e afetam o transporte de O2 e CO2 pela hemoglobina.

HIPOCALEMIA
A hipocalemia est caracterizada por concentraes de potssio menores do que 4 mEq/L, e pode se desenvolver por ingesto
reduzida de potssio na dieta que menos comum, pela translocao de potssio do fluido intra para o extracelular e pela
perda excessiva de potssio pelas vias gastrointestinais ou urinria. Adicionalmente, casos de alcalose tambm contribuem
para a hipocalemia uma vez que os ons potssio entram nas clulas em troca de ons de hidrognio. Na maioria dos casos o
potssio intracelular transferido para o meio extracelular sendo rapidamente removido pelo rim. Pelo fato dos hormnios
adrenocorticais, particularmente a aldosterona, aumentam a excreo do potssio, a hiperatividade do crtex adrenal ou a
injeo de quantidades excessivas de corticosterides ou de corticotropina (ACTH) podem causar um dficit. Geralmente
assintomtica, embora quando grave pode causar alteraes que vo de fraqueza muscular, arritmias cardacas e paralisia da
musculatura esqueltica e alteraes na musculatura lisa. Em bovinos alimentados com pastagens de inverno que geralmente
contem baixa concentrao de potssio ocorre o reaproveitamento de potssio endgeno associado a saliva e ao suco
gstrico. As consequncias cardacas da hipocalemia incluem contratilidade reduzida do miocrdio, dbito cardaco reduzido e
distrbios do ritmo cardaco. Os distrbios cardacos assumem uma variedade de sinais clnicos, evidenciados geralmente
apenas pelo eletrocardiograma. As arritmias cardacas podem se desenvolver porque a hipocalemia aumenta a automaticidade
ventricular e atrasos na repolarizao. A terapia indicada quando a concentrao srica de potssio inferior a 3 mEq/L,
caso estejam presentes os sinais clnicos, ou caso a capacidade do animal em compensar a perda de potssio srico esteja
comprometida. O cloreto de potssio o aditivo de escolha para terapia parenteral, porque o cloreto tambm muito
importante se o vmito ou administrao de diurticos a causa subjacente da hipocalemia. No deve ser infundido a uma
taxa superior a 0,5 mEq/kg/h e deve-se dar preferncia para veias perifricas (alta concentrao de potssio nas veias centrais
prximas ao corao pode causar arritmias cardacas).

HIPERCALEMIA
A hipercalemia ocorre quando a concentrao srica de potssio est acima de 5 mEq/L. Geralmente resultado da excreo
defeituosa de potssio pela urina, porm tambm pode se desenvolver por ingesto excessiva de potssio ou aps o
deslocamento de potssio do meio intracelular para o extracelular. A hipercalemia incomum quando a funo renal e a
excreo urinria esto normais. Aps a ingesto, a absoro celular do potssio mediada pela insulina, adrenalina e
aumento resultante na prpria concentrao no fluido extracelular, porm em seguida, ocorre a excreo renal do excesso de
potssio. Frequentemente assintomtica embora possa causar srias alteraes na funo muscular e do ritmo cardaco em
casos graves. A depresso cardaca e do sistema nervoso central esto relacionados com o teor elevado de potssio no
plasma e no a aumentos dos nveis intracelulares. Raramente ocorre em pacientes com funo renal normal. Pode ser
classificada de acordo com a gravidade do caso em leve (K+ menor que 6 mEq/L), moderada (K+ entre 6 a 8 mEq/L) e grave
(K+ maior que 8 mEq/L). Para diagnostico, aumento da ingesto, translocao do fluido intracelular para o extracelular e a
excreo prejudicada devem ser considerados. O tratamento depende da gravidade do quadro, embora de modo geral se deva
sempre restringir ou suspender a administrao de potssio e corrigir os fatores causais. Nos casos moderados alm da
restrio de potssio, antagonizar os efeitos neuromusculares da hipercalemia com gluconato de clcio a 10%, redistribuir o
potssio interno (bicarbonato de sdio e glicoinsulinoterapia) e aumentar da eliminao de potssio (diurticos ou dilise).