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13II

PROTOCOLO

Inscrio para o PROGRAMA PESQUISA INOVATIVA EM PEQUENAS


EMPRESAS - PIPE

Apoio para a Fase II


(somente para projetos apoiados na FASE I do programa)

NMERO DO PROCESSO FAPESP APOIADO NA FASE I, (preenchimento obrigatrio):


SOLICITANTE (Pesquisador responsvel ou Coordenador da Equipe) (no omita nem abrevie nomes)

NOME:

CDIGO FAPESP: (USO EXCLUSIVO DA FAPESP)

Empresa:

EMPRESA

Nome ou Razo Social:

CGC: Insc.Estadual:

Data da Fundao: Cod.Solic.:

Endereo: Logradouro: n

Complemento: Bairro ou Distrito:

Municpio: UF: CEP:

Telefones: () r. () FAX: ()

PRINCIPAIS ATIVIDADES E PRODUTOS

Faturamento/ano: R$

Nmero de Empregados: Mo de Obra Direta:

rea Empresarial: Prpria: m Alugada: m

Terreno: m rea Construda: m


RESPONSVEL PELA EMPRESA (no omita nem abrevie nomes)

Nome:

RG:

Endereo preferencial para correspondncia:

Logradouro: n Complem.:

Bairro ou Distrito:

Municpio: UF: CEP:

OU Caixa Postal: CEP:

Telefones: () ramal. () FAX: ()

OBJETIVOS (especificar todas as caractersticas funcionais e de desempenho da inovao contemplada, identificando as


suas caractersticas crticas e a razo da sua escolha)

POSSVEIS APLICAES COMERCIAIS DA PESQUISA (identificar claramente os usurios diretos, se houver, e a forma de
utilizao dos resultados)

AUXLIO SOLICITADO FAPESP (juntar oramento detalhado, em formulrio da FAPESP)

Parte em R$ (no Pas) Parte em US$ (Imp.Direta)

MATERIAL PERMANENTE
MATERIAL DE CONSUMO
SERVIOS DE TERCEIROS
DIRIAS
DESPESAS DE TRANSPORTE
TOTAL DE BOLSAS TT
OUTROS
TOTAIS (inserir os totais):

AUXLIOS RECEBIDOS OU SOLICITADOS OUTRAS ENTIDADES PARA O PROJETO (indicar moeda)

ENTIDADE Valor Solicitado Valor Aprovado

COORDENADOR DO PROJETO NA EMPRESA (no omita nem abrevie nomes)

Nome:

RG:

TIPO DE VNCULO DO SOLICITANTE (COORDENADOR) COM A EMPRESA

NMERO DE HORAS SEMANAIS DEDICADAS AO PROJETO:


O SOLICITANTE VINCULADO A INSTITUIO DE PESQUISA ? SIM NO

Em caso positivo, preencher:


Nome da Instituio:
Natureza do vnculo:
Regime de Trabalho (horas semanais):
Pretende manter algum vnculo remunerado com a Instituio ? SIM NO

Em caso positivo, discriminar o regime de trabalho (horas semanais):


O Coordenador solicita Bolsa de Pesquisa ? SIM NO

(em caso positivo o candidato bolsa deve preencher o formulrio apropriado)


BOLSAS

SOLICITA BOLSA(S) DE TREINAMENTO TCNICO PARA PESSOAL DE APOIO? SIM NO

Se SIM, INDIQUE O(S) NVEL(EIS) COM A(S) RESPECTIVA(S) QUANTIDADE(S)

MODALIDADE QUANTIDADE HORAS SEMANAIS DURAO (meses) VALOR TOTAL

TOTAL (TT)

TREINAMENTO TCNICO

NVEL I

NVEL II

NVEL III

NVEL IV

NVEL IVa

NVEL V

CONSULTE OS MANUAIS DA FAPESP PARA CADA MODALIDADE DE BOLSA

SOLICITA BOLSA DE PESQUISA (Pequenas Empresas)? SIM NO

Consulte a pgina do programa PIPE relativa a essa modalidade de bolsa, no endereo: http://www.fapesp.br/58.

TTULO DO PROJETO (no abrevie)

CLASSIFICAO DO PROJETO (consultar tabela FAPESP) DURAO DO PROJETO

ESPECIALIDADE: INCIO:

CDIGO: -00- N DE MESES:

PALAVRAS CHAVE DO PROJETO (at seis)

APROVAO DO DIRETOR DA INSTITUIO EM QUE O PESQUISADOR (COORDENADOR) TIVER VNCULO


EMPREGATCIO

Nome:

Cargo ou Funo:

Data:

Assinatura:
APROVAO DO RESPONSVEL PELA EMPRESA

Nome:

Cargo ou Funo:

Data:

Assinatura:

Declaramos que temos conhecimento da sistemtica adotada pela FAPESP para a anlise de solicitaes neste
programa. Autorizamos que esta solicitao seja analisada segundo essa sistemtica e, em particular, que ela seja
submetida anlise de pesquisadores escolhidos pela FAPESP, cujas identidades sero mantidas em sigilo.

DATA E ASSINATURA DOS PROPONENTES (Coordenador e Empresa)

Local e Data:
Assinaturas:

Nome: Nome:

DOCUMENTOS A ANEXAR (ver instruo detalhada no Manual de Instrues)

APRESENTAR 1 (UMA) VIA DE CADA UM DOS DOCUMENTOS; J OS ANEXOS AO PROJETO DE


Conferncia
PESQUISA (MAPAS, CDS, FOLDERS, ETC..) DEVEM SER ENCAMINHADOS EM 3 (TRS) VIAS.

(DOCUMENTOS IMPRESCINDVEIS PARA ANLISE) (SOLICITA-SE NO ENCADERNAR) Solicitante FAPESP

Resumo do projeto de pesquisa (mximo de uma pgina)

Apresentao do projeto de pesquisa (mximo de 10 pginas), contendo: objetivos, metodologia e


equipamentos utilizados.

Resultados esperados

Atualizar itens pertinentes (caso hajam mudanas):


Cadastro do solicitante (Coordenador do projeto). Atualizar no endereo http://www.fapesp.br/sage .
Currculos do Coordenador e dos pesquisadores mais importantes, contendo dados biogrficos
relevantes para evidenciar a competncia necessria para a realizao do projeto, uma lista de at
cinco publicaes em temas relacionados com o projeto e uma lista de at cinco outras publicaes
que sirvam para demonstrar a competncia do pesquisador. Patentes e transferncias de tecnologia
para o setor produtivo podem ser usadas como substituto de publicaes. (MXIMO DE DUAS
PGINAS POR PESQUISADOR).

Relatrio Tcnico referente a FASE I.

Oramento apresentado em formulrio especfico para a finalidade.

Cronograma Fsico Financeiro (Anual) em formulrio especfico para a finalidade


Plano de negcios para comercializao da inovao a ser desenvolvida ( o SEBRAE se dispe a
orientar a empresa na preparao do plano de negcios.

Contrato Social da Empresa, caso tenha ocorrido alguma alterao.


FAPESP, OUTUBRO DE 2012