Estimulación nerviosa periférica
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 399-409
Estimulación nerviosa periférica
(neurolocalización)
Introducción
El objetivo final de cualquier técnica de bloqueo regional
es lograr depositar el anestésico local, en volumen y con-
centración suficientes, lo más cerca posible del o de los
nervios a bloquear, sin demoras y sin complicaciones.
Para identificar los nervios con cierta precisión se utilizan
métodos clásicos y directos de identificación, como pares-
tesias, los métodos clásicos e indirectos, como la palpación,
el latido sincrónico, el click fascial, etc., y los más modernos
e indirectos: la estimulación nerviosa, el ecodoppler, la
ultrasonografía, la tomografía y los RX.
El uso de un estimulador nervioso periférico (ENP),
neuroestimulador o neurolocalizador es una alternativa
actual a otros métodos de localización e identificación ner-
viosa. Cuando hablemos de ENP o neurolocalización en
anestesia regional, nos estaremos refiriendo entonces a una
técnica auxiliar de localización nerviosa. Ésta ha ido despla-
zando lentamente a las otras técnicas clásicas directas e
indirectas1, principalmente a las parestésicas, para ocupar
un lugar importante en la anestesia regional.
Historia
La primera demostración de que la electricidad podía esti-
mular los nervios la realizó Luigi Galvani en 1780 (Fig. 1).
En 1912, Von Perthes describe por primera vez el uso
de un estimulador selectivo de nervios periféricos: una
aguja aislada con níquel2; sin embargo, su uso clínico de-
bió esperar hasta que el interés por la anestesia regional y
el auge de ésta ocurriera en las últimas dos décadas, ex-
pandiendo su campo de aplicación. En 1962, Greenblatt
y Denson3 demostraron que se podía estimular el compo-
nente motor de los nervios mixtos sin dolor. Galindo4, en
1980, establece que es la corriente y no el voltaje el que
determina la despolarización del nervio. Yasuda utilizó las
corrientes de estimulación más bajas con agujas aisladas
y un neurolocalizador muy preciso5 y Magora6 utilizando
un neurolocalizador con amperímetro para el bloqueo del
n. Obturador, determina que el umbral de estimulación es
0.5 mA. En los últimos 20 años, con el incremento del uso
de esta técnica en todo el mundo, ha habido simultánea-
*Médico Anestesiólogo CCPM, Docente Curso Superior AARBA-UBA, Coordinador Capítulo Anestesia Regional FAAAR.
**Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario Austral.
(neurolocalización)
Simposio sobre
anestesia regional
Dr. *Carlos A. Bollini
Dr. **Fernando Cacheiro
mente una respuesta de la industria que resultó en el de-
sarrollo de un gran número de aparatos, agujas y catéteres
presentadas al mercado. Hoy en día la mayor ventaja es
contar con aparatos que liberan fehacientemente una
corriente constante independientemente de un incremento
en la resistencia.
Nada reemplaza el conocimiento de las técnicas clásicas
y de la anatomía, fundamentales en anestesia regional. El
uso de técnicas de neuroestimulación no excluye, de nin-
guna manera, estos conocimientos, siendo también impor-
tante conocer los principios electrofisiológicos para lograr
los mejores resultados con estos aparatos.
Con el objetivo de explicar en forma ordenada la mayor
cantidad de fenómenos relacionados con estas técnicas y
sus características más salientes, revisaremos, desde el fun-
damento, el aparato y su anatomía hasta la salida del im-
pulso eléctrico; las agujas, el estímulo eléctrico, la distancia
aguja-nervio, el nervio, el circuito y el intérprete de la res-
puesta motora y de la técnica propiamente dicha.
Fundamento
Con este método auxiliar se trata de localizar el compo-
nente motor de uno o de varios nervios periféricos a través
de la administración de una corriente continua, cuya fre-
cuencia (Hz), intensidad (mA) y duración (mseg), según el
aparato, son variadas por el operador.
La corriente eléctrica circula entre los electrodos positivo
y negativo del circuito. Entre ambos, y bajo su influencia,
se halla interpuesto el nervio. Dependiendo de la distancia
a la que se encuentra el campo eléctrico en la punta del elec-
trodo estimulante negativo (representado por una aguja ais-
lada con teflón), de la cantidad de electricidad y del umbral
de estimulación de cada nervio, se va a producir o no una
despolarización y un potencial de acción que generará una
contracción y movimiento muscular de distinta intensidad
y objetivable7. De este modo, la acción que se realiza es una
estimulación nerviosa, y el objetivo que se busca es locali-
zar un nervio. Es por ello que llamaremos a esta técnica
estimulación nerviosa periférica (ENP) o neuroestimulación
y no neurolocalización, de acuerdo con la acción que se
realiza.
Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 399
Simposio sobre anestesia regional
Fig. 1: Luis Galvani colocando patas de rana sobre la cerca de hie-
rro de su casa en 1780.
El aparato de neuroestimulación (ENP)
Un típico estimulador nervioso usado para bloqueos ner-
viosos periféricos tiene cuatro componentes esenciales: un
oscilador, un generador de corriente continua (batería), un
display y medios para controlar la intensidad y/o la frecuen-
cia del estímulo.8
El oscilador es la base del estimulador nervioso. Su fun-
ción es producir un pulso a una frecuencia y tamaño reque-
rida usando un microcontrolador con un programa y RAM
adicional. Las instrucciones están guardadas dentro de la
memoria del programa y son ejecutadas cuando se prende
el aparato. El display es usualmente de cristal líquido. La
frecuencia de la señal de la corriente se expresa en Hz y se
puede ajustar habitualmente entre 1 y 2 Hz. La corriente se
muestra siempre en el display en miliamperios (mA). Mu-
chas unidades modernas también incorporan un generador
de corriente continua en el circuito, lo que asegura una
adecuada liberación de energía aun cuando la carga pre-
sentada al neuroestimulador está cambiando (impedancia
o resistencia entre electrodos). Esto es logrado incorporan-
do un circuito adicional que controla los cambios en la im-
pedancia.
Tiene una fuente de energía portátil, habitualmente una
pila de 9 voltios con dos polos: uno negativo, de color ne-
gro, que se conecta a la aguja (NEEDLE, NEGRO) y uno
positivo (POSITIVE al PATIENT), de color rojo, que se conec-
ta al paciente a través de un electrodo de monitoreo car-
díaco.
La corriente fluye en realidad del polo negativo al polo
positivo, pero por convención internacional en los circuitos
continuos se adopta el sentido contrario.
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Algunos aparatos modernos tienen una función muy útil
que es mostrar en el display cuanta electricidad en mA se
está descargando en el paciente en cada momento.
Los aparatos se deben controlar frecuentemente, sus com-
ponentes no deben ser modificados y las baterías precisan
ser nuevas.
Existen varios modelos disponibles en el comercio, la
mayoría de ellos electrónicamente sofisticados. Barthram9
y Hadzic10,11 han demostrado que existen diferencia y varia-
ciones entre la cantidad de corriente que liberan a distintos
niveles y lo que indica el display, siendo de importancia que
a bajas intensidades la cantidad de electricidad que sale por
la aguja sea lo más aproximada a lo que marca el display.
Galindo7, Ford, Pither y Raj2 y Kaiser12 se refirieron a las ca-
racterísticas deseables de un estimulador nervioso periférico:
- Ser pequeño, práctico y transportable
- Liberar corriente continua y constante ante cambios de
impedancia
- Ser preciso en los cambios de intensidad
- Tener:
- display digital,
- intensidad variable de a 0.01 mA, de 0 a 6 mA (max 10
mA),
- pulso cuadrado (0 máx 0),
- duración de 100 mseg (puede ser variable hasta 1000
mseg),
- frecuencia de pulso de 1 a 2 Hz,
- baterías nuevas e indicador de carga de batería, e
- indicador de circuito cerrado.
Agujas aisladas y no aisladas
Ha habido interesantes estudios acerca del uso de una u
otra aguja. En 1973, Montgomery y col.13, preocupados
porque las aguja aisladas podrían alterar la sensación al
pasar los distintos tejidos y porque la aislación de la aguja
se podría desprender, utilizaron agujas no aisladas. Demos-
traron que eran eficientes y que la mayoría de la electrici-
dad se concentraba en las puntas, fenómeno conocido
como poder de las puntas.
Pither y col.14, y Bashein y col.15 demostraron más tarde,
en trabajos experimentales, las características del campo
eléctrico en la punta de la aguja y en el vástago (Fig. 2). Si
la aguja era no aislada, el campo eléctrico variaba perma-
nentemente con la profundidad a medida que se introdu-
cía, pudiendo llegar a confundir al operador. Además de-
mostraron que requiere una intensidad de corriente ligera-
mente mayor. Las agujas no aisladas tienen un bisel más
cortante y pueden generar más calor en la punta.
Las agujas aisladas no estimulan a través del vástago,
requieren una corriente ligeramente menor, son más preci-
sas, pero también son más caras y no están aún disponibles
en todos los centros.

Fig. 2: Modelos de zonas simuladas por computación alrededor
de la punta de una aguja aislada (A) y una aguja no aislada (B).
Nótese que el centro de B está proximal a la punta de la aguja, y
mucho de la zona se extiende hacia el vástago. Reproducido de16.
Fig. 3: Distribución del campo eléctrico en la punta de la aguja no
aislada, y el arreglo realizado a un cable de una aguja descartable
de neurolocalización conectado a un cocodrilo, y éste a una aguja
23G no aislada.
Fig. 4: La aguja aislada hasta el bisel tipo A presenta un campo
eléctrico más extendido y un cono de sombra o no estimulación
marcado como “c” (Stimuplex BBraun®).
Con respecto a las agujas no aisladas (Fig. 3), pensamos
que hoy siguen siendo una alternativa en algunos casos. Ellas
presentan su máxima concentración de electricidad en la
punta, y si el nervio es lo suficientemente grueso y superfi-
cial, como el nervio femoral (cuyo bloqueo es uno de los más
Estimulación nerviosa periférica
(neurolocalización)
Fig. 5: En la aguja aislada hasta el bisel de 15 y 30 grados sólo está
libre de teflón la punta. Permite localizaciones más precisas y teóri-
camente son más difíciles de usar. Con la aguja de punta de 15 gra-
dos se necesita menos fuerza que con la de 30 grados que es más
roma. Aguja Uniplex® de Pajunk y Stimuplex tipo D de BBraun®.
frecuentes), estimamos que son mínimas las posibilidades
de perder el nervio por el costado lateral o medial antes de
que el campo eléctrico de la punta lo alcance. En cambio, si
los nervios son más finos y rodeados por más tejidos, como
sucede a nivel axilar, aumentan las posibilidades de que el
campo eléctrico en la punta de la aguja no aislada pierda el
nervio antes de enfrentarlo.
Actualmente las agujas aisladas (Fig. 4 a 7)tienen distin-
tos tipo de puntas y pueden estar aisladas dejando sólo una
punta libre, o estar aisladas hasta la punta pero estar libre
el bisel. Esta última forma presenta una construcción me-
nos eficiente ya que presenta un cono de sombra o de no
estimulación.
Electrodo de superficie
Es un electrodo común, de los que se utilizan habitual-
mente para monitoreo cardíaco; se conecta el terminal
positivo o ánodo mediante una conexión del tipo cocodri-
lo. No debe estar colocado a más de 50 cm del lugar de
punción, preferiblemente a 20 o 30 cm. La piel donde será
colocado debe estar limpia y seca.
Es ideal que el nervio a ser estimulado quede interpuesto
entre la aguja y el electrodo (por ej.: femoral, electrodo por
arriba de la arcada inguinal y no en la cara externa del
muslo). En lo posible, se debe evitar colocarlo por sobre el
corazón. Hay que tener en cuenta que la corriente va a fluir
de un electrodo hacia el otro produciendo la despolarización
cuando el campo eléctrico con la suficiente cantidad de
corriente alcance el potencial umbral del nervio.
Los aparatos deben tener una alarma de desconexión;
habitualmente es una luz o el titilar de los números digitales,
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Simposio sobre anestesia regional
Fig. 6: Sistema de conexión ideal con todos sus componentes (Pajunk).
Fig. 7: Diferentes tipos de punta.
que indican que el circuito no está cerrado. Si el dispositivo
se desconectara y esto no fuera advertido por el operador,
la aguja entraría en contacto con el nervio pudiendo mani-
festarse una parestesia sin respuesta muscular o dolor.
Impedancia
La impedancia es la resistencia que debe vencer la corriente
eléctrica a su paso. Está representada por la suma de todos
los distintos componentes del circuito eléctrico (los cables,
el electrodo, el cuerpo humano y todo lo que impida en
cierta forma su paso). La piel del cuerpo humano tiene una
altísima impedancia que puede oscilar de 1 a 10 Kohm en
la piel mojada. Ese valor disminuye notablemente a aproxi-
madamente 500 ohm al atravesarse la piel con la aguja.
Los aparatos modernos de ENP poseen una gran resisten-
cia interna para compensar todos los cambios que se pu-
dieran producir en la impedancia y liberar siempre la mis-
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ma intensidad de corriente, que coincide con la que se co-
loca en el display.
Los fenómenos asociados a la resistencia al paso de la co-
rriente están regidos por la Ley de Ohm, según la cual la resis-
tencia es directamente proporcional al voltaje e inversamente
proporcional a la intensidad, y se aplica para conductores
óhmicos (resistencia constante) como la plata o el cobre.
I = V/R 1 amp = 1 V/1 ohm
Un conductor tiene una resistencia eléctrica de 1 ohm si
al aplicarle una diferencia de potencial de un voltio deja
pasar una corriente de 1 ampere.
Cuando la resistencia aumenta es preciso elevar la inten-
sidad para conseguir el mismo resultado.
El concepto de resistividad se aplica cuando los conduc-
tores no son óhmicos, como los fluidos del cuerpo huma-
no, que son variables.
Bases electrofisiológicas
En 1850, Von Helmholz (Fig.8), en una serie clásica de
experimentos con una preparación aislada de músculo y
nervio, demostró la naturaleza temporal de la conducción
de la fibra nerviosa. Sus experimentos permitieron los pos-
teriores y más relevantes avances en la fisiología de la
estimulación nerviosa periférica1.
De particular importancia en neuroestimulación es la re-
lación entre:
- la intensidad en mA
- la duración de la corriente estimulante en mseg
- la polaridad de la misma
- la distancia que hay, en cada momento, entre la punta
de la aguja y el nervio.
 Estimulación nerviosa periférica
(neurolocalización)

Fig. 8: Hermann von Helmholz 1821-1894. Aparato usado para el registro del potencial de acción y la velocidad de conducción en el
nervio. Registro bifásico cuando es registrado cerca del punto de estimulación.

Las células nerviosas tienen un voltaje de reposo de -90 mV

(medido en el interior de la célula con respecto al exterior) y
la capacidad de crear un potencial de acción que se propa-
ga. Para que un estímulo nervioso se propague a lo largo del
nervio, un cierto estímulo umbral (mecánico, químico o eléc-
trico) debe ser aplicado al nervio. Por debajo del valor um-
bral, ningún impulso es propagado, mientras que un aumen-
to de la intensidad por encima de ese umbral hará que la
propagación del impulso se produzca indefectiblemente. Al
alcanzar el umbral se produce un cambio en la conductancia
en los canales de Na-K dependientes del voltaje.
Asumiendo que el impulso de la corriente utilizado para
estimular el nervio es cuadrado, la cantidad de energía o
carga eléctrica (E = corriente) entregada por el aparato al
nervio es el producto de la intensidad medida en miliamperes
(mA) por el tiempo de duración del estímulo medido en
milisegundos (mseg) o ancho de pulso. El resultado se ex-
presa en nanoculombios nC.

E= IxT

Intensidad de la corriente

La intensidad de la corriente (I) en el ENP es un parámetro

variable que se controla por medio de un dial o un botón,
dependiendo del diseño del aparato: Se expresa en
miliamperios (mA) y varía de 0 hasta un máximo de 5-6 mA,
dependiendo del modelo. Hay modelos de aparatos más
selectivos en los que el dial puede ser seleccionado para
variar de 0 a 5 mA o de 0 a 1 mA, con variaciones más pre-
cisas y graduales de a 0.01 mA.
Las distintas intensidades medidas en mA y la respuesta
motora que se obtiene con cada una de ellas, correla-
cionadas con el avance de la punta de la aguja a través de Fig. 9: Potencial de acción de una fibra lenta y una rápida.

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Simposio sobre anestesia regional
Fig. 10: Potencial de acción en detalle.
los distintos planos, permite al operador llegar al pun-
to final en el que se realizará la inyección del AL. Defi-
nir este punto final es de suma importancia en la prác-
tica clínica.
Duración de la intensidad del estímulo eléctrico (T)
La duración del impulso emitido por el aparato se miden
milisegundos. En la mayoría de ellos esta variable es fija,
aunque en los aparatos de última generación, como el Tracer
III, Multistim Vario de Pajunk® y el HNS11 de BBraun®, son
posibles variaciones entre 0.1, 0.3, 0.5 y 1 milisegundos
(mseg), o lo que es lo mismo, entre 100, 300, 500 y 1000
microsegundos (mcseg).17
La cantidad total de energía eléctrica entregada al nervio
va a ser el producto de la intensidad por la duración del
estímulo. Esta medida se expresa en nC (nanoculombios).
Con estos modernos aparatos se debe ser muy cuidadoso
con el control de la duración del impulso con la que se está
trabajando.
Punto final para el avance de la aguja e
inyección del AL
El punto final de inyección del AL es el que se obtiene
cuando la respuesta motora del grupo muscular inervado
por el tronco nervioso buscado, localizado y estimulado tiene
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una intensidad de contracción muscular objetivable de un
grado II, con 0.5 mA, una duración de 0.1 mseg y una fre-
cuencia de 1-2 Hz. Sin embargo, esto varía para cada ner-
vio y cada técnica, por ejemplo, no es lo mismo la respues-
ta del ciático obtenida a nivel parasacro que cuando es es-
timulado en el hueco poplíteo.
La contracción muscular objetivable se clasifica en distin-
tos grados.18
Grado 0: no hay contracción visible
Grado 1: contracción leve
Grado 2: contracción brusca o viva
Grado 3; contracción violenta
Reobase y cronaxia
La reobase y la cronaxia son dos términos fundamentales
que se deben conocer para entender la estimulación ner-
viosa.
La reobase de un nervio (Fig. 11) es la corriente míni-
ma que se le debe aplicar para despolarizarlo con un
pulso largo (por ej, para 300 mseg, se corresponde con
0.5 mA). Aumentar la duración del impulso a 500 o
1000 ms no produce estímulos con intensidades meno-
res que 0.5 mA.
La cronaxia de un nervio es la duración del estímulo en
mseg requerida para estimular dos veces la reobase. Si en
el ejemplo anterior la reobase fue de 300 mseg y se corres-
pondió a 0.5 mA, tenemos que 0.5 mA x 2 = 1 mA, y 1 mA
se corresponde con 100 mseg (fibra motora).
De la fórmula I = Ir (1+C/t), donde I es la intensidad de
corriente requerida, Ir es la reobase, C es la cronaxia y t es la
duración del estímulo, es evidente que la corriente necesa-
ria para estimular un nervio dependerá del ancho del pulso
o de la duración del estímulo.
La cronaxia puede ser usada como una medida del um-
bral de estimulación para cada nervio en particular y es útil
cuando se comparan diferentes nervios o tipos de fibras
nerviosas. Los valores de cronaxia para los nervios periféricos
se muestran en la Tabla I.
Las fibras más gruesas se estimulan con mayor facilidad
que las más pequeñas. Esto se explica porque una fibra
motora puede ser estimulada con una duración de pulso de
100 mseg sin que haya dolor, ya que las fibras sensitivas no
son estimuladas.
Estimulación catódica preferencial
Para estimular un nervio con un electrodo, es necesaria
una corriente significativamente menor para obtener una
respuesta motora cuando el cátodo (negativo, negro) es
adyacente al nervio que cuando lo es el ánodo (positivo,
rojo). Este fenómeno es conocido como estimulación

Fig. 11: Reobase y cronaxia
Tabla I
Cronaxia de nervios periféricos
A alfa, mielínicas y motoras 50 - 100 microseg
(más veloz y gruesa)
A delta mielínicas y sensitivas 170 microseg
C no mielínicas, postganglionares, 400 microseg
dolor (lenta y fina)
catódica preferencial, y ocurre porque cuando el electrodo
estimulante es el negativo la corriente que fluye altera la
membrana en reposo adyacente a la punta de la aguja pro-
duciendo un área de despolarización que se extiende a tra-
vés del nervio. Pero cuando el electrodo adyacente al ner-
vio es el ánodo o positivo, se produce una hiperpolarización
y un anillo de despolarización distal a la aguja que es me-
nos eficiente en la propagación del estímulo.
Otro punto fundamental referido al uso del neurolo-
calizador es la relación que existe entre la variación de la
intensidad del estímulo (corriente), la distancia del nervio y
las diferentes alternativas de esta correlación.
Distancia
Cuando la punta de la aguja estimulante se mueve ale-
jándose del nervio, la relación entre la intensidad del estí-
mulo y la distancia al nervio es gobernada por la ley de
Coulomb:
E = K (Q/r2),
Estimulación nerviosa periférica
(neurolocalización)
donde E es la corriente requerida, K es el valor de una cons-
tante medida en el vacio, Q es la corriente mínima (Q= IxT),
y r2 es la distancia al cuadrado.
La distancia al cuadrado en el denominador implica que
será necesario un estímulo eléctrico cada vez mayor a me-
dida que la punta de la aguja se distancia del nervio (Fig.
12), de tal manera que será necesario un estimulo muy gran-
de cuando la punta de la aguja esté localizada  a más de 1
cm del nervio. Este principio es usado para estimar la dis-
tancia punta de la aguja-nervio.
Suponiendo que la dirección de la aguja es la correcta, al
emplear un estímulo de una determinada intensidad y de
una duración de pulso conocida el único factor que va a
variar para lograr la RM va a ser la distancia al nervio.
Constante dieléctrica del medio (k)
La letra k, representada en la ecuación de Coulomb, es
una constante denominada constante dieléctrica del medio.
Ella representa la reducción menor o mayor de una carga
eléctrica situada en el interior de un medio cualquiera, de-
pendiendo del medio,.
En la ecuación tiene un valor de 1, que es el valor de la
constante en el vacío. Si esa misma corriente es situada en
un medio líquido se producirá una alteración en los valores
por la necesidad de incrementar la corriente eléctrica 80
veces para obtener la misma respuesta.
Cuando un AL es inyectado luego de obtener una res-
puesta muscular adecuada, ésta desaparece después de in-
yectar unos pocos mililitros. A este fenómeno se lo cono-
ce como “signo de Raj”, y es aceptado mundialmente como
debido al alejamiento de la aguja del nervio y tomado como
un signo de que la inyección ha sido efectiva19. En estu-
dios realizados por Tsui y col.20 se explica que este fenó-
meno es debido a las características electrofisiológicas de
la sustancia inyectada. En estudios experimentales aún no
publicados realizados en perros determinamos que la des-
aparición de la RM es debido más probablemente a un
cambio en la permitividad eléctrica del medio y no sólo al
desplazamiento físico del nervio o al tipo de solución in-
yectada. En nuestro modelo experimental, un nervio ciático
mayor disecado cuidadosamente a nivel del isquion y lue-
go sumergido en solución anestésica local, se observó que
no hay respuesta motora aun con la aguja en contacto con
el nervio, pero sí cuando el líquido es secado. Este fenó-
meno es independiente de la solución inyectada y no está
relacionado con la distancia, ya que la aguja toca el ner-
vio.
En la práctica clínica, y dependiendo de la zona donde se
realiza el bloqueo, creemos que es probable y lógico que
haya cierto grado de desplazamiento físico del nervio, aun-
que también se debe tener muy en cuenta el efecto sobre
la transmisión del impulso eléctrico del elemento líquido per
se, más que las características químicas de la solución.
Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 405
Simposio sobre anestesia regional
Fig. 12: Áreas de estimulación.
Fig. 13: Curva de intensidad de estimulación y distancia de la punta
de la aguja al nervio a distintas duraciones de pulso en mcseg.
Técnica
La neuroestimulación es utilizada para localizar nervios
principalmente con componente motor, aunque también
puede usarse para nervios sensitivos puros (ver bloqueo del
n. femorocutáneo).21
Trabaja produciendo una corriente continua en forma de
pulsos cuadrados que estimulan el nervio a través de una
aguja aislada con teflón conectada al ánodo (negativo). A
medida que la punta de la aguja se aproxima al nervio y se
alcanza su umbral de despolarización, se produce dicha
despolarización y el movimiento de los músculos o grupos
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de músculos que el mismo inerva en forma de contracción,
con una frecuencia de contracción que depende de la canti-
dad de Hz aplicados, 1 Hz (1 estímulo por segundo, más
espaciado) y 2 Hz más frecuentes (2 estímulos por se-
gundo).
Como ya vimos, antes de realizar un bloqueo con ENP
debemos conocer y establecer cuál va a ser el punto final
de inyección para ese bloqueo en particular. Las respuestas
musculares son distintas. En general, el punto final para el
avance de la aguja y ulterior inyección del AL es cuando se
logra una RM del grupo muscular indicado, con una fuerza
de contracción de grado 2 “brusca o viva” con una corrien-
te de una intensidad de ≤ 0.5 mA y con una duración de
pulso cuadrado de 0.1 mseg (50 nC).
Tipo de bloqueo y respuesta muscular preferida
objetivable con 0.5 mA y 0.1 ms
Interescalénico: musculocutáneo y/o deltoides
Supraclavicular: mediano y/o musculocutáneo
Axila: mediano, radial, cubital, musculocutáneo
Mediohumeral: cada nervio en particular
Infraclavicular: mediano,
Ciático: flexión plantar, inversión,
Parasacro: flexión plantar
Ciático: hueco poplíteo: inversión
Femoral, psoas: cuadriceps ascenso y descenso de rótula
Teniendo esto en mente, para todos los bloqueos en el
miembro superior se comienza con una intensidad de en-
tre 1 y 1.5 mA, y para el miembro inferior con 2 mA, salvo
para el nervio ciático, para el cual recomendamos empezar
con 5 mA, una duración de 0.1 mseg y 2 Hz de frecuencia.
A medida que la punta de la aguja se aproxima en forma
lenta y progresiva al nervio, la respuesta motora se hace más
intensa para esa cantidad de corriente preestablecida.
Se debe avanzar la punta de la aguja hasta conseguir una
RM grado II con la intensidad inicial. Cuando esto sucede,
teóricamente la punta de la aguja se sitúa en un área cerca-
na al nervio en la que hay RM con valores mayores a 1 mA
pero aún lejana como para realizar la inyección.
En ese punto, se detiene el avance de la aguja y se dismi-
nuye la intensidad a 0.5 mA, observando qué es lo que
sucede con la RM (Fig. 13).
Ésta puede:
- Desaparecer: la punta de la aguja está en el camino co-
rrecto pero aún lejos del nervio, ya que la cantidad total
de electricidad es insuficiente para estimular el nervio a
esta distancia. Aguja en situación A (Fig.13).
- Disminuir la intensidad: si la intensidad de la RM se hace
menor a grado I, la punta de la aguja está bien orientada
y teóricamente en el camino pero menos lejos que cuan-

Zona 1: no hay RM con valores menores a 5 mA
Zona 2: hay RM con valores mayores a 1 mA
Zona 3: Rm con valores mayores a 0.3 mA
Fig. 14: Esquema de zonas de estimulación.
do desaparece totalmente; en este caso, sólo es necesa-
rio avanzar en la misma dirección mínimamente.
- No sufrir modificaciones: si la intensidad de la RM sigue
siendo grado II, no es necesario volver a avanzar, ya que
inicialmente se avanzó y situó la punta de la aguja en las
cercanías del nervio y en el punto de inyección. Aguja en
situación B (Fig.13). Sólo puede saberse en qué “zona”
está la aguja una vez que se disminuye la intensidad del
dial. La RM permanece inalterada frecuentemente en blo-
queos superficiales como el interescalénico o axilar, y tam-
bién en el femoral cuando las fascias que se deben atra-
vesar hacen de barrera al estímulo eléctrico, y al atrave-
sarlas súbitamente aparece la RM con la intensidad máxi-
ma de inyección.
Nunca se debe avanzar y disminuir la intensidad simultá-
neamente. También es posible, cuando se está a una dis-
tancia casi de contacto, disminuir la intensidad de la corrien-
te hasta el valor mínimo (0.2 - 0.3 mA) en la que se obtiene
la misma RM. Creemos que esto es innecesario y puede ser
molesto para el paciente. Según nuestra experiencia con el
uso del ENP, una RM grado III o IV con 1 mA y 0.1 mseg va
a ser equivalente a una de grado II con 0.5 mA. Igualmente
creeemos necesario disminuir la intensidad y luego avanzar
la aguja hasta corroborar este hecho.
Orientación de la aguja hacia el punto de
máxima estimulación
Esta maniobra es útil para orientarse espacialmente. Una
vez que se obtuvo la RM, es válido hacer movimientos con
la aguja en los distintos cuadrantes tratando de identificar
hacia cuál dirección se consigue la RM de mejor calidad o
con la mayor intensidad, para luego sí avanzar la aguja en
esa misma dirección. Si se utilizan agujas con el bisel no
aislado (Tipo A), es útil rotarlas tratando de ofrecer el bisel
con el cono de estimulación en dirección al nervio.
Estimulación nerviosa periférica
(neurolocalización)
Ventajas y desventajas
Entre las ventajas del uso del ENP encontramos que no
es necesaria la colaboración del paciente; éste puede estar
sedado, inconsciente o bajo anestesia general y no hay el
peligro teórico de lesión nerviosa. Con el ENP se pueden
realizar bloqueos que son muy dolorosos o difíciles de lle-
var a cabo con técnicas parestésicas. Es muy útil para la
enseñanza de la anestesia regional. Permite efectuar locali-
zaciones percutáneas22,23 aumentando la intensidad y la
duración del estímulo en los nervios más superficiales.
Como desventajas mencionamos que existen técnicos, la
mayoría de las veces por inexperiencia, en el manejo del
aparato, las agujas y más frecuentemente por el desconoci-
miento de la anatomía y los detalles para cada bloqueo en
particular. Además, es mayor el costo inicial por la compra
del aparato y de las agujas aisladas.
Bloqueos bajo otro tipo de anestesia
En pediatría, o en algunas situaciones muy especiales, se
realizan bloqueos bajo anestesia general, sedación profun-
da o subaracnoidea. Debemos tener en cuenta que en es-
tos casos el paciente está imposibilitado de avisarnos de la
ocurrencia de una parestesia.
Si bien el ENP es una técnica segura y experimentalmente
siempre se produce una RM antes del contacto nervioso24, hay
casos en los que en algunos pacientes deliberadamente se
produjo una parestesia sin respuesta motora25,26. Esta situa-
ción se puede explicar en la práctica común por diferentes
razones. Pero si en un paciente bajo otro tipo de anestesia la
aguja entrara en contacto con el nervio y coincidentemente
hubiera una desconexión inadvertida del cable del electrodo
o un mal funcionamiento del aparato, no habrá RM y tam-
poco una parestesia referida por el paciente.
Esta práctica, por lo tanto, si bien no puede estar
contraindicada, debe ser dejada de lado en forma rutinaria
y utilizarse sólo para casos muy especiales. Luego de una cui-
dadosa explicación y una adecuada sedación, cualquier pa-
ciente puede tolerar sin complicaciones un bloqueo con ENP.
Inyecciones múltiples
Las técnicas de inyecciones múltiples son utilizadas por
muchos anestesiólogos27,28 con la idea de que fraccionan-
do el AL y obteniendo distintas RM en diferentes nervios,
pero siempre en un mismo bloqueo, se puede administrar
menos volumen, disminuir el tiempo de latencia y mejorar
la calidad y uniformidad del bloqueo.
Cuando nos referimos a permititividad, la inyección de
líquido no solo no desplaza al nervio como se cree habitual-
mente, sino que hay un cambio en la permititividad eléctri-
ca que no puede ser obviado.
Revista Argentina de Anestesiología 2004 | 407
Simposio sobre anestesia regional
Nunca se consigue una RM cuando el nervio permanece
sumergido en la solución anestésica local, aunque se haga
contacto, empuje y coloque la punta dentro de la sustancia
del nervio.
En una situación clínica normal de bloqueo existe segura-
mente cierto grado de desplazamiento del nervio al inyectar el
AL, sobre todo si los tejidos circundantes son complacientes;
sin embargo, aunque es difícil de probar no creemos que el
desplazamiento sea tan grande. Pensamos que algo similar a
lo experimentado en animales sí puede ocurrir en la práctica
clínica luego de inyectar un volumen de AL. Por lo tanto, y que
hasta que esto se dilucide, consideramos que seguir buscan-
do RM luego de inyectar el AL es una práctica teórica y poten-
cialmente peligrosa, ya que se puede estar intraneural y no tener
una RM, sobre todo si el paciente está bajo otra anestesia.
Desconocemos si en esa situación se producirá una parestesia
o no, pero la tendencia es a pensar que sí la habrá.
Estimulación eléctrica percutánea
(PEG Percutaneus electronic guidance)22,23
Urmey describe esta técnica de localización percutánea, útil
para bloqueos superficiales y para la enseñanza de los mis-
mos y de los principios de la ENP. Si no se cuenta con el in-
troductor desarrollado por Urmey, se puede utilizar un cable
con conector de una aguja usada, separado de la misma y
conectado a un elemento metálico de pequeño calibre y
romo, que será el que entra en contacto directo con la piel.
Es muy ejemplificador cuando se lo utiliza con intensidades
de aprox. 2-3 mA y 0.3 o 0.5 mA a niveles superficiales como
axilar o interescalénico en sujetos delgados. Es preciso ser muy
cuidadoso con el total de electricidad que se administra y la
duración del pulso para no producir dolor.
Técnicas con catéter estimulante29,30
Hay catéteres que han sido diseñados para estimular en la
punta con el objetivo de disminuir el porcentaje de fallos de
los catéteres comunes, atribuidos a una colocación inadecua-
da. El hecho de que se estimule el nervio siempre que se avan-
ce con el catéter asegura que la punta siga próxima al ner-
vio. Su uso futuro va a estar signado por los riesgos, costos y
beneficios que su uso pueda tener para nuestros pacientes.
Consejos prácticos
- Siempre usar baterías nuevas.
- Prestar mucha atención a la polaridad: (N) negativo ne-
gro a la aguja, (P) positivo al paciente.
- Siempre usar electrodos de primera calidad; recordar que
la electricidad que fluye por estos electrodos es más in-
tensa que cuando se usa para EKG.
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- Chequear la conexión a tierra cuando el paciente se que-
ja de dolor quemante.
- Chequear la salida de electricidad, de modo que la mis-
ma coincida con la lectura del display.
- La precisión en la salida es más importante en el rango
< 1.0 mA que en el > 1.0 mA.
- Usar agujas aisladas.
- Usar una frecuencia estimulante de 2Hz más que una de
1 Hz.
- Siempre que sea posible, manipular la aguja lentamente,
tanto al avanzar como al retirar, la respuesta motora a la
estimulación es frecuentemente obtenida al retirar más
que al avanzar. Girarla en los cuatro cuadrantes.
- Usar aparatos específicos para neurolocalización, antes
que aquellos que sirven para monitoreo del bloqueo
neuromuscular.
- Al obtener la repuesta motora con la intensidad inicial, (por
ej. 1 mA), mover la punta de la aguja delicadamente hacia
las distintas direcciones tratando de identificar en qué di-
rección se obtiene una mayor o más evidenciable respues-
ta motora. Después, avanzar la aguja en el sentido inicial,
pero más hacia donde se consiguió la respuesta mayor.
- Usar una técnica aséptica.
- Usar agujas de bisel corto y observar que la punta de la
aguja no esté dañada.
- El bisel de la aguja debe entrar paralelo a las fibras ner-
viosas12
- Detener inmediatamente el avance cuando se obtiene la
parestesia.
- Luego de obtenida la parestesia, retirar la aguja 1-2 mm
y luego inyectar el AL.
- No inyectar el AL si al comenzar a hacerlo aparece dolor
irradiado e intenso.
- No inyectar si hay resistencia aumentada.
- Tener cuidado con las sustancias potencialmente
neurotóxicas.
- Tener cuidado cuando el nervio puede ser apretado con-
tra una resistencia ósea.
- No realizar bloqueos en pacientes bajo anestesia general o
que no puedan referir una inyección dolorosa intraneural.31
Conclusión
La experiencia individual en el uso de una determinada téc-
nica de anestesia regional es probablemente el factor más
importante. El conocimiento de la anatomía y los reparos ana-
tómicos, la experiencia de otros autores, la oportunidad de
verlas realizar y de realizarlas bajo supervisión experimentada,
la posibilidad de seguir actualizándose en talleres y cursos con
alto contenido práctico, la predisposición del paciente y del
cirujano, el ambiente de trabajo, los elementos técnicos, etc.
son también otras causas importantes de éxito o fracaso de su
empleo. Queda aún mucho por trabajar y aclarar en el uso del
neuroestimulador en los bloqueos regionales.

La elección de una determinada técnica de localización
nerviosa va a depender de la preferencia personal y expe-
riencia del anestesiólogo, de las posibilidades del medio en
el que se practica y también del paciente. Una técnica no es
inherentemente mejor que otra y es la experiencia individual
con cada técnica el mejor predictor de éxito31.
El uso de técnicas de neurolocalización abre un nuevo y
prometedor horizonte hacia bloqueos más complejos o ha-
cia técnicas más anatómicas y racionales. Las técnicas
parestésicas seguirán siendo de gran utilidad y las preferidas
por muchos anestesiólogos, hasta que se demuestre científi-
camente que no son seguras para nuestros pacientes.
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Dirección postal: Dr. Carlos A. Bollini
E-mail: cabollini@fibertel.com.ar
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