Consenso Brasileiro Hipotiroidismo Congenito PDF

consenso de tireoide
Consenso brasileiro para a

abordagem clnica e tratamento
do hipotireoidismo subclnico
em adultos: recomendaes
do Departamento de Tireoide
da Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of
subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid
Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism
Jose A. Sgarbi1, Patrcia F. S. Teixeira2, Lea M. Z. Maciel3, Glaucia M. F. S.

Mazeto4, Mario Vaisman2, Renan M. Montenegro Junior5, Laura S. Ward6
RESUMO
1
Disciplina de Endocrinologia Introduo: O hipotireoidismo subclnico (HSC), definido por concentraes elevadas do TSH
e Metabologia, Faculdade
de Medicina de Marlia em face de nveis normais dos hormnios tireoidianos, tem elevada prevalncia no Brasil, par-
(Famema), Marlia, SP, Brazil ticularmente entre mulheres e idosos. Embora um nmero crescente de estudos venha asso-
2
Servio de Endocrinologia, ciando o HSC com maior risco de doena arterial coronariana e de mortalidade, no h ensaio
Departamento de Clnica
Mdica, Universidade Federal clnico randomizado sobre o benefcio do tratamento com levotiroxina na reduo dos riscos e
do Rio de Janeiro (UFRJ), o tratamento permanece controverso. Objetivo: Este consenso, patrocinado pelo Departamen-
Rio de Janeiro, RJ, Brazil to de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e desenvolvido por
3
Departamento de Clnica
Mdica, Faculdade de Medicina especialistas brasileiros com vasta experincia clnica em tireoide, apresenta recomendaes
de Ribeiro Preto, Universidade baseadas em evidncias para uma abordagem clnica do paciente com HSC no Brasil. Materiais
de So Paulo (FMRP-USP), e mtodos: Aps estruturao das questes clnicas, a busca das evidncias disponveis na li-
Ribeiro Preto, SP, Brazil
4
Disciplina de Endocrinologia teratura foi realizada inicialmente na base de dados do MedLine-PubMed e posteriormente nas
e Metabologia, Departamento bases Embase e SciELO Lilacs. A fora da evidncia, avaliada pelo sistema de classificao de
de Clnica Mdica, Faculdade Oxford, foi estabelecida a partir do desenho de estudo utilizado, considerando-se a melhor evi-
de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista dncia disponvel para cada questo e a experincia brasileira. Resultados: Os temas aborda-
(FMB-Unesp), Botucatu, SP, Brazil dos foram definio e diagnstico, histria natural, significado clnico, tratamento e gestao,
5
Universidade Federal do Cear que resultaram em 29 recomendaes para a abordagem clnica do paciente adulto com HSC.
(UFC), Fortaleza, CE, Brazil
6
Laboratrio de Gentica Concluso: O tratamento com levotiroxina foi recomendado para todos os pacientes com HSC
Molecular do Cncer, Faculdade persistente com nveis sricos do TSH 10 mU/L e para alguns subgrupos especiais de pacien-
de Cincias Mdicas, Universidade tes. Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57(3):166-83
Estadual de Campinas (FCM-
Unicamp), Campinas, SP, Brazil Descritores
Hipotiroidismo; hipotiroidismo subclnico; consenso; diretriz
Correspondncia para:
Jos A. Sgarbi
Copyright ABE&M todos os direitos reservados.
Disciplina de Endocrinologia e
Metabologia, Faculdade de Medicina
de Marlia
Av. Tiradentes, 1310
17519-000 Marlia, SP, Brazil
Recebido em 5/Mar/2013
Aceito em 5/Mar/2013
166 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Hipotireoidismo subclnico
ABSTRACT
Introduction: Subclinical hypothyroidism (SCH), defined as elevated concentrations of thyroid
stimulating hormone (TSH) despite normal levels of thyroid hormones, is highly prevalent in
Brazil, especially among women and the elderly. Although an increasing number of studies
have related SCH to an increased risk of coronary artery disease and mortality, there have been
no randomized clinical trials verifying the benefit of levothyroxine treatment in reducing these
risks, and the treatment remains controversial. Objective: This consensus, sponsored by the
Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism and developed
by Brazilian experts with extensive clinical experience with thyroid diseases, presents these
recommendations based on evidence for the clinical management of SCH patients in Brazil.
Materials and methods: After structuring the clinical questions, the search for evidence in the
literature was initially performed in the MedLine-PubMed database and later in the Embase and
SciELO Lilacs databases. The strength of evidence was evaluated according to the Oxford clas-
sification system and established based on the experimental design used, considering the best
available evidence for each question and the Brazilian experience. Results: The topics covered
included SCH definition and diagnosis, natural history, clinical significance, treatment and preg-
nancy, and the consensus issued 29 recommendations for the clinical management of adult
patients with SCH. Conclusion: Treatment with levothyroxine was recommended for all patients
with persistent SCH with serum TSH values 10 mU/L and for certain patient subgroups. Arq Bras
Endocrinol Metab. 2013;57(3):166-83
Keywords
Hypothyroidism; subclinical hypothyroidism; consensus; guidelines
INTRODUO Recentemente, a Associao Americana de Tireoide
O
em conjunto com a Associao Americana de Endocri-
hipotireoidismo subclnico (HSC) tem sido de-
nologistas Clnicos publicou suas recomendaes (14)
finido bioquimicamente pela presena de nveis
para a abordagem do hipotireoidismo, mas com poucas
sricos elevados do hormnio estimulador da tireoide
recomendaes especficas sobre a disfuno subclnica.
(TSH) em face de concentraes sricas normais dos
No Brasil, no h nenhum consenso anterior sobre a
hormnios tireoidianos (1-3). Estima-se que a preva-
abordagem diagnstica e teraputica do HSC.
lncia na populao geral seja em torno de 4% a 10%,
O consenso que apresentamos rene esforos do
sendo maior no sexo feminino, em idosos e inversamen-
Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de
te proporcional ao contedo de iodo na dieta (4-7). No
Endocrinologia e Metabologia no desenvolvimento de
Brasil, a prevalncia de TSH elevado em uma amostra
recomendaes baseadas em evidncias disponveis na
representativa de 1.220 mulheres adultas da cidade do
literatura para a abordagem do paciente com HSC em
Rio de Janeiro foi de 12,3%, alcanando 19,1% entre nosso meio. Os principais objetivos foram o desenvol-
aquelas acima de 70 anos (8). Na regio metropolita- vimento de recomendaes que auxiliem o clnico na
na de So Paulo, a prevalncia de hipotireoidismo em melhor conduta para seu paciente, em um processo que
1.085 indivduos foi de 8,0% (9), enquanto entre 1.110 evite procedimentos desnecessrios, obedecendo s ca-
indivduos 30 anos da populao nipo-brasileira de ractersticas do sistema de sade brasileiro.
Bauru foi de 11,1% no sexo feminino e 8,7% no mascu-
lino (10) e, em uma populao idosa da cidade de So
Paulo, a prevalncia de HSC foi de 6,5% e 6,1% para os MTODOS
sexos feminino e masculino, respectivamente (11). Este consenso obedece poltica estratgica do De-
Na ltima dcada, um nmero crescente de estudos partamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de
tem associado o HSC com maior risco de doena arte- Endocrinologia e Metabologia no desenvolvimento de
rial coronariana e de mortalidade (12,13), mas, apesar consensos nacionais para as principais patologias da ti-
disso, no h nenhuma evidncia suficientemente forte reoide, dirigidos nossa populao e considerando a
e conclusiva em estudos prospectivos randomizados e realidade do sistema de sade brasileiro.
duplo-cegos sobre potenciais benefcios da reposio O modelo seguido foi nos moldes do Programa Di-
com levotiroxina. retrizes (15) da Associao Mdica Brasileira (AMB) e
Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 167

Conselho Federal de Medicina (CFM), por represen- doenas tireoidianas, em um intervalo de confiana de
tar uma iniciativa genuinamente nacional e j conhe- 95% (entre os percentis 2,5 e 97,5) (17). Idealmente,
cida pela comunidade mdica e acadmica do pas. os nveis normais de TSH deveriam se basear em valores
Aps a escolha de participantes com reconhecida atua obtidos por dosagens de material coletado em jejum,
o acadmica e vasta experincia clnica em tireoide, pela manh, de indivduos sem histria pessoal ou fa-
elaboraram-se as questes clnicas a serem respondidas. miliar de doena tireoidiana, sem bcio, sem alteraes
A recuperao das publicaes foi obtida por meio de tireoidianas ao exame ultrassonogrfico e com anticor-
busca nas bases MedLine-PubMed, Embase e SciELO pos antitireoperoxidase (aTPO) e antitireoglobulina
Lilacs. Os descritores foram identificados por diferen- (aTg) negativos (18). Obter tal tipo de populao, no
tes mecanismos, como acessando o Citation (no Pub- entanto, difcil e os valores de referncia comumente
Med) aps a recuperao de publicaes conhecidas utilizados para todas as raas, gneros e etnias provm,
que respondiam s questes elaboradas. Para a classi- atualmente, de grandes estudos populacionais norte-
ficao (Tabela 1) do grau de recomendao ou for- -americanos, que definiram como valores de referncia
a de evidncia do trabalho, utilizou-se a classificao para adultos normais nveis sricos do TSH entre 0,4 e
de Oxford (15), que estabelece a fora da evidncia a 4,5 mU/L (4,19).
partir do desenho de estudo utilizado, considerando- Uma reanlise estatstica dos dados populacionais
-se a melhor evidncia disponvel para cada questo e norte-americanos, levando em conta o efeito de idade,
a experincia brasileira. A escolha deste sistema deu-se raa/etnia, gnero e peso corporal em indivduos com
principalmente por ser a mesma j utilizada pelo Pro- ausncia de doena tireoidiana, bcio ou uso de me-
grama de Diretrizes da AMB/CFM (16), com o qual a dicamentos, ausncia de gravidez, uso de estrgenos,
comunidade mdica e os meios acadmicos brasileiros andrgenos, ltio, ausncia de anticorpos antitireoide
j esto habituados. e concentrao urinria normal de iodo, mostrou que
as mdias dos valores normais de TSH se situam entre
Tabela 1. Definio do grau de recomendao das evidncias segundo a 1,40 e 1,90 mU/L, sendo 1,0 mU/L mais elevados em
classificao de Oxford (adaptado das referncias 15 e 16) brancos do que nos negros (19). A tabela 2 mostra os
Recomendao Fora da evidncia nveis mdios e percentis 2,5 e 97,5 obtidos nesta anli-
A Estudos experimentais e observacionais de melhor se de uma populao de 13.296 indivduos sem doena
consistncia
tireoidiana aparente, em diferentes faixas etrias (19).
B Estudos experimentais e observacionais de menor
Em um estudo nacional com 960 adultos entre 18 e
consistncia
60 anos (excluindo grvidas) sem bcio, sem anticorpos
C Relatos de casos (estudos no controlados)
antitireoidianos, que no usavam medicamentos poten-
D Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em
consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais cialmente modificadores de funo ou status tireoidiano,
no tinham histria pessoal ou familiar de tireopatia e que
possuam nveis normais de T4L srico, o valor mdio
DEFINIO E DIAGNSTICO
Tabela 2. Distribuio mdia e percentis 2,5 e 97,5 dos valores de TSH
Qual a definio para HSC? obtidos em 13.296 indivduos de todas as raas e ambos os gneros,
livres de doenas tireoidianas (modificado da referncia 19)
Recomendao 1 Idade (anos) Percentil 2,5 Mdia Percentil 97,5
Apesar de o termo subclnico associar-se com a ausncia Todas as idades 0,42 1,40 4,30
de sintomas bvios da falncia de produo hormonal pela 13-19 0,41 1,30 3,78
glndula tireoide, o HSC definido bioquimicamente 20-29 0,40 1,30 3,60
pela elevao dos nveis sricos do TSH na presena de con- 30-39 0,38 1,25 3,60
centraes sricas normais do T4 livre (T4L) (1,2) (D). 40-49 0,44 1,40 3,90
50-59 0,49 1,50 4,20
Qual o valor normal do TSH na populao geral, de
acordo com a idade e em populaes especficas? 60-69 0,46 1,66 4,70
Os nveis de referncia para o TSH, assim como os 70-79 0,47 1,74 5,60
de qualquer ensaio, so obtidos pela mdia do valor 80 + 0,44 1,90 6,30
de TSH em uma populao saudvel supostamente sem Valores expressos como TSH, mU/L.

obtido para o TSH foi de 1,52 mU/L, com percentil Recomendao 2

2,5 de 0,43 mU/L e percentil 97,5 de 3,24 mU/L (20). O valor de referncia de TSH srico normal para adultos
O efeito da idade no limite superior do que se deve entre 0,4 e 4,5 mU/L (4,19) (A). Para pacientes pedi
considerar como normal deve ser sempre lembrado, tricos (23) (B) e idosos (22) (B) importante avaliar os
particularmente quando se considera o tratamento com valores de acordo com os intervalos de normalidade pro-
levotiroxina em indivduos mais idosos, nos quais a ele- postos para cada faixa etria. Na gravidez, valores de
vao fisiolgica dos nveis sricos de TSH pode repre-
TSH de at 2,5 mU/L no primeiro trimestre e de at 3,5
sentar um fator de proteo cardiovascular (21) e estar
mU/L nos dois trimestres seguintes devem ser considera-
associado com maior longevidade (22).
dos como limites superiores de normalidade na ausncia
Os valores de referncia na populao peditrica so
de referncias laboratoriais locais (27) (B).
mais elevados logo aps o nascimento, diminuindo ra-
pidamente nos primeiros dias e progressivamente com Como diagnosticar o HSC?
o evoluir da idade (23,24). A tabela 3 mostra os percen- Em geral, a investigao laboratorial das disfunes
tis obtidos numa populao de 654 meninos e meninas tireoidianas direcionada a indivduos com suspeita cl-
de at 18 anos de idade (23). nica de tireopatia. O HSC pode estar associado a sin-
A concepo se acompanha de diminuio dos valo- tomas de hipotireoidismo (5), mas as manifestaes cl-
res sricos de TSH (25). No entanto, a complexidade nicas no costumam ser evidentes e, quando ocorrem,
e dinmica das alteraes hormonais que ocorrem du- podem apresentar carter bastante inespecfico. Assim, a
rante a gravidez, particularmente no primeiro trimestre, investigao seria realizada em situaes nas quais existe
dificultam o estabelecimento de valores de referncia. a suspeita para o HSC ou como screening em grupos es-
Alteraes no metabolismo do iodo, produo de gona- pecficos de indivduos, como em mulheres acima de 35
dotrofina corinica (beta-HCG), aumento nas prote anos a cada cinco anos, pacientes com historia prvia ou
nas carregadoras de hormnios tireoidianos, alteraes familiar de doena tireoidiana, submetidos cirurgia de
da excreo e elevao dos nveis dos hormnios tireoi- tireoide, terapia prvia com iodo radioativo ou radiao
dianos per se modificam os valores de referncia (26). externa no pescoo; diabetes tipo 1, histria pessoal ou
Assim, importante o estabelecimento de padres la- familiar de doena autoimune, sndrome de Down e
boratoriais de referncia para cada populao, particu- Turner, tratamento com ltio ou amiodarona, depres-
larmente em regies onde pode haver dficit de iodo. so, dislipidemia e hiperprolactinemia (1,14).
Na ausncia desses padres locais, podem ser considera- O diagnstico do HSC bioqumico e consiste na
dos como limites superiores de normalidade valores de deteco de concentraes sricas elevadas do TSH na
TSH at 2,5 mU/L no primeiro trimestre e de at 3,5 presena de nveis normais do T4L, excluindo-se outras
mU/L nos dois trimestres seguintes, como descrito em causas (Tabela 4) de elevao do TSH (2,17). Embora
estudos com grande nmero de gestantes (27,28).
Tabela 4. Causas de elevao das concentraes sricas do TSH em
Tabela 3. Percentis de referncia para TSH em crianas (modificado da vigncia de concentraes normais do T4L que devem ser diferenciadas
referncia 23) do HSC
Causas
Percentil
Idade Elevao transitria de TSH
2,5 25 50 75 97,5
Ajustes recentes na dosagem de levotiroxina
7 dias 0,32 1,66 3,11 5,30 12,27
Hipotireoidismo subtratado com levotiroxina
14 dias 0,34 1,64 3,01 5,06 11,44
Recuperao da tireoidite subaguda
21 dias 0,35 1,61 2,89 4,76 10,43
Aps administrao de radioiodo para doena de Graves
28 dias 0,36 1,58 2,80 4,55 9,75
Fase de recuperao da doena de Graves
3 meses 0,32 1,78 3,25 5,32 11,21
Outras causas de elevao de TSH

1 ano 0,38 1,55 2,62 4,10 8,14
Elevao do TSH com o passar da idade
4 anos 0,66 1,52 2,18 3,02 5,15
Uso de TSH recombinante em pacientes operados para cncer da tireoide
7 anos 0,80 1,69 2,35 3,19 5,24
Insuficincia adrenal primria no tratada
12 anos 0,66 1,48 2,11 2,90 4,88
Reao cruzada do TSH com anticorpos heterfilos contra protenas de ratos
18 anos 0,49 1,22 1,79 2,51 3,38
Mutaes no receptor de TSH
Valores expressos com TSH, mU/L.

um valor de corte superior exato e absoluto para o TSH Recomendao 5

possa nunca ser definido (28), valores do TSH entre O HSC persistente ou progressivo deve ser diferenciado de
4,5 mU/L e 20 mU/L tm sido aceitos como de corte causas transitrias de elevao do TSH, as quais podem
(4,19) e o mximo (13), respectivamente, para o diag- regredir durante o seguimento (37) (A), particularmen-
nstico do HSC. te em pacientes com nveis sricos do TSH 10 mU/L
O HSC deve ser diferenciado ainda de outras causas (38) (B). O TSH deve ser repetido, inicialmente, em trs
(Tabela 4) de TSH elevado em vigncia de concentra- meses para confirmao de HSC persistente (1) (D).
es sricas normais do T4L, tais como a elevao fisio- Como classificar o HSC de acordo com os nveis do
lgica do TSH com o passar da idade (29), uso de TSH TSH?
recombinante em pacientes operados para cncer da
O HSC tem sido classificado de acordo com a mag-
tireoide (30), insuficincia adrenal primria no tratada
nitude da elevao das concentraes sricas de TSH,
(31), reao cruzada do TSH com anticorpos heterfi-
de acordo com o risco de progresso para o hipotireoi-
los contra protenas de ratos (32) e presena de muta-
dismo manifesto e de associao com comorbidades.
es no receptor do TSH (33). Na maioria dos casos, a
Nveis sricos de TSH 10 mU/L associam-se com
realizao de uma anamnese cuidadosa auxilia o clnico
maior risco de progresso ao hipotireoidismo mani-
no estabelecimento do diagnstico correto.
festo (39), de doena arterial coronariana e de morte
(13). Assim, alguns autores tm proposto subclassificar
Recomendao 3
o HSC de acordo com sua gravidade, em HSC leve-
O HSC diagnosticado bioquimicamente pela concen- -moderado (TSH > 4,5-9,9 mU/L) ou grave (TSH
trao srica de TSH 4,5 mU/L na presena de nveis 10 mU/L) (2).
normais do T4L (4,19) (A), excluindo-se outras causas
de elevao do TSH. O consenso aceita valores at 20 Recomendao 6
mU/L como limite mximo para o TSH no diagnstico HSC poderia ser classificado, de acordo com as concen-
de HSC (13) (D). traes sricas de TSH, considerando-se as taxas de evolu-
o para hipotireoidismo manifesto (39) (B) e o risco de
Recomendao 4 eventos coronrios e de mortalidade (13) (A), em leve-
A determinao srica do TSH deve ser solicitada em si- -moderado (TSH 4,5 - 9,9 mU/L) e grave (TSH 10,0
tuaes nas quais existe a suspeita clnica para o HSC (5) mU/L) (2) (D).
(A) ou como screening em grupos especficos de indiv
duos com alto risco (1) (D).
HISTRIA NATURAL
Como diferenciar o HSC persistente e progressivo das Quais os fatores preditores de progresso ao hipotireoidis-
formas transitrias? mo manifesto?
Somente pacientes com HSC persistente devem ser O HSC pode progredir para o hipotireoidismo cl-
considerados para tratamento. Assim este ser diferen- nico e manifesto, manter-se relativamente estvel por
ciado de situaes associadas elevao transitria do longos perodos ou regredir para normalizao da
TSH (Tabela 4), tais como na recuperao da tireoidite funo tireoidiana, na dependncia de caractersticas
subaguda (34), aps administrao de radioiodo para individuais e da populao (40). No estudo de Whi-
tratamento de doena de Graves (35) e na fase de recu- ckman (7), em mulheres com nveis de TSH elevados
perao de doenas debilitantes (36). (> 6 mU/L) e anticorpos antitireoidianos positivos,
Uma proporo significativa de pacientes com HSC a taxa de progresso anual para hipotireoidismo ma-
apresenta normalizao das concentraes de TSH du- nifesto foi de 4,3%, enquanto naquelas com nveis de
rante os primeiros 2 a 5 anos de seguimento (37), parti- TSH elevados e anticorpos tireoidianos negativos foi
cularmente aqueles com valores sricos do TSH 10,0 de apenas 2,6%. Em pelo menos mais um estudo lon-
mU/L (38). Assim, tem sido proposto que, na suspeita gitudinal, a combinao de TSH elevado e anticorpos
de HSC, a determinao do TSH seja repetida em pe- antitireoidianos positivos foi preditora de progresso ao
rodo de 3 a 6 meses para excluir erro laboratorial ou hipotireoidismo manifesto no sexo feminino (41). Es-
causas transitrias de elevao do TSH (1). tudos prospectivos no populacionais mostraram taxas

de progresso mais elevadas, mas, em geral, tambm elevao progressiva do TSH parecem ser preditores de
associadas ao nvel srico do TSH e presena de au- hipotireoidismo manifesto nessa faixa etria (51,52).
toimunidade tireoidiana. Assim, Diez e Iglesias (39)
observaram que pacientes com HSC e nveis de TSH Recomendao 7
< 10 mU/L tiveram uma taxa (1,76%) de incidncia Sexo feminino (7,39) (B), nvel do TSH srico (39)
de hipotireoidismo manifesto menor comparados aos (B), autoimunidade tireoidiana (7,39,41) (B) e in-
pacientes com nveis de TSH mais elevados, de 10-14,9 gesto aumentada de iodo (45) (A) so fatores de risco
mU/L (19,7%) e de 15-19,9 mU/L (73,5%). No estu- associados com a progresso ao hipotireoidismo manifesto.
do de Huber e cols. (42), a taxa de incidncia anual de Nveis de TSH 10 mU/L associam-se com maior risco
hipotireoidismo manifesto variou de 3,3% (TSH 6 12 para progresso ao hipotireoidismo manifesto em adultos
mU/L) para 11,4% (TSH > 12 mU/L), e na depen- (38,39,41,42) (B) e idosos (48) (A). No h evidncias
dncia da presena de anticorpos antitireoidianos pode risco no sexo masculino, possivelmente em razo da
sitivos. No Brasil, Rosario e cols. (43) mostraram que baixa prevalncia do hipotireoidismo entre homens.
no apenas a presena de anticorpos aTPO, como tam-
bm aspectos ultrassonogrficos sugestivos de tireoidite Recomendao 8
autoimune, associam-se com maior risco de progresso
O risco de progresso ao hipotireoidismo manifesto bai-
ao hipotireoidismo manifesto. Similarmente, Marcocci
xo entre crianas e adolescentes (49,50) (B), sendo mais
e cols. (44) concluram que pacientes com tireoidite au-
provvel na presena de bcio, doena celaca, anticorpos
toimune e hipoecogenicidade ao ultrassom da tireoide
antitireoidianos positivos e com nveis mais elevados do
tinham maior probabilidade de progredir ao hipotireoi-
dismo manifesto. Ingesto aumentada de iodo tambm TSH (51,52) (B)
se constituiu em um fator de risco para progresso em
um estudo populacional chins (45).
Recomendao 9
Por outro lado, uma proporo significativa de pa- A determinao de anticorpos aTPO (7,39,42) (B) e o
cientes com nveis sricos elevados do TSH em uma ultrassom da tireoide (43,44) (A,B) podem ser teis na
primeira determinao pode evoluir com normaliza- determinao da etiologia do HSC e na predio do risco
o do TSH em uma segunda determinao. Em um de progresso ao hipotireoidismo manifesto.
grande estudo populacional israelense (37), a taxa de
normalizao foi de 62% em cinco anos de seguimento,
tornando obrigatria a repetio do TSH antes de qual-
SIGNIFICADO CLNICO
quer possvel deciso sobre o tratamento. A regresso O HSC afeta a qualidade de vida e a funo neurocog-
ao estado de eutireoidismo tende a ser mais frequente nitiva?
em pacientes com concentraes sricas do TSH de 4-6 Os efeitos do hipotireoidismo manifesto sobre a
mU/L, enquanto valores de TSH entre 10-15 mU/L qualidade de vida so bem estabelecidos, mas permane-
so associados baixa frequncia de normalizao da cem controversos no HSC. Apenas 24% dos pacientes
funo tireoidiana (38,39,46,47). com HSC foram classificados como clinicamente hipo-
A maioria de pacientes idosos com HSC persiste tireideos em um estudo para o desenvolvimento de
nessa condio aps 12 (76,7%) (38) e 24 meses (56%) um ndice clnico baseado em escores para avaliao da
(48), sendo que valores de TSH 10 mU/L foram gravidade do hipotireoidismo (53). No estudo trans-
um preditor independente de risco para progresso ao versal de Colorado (EUA) (5), indivduos classificados
hipotireoidismo manifesto (39,48). como portadores de HSC reportaram mais sintomas de
Em crianas e adolescentes, o HSC parece ter bai- hipotireoidismo em comparao aos controles eutirei-
xo risco de progresso para hipotireoidismo manifes- deos, mas a sensibilidade e o valor preditivo positivo
to (49,50). Em um estudo prospectivo, a maioria dos foram baixos. Em um estudo da comunidade australia-
pacientes (88%) cursou com normalizao ou estabili- na (54), HSC no se associou com piora do bem-estar
zao dos nveis de TSH (49). A presena de bcio, ou da qualidade de vida, resultado similar a um estu-
doena celaca, anticorpos antitireoidianos positivos, do transversal realizado no Brasil (55). Em populaes
nveis mais elevados de TSH na apresentao inicial ou especficas de idosos (56-58), o HSC no se associou

com efeito significativo sobre a cognio, depresso e mulheres negras. No estudo australiano em Busselton
ansiedade. (66), nveis sricos elevados do LDL-c associaram-se ao
No Brasil, os resultados de estudos transversais tm HSC mesmo aps ajustes para sexo e idade, e o estudo
sido controversos. Almeida e cols. (59) no observaram populacional de Tromso (67) tambm constatou uma
nenhuma diferena da avaliao neurocognitiva entre correlao positiva entre TSH srico com variveis lip-
65 pacientes com HSC e 31 controles normais. O mes- dicas. O estudo de Colorado (5), com mais de 25.000
mo grupo constatou, em outro estudo, que, apesar de participantes (2.336 com HSC), demonstrou associa-
sintomas de depresso e ansiedade associarem-se posi- o significativa do HSC com nveis sricos elevados do
tivamente com nveis de TSH em pacientes com HSC, colesterol total e uma correlao positiva entre os nveis
no houve benefcios com a reposio de levotiroxina sricos do TSH e do colesterol total, mas as anlises no
sobre os mesmos achados (60). foram ajustadas para idade e sexo. Mais recentemente,
os resultados de associao do HSC com dislipidemia
Recomendao 10 tambm foram demonstrados em uma populao chi-
O HSC pode ser sintomtico em uma proporo pequena nesa (68). Fatores que parecem contribuir e fortalecer a
de pacientes (5,53) (A,B), mas no h evidncia con- associao do HSC com dislipidemia incluem nveis de
tundente sobre os efeitos do HSC na qualidade de vida e TSH > 10,0 mU L (69,70), tabagismo (71) e resistn-
na funo cognitiva (54) (A). Em idosos, o HSC no se cia insulnica (72,73). Alm disso, estudos populacio-
associou com efeitos sobre a funo cognitiva, depresso e nais envolvendo indivduos eutireoidianos sugerem que
ansiedade (56-58) (A,B,A). pequenas elevaes dos nveis sricos de TSH, mesmo
H associao entre HSC e dislipidemia? dentro da faixa da normalidade, podem associar-se com
Sabe-se que os hormnios tireoidianos atuam em elevaes de variveis lipdicas (74,75).
diferentes vias do metabolismo lipdico e que o hipoti-
reoidismo manifesto pode cursar com dislipidemia por Recomendao 11
diferentes mecanismos (61). A postulao de que tais H discordncia entre os estudos populacionais sobre uma
alteraes possam ocorrer j no HSC tem sido levan- potencial associao do HSC com dislipidemia, mas n-
tada nos ltimos anos, mas os resultados de diferen- veis sricos de TSH > 10 mU/L (69,70) (A), tabagismo
tes estudos so discrepantes. No estudo de Rotterdam (71) (B) e resistncia insulnica (72,73) (B) associam-se
(Holanda) (62), embora tenha sido observada forte as- com maior risco para dislipidemia no HSC.
sociao do HSC com o risco de aterosclerose e infarto
Quais os efeitos do HSC sobre o endotlio vascular?
do miocrdio em mulheres idosas, nenhuma diferena
significante foi encontrada nos nveis sricos de coles- Os hormnios tireoidianos exercem efeitos sobre o
terol total e colesterol no-HDL (triglicerdeos e LDL-c endotlio e as clulas musculares lisas vasculares, que,
no foram avaliados) entre os grupos de indivduos por sua vez, desempenham papel primordial na modu-
com HSC e eutireoidismo. Dados obtidos do estudo lao do tnus vascular (76). Sabe-se ainda que o re-
NHANES (National Health and Nutritional Examina- ceptor de TSH expresso nas clulas musculares lisas
tion Survey) (63) na populao norte-americana refor- vasculares (77) e que um efeito direto do TSH nas clu-
aram esses achados ao no demonstrarem evidncia de las endoteliais humanas tem sido demonstrado (78,79).
associao do HSC com dislipidemia. Da mesma forma, Lekakis e cols. (80) foram os primeiros a descrever
nenhuma associao de HSC com anormalidades no uma relao negativa entre HSC e a vasodilatao depen-
perfil lipdico foi encontrada na populao nipo-brasi- dente do endotlio utilizando a tcnica da medida da di-
leira (10). Em um grande estudo (64) transversal com latao fluxo-mediada da artria braquial, posteriormente
7.000 pacientes ambulatoriais consecutivos, no houve confirmada por outros estudos (81,82). Em ensaio ran-
associao do HSC com alteraes nos nveis sricos de domizado duplo-cego cruzado, Razvi e cols. (83) mos-
colesterol total, LDL-c e triglicerdeos. traram que a terapia de reposio com levotiroxina au-
Por outro lado, outros estudos populacionais en- mentou a dilatao fluxo-mediada da artria braquial em
contraram associao entre HSC e dislipidemia. No pacientes com HSC. Mais recentemente, Traub-Weidin-
estudo The Health, Aging, and Body Composition Study ger e cols. (84) observaram uma disfuno microvascular
(65), HSC associou-se significativamente com aumento coronariana reversvel aps tratamento com levotiroxina
dos nveis sricos do colesterol total, mas apenas entre em 10 pacientes com HSC por doena autoimune.

Recomendao 12 das para HSC e doena arterial coronariana, incluso de

H escassos estudos na literatura sobre os efeitos do HSC populaes com caractersticas especficas, com diferen-
sobre o endotlio vascular, a maioria com amostra insufi- tes etnias e faixas de idade, diferentes critrios de inclu-
ciente de pacientes, limitando o poder de evidncia sobre so e excluso e por diferenas em ajustes para fatores
a relao causa-efeito. de confuso com interferncia no prognstico, entre
outros (108).
Quais os efeitos do HSC sobre a funo cardaca?
No Brasil, em um nico estudo populacional pros-
Os hormnios tireoidianos exercem importantes
pectivo na comunidade nipo-brasileira de Bauru (10), o
efeitos na fisiologia cardaca por meio de mecanismos
HSC associou-se significativamente com maior risco de
gnicos e no gnicos e especula-se que alteraes
morte por qualquer causa em 7,5 anos de seguimento,
desses mecanismos no HSC poderiam associar-se com
mas no com a mortalidade por causa cardiovascular.
alteraes da estrutura e funo cardaca, assim como
ocorre no hipotireoidismo manifesto (76). No entanto, o nmero de eventos foi pequeno, o que
Alteraes das funes sistlica e diastlica tm sido deve ter limitado o poder estatstico de encontrar sig-
reportadas em pacientes com HSC em estudos peque- nificncia. Alm disso, por se tratar de uma populao
nos e com limitaes metodolgicas (85-91), enquanto especfica de nipo-brasileiros, os dados no podem ser
nenhuma alterao estrutural ou funcional foi associada extrapolados para toda a populao brasileira.
ao HSC em dois estudos populacionais (92,93). O impacto do HSC no risco cardiovascular tem sido
Por outro lado, a associao do HSC com insufi- ainda investigado em diferentes metanlises (109-112),
cincia cardaca tem sido demonstrada de forma mais mas os resultados obtidos tambm se mostraram diver-
consistente em estudos epidemiolgicos e de metanli- gentes, possivelmente em razo da heterogeneidade
se, particularmente para concentraes sricas do TSH entre os estudos. Mais recentemente, entretanto, uma
> 10 mU/L (94-97) e em idosos (94,95,97). Por outro complexa metanlise (13) baseada em dados individuais
lado, em uma nica coorte com determinaes repeti- de 11 estudos prospectivos incluiu 55.287 participantes
das da funo tireoidiana atravs do tempo, a associao com critrios homogneos de incluso e excluso e uma
do HSC persistente com insuficincia cardaca em pa- definio nica para HSC e doena arterial coronariana.
cientes idosos no se confirmou, sugerindo que efeitos Neste estudo (13), HSC associou-se significativamente
do HSC transitrio poderiam mascarar aqueles do HSC com maior risco de doena arterial coronariana e de
persistente em estudos baseados em apenas uma nica morte por doena arterial coronariana. Os riscos para
determinao da funo tireoidiana (98). ambos os desfechos foram maiores para concentraes
do TSH 10 mU/L, mas a mortalidade por doena ar-
Recomendao 13 terial coronariana foi significativa a partir de 7 mU/L.
Estudos populacionais no observaram evidncia consis- Em idosos, por outro lado, uma metanlise (21) no
tente de efeitos do HSC sobre a estrutura cardaca e nas encontrou associao do HSC com o risco cardiovascu-
funes sistlica e diastlica (92,93) (B,A). lar e mortalidade, sugerindo que o HSC no exerce o
mesmo efeito sobre o risco cardiovascular em idosos
Recomendao 14 comparando-se a uma populao mais jovem.
H evidncia mostrando associao significativa do HSC
com insuficincia cardaca congestiva, particularmente Recomendao 15
em idosos (94,95,97) (A) e para nveis de TSH acima 10 H evidncia consistente sobre a associao do HSC com o
mU/L (96) (A). risco de doena arterial coronariana e de morte por doen
H associao do HSC com o risco cardiovascular e de a arterial coronariana, particularmente para valores
mortalidade? do TSH 10 mU/L (13) (A), mas no em idosos > 65

Vrios estudos populacionais prospectivos (10,12,62, anos (21) (A).
94-107) exploraram potenciais associaes do HSC
com o risco cardiovascular e mortalidade, mas os resul-
tados so divergentes, possivelmente em razo de ml- TRATAMENTO
tiplos fatores, como diferenas nas definies emprega- Quando tratar o paciente com HSC?

O risco de progresso ao hipotireoidismo franco todos com limitaes metodolgicas. Ravzi e cols. (83)
pode ser um primeiro parmetro a ser considerado na observaram efeitos benficos do tratamento com levo-
deciso clnica sobre o tratamento. Nesse sentido, pa- tiroxina nos nveis de colesterol total e LDL-c em um
cientes com HSC persistente, particularmente com con- estudo randomizado e cruzado, porm tambm sem di-
centraes sricas do TSH 10 mU/L (38,39,41,42), ferenas em relao ao grupo placebo e, ao final de trs
aTPO positivo (7,39,41) e/ou com alteraes ultras- meses, somente 71/100 pacientes estavam com nveis
sonogrficas (44) sugestivas de autoimunidade tireoide TSH na faixa alvo. Adrees e cols. (124) demonstra-
diana, seriam candidatos ao tratamento em razo das ram efeitos favorveis do tratamento com levotiroxina
caractersticas associadas com maior taxa de progresso em mulheres com HSC em um estudo de anlise parea-
ao hipotireoidismo manifesto. da (pr- e ps-interveno) e, no Brasil, Teixeira e cols.
A presena de sintomas atribuveis ao hipotireoidis- (125) demonstraram que a reposio com levotiroxina
mo frequentemente considerada por clnicos na indi- proporcionou reduo dos nveis de LDL-c e coleste-
cao do tratamento, entretanto, os efeitos da terapia rol total em um ensaio randomizado controlado por
de reposio com levotiroxina no HSC sobre o humor, placebo, especialmente em mulheres menopausadas,
cognio e qualidade de vida divergem entre diferentes com anticorpos antitireoidianos positivos e com nveis
estudos, de acordo com o tipo de populao estudada, sricos do TSH > 8,0 mU/L. No entanto, apenas 38
com a forma de definio de HSC e com os mtodos de dos 60 participantes concluram 6 meses de tratamento.
mensurao dos desfechos em questo. Poucos foram Tambm so escassos os estudos randomizados
os ensaios clnicos, randomizados e controlados por controlados por placebo que demonstraram efeito
placebo que avaliaram o impacto do tratamento nes- benfico do tratamento do HSC na funo endotelial
ses desfechos. Alguns demonstraram efeitos benficos (83,122), assim como sobre a estrutura e funo carda
(113-116), enquanto outros no confirmaram tais re- ca, os quais ainda apresentam limitaes metodolgicas
sultados (117-120). Em idosos com HSC, o tratamen- e resultados conflitantes (83,87,88,126-129).
to com levotiroxina no resultou em melhora da funo H, entretanto, evidncia (13) consistente de asso-
cognitiva em um estudo randomizado comparado por ciao do HSC com maior risco de doena arterial co-
placebo (120), embora somente 27 dos 42 indivduos ronariana e morte por doena arterial coronariana, par-
tratados com placebo tenham completado o estudo, o ticularmente para nveis de TSH acima de 10 mU/L. A
que pode ter influenciado os resultados. mortalidade por doena arterial coronariana foi ainda
Outro possvel benefcio do tratamento com levo- significativamente maior para valores de TSH a partir
tiroxina em pacientes com HSC seria na dislipidemia. de 7 mU/L. Em uma metanlise (21), a associao do
No entanto, poucos estudos randomizados controlados HSC com maior risco cardiovascular e de mortalidade
por placebo avaliaram o efeito da levotiroxina no perfil foi significativa apenas para indivduos com idade in-
lipdico de pacientes com HSC. Alguns deles no en- ferior a 65 anos. Apesar desses dados sobre associao
contraram reduo nos nveis das variveis lipdicas com de risco entre o HSC e desfechos cardiovasculares e
o tratamento (112-115,118), enquanto outros de- de mortalidade, at o momento nenhum ensaio clni-
monstraram efeitos favorveis (67,83,121-123). Duas co randomizado controlado por placebo foi conduzido
metanlises tambm avaliaram os efeitos da reposio para avaliar o impacto do tratamento com levotiroxina
com levotiroxina no perfil lipdico de pacientes com sobre esses desfechos em pacientes com HSC. H, no
HSC (69,70). A primeira metanlise (69) foi favorvel entanto, indcios indiretos de potenciais benefcios de-
ao tratamento, mas a maioria dos estudos selecionados duzidos a partir de dados obtidos de estudos de coortes
foi no randomizada. Por outro lado, na segunda me- populacionais para avaliao desses desfechos, nos quais
tanlise (70), que selecionou apenas estudos randomi- parte da populao com HSC foi tratada e outra no.
zados comparados por placebo, os efeitos benficos do Na coorte do Cardiovascular Health Study, indivduos
tratamento com levotiroxina foram apenas marginais e com HSC tratados com levotiroxina apresentaram me-
somente sobre o colesterol total. Ambas as metanlises nor risco de desfechos cardiovasculares comparados aos
(69,70) mostraram que potenciais benefcios do trata- no tratados (97). A reanlise do estudo de Whickham
mento ocorreriam em pacientes com nveis de TSH > (12) demonstrou que o tratamento do HSC associou-
10,0 mU/L. Posteriormente, alguns estudos randomi- -se com reduo na mortalidade total aps 20 anos de
zados foram publicados com o mesmo objetivo, mas seguimento, mesmo aps mltiplos ajustes para outros

fatores de influncia no prognstico. No estudo PreCIS da maior probabilidade de progresso ao hipotireoidis-

Preventive Cardiology Information System, Cleveland mo franco (39,41,42) (B), maior risco de insuficincia
Clinic EUA (106), pacientes com HSC moderado cardaca (96) (A), doena arterial coronariana e de
(TSH > 6,0-10,0 mU/L) e hipotireoidismo franco mortalidade (13) (A). H ainda estudos de coorte po-
apresentaram maior risco de mortalidade por todas as pulacional com indcios indiretos mostrando benefcios do
causas, especialmente nos indivduos com menos de tratamento do HSC sobre o risco cardiovascular e de mor-
65 anos e que no receberam levotiroxina ao longo da talidade (12,97,106,130) (B). Alm disso, h evidncia
coorte. Finalmente, em uma coorte do Reino Unido (70) (A) sugerindo efeito favorvel do tratamento com
(130), pacientes adultos jovens (40-70 anos) com diag- levotiroxina sobre os nveis sricos do colesterol total em
nstico recente de HSC (TSH, 5,01 10 mU/L), que pacientes com HSC e nveis de TSH > 10 mU/L.
haviam recebido tratamento com levotiroxina, apresen-
taram menor risco de eventos de doena arterial corona- Recomendao 19
riana e de mortalidade por todas as causas em 7,6 anos Para pacientes com HSC persistente e nveis sricos do
de seguimento comparados aos indivduos que no re- TSH < 10 mU/L (Tabela 5), o tratamento pode ser con-
ceberam levotiroxina. Porm, nenhum efeito favorvel siderado para subgrupos de pacientes com caractersticas
foi observado para indivduos idosos (> 70 anos). especficas, conforme abaixo:
Pacientes do sexo feminino (7,39) (B), com aTPO po-
Recomendao 16 sitivo (7,39,41) (B) e/ou com alteraes ultrassonogrfi-
O tratamento do HSC permanece controverso e no sus- cas sugestivas de tireoidite de Hashimoto (43,44) (A,B)
tentado por evidncia, uma vez que inexistem estudos e com elevao progressiva dos nveis sricos do TSH, em
randomizados e controlados por placebo com nmero sufi- razo do maior risco de progresso ao hipotireoidismo
ciente de pacientes que demonstre benefcios do tratamen- franco.
to sobre o risco cardiovascular e de mortalidade. Assim, o Pacientes com doena cardiovascular preexistente ou
tratamento deve ser considerado em situaes especficas, com risco cardiovascular elevado (ex.: sndrome metab-
na dependncia de evidncias disponveis sobre o signifi- lica, dislipidemia, diabetes, hipertenso arterial), parti-
cado clnico do HSC, em subgrupos de pacientes que pode- cularmente para indivduos com idade < 65 anos (21)
riam se beneficiar do tratamento e mediante julgamento (A) e com nveis de TSH > 7 mU/L (13) (A), em razo
clnico individual (D). do maior risco cardiovascular e de morte por doena car-
diovascular.
Recomendao 17 O consenso no encontrou evidncia que sustente reco-
mendao do tratamento com levotiroxina em pacientes
O tratamento do HSC deve ser considerado apenas para com HSC com objetivo de alvio de sintomas, melhora da
pacientes com HSC persistente, aps confirmao dos n- qualidade de vida ou da funo cognitiva. No entanto, o
veis sricos do TSH aps 3 a 6 meses (37) (A). consenso concorda com recomendao prvia (1) (D), na
dependncia de julgamento clnico individual, da reali-
Recomendao 18 zao de teste teraputico com levotiroxina durante curto
O consenso recomenda o tratamento com levotiroxina perodo de tempo. Se as manifestaes clnicas permanece-
para todos pacientes com HSC persistente e concentra- rem inalteradas aps normalizao do TSH, o tratamen-
es sricas do TSH 10 mU/L (Tabela 5), em razo to dever ser suspenso.
Tabela 5. Recomendaes (R) para o tratamento do hipotireoidismo subclnico persistente

Parmetro TSH (> 4,5 < 10 mU/L) TSH ( 10 mU/L)
Idade 65 anos
Sem comorbidades (R18) No Sim
Risco de progresso ao hipotireoidismo franco (R 19-A) Considerar tratamento Sim
Doena cardiovascular preexistente ou risco cardiovascular (R 19-B) Considerar tratamento se TSH 7,0 mU/L Sim
Sintomas de hipotireoidismo (R 19-C) Considerar teste teraputico Sim
Idade > 65 anos (R 20, R21) No Sim

Quando tratar o paciente idoso com HSC? Recomendao 21

Grandes estudos populacionais no demonstraram No h recomendao de tratamento de pacientes idosos
associao do HSC com disfuno cognitiva, ansiedade (> 65 anos) e HSC com objetivo de alvio de sintomas e
ou depresso em pacientes com mais de 65 anos (56-
melhora da qualidade de vida (120) (A).
58) e um estudo randomizado (120) controlado por
placebo no encontrou nenhum benefcio do tratamen- Quais os riscos do tratamento?
to de reposio com levotiroxina sobre a funo cogni- Estima-se que uma proporo significativa de pacientes
tiva em pacientes > 65 anos e HSC. em reposio com levotiroxina pode estar usando doses
H evidncias baseadas em estudos de coorte popu- suprafisiolgicas, com consequente hipertireoidismo
lacional (94,95,97) associando HSC com maior risco subclnico ou mesmo manifesto. No estudo Colorado
de insuficincia cardaca em idosos com nveis de TSH (5), foram aproximadamente 40% dos pacientes, en-
> 10 mU/L. No entanto, em um estudo recente de quanto no Brasil (132) um estudo multicntrico recen-
uma coorte populacional com determinaes da fun- te mostrou que aproximadamente 14,4% dos pacientes
o tireoidiana atravs do tempo, a associao do HSC com hipotireoidismo em tratamento com levotiroxina
persistente com insuficincia cardaca em pacientes ido- estavam hipertratados. O hipertireoidismo subclnico
sos no se confirmou (98). Alm disso, no h estudo induzido nesses casos associa-se com maior risco de fi-
sobre potenciais benefcios do tratamento do HSC em brilao atrial (133), principalmente em idosos acima
idosos sobre o risco de insuficincia cardaca. de 65 anos (134), e da reduo de massa ssea em mu-
Postula-se que o HSC leve-moderado (TSH > 4,5 lheres ps-menopausadas (135).
10 mU/L) em idosos possa estar associado a bene-
fcios, seja como fator de proteo cardiovascular e de Recomendao 22
mortalidade (21,22,99) ou por demonstraes de que Os riscos do tratamento do HSC so inerentes ao uso de
tais pacientes apresentem melhor funo fsica e veloci- doses excessivas de levotiroxina, de particular relevncia
dade de marcha, conforme estudo de seguimento de 2 clnica em idosos, pelo maior risco de fibrilao atrial
anos com pacientes de 70-79 anos (131). Alm disso, (133,134) (A) e em mulheres ps-menopausadas, pelo ris-
em estudos de coorte populacional (97,106,130), o tra- co de osteoporose (135) (B).
tamento do HSC no mostrou efeito favorvel na redu-
o de risco cardiovascular e/ou de mortalidade em pa-
cientes idosos, mas sim para indivduos adultos jovens. HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO NA GESTAO
Como diagnosticar HSC na gestao?
Recomendao 20 O diagnstico do HSC na gestao laboratorial,
O tratamento do HSC em pacientes idosos > 65 anos re- caracterizado por concentraes elevadas de TSH (at
comendado apenas em face de nveis sustentados do TSH > 10 mU/L) em face de concentraes normais de T4L
10 mU/L (Tabela 5), em razo da ausncia de associao para a idade gestacional (136).
com o risco cardiovascular e de mortalidade nesta faixa Existem fortes evidncias de que a faixa de refern-
etria (21) (A), da inexistncia de efeitos favorveis do cia para o TSH mais baixa na gestao em compara-
tratamento em estudos de coorte populacional (106,130) o com a faixa usual de referncia em no gestantes,
(B), e pelo maior risco de insuficincia cardaca em idosos em torno de 0,45 a 4,5 mU/L (17,18). A maior di-
com HSC e nveis de TSH > 10 mU/L (94,95,97) (A). minuio nos valores de TSH observada no 1o tri-
Tabela 6. Valores de referncia de TSH (mU/L) nos diferentes trimestres da gestao

Trimestre da gestao
Estudo
Primeiro Segundo Terceiro
Stricker and cols. 1,04 (0,09-2,83) 1,02 (0,2-2,79) 1,14 (0,31-2,9)
Soldin and cols. 0,98 (0,24-2,99) 1,09 (0,46-2,95) 1,2 (0,43-2,78)
Bocos-Terraz and cols. 0,92 (0,03-2,65) 1,12 (0,12-2,64) 1,29 (0,23-3,56)
Valores expressos em mediana e percentis (2,5-97,5%).

mestre e transitria, relacionada com as concentra- uma relao linear positiva entre perda fetal e aumento
es de beta-HCG, que podem estimular o receptor do das concentraes de TSH. Negro e cols. (141) encon-
TSH. As concentraes de TSH sobem gradualmente traram uma taxa aumentada de perda fetal em mulheres
nos trimestres subsequentes. Os valores de referncia com aTPO negativos e TSH entre 2,5 e 5,0 mU/L
de TSH na gestao (mediana e os percentis 2,5% e quando comparadas quelas que apresentavam TSH
97,5%), obtidos de diversos estudos (25,28,137), so < 2,5 mU/L. Allan e cols. (142) tambm observaram
apresentados na tabela 6. que gestantes com TSH elevado (> 6 mU/L) apresen-
Os melhores mtodos para a dosagem do T4L na taram maior porcentagem de morte fetal em relao
gestao so a espectrometria de massa em Tanden, aos controles. Outras complicaes associadas com o
cromotografia lquida e a dilise de equilbrio. Os m- HSC foram hipertenso gestacional ou pr-eclmpsia,
todos usuais de dosagem do T4L sofrem influncia do parto prematuro, baixo peso ao nascer, descolamento
aumento de globulina transportadora de hormnios ti- de placenta e hemorragia ps-parto (143). Entretan-
reoidianos (TBG) e de diminuies das concentraes to, em uma coorte de 10.990 gestantes (144), o HSC
de albumina que ocorrem na gestao. Essas alteraes detectado no 1o e 2o trimestres no se associou com
podem influenciar os diversos imunoensaios para T4L, efeitos adversos.
o mesmo acontecendo para o T4 total e o ndice de
T4L (138). Recomenda-se cuidado na interpretao de Recomendao 26
seus valores, bem como que cada laboratrio estabelea Diversos estudos, ainda que retrospectivos (142,143) (B),
sua faixa de normalidade para cada trimestre da gesta- sugerem que o HSC est associado com um maior risco de
o (139). complicaes obsttricas. Apenas dois estudos prospectivos
(140,141) (B) sugerem que o tratamento dessas gestantes
Recomendao 23 apresentam reduo do risco dessas complicaes, mas ne-
Valores de referncia para o TSH devero ser determina- cessitam de confirmao por meio de outros estudos ran-
dos para cada trimestre da gestao pelo laboratrio lo- domizados.
cal. Caso esses valores no estejam disponveis, os seguintes O HSC aumenta o risco fetal?
valores de referncia devero ser utilizados: primeiro tri- Os hormnios tireoidianos so determinantes para
mestre: 0,1-2,5 mU/L; segundo trimestre: 0,2-3,5 mU/L; o desenvolvimento cerebral e suas deficincias podem
terceiro trimestre: 0,3-3,5 mU/L (27) (B). causar dficits na diferenciao e na migrao dos neu-
rnios, nos crescimentos axonal e dendrtico, na forma-
Recomendao 24 o de mielina e na sinaptognese (145).
Se os melhores mtodos de dosagem de T4L no estiverem Entretanto, os efeitos deletrios do HSC no de-
disponveis, os clnicos devero utilizar os mtodos usuais senvolvimento neurocognitivo fetal so menos claros.
para sua determinao. Entretanto, devero estar cientes Dois estudos mostraram que concentraes baixas de
das limitaes destes, bem como das faixas de referncia, hormnios tireoidianos em fases precoces da gestao
considerando-se o mtodo em uso (138,139) (B). foram associadas diminuio do quociente intelectual
(QI) em crianas quando testadas aos 10 meses e 7 anos
Recomendao 25 (146,147).
Um grande estudo (Controlled Antenatal Thyroid
Para o diagnstico do HSC no primeiro trimestre da gesta-
Study CATS) foi conduzido na Inglaterra (148) em
o sero considerados os valores de TSH que se situam entre
gestantes at a 16a semana de gestao. Aquelas com
2,5 e 10,0 mU/L associados a valores de T4L dentro da fai-
TSH acima do percentil 97,5% e/ou T4L abaixo do
xa da normalidade para a idade gestacional (136) (D).
percentil 2,5% foram tratadas ou no com levotiroxina.
O HSC aumenta o risco materno? Os resultados demonstraram que no houve diferena

A maioria dos estudos em gestantes com HSC que no QI entre os dois grupos ao avaliarem as crianas aos
analisaram complicaes durante a gestao sugere que 3 anos. Entretanto, esse estudo avaliou apenas crianas
o HSC est associado a efeitos adversos na gestao. com 3 anos de idade, o que pode ter limitado o poder
Perda fetal foi a complicao obsttrica mais frequen- de achado significativo em razo da dificuldade tcnica
temente associada. Benhadi e cols. (140) encontraram de avaliao de QI nessa faixa de idade. Alm disso, a

porcentagem de crianas com QI < 85 foi maior no TSH em gestantes no primeiro trimestre da gestao, mas
grupo de gestantes com HSC no tratadas em relao o consenso concorda com a recomendao de uma busca
ao controle. ativa em gestantes de alto risco para disfuno tireoidia-
na (136,149-151) (D,D,B,B).
Recomendao 27
Quando e como tratar o HSC na gestao?
H escassas evidncias sugerindo potenciais efeitos dele- A maioria dos estudos retrospectivos (142,143) su-
trios do HSC no desenvolvimento neurocognitivo fetal gere associao do HSC com efeitos adversos na gesta-
(146,147) (B,C), mas no h evidncia de benefcio do o, mas h falta de estudos prospectivos randomizados
tratamento com levotiroxina em gestantes com HSC sobre sobre potenciais benefcios do tratamento do HSC du-
esses efeitos (148) (A). rante a gestao. Sabe-se, entretanto, que o tratamento
H indicao de rastreamento de HSC na gestao? com levotiroxina durante a gestao seguro e de baixo
H controvrsia quanto realizao de triagem uni- risco quando institudo cuidadosamente.
versal para o hipotireoidismo em todas as gestantes. No Uma vez iniciado, o tratamento com levotiroxina
hipotireoidismo franco no diagnosticado e no tratado dever ser em doses menores que as estipuladas para
durante a gestao, as consequncias para a me e feto o tratamento do hipotireoidismo franco. As concen-
j esto bem estabelecidas, entretanto no HSC per- traes de TSH e T4L devero ser mensuradas aps
manecem no definidas, pois existe apenas um estudo quatro semanas do incio do tratamento (151) e men-
randomizado e prospectivo avaliando os efeitos da tera- salmente at a metade da gestao e pelo menos na 26
pia com levotiroxina e o subsequente desenvolvimento e 32a semanas de gestao (149). A meta manter as
da criana (148). Sendo assim, o American College of concentraes de TSH em valores menores do que 2,5
Obstetricians and Gynecologists (149) no recomenda a mU/L no 1 trimestre da gestao ou 3,5 mU/L no
triagem universal em gestantes, mas apenas para as ges- 2 e 3 trimestres (27).
tantes de alto risco para disfuno tireoidiana. Recente-
mente, a American Thyroid Association (136) tambm Recomendao 29
se posicionou, apontando no existirem evidncias su- No h evidncia consistente para recomendar contra ou
ficientes para recomendar a favor ou contra a triagem a favor o tratamento do HSC durante a gestao. No
universal com TSH em gestantes no primeiro trimestre. entanto, este consenso aceita que o tratamento deva ser
Um estudo (150) comparando a deteco de dis- institudo no momento do diagnstico, em razo de estu-
funo tireoidiana por meio de triagem universal de dos retrospectivos que sugerem efeitos adversos na gestao
gestantes com a abordagem de busca ativa em gestantes e pelo baixo risco do tratamento (142,143) (B).
de alto risco observou que 30% das gestantes com dis-
Agradecimentos: Dra. Nathalia Carvalho de Andrada pela
funo tireoidiana deixariam de ser detectadas com essa
reviso do nvel da recomendao e fora da evidncia.
ltima abordagem.
So gestantes de alto risco para desenvolver disfun- Declarao: os autores declaram no haver conflitos de interesse
o tireoidiana as mulheres que apresentam uma das cientfico neste estudo.
seguintes condies: 1) histria de hipertireoidismo ou
hipotireoidismo ou tireoidite ps-parto prvia; 2) pas-
sado de irradiao cervical; 3) bcio; 4) histria familiar REFERNCIAS
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consenso de tireoide

Consenso brasileiro para a

Jose A. Sgarbi1, Patrcia F. S. Teixeira2, Lea M. Z. Maciel3, Glaucia M. F. S.

166 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

INTRODUO Recentemente, a Associao Americana de Tireoide

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de qualquer ensaio, so obtidos pela mdia do valor 80 + 0,44 1,90 6,30

168 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

obtido para o TSH foi de 1,52 mU/L, com percentil Recomendao 2

Outras causas de elevao de TSH

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 169

um valor de corte superior exato e absoluto para o TSH Recomendao 5

170 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

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172 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Recomendao 12 das para HSC e doena arterial coronariana, incluso de

mortalidade? do TSH 10 mU/L (13) (A), mas no em idosos > 65

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 173

174 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

fatores de influncia no prognstico. No estudo PreCIS da maior probabilidade de progresso ao hipotireoidis-

Tabela 5. Recomendaes (R) para o tratamento do hipotireoidismo subclnico persistente

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 175

Quando tratar o paciente idoso com HSC? Recomendao 21

Tabela 6. Valores de referncia de TSH (mU/L) nos diferentes trimestres da gestao

176 Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

O HSC aumenta o risco materno? Os resultados demonstraram que no houve diferena

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3 177

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limits. Thyroid. 2011;21:5-11. Intern Med. 2007;167:1533-8.

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