Kathelin sonseyreth Valbuena epiayu

Accidente cerebro vascular hemorrgico

Es un deficit neurolgico que est causado por derrame de sangre, es muy parecido al isqumico,
los factores de riesgo siguen siendo los mismos, el mas importante sigue siendo la hipertensin
casi todo es igual, lo que cambia es que en el otro hablamos de trombotico etc aca no hablamos
de eso, pero aca hablamos de otras cosas como lo son: las anormalidades estructurales de los
vasos como la aneurisma, angioma, mal formacin arterio venosa; angiopatia amiloidea,
disecciones espontaneas o traumticas, discrasia sangunea,.

Cuantas categoras de acv hemorrgico conocen?

Rp/: intra parenquimatoso

sub aracnoideo
subdural
epidural
intra ventriculares

cul es la ms frecuente? : La parenquimatosa y su causa ms frecuente es la hipertensin crnica

y sangra principalmente en los ganglio basales y en segundo lugar mas frecuente el puente de
varolio o protuberancia y en tercer lugar el cerebelo y en un cuarto sitio las lobares o subcorticales,
cual es la causa mas frecuente de hemorragia parenquimatosa lobar? Las malformaciones de
vasos, el abuso de drogas principalmente la cocana pero estas lobares o sub corticales son mas
frecuente es por las malformaciones, luego tumores, luego angiopatia amiloidea. Hay el algoritmo
de estudio es un poco diferente al resto.

Cuadro clnico de la hemorragia parenquimatosa: el paciente cursa con cefalea intensa(casi

siempre) y tambin tendr un dficit neurolgico (inmediato) y la sintomatologa va a depender del
rea, si es ganglio basal va a tener los mismo sntomas que tuviramos en un acv isqumico con
paresia, plejia, afasia, anosopnosia (no reconoce su entorno y se asocia a acv isqumico del lado
derecho) apraxia.

Cuando es en puente de varolio se espera una sintomatologa de: dficit motor, dficit sensitivo,
sndromes alternos, alteracin de los pares bajos, podemos encontrar enclaustramiento (cuando
se afecta bsicamente todas las vas motoras y se conservan las sensitivas) o comprometiendo las
dos donde el paciente solo es capaz de comunicarse moviendo los ojos (casi siempre solo lo hace
moviendo vertical el sndrome de enclaustramiento locked-in, bueno las pupilas puntiformes
mioticas

En el cerebelo encontramos: mareos, vrtigo, cefalea de predominio occipital, dismetra,

disdiadococinesia, sndrome cerebeloso, hipotona dismetra, discronometria, recuerde que
elcerebelo anticipa todas las actividades a realizar. Cuando es vermis no vas a tener ataxia
troncular, sin dismetra, sin hipotona, sin la disdiadococinesia. Cuando tenemos afectados los
hemisferios va a tener comprometido las extremidades. El cerebelo lo dividimos en dos grandes
grupos:

1. vermis, nodulo floculo nodular: ojo movimientos oculares y taxis en el tronco

2. los hemisferios: controlan bsicamente las extremidades.

Los sndromes piramidales son cruzados, los sndromes cerebelosos no (del mismo lado) (si se
decusan) va de cerebelo a ncleo rojo del lado contralateral pero existe lo que se llama doble
decusacin de forel, regresa el ncleo rojo al mismo lado entonces los sndromes cerebelosos, la
lesin son ipsilateral a la lesin no son cruzados como los hemisferios, tiene una doble decusacin
de forel, va al rojo y regresa, al rojo del otro lado. La piramidal se recoge en la capsula interna va
hasta el bulbo y de decuza que es lo que le da la teora reticular al encfalo. Un seor que gano el
premio nobel tumbo la teora reticular diciendo que estaban formada por clulas, porque lo
primero que vieron fue la decusacin de las pirmides sus redes y de ah inventaron la teora
reticular pero ya sabemos que son neuronas.

Diagnstico: la misma cosa que en el acv isqumico, tac de crneo simple, recuerden miramos la
hemorragia enseguida, esto es en el parenquimatoso, pero si la hemorragia esta en los sitios
habituales de hipertensin ya no hay que hacer ms nada al menos que la imagen te sugiera que
fuera de otra cosa.

- Ahora si es lobar o subcortical tenemos que agregar otros estudios: la resonancia porque
hay mal formaciones que no se ven en la arteriografa, si son angiomas los angiomas no se
ven en la arteriografa aparte tenemos que descartar que no sea un tumor tambin y si ya
demostramos que es una malformacin y la queremos ver en detalle un arterio ese es el
algoritmo

Tratamiento: bsicamente es conservador y solo hay algunas indicaciones para ser quirrgico: se
dividen en dos y es cuando son supra tentoriales o infratentoriales.

Los infratentoriales que son en el puente no se tocan jams, ah no hay que tocar nada, los
cerebelosas por el riesgo no mata tanta la hemorragia cerebelosa si no la compresin que hace
sobre el tallo entonces son quirrgicas cuando rebasan los 2cm y hay si siempre hay que
individualizar el paciente porque si tenemos un anciano que tiene 2,5cm pero tiene espacio , ya
tiene atrofia ese lo podemos contemplar hay, observarlo pero un paciente joven con 2cm el peligro
es inminente, de compresin de tallo y muerte, entonces esas son quirrgicas.

Y las supratentoriales ponen en riesgo la vida del paciente cuando, lo que vimos el primer dia del
deterioro cefalo caudal, rigidez de decorticacion de cerebracin, te esta diciendo que si no metes
la mano, se va. Se drena y el drenaje mejora la mortalidad, la disminuye enormemente peor
aumenta un grado de morbilidad pero vale la pena la morbilidad que genera con lo que podemos
salvar pero esas son las condiciones para que sean quirrgicas.

Hemorragia parenquimatosa las otras cosas son los mismo 6 normus que usamos en el acv
isqumico peor la presin ac no se deja suelta, la presin aqu hay que controlarla
moderadamente, no llevarla a niveles normales porque necesitamos ms fuerza, porque la igual
que en el acv isqumico es una masa que est creciendo, no es tumor es sangre, recuerda que tres
componentes tiene el crneo: encfalo lquido y sangre cuando crece alguno de lso tres lop hace a
expensa de uno de los otros tres entonces necesitamos que haga cierta fuerza para entrar y
controla moderadamente la presin y es difcil esta es una enfermedad directamente proporcional
a la presin arterial . esta es una enfermedad directamente proporcional a la enfermedad que es lo
que produce el sangrado, hemorragia hipertensiva hay que controlarla pero no puedes amputarla
porque dejas sin riego sanguneo al cerebro, control moderado, el isqumico si sultalo excepto
cuando rebasa ciertos lmites y control moderado y en la hemorragia subaracnoidea de una vez
control absoluto.

Medicacin de primera eleccin: los beta bloqueadores, podemos usar ieca, no debemos usar
bloqueadores de calcio lo dems es igual no hay prevencin secundaria aqu.

A veces el paciente cursa con una hemorragia y no tuvo dolor de cabeza y le pones aspirina vas
agravar el cuadro .

Para tener en cuenta la primera imagen que uno ve no es la definitiva casi nunca puede que se
quede asi peor la mayora de las veces sigue creciendo.

La rehabilitacin es igual que en el acv isqumico, igual lo mas pronto la alimentacin, la glucemia
mantenerla en los lmites normales que ya sabemos la hopoxemia la normoxemia no cambia, la
misma cosa, no varia mucho.

En la hemorragia subaracnoidea pero puede darse en los dos casos, puede darse el cerebelo
perdedor de sal, es una imposibilidad que tiene el rion de defender o de mantener los niveles de
sodio adecuado ante la presencia de un dao cerebral entronces se caracteriza por la presencia de
hipovolemia con las caractersticas de ella , hiponatremia y una poliuria entonces hay que hacer un
diagnostico diferencial con diabetes inspida que son mecanismos fisiopatolgicos diferentes, es
una de las complicaicones que tiene, entonces tu vez que el paciente tiene hiponatremia repone
sodio y el paciente no te responde y eos es secundario a eso y no salamente se da en hemorragia
subaracnoidea en pacientes que tinen tumores cerebrales o post operatorios quirrgicos de
tumores cerebrales puede presentarse y termina al final siendo un diagnstico de descarte
despus de haber descargado la diabetes inspida.

El cuadro clnico de hemorragia subaracnoidea: el paciente presenta cefalea pero no presenta el

dficit neurolgico como ocurre en la intra parenquimatosa y tambin el paciente puede llegar a
perder la consciencia por eso se utiliza una escala para evaluar el nivel de consciencia del
paciencia y asi ver su pronostico.

El cuadro clnico se inicia como el parenquimatoso con una cefalea intensa, sbita y hay ciertas
actividades donde se puede desencadenar esto como lo es : baarse, coito (rara vez en defecacin)
en actividad fsica intensa pero cuando se detiene, est corriendo y para entonces ocurre cuando
para de correr, lo del bao se da por algo fisiolgico donde la presin se eleva cuando siente el
agua fra, sube la presin de 10 a 15 mmhg. Ojo: no hay dficit inmediato porque la sangre va al
espacio puede que haya un tipo de dficit inicial por ejemplo hay hematomas que se forman en la
cisura entonces la sangre penetra y pude producir algn tipo de dficit normalmente no son muy
graves. Cefalea en trueno y cefalea centinela donde se piensa que son pequeos sangrados donde
luego habr un sangrado mayor. Habitualmente vienen con el cuento que es la cefalea ms fuerte
que han sentido en su vida y alcanza la mxima intensidad en el primer minuto, convulsiones
tambin puede darse.

El sndrome menngeo habitualmente se retrasa por vmitos nauseas recuerden que es por la
meningitis vrica lo que produce la sangre y lo de hipertensin endocraneana cefalea nausea
vomito.

Causa ms frecuente de hemorragia sub aracnoides: trauma y la espontanea: aneurisma, y de

donde viene: son congnitas, el 14% de la poblacin general tiene aneurisma peor solo el 7%
llegan a sangrar y los otros mueren de otra cosa, entonces es congnita, es una pared que no tiene
todas las capas de un vaso normal por lo cual tiene una cierta fragilidad y una cierta predisposicin
ante cualquier subida de presin.

En que se modifica el algoritmo de diagnstico: aqu la mayora son por aneurisma entonces aparte
del tac vamos a ver arteriografia.

Complicacin de hemorragia sub aracnoidea: vaso espasmo hasta las 72 horas que se produce por
el metabolismo de la sangre despus del da 11 se empieza a bajar el riego, sangrado, hidrocefalia
por taponamiento de las vellosidades de paccioni, hiponatremia y el ms peligroso es el sangrado,
vaso espasmo, hidrocefalia puede ser aguda, sub aguda y crnica y la otra es la hiponatremia y
esas son las principales complicaciones.

Diagnstico: tac, arteriografa, puncin lumbar si est consciente, un Fisher, la puncin lumbar no
tiene ninguna contra indicacin con la hipertensin, porque la hipertensin endo craneana no es
contra indicacin absoluta de puncin lumbar porque de hecho no la haras en ninguna meningitis
porque tienen hipertensin endo craneana y como haces el diagnostico entonces, no contra indica.
Hay ciertas cosas que contra indica: 1)la focalizacin, por eso hay que mirar imagen primero y aun
asi de acuerdo a la focalizacin tu miras en imagen como se ve, de hecho no es un contra
indicacin absoluta y aqu esta ms que indicada, si la imagen muestra el sangrado sub aracnoideo
ya no hay que hacer puncin, ya para que. El estudio que si es la arterio peo depende con el
tiempo que llegue el paciente, si llega antes de las 72 horas lo hacemos de una vez si llega despus
de 72 horas recuerden que hay vaso espasmo entonces a ese paciente hay que darle un chance
hasta la semana 11 para hacer l arteriografa porque al poner contraste se va aumentar el vaso
espasmo le vamos a generar evento isqumico y vamos a agravar el cuadro.

Hay parlisis del tercer par craneal, se presenta cuando: cuando uno tiene el cuadro clnico de una
hemorragia sub aracnoidea tpica y le encuentra un tercer par al paciente por afeccin de la
comunicante posterior, cuando es por compresin a veces solo se afecta la pupila porque esta si es
compresiva, son las mas internas del tercer par entonces cuando se comprimen las primeras que
se afectan son esas y entonces podemos tener compromiso del tercer par inicialmente pupilar o
completo de pupila y motor, el tercer par es el para simptico y para simptico es miosis ,
entonces si se nos presenta ese caso podemos decir con certeza que es comunicante posterior, ese
focaliza y midriasis no responde porque el para simptico no est funcionando

Tratamiento: aqu si varia totalmente, ya vimos los normo 1) la presin aqu hay que controlarla lo
dems si funciona casi igual pero tenemos aneurisma y tenemos que solucionarlo. Cuando se hace
al arterio.. se resuelve de una vez se puede cerrar el aneurisma embolizandolo con el (coi) que es
un resorte como el de los lapiceros, es un resorte que se prensa, este se mete se suelta adentro
entonces hace espiral y trombosa todo lo que esta hay adentro y con eso ya tapa el aneurisma o en
algunas ocasiones se entra se abre y cierran ponen como un click y tiene su riesgo grande.

Aqu el paciente que llega despus del tercer da no le podemos hacer la arterio.. la primera orden
que se tiene que dar a ese paciente es reposo absoluto en cama porque ya este se rompi, la
segunda orden es: analgsico porque eso duele demasiado. Lei que es mejor tener la cabeza un
poquito levantada por una explicacin muy mecnica ya que el drenaje es mejor. Laxante suave
porque aqu si la defecacin es importante. La presin mantenerla controlada, buena volemia la
glucemia, aca el tratamiento es muy parecido.

Acv isqumico no toques la presin, acv hemorrgico parenquimatoso control moderado de

presin, acv hemorrgico sub aracnoideo con presin controlada.

La hidrocefalia se puede manejar con puncin lumbar, cuando es tremenda la hidrocefalia se hace
una derivacin externa, le pones un catter y lo pasas a un bolsita que utilizan para recoger lquido,
habitualmente esto cede con la derivacin externa y no es necesario poner la vlvula.

Uno previene vaso espasmo aplicando (nipovidino) que son 60mg dos tabletas cada doce hora ese
es para prevenir es mejor usar los 60 via oral cada 4 horas

Ahora se mete el catter se dilata o le inyecta paparedina directo y eso afloja el vaso espasmo

La mayor propabilida de re4sangrado ocurre la primera semana.

Los hematomas epidurales y sub durales son traumticos casi siempre, espontaneo cuando hay
hipotensin endo craneana, recuerden que el cerebro flota esta sostenido por nada, flota en
liquido cefalo raqudeo y lo nico que le da sostn son la arterias que lo penetran, no est
amarrado a nada entonces cuando baja la presin, se cuelga el cerebro y arranca las menngeas
medias que son la arterias que estn ah, entonces puede presentarse espontneamente, esos
tiene un gravedad bastante grande muchas veces los pacientes en los accidentes de trnsito los
que mas se mueren son los pacientes que quedan bien y ese de repente cae ah y no le da chance
de casi nada, solo tiene dolor de cabeza porque obviamente si te sales de un carro vas a tener
dolor de cabeza , en cambio el que esta jodido todo el mundo lo corre a ver, llega le hacen tac
enseguida, ven hematoma y lo operan y habitualmente muere los que no le pasan nada
aparentemente en el accidente y el tratamiento de este es el drenaje.